Los trastornos hipertensivos que complican el embarazo son frecuentes y forman parte de la triada mortfera, junto con hemorragia e infecciones

TERMINOLOGIA Y CLASIFICACIONy

Hipertensin gestacional, describe cualquier forma de hipertension de inicio reciente relacionada con el embarazo. El termino se eligi para recalcar la conexin entre causa y efecto en el embarazo y su forma singular de hipertensin: preeclampsia y eclampsia

y

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGOy y

Hipertensin gestacional, ms nulparas Mujeres edad ms avanzada, preeclampsia superpuesta. 5% preeclampsia.

y

Factores de riesgo de preeclampsiaHistoria familiar de preeclampsiaeclampsia Edad menor de 20 aos y ms de 35 aos Primer embarazo

Multparas Embarazo mltiple Enfermedad trofoblstica

Polihidramnios Preeclampsia-eclampsia en embarazo previo Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Obesidad

CAUSASMs probabilidad de aparecer en mujeres que: Estn

expuestas por vez primera a vellosidades corinicas. expuestas a superabundancia de vellosidades corinicas, como embarazo gemelar o de mola hidatiforme.

Estn

Tienen

enfermedad vascular preexistente

Presentan

predisposicin gentica a hipertensin que aparece durante el embarazo

Invasin

trofoblstica anormal de vasos uterinos. inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios. adaptacin de la madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal. de la dieta

Intolerancia

Mala

Deficiencias Influencias

genticas.

INVASIN TROFOBLSTICA ANORMALNormal: las arterias espirales uterinas sufren remodelado extenso conforme son invadidas por trofoblastos endovasculares. Preeclampsia: Invasin trofoblstica incompleta. Los vasos deciduales, no los miometriales, quedan revestidos por trofoblastos endovasculares.

y

Cambios preeclampicos tempranos incluyeron dao endotelial, insudacin de componentes del plasma hacia las paredes de los vasos, proliferacin de clulas de miontima, y necrosis de la media.

y

La obstruccin de la luz de arteriolas espirales por aterosis puede alterar el flujo sanguneo placentario. Estos cambios haces que el riego placentario est patolgicamente disminuido, lo que conduce al sndrome de preeclampsia.

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FACTORES INMUNITARIOSy

Preeclampsia est mediada por factores inmunitarios. Los cambios microscpicos en la interfase maternoplacentaria son sugerentes de rechazo agudo de injerto.

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y

El riesgo de preeclampsia est apreciablemente aumentado en donde podra estar alterada la formacin de anticuerpos bloqueadores contra sitios antignicos placentarios. En situaciones no hay inmunizacin eficaz por un embarazo previo. Primeros embarazos o de fetos mltiples.

A partir de principios del segundo trimestre, las mujeres destinadas a presentar preeclampsia tienen una proporcin mucho ms baja de clulas T auxiliares, comparado con las mujeres que permanecen normotensas.

Linfocitos T auxiliares secretan citocinas especificas que promueven la implantacin, y su disfuncin favorezca la preeclampsia Mujeres con anticuerpos anticardiolipina

VASCULOPATA Y CAMBIOS INFLAMATORIOSENFERMEDAD VASCULAR MATERNA PLACENTACION FALLIDA FACTORES GENETICOS, INMUNITARIOS O INFLAMATORIOS RIEGO UTEROPLACENTARIOS REDUCIDO TROFOBLASTO EXCESIVO

AGENTES VASOACTIVOS: PROSTAGLANDINAS, OXIDO NITRICO, ENDOTELINAS

AGENTES NOCIVOS: CITOCINAS, PEROXIADAS DE LPIDO

ACTIVACIN ENDOTELIAL ESCAPE CAPILAR ACTIVACIN DE LA COAGULACIN

VASOSPASMO

ACTIVACIN ENDOTELIAL

VASOSPASMO

ESCAPE CAPILAR

ACTIVACIN DE LA COAGULACIN

HIPERTEN SION

ISQUEMIA HEPTICA

EDEMA

PROTEINURIA

TROMBOCITOPENIA

HEMOCONCENTRACIN OLIGURIA

CRISIS CONVULSIVAS

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

FACTORES NUTRICIONALESy

Estudios han mostrado una relacin entre deficiencia en la dieta y la incidencia de preeclampsia

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Zinc, calcio y magnesio previenen preeclampsia

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Alto contenido de frutas y verduras que tenga actividad antioxidante se relaciona con el decremento de la presin arterial

FACTORES GENTICOSy

La predisposicin a hipertensin hereditaria esta enlazada con preeclampsia.

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La tendencia a preeclampsia-eclampsia es hereditaria.

PATOGENIAVASOSPASMO La constriccin vascular causa resistencia e hipertensin subsiguiente. Al mismo tiempo el dao de clulas endoteliales causa escape intersticial a travs del cual componentes de la sangre, incluso plaquetas y fibringeno, se depositan en subendotelio.

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Se han demostrados cambios ultraestructurales en la regin subendotelial de arterias de resistencia en mujeres con preeclampsia.

ACTIVACIN DE CELULAS ENDOTELIALES Uno o varios factores desconocidos, tal vez de la placenta, se secretan hacia la circulacin materna y desencadena activacin del endotelio vascular y disfuncin del mismo.

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Las clulas endoteliales daadas o activadas secretan sustancias que promueven la coagulacin y aumentan la sensibilidad a vasopresores.

y

Activacin endotelial comprende cambios caractersticos de la morfologa del endotelio de los capilares glomerulares, , aumento de la permeabilidad capilar.

PROSTAGLANDINAS La respuesta presora disminuida en el embarazo normal se debe al menos en parte a disminucin de la capacidad de respuesta vascular mediada por la sntesis de prostaglandina por el endotelio vascular.

y

La produccin de prostaciclina (PGI2) endotelial est disminuida en la preeclampsia. La secrecin de tromboxano A2 por las plaquetas est aumentada. La proporcin prostaciclina: tromboxano A2 disminuye.

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OXIDO NITRICO Decremento de la expresin endotelial de sintasa de oxido ntrico, que aumenta la permeabilidad celular. La produccin esta incrementada en la preeclampsia grave posiblemente como mecanismo compensador para la sntesis y liberacin aumentadas de vasoconstrictores.

El intercambio de las concentraciones sricas de ON en mujeres con preeclampsia tal vez es el resultado de hipertension, no la causa.

FACTORES ANGIGENOS Factor del crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor del crecimiento placentario (PIGF), aumentan durante el embarazo normal, quizs favorecen la angiognesis

VEGF placentario es importante en la vasculognesis y el control de la permeabilidad microvascular

FISIOPATOLOGAy

En etapas tempranas del embarazo empiezan a manifestarse datos de preeclampsia con cambios fisiopatolgicos encubiertos que aumentan de intensidad y gravedad durante toda la gestacin.

SISTEMA CARDIOVASCULAR1.

Aumento de la poscarga cardiaca causado por hipertensin Precarga cardiaca, que est muy afectada por hipervolemia patolgicamente disminuida del embarazo o aumentada por administracin de soluciones Activacin endotelial con extravasacin hacia el espacio extracelular, en especial los pulmones.

2.

3.

y

La administracin enrgica de lquidos a mujeres con preeclampsia grave causa aumento considerable de las presiones de llenado normales del lado izquierdo, aumentan a cifras supranormales un gasto cardiaco ya normal.

y

La hemoconcentracin es un dato caracterstico de la eclampsia. Mujeres de talla promedio deben tener un volumen sanguneo de cerca de 5000 ml durante las ultimas semanas de un embarazo normal.

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y

Hemoconcentracin tal vez sea consecuencia de vasoconstriccin y disfuncin endotelial generalizadas con permeabilidad vascular.

SANGRE Y COAGULACIONy

En algunas mujeres con preeclampsia aparecen anormalidades hematolgicas, como la trombocitopenia.

y

Puede haber disminucin de las concentraciones plasmticas de algunos factores de la coagulacin, y los eritrocitos muestren formas raras y sufran hemolisis rpida.

Plaquetasy

La trombocitopenia manifiesta, definida por un recuento plaquetario de menos de 100 000 Ql, indica enfermedad grave.

y

Se indica parto, porque el recuento de plaquetas sigue disminuyendo.

y

Despus del parto el recuento aumenta hasta alcanzar una cifra normal en el transcurso de tres a cinco das.

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La trombocitopenia depende de activacin, agregacin y consumo de plaquetas. Hay incremento en las concentraciones del factor activador de plaquetas y de la produccin de plaquetas

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y

La trombopoyetina esta aumentada en la preeclampsia con trombocitopenia. Las inmunoglobulinas unidas a plaquetas y unibles a plaquetas circulantes estn aumentadas, esto sugiere alteraciones de la superficie de las plaquetas.

y

SNDROME HELLPy

Entre ms bajo sea el recuento plaquetario, ms altas son las morbilidad y la mortalidad maternas y fetales

Hemolisis (H) y Enzimas hepticas altas (EL) y Plaquetas bajas(LP)y

y

La trombocitopenia materna en hipertensas no es una indicacin fetal para cesrea.

Coagulaciny

Cambios sutiles congruentes con coagulacin intravascular, y menos a menudo destruccin de eritrocitos, por lo general se encuentran con la preeclampsia y en especial con eclampsia.

y

El tiempo de trombina esta un poco prolongado en un tercio de las pacientes con preeclampsia.

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Las trombofilias son deficiencias de factores de la coagulacin que dan pie a hipercoagulabilidad, se pueden relacionar con preeclampsia de inicio temprano

y

La concentracin de antitrombina es ms baja en mujeres con preeclampsia. La fibronectina, glicoprotena relacionada con la membrana basal de clulas endoteliales vasculares, est alta en mujeres con preeclampsia

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Homeostasia de volumenCAMBIOS ENDOCRINOS Las concentraciones plasmticas de renina, angiotensina 11 y aldosterona, en la preeclampsia disminuyen hacia el limite normal en ausencia de embarazo.

y

La retencin de sodio, la hipertension, o ambas, la secrecin de renina por el aparato yuxtaglomerular disminuye. Con la preeclampsia, las concentraciones de angiotensina 11 declinan, da por resultado un decremento de la secrecin de aldosterona.

y

En mujeres con preeclampsia grave, hay , edema generalizado y proteinuria estas proteinuria, mujeres tienen reduccin de la presin onctica plasmtica, hay desequilibrio de filtracin y desplaza ms el liquido intravascular hacia el intersticio.

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Despus de una convulsin de origen eclmptico, el pH y la [] de bicarbonato sricos estn disminuidos debido a acidosis lctica y prdida respiratoria compensadora de dixido de carbono.

RIONESy

El riego renal y la filtracin glomerular estn reducidos. [] plasmtica de cido rico es alta en mujeres con enfermedad grave. La creatinina plasmtica puede ser varias veces ms alta hasta 2 a 3 mg/100 ml

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Proteinuriay

Debe haber proteinuria para tener el diagnstico de preeclampsia, aunque esta aparece ya en etapas tardas

HIGADOy

Se han encontrado regiones de hemorragia periporta en la periferia del hgado Las transaminasas hepticas sricas altas, describieron datos en mujeres con eclampsia, hemlisis y trombocitopenia. Tambin se observaron en preeclampsia grave.

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y y

Weinstein lo denomin Sndrome HELLP la hemorragia de estas lesiones puede causar rotura heptica, o se extienden ms all de la cpsula del hgado y forman un hematoma subcapsular

SINDROME HELLP20% de las mujeres con preeclampsia o eclampsia grave. y Apoplejia, coagulopatia, sindrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal y sepsis. y Corticosteroides para aminorar el sndrome HELLP.y

CEREBRO

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Las cefaleas y los sntomas visuales son frecuentes en la eclampsia grave, y las convulsiones relacionadas.

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Hemorragia macroscpica debida a rotura de arterias causada por hipertensin grave. Lesiones ms diseminadas, focales, y rara vez letales. Principales lesiones post mortem son edema, hiperemia, isquemia, trombosis y hemorragia

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Cegueray

Las alteraciones visuales son frecuentes en la preeclampsia grave, la ceguera es rara con la preeclampsia sola. Aparece despus de convulsiones eclmpticas hasta en 10%

y

y

Amaurosis , las afectadas tienen datos de edema vasgeno extenso del lbulo occipital. El desprendimiento de retina tambin puede causar alteraciones de la visin, por lo general es unilateral y rara vez causa prdida total de la visin

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TRASTORNOS HIPERTENSIVOSHay cinco tipos de enfermedad hipertensiva: Hipertensin gestacional Preeclampsia Eclampsia Preeclampsia superpuesta Hipertensin crnica

y

Se diagnostica hipertensin cuando la presin arterial en reposo es de 140/90 mmHg o mayor.

HIPERTENSIN GESTACIONALMujeres con presin arterial de 140/90 mmHg o ms por vez primera durante el embarazo. Pero en quienes no se identifica proteinuria proteinuria. Hipertensin transitoria: Si no aparece preeclampsia y la presin arterial normal ha vuelto hacia las 12 semanas posparto.

Hipertensin gestacional TA> 140/90 mmHg por vez primera durante el embarazo Proteinuria nula TA vuelve a lo normal < 12 semanas posparto Diagnstico final solo se efecta durante el posparto Puede haber otros signos o sntomas de preeclampsia

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA SOBRE HIPERTENSIN CRNICA Se diagnostica hipertensin subyacente crnica cuando: y Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que antecede al embarazo. y Se detecta hipertensin antes de las 20 semanas. y Hipertensin persistente mucho tiempo despus del parto.

Preeclampsia superpuestaProteinuria de inicio reciente >300 mg/24 h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin Un aumento repentino de la proteinuria o de la presin arterial, o recuento de plaquetas < 100 000/mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin

Hipertensin crnica TA > 140/90 mmHg antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin, no atribuible a enfermedad trofoblstica Hipertensin diagnosticada por vez primera despus de las 20 semanas de gestacin, y que persiste despus de 12 semanas posparto

PREECLAMPSIAy

Se describe mejor como un sndrome especfico para el embarazo. La proteinuria es un signo importante de preeclampsia 300 mg/24 h o 30 mg/100ml (1+ en pruebas con tira sumergible)

y

y

Hipertensi n

Proteinuria mnima

PREECLAMPSIA

Funcin renal

heptica

hematolgica

cefalea

Dolor epigastrico

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El dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho depende de necrosis hepatocelular, isquemia y edema que distiende la cpsula de Glisson. Concentraciones sricas altas de transaminasa heptica, esto da pie a la terminacin del embarazo.

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Trombocitopenia es caracterstica de preeclampsia en empeoramiento. Se origina por activacin de plaquetas y agregacin de las mismas, hemolisis microangioptica inducida por vasospasmo grave.

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hemoglobinemia hemoglobinuria hiperbilirrubinemia ENFERMEDAD GRAVE

Disfuncin cardiaca con edema pulmonar Restriccin del crecimiento fetal

GRAVEDAD DE LA PREECLAMPSIALa diferenciacin entre preeclampsia leve y grave puede ser desorientadora porque la enfermedad al parecer leve puede progresar con rapidez hacia enfermedad grave.

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ANORMALIDAD Presin arterial diastlica Proteinuria Cefalea Alteraciones visuales Dolor en la parte alta del abdomen Oliguria Convulsin (eclampsia) Creatinina srica Trombocitopenia Aumento de las enzimas hepticas Restriccin del crecimiento fetal Edema Pulmonar

LEVE < 100 mmHg Indicio a 1+ No hay No hay No hay No hay No hay Normal No hay Mnima No hay No hay

GRAVE 110 mmHg o ms Persistente 2+ o ms Presente Presente Presente Presente Presente Alta Presente Notoria Obvia Presente

Preeclampsia TA >140/90 mmHg despus de 20 semanas de gestacin Proteinuria >300mg/24 hrs o >1+ en pruebas con tira colorimtrica TA>160/110 mmHg Proteinuria de 2.0 g/24 h o >2+ en prueba con tira colorimtrica Creatinina srica >1.2 mg/100 ml Plaquetas 1.2 mg/dl Hemoglobina libre plasma y hemoglobinuria TGO >70 UI/L TGP >50 UI/L DHL >600 UI/L

Enzimas hepticas

Trombocitopenia

Plaquetas