PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN BUERGERS DISEASE REGIO PEDIS SINISTRA

Oleh :Mutiara Rizky Ananda G99141070Nabila

G99141075Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKVKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama

: Tn.DSUmur

: 33 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama

: KristenPekerjaan

: Buruh Alamat: Mangkubumen, Banjarsari, SurakartaNo. RM

: 01289354Masuk RS

: 16 Februari 2015

Pemeriksaan: 3 Maret 2015

B. ANAMNESA1. Keluhan UtamaNyeri pada kaki kiri.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan nyeri di kaki kiri yang dirasakan sejak 9 bulan SMRS. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian atas mata kaki kiri sebelah luar, disertai adanya luka kecil seukuran biji jagung. Nyeri dirasakan terus menerus diikuti dengan rasa panas. Nyeri dirasakan semakin memberat jika dipakai berjalan, namun berangsur membaik setelah dipakai istirahat sebentar. Pasien mengaku sering merasa kesemutan di bagian kaki dan sering merasa kakinya menjadi dingin. Sejak 6 bulan SMRS, pasien merasa nyeri semakin memberat dan menjalar ke arah punggung kaki terutama di bagian jari kaki. Pada awalnya, tampak luka luka kecil di bagian kaki yang nyeri dan berwarna kemerahan. Lalu pasien mengaku lambat laun kaki nya menjadi berwarna putih dan luka nya semakin membesar dan berwarna hitam. Nyeri dirasakan semakin memberat dan terus menerus meskipun sedang istirahat, sehingga pasien merasa tidak sanggup untuk berjalan. Pasien mengaku nyeri dirasakan semakin memberat pada malam hari, yang membuat pasien menjadi sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan. Pasien sempat memeriksakaan kakinya ke dokter umum dan spesialis kulit, namun tidak merasa ada perbaikan.

Pasien mengaku sudah merokok selama 15 tahun. Pasien biasanya merokok 1 bungkus per harinya. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun diabetes mellitus. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa

: disangkal Riwayat trauma pada kaki

: disangkal Riwayat kolestrol tinggi

: disangkal Riwayat asam urat tinggi

: disangkal Riwayat alergi obat

: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaR. Sakit jantung

: disangkal

R. Hipertensi

: disangkal

R. DM

: disangkal

R. Asma

: disangkal5. Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan merokok selama 15 tahun, dengan menghabiskan 1 bungkus rokok per harinya.6. Anamnesa SistemikKepala: pusing (-)Mata: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)Hidung: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga

: pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-),

berdenging(-/-)

Mulut: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan: sakit telan (-)

Respirasi: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal: mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas: Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-) Bawah : pucat (-/+), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/+) terasa dingin (-/+)C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum Keadaan umum

: baik, tampak sakit sedang Derajat kesadaran

: compos mentis

Derajat gizi

: gizi normal2. KulitKulit putih kecoklatan, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-), tampak adanya tattoo di kedua ekstremitas atas dan bawah.3. KepalaBentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.4. Wajah Odema (-)

5. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. TelingaDaun telinga dalam batas normal, sekret (-)9. TenggorokUvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T110. LeherBentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-), deviasi trakhea (-), JVP tidak meningkat11. Toraks

Retraksi (-), normochest.Cor:Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis kuat angkat, teraba di SIC V 1

1 cm medial linea mid clavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo: Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler normal

AbdomenInspeksi: Dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi: Bising usus (+) normal, Palpasi:Supel, defance muscular (-), nyeri tekan (-)Perkusi: Timpani

12. EkstremitasAkral dingin

Oedem

Ikterik

13. Status LokalisRegio Pedis Sinistra

Inspeksi: Tampak kaki berwarna hitam (nekrosis) di daerah plantar

pedis, digiti I-IV, tampak ulkus disekitar plantar pedis, pus (+)Palpasi: arteri dorsalis pedis tidak teraba, pedis sinistra teraba lebih dingin dibanding pedis dextra, CRT > 2 detik---+

- ---

----

7