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Posicionamento do Instituto dePsiquiatria da UFRJ sobre as

estratégias de redução de danosna abordagem dos problemasrelacionados ao uso indevido

de álcool e outras drogas

Marcelo Santos Cruz1; Ana Cristina Sáad2; Salette Maria Barros Ferreira2

R e s u m o

O presente parecer representa uma síntese da literatura sobre as vantagens e desvantagens na adoção da política proib icion istaou das estratég ias de redução de danos na d im inuição da soroprevalência de vírus HIV, das hepatites B e C e dos comportamen-tos de risco entre usuários de drogas e a ausência de crescimento do consumo de drogas como resultado destas ações. Háevidências da d im inuição de riscos e danos pela utilização de terap ias de substituição no tratamento de usuários de drogas. Poroutro lado, o reg ime proib icion ista propõe a resolução dos prob lemas relativos ao uso de drogas através de táticas de repressãopolicial, por meio de uma concepção moral e crim inal, sem se mostrar eficiente para d im inuir os prob lemas relacionados ao usode drogas. No que se refere à assistência, redução de danos sign ifica o emprego de técn icas que viab ilizem as melhores opçõespossíveis para cada paciente, evitando uma exigência de abstinência a qualquer custo. Pelos motivos expostos, o Instituto dePsiquiatria da Un iversidade Federal do Rio de Janeiro é favorável à adoção das estratég ias de redução de danos na abordagemdos prob lemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas no Brasil.

Unitermosálcool e drogas; redução de danos; política de saúde; terapia de substituição; proibicionismo

S u m m a r y

We present the synthesis of a literature review about advantages and disadvantages of drug prohibitionist politics versus harm reductionstrategies. Braz ilian and internationa l researches show the usefulness of harm reduction strategies in reducing HIV, hepatitis B and Csoropreva lence among drug abusers. These strategies diminish risk behaviors of drug abusers without resulting increased drug use. We foundevidences that substitution therapy for drug abuse results in reduction of risks and harm. On the contrary, prohibitionist politics focus theresolution of drug problems on repression using a mora l and crimina l conception, fa iling to solve those problems. In hea lth care context,harm reduction means the use of techniques that makes possible to offer better options for each patient without the requirement of drugabstinence. Because of the mentioned reasons, Psychiatry Institute of Universidade Federa l do Rio de Janeiro supports the adopotion of harmreduction strategies in the management of drug and a lcohol problems in Braz il.

Unitermsdrug and alcohol abuse; harm reduction; health politics; substitution therapy; prohibitionist politics

1Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas (Projad), do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Riode Janeiro (Ipub /UFRJ).2Professora visitante do Projad, Ipub /UFRJ.

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As estratég ias de redução de danos partem doprincíp io de que não se pode esperar que se rea-lize o ideal de a human idade um d ia prescind irde substâncias psicoativas e de que é ind ispensá-vel o desenvo lvimento imed iato de ações parad im inuir os danos provocados para cada ind iví-duo e para a coletividade. Assim , a política de re-dução de danos visa ao desenvolvimento de umasérie de ações no sentido de que o ideal é que osind ivíduos não usem drogas, mas, se isto aindanão for possível, que o façam com o menor riscopossível (Marlatt, 1999; Nadelmann , 1997).

Os princíp ios básicos da redução de danos,segundo Marlatt18, são:

1 . a redução de danos é uma alternativa de saú-de púb lica para os modelos moral/crim inal ede doença do uso e da dependência de dro-gas;

2 . a redução de danos reconhece a abstinênciacomo resultado ideal, mas aceita alternativasque reduzam os danos;

3 . a redução de danos surg iu princ ipa l mentecomo uma abordagem de baixo para cima, ba-seada na defesa do dependente, em vez de umapolítica de cima para baixo promovida pelosformuladores de políticas de drogas;

4 . a redução de danos promove acesso a serviçosde baixa exigência como uma alternativa paraabordagens trad icionais de alta exigência;

5 . a redução de danos baseia-se nos princíp iosdo pragmat ismo empát ico versus idea l ismomoralista.

No caso do uso injetável de drogas, por exem-plo, se um indivíduo ainda não consegue deixar deusar uma droga, as ações são no sentido de que eleo faça de forma não-injetável. Se ele ainda não con-segue isto, que o faça sem compartilhar seringas. Seele ainda não consegue, que ele e os parceiros usemmétodos eficientes de esterilização do equipamen-to de injeção e assim por diante. A troca de seringasé apenas uma das ações nesta direção. Junto a estatarefa obrigatoriamente devem ser realizadas outras,como oferecer tratamento para a dependência dasu bs tân c ia , exam es c l í n i c os para d oen çastransmissíveis por via venosa ou sexual, tratamentopara doenças clín icas, ensinamentos e materialeducativo sobre a prevenção de doenças de contá-gio sexual e venoso. Como afirmam Nadelmann,McNeely e Drucker22, “a prioridade é colocada namaximização da quantidade de contato que usuári-

A resposta dos responsáveis pelas políticas paraas drogas no Brasil e no restante do mundo oci-dental é ainda, predom inantemente, a tentativade elim inar a oferta de drogas ilícitas e com issoperseguir o ideal de uma sociedade sem drogas.Durante a última década, alguns países respon-deram aos prob lemas relacionados às drogas comin iciativas d iversas, que envolviam a noção de re-dução de danos16, 26. Essas in iciativas sugerem sermelhor, tanto para a sociedade quanto para o in-d ivíduo, d im inuir os riscos e os prejuízos relacio-nados ao uso contínuo de drogas e à política decontro le de drogas do que restr in g ir o focoob jetivado em uma sociedade livre de drogas. Opresente parecer representa uma síntese do queencontramos na literatura sobre as vantagens edesvantagens na adoção da política de uma soci-edade livre de drogas ou das estratég ias de redu-ção de danos.

As noções contemporâneas de redução de da-nos surg iram na formulação da política de dro-gas holandesa durante o final da década de 1970e início da de 198014, 18. O evento que tornou estapolítica oficial em países como Austrália, Suíça eGrã-Bretanha foi o reconhecimento, durante me-ados dos anos 1980, de que in jetar drogas com-partilhando agulhas d issem ina o vírus HIV: “ O HIVé uma ameaça maior à saúde púb lica e ind ividualdo que o abuso de drogas, e a prevenção da Aidsdeve estar integrada aos esforços antidrogas”1, 31.Com o crescimento da ep idem ia de Aids, nos lo-cais em que já se desenvolviam atividades de re-dução de danos estas in iciativas passaram a sertambém d irig idas para a prevenção do contág iopor todas as doenças transm issíveis por via veno-sa e também sexual.

Figura 1

Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas Cruz et al.

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os de drogas problemáticas têm com os serviçoscomunitários sociais, de assistência e outros”.

O risco de contágio de doenças de transmissãopelo uso de drogas injetáveis é uma preocupaçãode saúde pública, sendo esta forma de contamina-ção relevante no contágio entre usuários de drogasinjetáveis assim como a disseminação destes paraseus parceiros pela via do contágio sexual. No Bra-sil, a redução de danos é a abordagem preventivaoficial pela qual a epidemia de Aids vem sendo en-frentada, e a pretensão é que se expanda para a áreade prevenção e tratamento de usuários de drogas8.

Como a preocupação com a transm issão daAids é generalizada, a maior parte dos estudos so-bre os resultados da execução de estratég ias deredução de danos é referente aos riscos de conta-m inação pelo HIV. Esta preocupação é justificadap e l as a l t as t a x as d e p reva l ê n c i a d es oro p o s i t i v i d a d e e n t re u s u ár i o s d e d ro g asin jetáveis. Um estudo realizado nas cidades deItajaí, Porto Alegre, São José do Rio Preto , SãoPau lo e Sorocaba mostra taxas que variam de18,4% a 78% de prevalência de HIV na popula-ção de usuários de drogas in jetáveis27. A méd iano grupo estudado (52 ,3%) é mu ito maior doque a da população em geral, da mesma formaque a prevalência de soropositividade para HTLV(17%)4, 34. Estudos realizados em Santos19, Rio deJaneiro4 e Salvador2 encontraram taxas igualmentealtas para estes vírus e para os das hepatites B eC . O mais importante é que nestas três cidadesestes estudos encontraram importante queda naprevalênc ia destes agentes in fecc iosos quandocomparados com estudos realizados antes da ins-tituição, nestas cidades, de estratég ias de redu-ção de danos para este grupo populacional. Em-bora não se possa afirmar que a queda nas taxasde soropositividade seja resultado da imp lanta-ção das estratég ias de redução de danos, outrosresultados destas pesquisas apontam nesta d ire-ção, como é o caso da d im inuição da freqüênciado uso injetável e do padrão de compartilhamentode seringas (em Santos, Rio de Janeiro e Salva-dor) e do uso de preservativos (Salvador).

Os resultados dos estudos realizados no Brasilsão consistentes com aqueles efetuados nos Esta-dos Un idos, na Grã-Bretanha, na Holanda e naAustrália11, 15, 20. Um estudo de revisão de 14 pro-gramas de troca de seringas mostrou que dez de-les t iveram co m o resu l tado a d i m inu i ção nocompartilhamento de seringas, quatro não mos-

traram nenhuma redução e nenhum programaresultou em aumento15, 20.

O emprego da subst itu ição de drogas por ou-tras substâncias menos associadas a danos, mes-mo quando estas oferecem risco de abuso oudependência, também pode ser compreend idoentre as ações das estratég ias de redução de da-nos. N o Brasil, podem ser inclu ídos nesta cate-goria o uso dos benzod iazep ín icos nas fases in i-c ia is após a interrupção do uso do á lcoo l e aprescrição de metadona para dependentes deop ió ides. A subst itu ição no tratamento de de-pendentes de op ió ides é ut ilizada em outros pa-í s e s d e s d e 1 9 2 3 2 3 . S e g u n d o N a d e l m a n n ,M c N ee ly e Druc ker22, os resu l tados pos i t ivose n c o n t ra d o s n a l i t e ra t u ra s o b re o u s o d emetadona para usuários de hero ína inc luem ad im inu ição no uso de hero ína12 , 24, a d im inu içãodo uso in jetável10, 30, a redução de comportamen-

Figura 2

Cruz et al. Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas

Figura 3


que podem provocar dependência, e com a pos-sib ilidade de ocorrência de troca de uma drogapela outra, há evidências de que não há d im inui-ção da chance de abstinência estável de metadonae outras drogas para pacientes que aderem a pro-gramas de metadona17.

Em oposição à política de redução de danos estáa guerra às drogas ou a ideologia de tolerância zero,adotada principalmente pelo governo norte-ameri-cano e baseada nas p o l í t i cas de pro i b i ção ,criminalização e numa ideologia rígida livre de dro-gas (Nadelmann, 1997). Este projeto, cunhado du-rante o governo Reagan, tem empregado somasvultosas em iniciativas dirigidas fundamentalmentepara a repressão de produção, comercialização econsumo de substâncias ilícitas. O regime internacio-nal de proibição de drogas promovido pelos Esta-dos Unidos desde o início de 1900 está agora firme-mente estabelecido pelo mundo: a Convenção Únicasobre Narcóticos (Single Convention on NarcoticDrugs), de 1961, e a Convenção das Nações Unidascontra o Tráfico Ilegal de Narcóticos e SubstânciasPsicoat ivas (Convent ion against Illic it Traffic inNarcotic Drugs and Psychoactive Substances), de1988, foram ratificadas em mais de cem governos21,

32. As táticas de repressão e sanções desenvolvidaspelos Estados Unidos, incluindo aparato eletrônicode vigilância, testes de drogas, novas leis, prisõescompulsórias relacionadas às drogas, foram adotadasem muitos países, e a proporção de aparato, recur-so policial e espaço em prisões destinados a esse fimaumentou dramaticamente20, inclusive no Brasil9.Como afirmam Nadelmann, McNeely e Drucker22,essas políticas “se mantêm dominantes nos EstadosUnidos, apesar das recomendações em contrário de


Figura 4

Figura 5

to crim inoso e prisões13, a redução nas taxas demortalidade entre dependentes7 e o aumento noemprego5 , 12.

Embora os críticos das estratég ias de substi-tuição se preocupem com o uso de substâncias Figura 6



várias instituições de alto nível científico e de con-sultores do governo ao longo de anos”.

Este tipo de abordagem entende o prob lemado uso de drogas através dos modelos moral/cri-m inal e de doença, como cita Marlatt18: “ O mo-delo moral, como expresso na política de contro-le de drogas dos Estados Un idos, é o de que o usoe/ou a d istribuição de certas drogas são crimesque merecem pun ição... no modelo moral o usode drogas ilícitas é moralmente incorreto” . Estesmodelos também foram verificados em nosso paíscomo ideo log ia predom inante, importados dosEUA28, 29. O ob jetivo final dos programas de trata-mento baseados em modelos moral e de doençaé reduzir e elim inar a prevalência do uso de dro-gas, concentrando-se no usuário.

Entre as críticas à política de guerra às drogasencontra-se o predom ín io da destinação de re-cursos púb licos à repressão com resultante escas-sez de recursos e esforços destinados às ativida-d es d e p reve n ç ão e ass i s t ê n c i a . Ta m b é m équestionado o próprio ob jetivo da política, umavez que se d iscute se é possível esperar que umd ia haja alguma sociedade livre de drogas.

As críticas referentes à política de redução dedanos geralmente são calcadas mais em experi-ências pessoais do que em científicas e incluem aidéia de que a redução de danos estimu laria oconsumo de drogas e trabalharia visando à lega-lização das mesmas. Talvez seja este o motivo daescassez de artigos que se contrapõem às estraté-g ias de redução de danos. A preocupação com apossib ilidade de os programas de troca de serin-gas incentivarem o uso de drogas não é corrobo-rada por estudos no exterior25, 35. Embora aindanão existam dados nacionais d ispon íveis para res-ponder a esta questão, conforme Bastos e Mes-quita3 “é preciso afirmar, categoricamente, quenenhum estudo científico até hoje pub licado cor-roborou a formulação de que a imp lantação deprojetos de trocas de seringas daria lugar a umaumento do consumo de drogas nas comun ida-des por eles abrang idas” .

As estratég ias de redução de danos têm sidod issem inadas mund ialmente e atualmente passama ser compreendidas como uma proposta não ape-nas preventiva, mas também como uma das ba-ses que fundamentam a assistência a usuários dedrogas6. No que se refere à assistência, a utiliza-ção do modelo de redução de danos sign ifica o

Figura 7

Figura 8

Figura 9

emprego de técn icas por profissionais e institui-ções que viab ilizem as melhores opções possíveispara cada paciente, evitando uma exigência de



Figura 10

Figura 11

abstinência a qualquer custo. Não se trata de des-prezar a importância da abstinência para muitospacientes, mas incluí-la como uma possib ilidade

Figura 12

Figura 13

Figura 14

entre outras. A utilização deste tipo de aborda-gem torna possível que muitos pacientes se vin-culem aos profissionais e à instituição, in iciandotratamento que pode progressivamente trazermod ificações importantes na forma de o pacien-te lidar consigo mesmo e com o mundo à sua



vo lta e, inclusive, com o seu uso de drogas. Aexigência de abstinência, por outro lado, selecio-na aquela parcela do grupo de usuários de dro-gas que pode desde o in ício interromper o uso dasubstância, excluindo os demais do tratamento.Como enfatiza Carlin i8, a adoção de uma estraté-g ia de redução de danos não se trata apenas deuma mudança de parad igma, mas também da“adoção de uma política que respeite a pluralidadede modos de vida e que atue a partir da aceitaçãodesta realidade” . Esta autora descreve ainda comovantagens da estratég ia de redução de danos ofato de ser menos custosa do ponto de vista dosrecursos financeiros e mais eficiente se compara-da com as abordagens trad icionais.

A opção por uma estratég ia de redução de da-nos não é contrad itória com a utilização de açõesno sentido de d im inuir a oferta e o consumo dedrogas. Na realidade, como demonstram Stimsone Fitch33, as estratég ias de redução de danos sósão opostas às posturas proib icion istas que se pro-põem a resolver os prob lemas relacionados ao usode drogas pela sua proib ição geral.

A partir do que encontramos na literatura, oposicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJé favorável à utilização das estratég ias de redu-ção de danos na abordagem dos prob lemas rela-cionados ao uso indevido de álcool e outras dro-gas no Brasil. Pe los mot ivos expostos, deve-seafirmar que adm itir a impossib ilidade imed iata deuma sociedade livre de drogas é assum ir, de for-ma responsável, o papel que cada um tem no tra-tamento da dependência de drogas, tratamentoeste adequado a cada ind ivíduo, suas necessida-des e possib ilidades. Investir em políticas púb li-cas de prevenção e tratamento coerentes com arealidade do país e da sociedade é abordar de for-ma coerente os prob lemas relacionados ao usode drogas. Privileg iar as ações repressivas, respon-sab ilizar as substâncias e aqueles que as utilizampelos prob lemas encontrados e estigmatizar usu-ários como moralmente crim inosos ou doentessão formas parciais e preconceituosas de se en-frentar o prob lema do uso de drogas, propostasnão-endossadas pelas estratég ias de redução dedanos.

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência

Marcelo Santos CruzAvenida Venceslau Brás 71/fundos – BotafogoCEP 22290-140 – Rio de Janeiro-RJe-ma il: [email protected]

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