PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/EclampsiaLineamiento Tcnico

10 000 ejemplares 3a. edicin junio 2002 ISBN 970-721-034-6 Derechos Reservados 2002 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo C. P 11750 Mxico, D. F . . Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.

DirectorioSECRETARA DE SALUDDr. Julio Frenk MoraSecretario de Salud

Dr. Enrique Ruelas BarajasSubsecretario de Innovacin y Calidad

Dr. Roberto Tapia ConyerSubsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud

Dr. Roberto Castan RomoSubsecretario de Relaciones Institucionales

Lic. Mara Eugenia de Len-MaySubsecretaria de Administracin y Finanzas

Dr. Eduardo Gonzlez PierCoordinador General de Planeacin Estratgica

Lic. Gustavo Lomeln CornejoDirector General de Comunicacin Social

Dra. Mara de Lourdes Quintanilla RodrguezDirectora General de Salud Reproductiva

DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVADra. Mara de Lourdes Quintanilla RodrguezDirectora General de Salud Reproductiva

Dr. Vicente Daz SnchezDirector de Normatividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar

Dra. Mirella Loustalot LacletteDirectora de Prevencin y Control del Cncer en la Mujer

Act. Yolanda Varela ChvezDirectora de Desarrollo Gerencial

Dr. Cuitlhuac Ruz MatusDirector del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida

Lic. Mara Trinidad Gutirrez RamrezDirectora de Desarrollo Humano

C.P. Mauricio Zaraza FuentesCoordinador Administrativo

GRUPO TCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIN DEL LINEAMIENTOSecretara de SaludDireccin General de Salud ReproductivaDr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Mario Lopez-Llera Mndez Dr. Adrin Gabriel Delgado Lara Dr. Ricardo Muoz Soto Dr. Evelio Cabezas Garca Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez Dr. Juan D. Rodrguez Morales

Instituto Nacional de PerinatologaDr. Horacio Surez del Puerto

Hospital General de MxicoDr. Armando Valle Gay

Hospital General Dr. Manuel Gea GonzlezDr. Luis Carlos Torres Contreras

Hospital Jurez de MxicoDr. Vctor Hugo Pulido Olivares

Instituto Mexicano del Seguro SocialCoordinacin de Salud Reproductiva y Materno InfantilDr. Vitelio Velasco Murillo Dr. Jos Luis Pozos Cavanzo

Programa IMSS-SolidaridadDr. Juan Carlos Ledezma Vzquez

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del EstadoDepartamento de Salud ReproductivaDr. Salvador Gavio Ambriz

Secretara de la Defensa NacionalDireccin General de Sanidad MilitarTte. Corl. MC. Jos Luis Larios Reyes

Secretara de Marina / Armada de MxicoDireccin General de Sanidad NavalTte. de Navo MC. Porfirio Robledo Rodrguez

Petrleos MexicanosGerencia de los Servicios Mdicos Hospital Pemex NorteDr. Jorge Zepeda Zaragoza Dra. Silvia Medina Arredondo

Federacin Mexicana de Ginecologa y ObstetriciaDr. Francisco Jess Puente Tovar Dr. Jos Antonio Ruz Moreno

Asociacin Mxicana de Ginecologa y ObstetriciaDr. Ren Bailn Uriza

Asociacin Mxicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto JuvenilDr. Alejandro Ortz de la Pea y Carranza

APOYOS TCNICOSSra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas Galicia C. P Carlos Arturo Bonilla Barajas . T. C. Luis Ivn Ruz Pasos

ndicePresentacin Introduccin 1. Objetivos 2. EspecificacionesA) Campo de aplicacin B) Definiciones C) Epidemiologa D) Etiologa

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3. Clasificacin de los trastornos hipertensivos durante el embarazo 15A) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo B) Enfermedad vascular crnica hipertensiva C) Detencin oportuna y de complicaciones 15 16 16

4. Diagnstico de la preeclampsia/eclampsiaA) Preeclampsia leve B) Preeclampsia severa C) Inminencia de eclampsia D) Eclampsia E) Sndrome de Hellp

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5. Tratamiento de la preeclampsia/eclampsiaEn primer nivel de atencin A) Preeclampsia leve B) Preeclampsia severa C) Eclampsia

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6. Tratamiento de preeclampsia/eclampsiaEn segundo nivel de atencin A) Preeclampsia leve B) Preeclampsia severa C) Eclampsia

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7. Complicaciones de la preeclampsia/eclampsiaMaternas A) Sndrome de Hellp B) Desprendimiento prematuro de placenta C) Insuficiencia renal aguda D) Edema pulmonar agudo E) Edema cerebral F) Coagulacin intravascular diseminada G) Ruptura heptica H) Hemorragia cerebral Fetales A) Manejo de la paciente post preecalmpsia/eclampsia

3131 31 31 32 32 32 32 33 33 34 34

8. Apndice

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A) Procedimiento bsico para la toma de presicin arterial 36 B) Tcnica 36

9. Bibliografa

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Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Peeclampsia/Eclampsia

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PresentacinEl mensaje principal del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es que para mejorar la salud de los mexicanos, es necesario democratizar la atencin de la salud y los retos que persisten en la actualidad son la equidad, la calidad y la proteccin financiera, por lo que se han planteado cinco objetivos principales: Mejorar las condiciones de salud de los mexicanos Abatir las desigualdades en salud Garantizar un trato adecuado en los servicios pblicos y privados de salud Asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud Fortalecer el sistema de salud, en particular sus instituciones pblicas La mortalidad materna y neonatal son dos de los indicadores ms importantes de desigualdad social y de inequidad de gnero en nuestro pas, que afectan particularmente a la poblacin de las entidades federativas y de los municipios con mayor rezago socioeconmico. La insuficiente nutricin, la falta de atencin prenatal de las mujeres y la deficiente calidad de atencin del parto, son algunos de los factores que contribuyen a incrementar el riesgo de fallecer durante el embarazo o el parto que repercuten directamente en la salud de los recin nacidos. Para reducir los rezagos en salud que afectan a los pobres, una de las estrategias sustantivas del Programa Nacional de Salud 2001-2006, es garantizar un Arranque Parejo en la Vida a travs de acciones que permitan asegurar una atencin prenatal adecuada y un parto sin complicaciones, as como el crecimiento y desarrollo de nios y nias con igualdad de oportunidades, desde su nacimiento hasta los dos aos de vida, entre otros objetivos. Existe el compromiso de disminuir 30% la mortalidad materna y 25% la mortalidad neonatal con relacin a la registrada en el ao 2000, y lograr que la atencin de los partos sea mediante personal calificado. Una accin muy importante para disminuir la morbilidad y mortalidad materna por preeclampsia/eclampsia es la capacitacin permanente al personal de los diferentes niveles de atencin, por lo que se ha actualizado el Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, para ampliar y reforzar sus conocimientos en beneficio de la poblacin femenina.

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Agradecemos la valiosa colaboracin tcnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el Subcomit Tcnico del Programa de Salud Reproductiva, particularmente de la Federacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia y de la Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil que hicieron posible la produccin de este lineamiento tcnico.


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IntroduccinEl Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida es uno de los programas prioritarios del pas, con el propsito central de mejorar la salud reproductiva de la poblacin femenina y la salud de las nias y nios desde la etapa pregestacional hasta los primeros 24 meses de edad, contribuyendo de esta manera a lograr una mayor equidad en las condiciones de salud de la poblacin. Para poder cumplir nuestro compromiso, el programa establece un esquema de 16 acciones bsicas integradas en cuatro componentes sustantivos y cuatro componentes estratgicos. Es fundamental la suma de esfuerzos de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, de las instituciones privadas y de forma particular, de las organizaciones no gubernamentales para alcanzar los objetivos y metas de este Programa de Accin en beneficio de la poblacin mexicana. La mortalidad materna en nuestro pas, como en muchos otros del mundo en desarrollo, constituye un problema de salud pblica, motivo de gran preocupacin para los gobiernos, las instituciones y la sociedad. La preeclampsia/eclampsia contina siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad materno fetal, por los efectos y consecuencias que ocasiona en rganos y sistemas como el nervioso central, hgado, corazn, rin y en la coagulacin. La etiologa de la preeclampsia/eclampsia an no se conoce con precisin, no obstante la prevencin juega un papel muy importante; para evitar la muerte por esta patologa, para ello debe ponerse especial atencin en acciones educativas y de auto cuidado que permitan la deteccin oportuna para realizar el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno. En este sentido el control prenatal, la referencia de los casos y la atencin de la urgencia obsttrica revisten una vital importancia. El propsito fundamental del Lineamiento Tcnico para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia, es contribuir a la actualizacin permanente de los prestadores de servicios para beneficio de las condiciones de salud de la poblacin.

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1. ObjetivosUnificar criterios mdico-tcnicos para: Detectar los factores de riesgo mediante la atencin prenatal temprana y de calidad para prevenir y diagnosticar la preeclampsia/eclampsia en las unidades de primer nivel de atencin Referir adecuada y oportunamente a hospitales de segundo o tercer nivel de atencin mdica, de acuerdo con cada caso, para disminuir complicaciones Contribuir a disminuir los casos de mortalidad materna y perinatal por preeclampsia/eclampsia


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2. EspecificacionesA) Campo de aplicacinUnidades de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que prestan servicios de salud materna.

B) DefinicionesCrisis convulsiva: Alteracin sbita en la actividad elctrica cortical, que se manifiesta clnicamente por una alteracin en la conciencia o por la aparicin de sintomatologa motora, sensitiva o conductual Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes con preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin, parto o puerperio, en ausencia de otras causas de convulsiones Edema: Incremento en el volumen del lquido intersticial que puede aumentar en varios litros antes de que el proceso sea evidente clnicamente. Es frecuente que antes de su aparicin se produzca un incremento de peso Hiperreflexia: Incremento de los reflejos osteotendinosos Hipertensin arterial: Elevacin sostenida de la presin arterial. Presin sistlica 140 mm Hg, presin diastlica 90 mm Hg Preeclampsia: Sndrome que se presenta desde la vigsima semana del embarazo en adelante, durante el parto y puerperio, caracterizado por hipertensin arterial y proteinuria. Pueden presentarse sntomas y signos, as como alteraciones de laboratorio Presin arterial: Es la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funcin del bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo y dimetro del lecho arterial Proteinuria: Excrecin urinaria de protenas mayor de: 30 mg/dl. o ms en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o ms con un lapso de 6 horas, en ausencia de infeccin) 300 mg. o ms en una coleccin de orina en 24 hrs.

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C) EpidemiologaLos trastornos hipertensivos durante la gestacin, son la primera complicacin mdica en muchos pases del mundo, constituyendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal. La frecuencia que se reporta muestra gran variabilidad y sus valores oscilan de 12 a 22%, cifras semejantes a las registradas en nuestro pas. La preeclampsia/eclampsia origina el 70% de los estados hipertensivos, y el 30% lo representan pacientes con hipertensin crnica pre existente durante el embarazo. En el ao 2000 el Sistema Nacional de Salud de Mxico reporta 466 defunciones por trastornos hipertensivos durante la gestacin, ocasionando un 35.17% de las causas de mortalidad materna.

D) EtiologaLa naturaleza exacta del acontecimiento primario que causa la preeclampsia/eclampsia sigue siendo desconocida. Se considera de origen multifactorial, incluyendo alteraciones placentarias, vasculares, genticas, metablicas, renales, hepticas, hematolgicas, inmunolgicas, o mixtas a las que se suman factores culturales, sociales, econmicos y geogrficos.


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3. Clasificacin de los trastornos hipertensivos durante el embarazoA) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazoPreeclampsia leve: presin arterial de 140/90 mm Hg o ms, o elevacin de 30 mm Hg, en la sistlica y 15 mm Hg en la diastlica, cuando se conocen las cifras bsales previas, se presenta despus de la semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria de ms de 300 mg en 24 hrs, ausencia de sntomas de vasoespasmo Preeclampsia severa: presin arterial de 160/110 mm Hg o ms, despus de la semana 20 hasta 30 das posparto, existe proteinuria mayor de 5 gr en 24 hrs, presencia de cefalea, acfenos, fosfenos, edema generalizado Inminencia de eclampsia: se establece el diagnstico cuando despus de la semana 20 de gestacin, parto o puerperio (no ms de 30 das), aparecen uno o ms de los siguientes datos: Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg con presin arterial diastlica mayor de 115 mm Hg, proteinuria mayor a 10 gr, estupor, prdida parcial o total de la visin, dolor epigstrico en barra, hiperreflexia generalizada Eclampsia: presencia de preeclampsia con convulsiones y/o estado de coma, despus de la semana 20 hasta 30 das posparto Sndrome de Hellp: es la presencia de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia en pacientes con enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo Preeclampsia recurrente: presencia de cualquiera de los tipos de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, que aparece por segunda ocasin o ms en embarazos consecutivos o no Enfermedad hipertensiva no clasificable: imposibilidad de clasificar por carecer de elementos necesarios o por haberse instituido tratamiento previo a su estadificacin Hipertensin transitoria: hipertensin arterial despus de la semana 20 o en las primeras 40 horas posparto sin otros signos de preeclampsia

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B) Enfermedad vascular crnica hipertensivaHipertensin sistmica esencial: hipertensin arterial independiente a la gestacin o anterior a las 20 semanas y que persiste ms de seis semanas posparto y que no sea a consecuencia de lesin de alteracin anatmica o funcional renal Hipertensin crnica con enfermedad hipertensiva agregada: hipertensin arterial previa al embarazo agregndose preeclampsia, puede haber elevacin del cido rico igual o mayor de 6 mg/dl.

C) Deteccin oportuna y de complicacionesControl prenatal: La atencin prenatal debe ser peridica, sistemtica y primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda intencionada de factores de riesgo para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y as incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se sealan los factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente:

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIAAusencia o deficiencia de control prenatal Desnutricin Obesidad Intervalo intergensico menor a dos aos Mujer menor de 18 y mayor de 35 aos Primigesta o multigesta Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares repetidos Hipertensin arterial crnica o cualquier otro trastorno hipertensivo durante la gestacin Sobredistensin uterina de cualquier origen (embarazo gemelar o mltiple, polihidramnios) Infeccin de vas urinarias recurrentes


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FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA (continuacin)Diabetes mellitus (tipo 1, 2 o gestacional) Enfermedad renal previa o recurrente (aguda o crnica) Enfermedad trofoblstica Enfermedades autoinmunes Factores psicosociales (estrs, depresin, angustia, violencia familiar)

En cada consulta se deben efectuar y registrar las siguientes actividades en el expediente clnico:

Antecedentes hereditarios y patolgicos Antecedentes gineco-obsttricos completos Calcular edad gestacional Medicin de la presin arterial Peso Altura del fondo uterino en centmetros Auscultacin de la frecuencia cardaca fetal Investigar presencia de sndrome vsculo-espasmdico Valorar los reflejos osteotendinosos Investigar presencia de edema Analizar estudios bsicos de laboratorio (biometra hemtica, qumica sangunea y examen general de orina, grupo sanguneo y Rh)

El ndice de Masa Corporal (IMC) se calcula al dividir el peso corporal medido en kilogramos entre la estatura en metros cuadrados. Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atencin para su requerimiento diettico.

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Existen estrategias no farmacolgicas y farmacolgicas para la prevencin y tratamiento alternativo de la preeclampsia leve, que en la actualidad hay que tener presentes. Estrategia preventiva no farmacolgica Reposo: una a dos horas por la maana y por la tarde en cama, preferentemente en decbito lateral izquierdo

Estrategia preventiva farmacolgica Calcio elemental: 1 000 a 2 000 mg/da en mujeres con factores de riesgo


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4. Diagnstico de la preeclampsia/eclampsiaA) Preeclampsia leveSe establece el diagnstico de preeclampsia leve cuando se presentan dos o ms de los siguientes signos posterior a la semana 20 de gestacin, durante el parto o en el puerperio (no ms de 30 das):

Presin sistlica, mayor o igual a 140 mm/Hg., o elevacin mayor igual a 30 mm/Hg sobre la presin habitual Presin diastlica, mayor o igual a 90 mm/Hg. o elevacin mayor igual a 15 mm/Hg. sobre la presin habitual Proteinuria: 30 mg/dl. o ms en tiras reactivas (se requieren de dos determinaciones o ms en un lapso de 6 horas o ms Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas Edema*Ver cuadro pgina 22.

La medicin de la presin arterial deber realizarse con la paciente sentada y requiere de dos tomas consecutivas con un intervalo de 6 horas o ms, en este lapso de horas debe permanecer en reposo.

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B) Preeclampsia severaSe establece el diagnstico de preeclampsia severa cuando despus de la semana 20, durante el parto o en el puerperio (no ms de 30 das), se presentan dos o ms de los siguientes signos:

Presin sistlica mayor o igual a 160 mm Hg y presin diastlica mayor o igual a 110 mm Hg. Proteinuria mayor a 5 g en orina de 24 horas o su equivalente en tiras reactivas (ms de 3+) Oliguria de menos de 500 ml en 24 horas Trastornos cerebrales o visuales Edema generalizado*Ver cuadro pgina 22.

C) Inminencia de eclampsiaSe establece el diagnstico cuando despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto o puerperio (no ms de 30 das), aparecen uno o ms de los siguientes datos:

Presin arterial sistlica mayor de 185 mm Hg con presin arterial diastlica mayor de 115 mm Hg. Proteinuria mayor a 10 g. Estupor Prdida parcial o total de la visin Dolor epigstrico en barra Hiperreflexia generalizada

Por la gravedad de esta variedad clnica, las pacientes deben ser manejadas como eclmpticas.


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D) EclampsiaEl diagnstico se establece cuando pacientes con preeclampsia, presentan convulsiones o estado de coma, en ausencia de otras causas de convulsiones.

E) Sndrome de HellpSe establece el diagnstico mediante biometra hemtica y pruebas de funcionamiento heptico en pacientes con presencia de cualquier tipo de hipertensin durante el embarazo, independientemente de la severidad de sta, se le agrega disminucin plaquetaria menor de 150 000/mm3, enzimas hepticas elevadas; transaminasa glutmico oxalactica (TGO-AST) mayor de 70 U.I./L., transaminasa glutmico pirvica (TGP-ALT) mayor de 50 U.I./L., deshidrogenasa lctica (DHL) mayor de 600 U.I./L.; bilirrubinas elevadas mayor de 1.2 ml./dl.; se necesitan de dos o ms criterios para establecer el diagnstico. El sndrome se clasifica de acuerdo a la cuenta de plaquetas.

TIPO I II III

PLAQUETAS Menos de 50 000 Ms de 50 000 y menos de 100 000 Ms de 100 000 y menos de 150 000

En el siguiente cuadro se resumen las principales manifestaciones maternas y fetales de la preeclampsia.

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MANIFESTACIONES CL NICAS Y DE LABORATORIO DE LA PREECLAMPSIAManifestaciones Leve Maternas Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Sntomas visuales y auditivos Hiperreflexia Dolor abdominal alto Oliguria 140/

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