Upload
siti-shafariah
View
163
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Presentasi Kasus
ILMU KESEHATAN MATA
Oleh:
Sri Mulyani, S.Ked G0005025
Angi Prameswari, S.Ked G0005054
Maryama Aisyah P, S.Ked G0006115
Ulfa Fitriani, S.Ked G0005200
Ismi Ratnasari, S.Ked G0006099
Pembimbing :
dr. Kurnia Rosyida, Sp. M
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2011
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
NAMA : Nn. D
UMUR : 20 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : -
ALAMAT : Kadung Dowo Rt 09/2 Kadiluwih Sragen
TGL. MRS : 30 April 2011
TGL. PEMERIKSAAN : 30 April 2011
NO. RM : 01063946
II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama : mata kiri merah
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh mata kiri
merah. Nrocos (+), perih (+). Pernah diobati di dokter mata Sragen namun
keluhan tidak berkurang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat pakai kacamata : disangkal
- Riwayat pakai softlens : disangkal
- Riwayat trauma mata : disangkal
- Riwayat pemakaian obat-obat mata : disangkal
1
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat penyakit serupa : disangkal
- Riwayat memakai kacamata : disangkal
E. Kesimpulan Anamnesis
OD OS
Proses - Peradangan
Lokalisasi - Konjungtiva
Sebab - Infeksi virus
Perjalanan - Akut
Komplikasi - Belum terjadi
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum
Keadaan umum sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
T : tidak dilakukan Rr : 20x/menit
N : 84x/menit t : afebril
B. Pemeriksaan subyektif
OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/6 6/7
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Visus Sentralis Dekat
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan
2
Visus Perifer
a. Konfrontasi test dalam batas normal dalam batas normal
b. Proyeksi sinar dalam batas normal dalam batas normal
c. Persepsi warna
Merah dalam batas normal dalam batas normal
Hijau dalam batas normal dalam batas normal
C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang ` tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada
2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang
Pasangannya dalam batas normal dalam batas normal
Geraknya dalam batas normal dalam batas normal
3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophthalmus tidak ada tidak ada
Enophthalmus tidak ada tidak ada
Anophthalmus tidak ada tidak ada
4. Ukuran bola mata
3
Mikrophthalmus tidak ada tidak ada
Makrophthalmus tidak ada tidak ada
Ptosis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Bufthalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
Mikrokornea tidak ada tidak ada
5. Gerakan Bola Mata
Temporal Superior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal Inferior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal Superior dalam batas normal dalam batas normal
Nasal Inferior dalam batas normal dalam batas normal
6. Kelopak Mata
Gerakan : dalam batas normal dalam batas normal
Oedem : tidak ada ada
Hiperemis : tidak ada tidak ada
Lebar Rima : 10 mm 6 mm
Tepi Kelopak Mata
Oedem : tidak ada ada
Hiperemi : tidak ada tidak ada
Entropion : tidak ada tidak ada
Ekstropion : tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem : tidak ada tidak ada
Hiperemi : tidak ada tidak ada
4
8. Sekitar Glandula lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi tekanan normal tekanan normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra superior
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada ada
Sekret tidak ada ada
Konjungtiva palpebra inferior
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada ada
Sikatrik tidak ada ada
Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada ada
Sekret tidak ada ada
Konjungtiva Bulbi
Oedem tidak ada ada
Hiperemis tidak ada ada
Sekret tidak ada ada
Injeksi Konjungtiva tidak ada tidak ada
Injeksi Siliar tidak ada tidak ada
Subkonjungtiva
Hematom tidak ada tidak ada
5
11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada
12. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus normal normal
Permukaan rata rata
Sensibilitas normal normal
Keratoskop tidak dilakukan tidak dlakukan
Flourescin Test tidak dilakukan tidak dlakukan
Arcus Zenilis ada ada
13. Kamera Okuli Anterior
Isi : jernih jernih
Kedalaman : dalam dalam
14. Iris
Warna : cokelat cokelat
Bentuk : bulat bulat
Sinekia anterior : tidak ada tidak ada
Sinekia posterior : tidak ada tidak ada
15. Pupil
Ukuran : 3 mm 3 mm
Letak : sentral sentral
Bentuk : bulat bulat
Reaksi terhadap
Cahaya Langsung : (+) (+)
Cahaya tak langsung : (+) (+)
Konvergensi : (+) (+)
6
16. Lensa
Ada/tidak : ada ada
Kejernihan : jernih jernih
Letak : sentral sentral
Shadow test : tidak didapat tidak didapat
17. Corpus vitreum
Kejernihan : tidak dilakukan tidak dilakukan
IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus sentralis jauh 6/6 6/7
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Koreksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi tidak dilakukan tidak dilakukan
Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal
Supercilium dalam batas normal dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
dalam orbita
Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak mata dalam batas normal Edema (+)
Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Tekanan intraokuler dalam batas normal dalam batas normal
Konjungtiva bulbi dalam batas normal hiperemis(+),sekret (+)
Konjungtiva palpebra dalam batas normal hiperemis(+),sekret (+)
Konjungtiva forniks dalam batas normal hiperemis(+),sekret (+)
Sub konjungtiva dalam batas normal dalam batas normal
Sklera putih hiperemis
7
Kornea arcus senilis (-) arcus senilis (-)
Camera oculi anterior kesan normal kesan normal
Iris bulat cokelat bulat cokelat
Pupil bulat sentral 3mm bulat sentral 3mm
Lensa jernih jernih
Corpus vitreum tidak dievaluasi tidak dievaluasi
IV. DIAGNOSIS
OS Konjunktivitis viral -
V. TERAPI
Tobramicin
Neurodex tab 2x1
VI. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam Bonam Bonam
Ad sanam Bonam Bonam
Ad fungsionam Bonam Bonam
Ad cosmeticum Bonam Bonam
8
9