Poradnik dla kobiet na temat raka szyjki macicy i jego profilaktyki

Martyna MusiałKlaudia Oczkowska

Doradztwo zawodowe i rehabilitacyjne III rok, grupa B

Spis treści:

1. Wstęp………………………………………………………………………………………………………………………………………………6-72. Co to jest rak szyjki macicy? ……………………………………………………………….………………………………………………83. Jak częsty jest rak szyjki macicy? ………………………………………….………………………………………………………......9 4. Występowanie raka szyjki macicy ………………………………………………………………………….…………………………10 5. Skala problemu na świecie i w Polsce ………………………………………………………………………………………….11-12 6. Co powoduje raka szyjki macicy? ………………………………………………………………………………………………….....13 7. Czy rak szyjki macicy jest niebezpieczną chorobą? …………………………………………………..…………………......148. Stany chorobowe …………………………………………………………………………………………………………………........15-169. Objawy kliniczne raka szyjki macicy………………………………………………………………………………………………….1710. Drogi szerzenia się raka szyjki macicy………………………………………………………………..……………………………..1811. Profilaktyka - formy działań w zakresie raka szyjki macicy…………………………………….…………………….19-2612. Diagnostyka i leczenie kobiet z nieprawidłowymi wynikami cytologii…………………………………………......2713. Organizacja Aktywnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy……………………………………………..28-2914. Przykłady działań w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy………………………………….…………………….30-3215. Czy rak szyjki macicy jest zawsze wywoływany przez zakażenie wirusem HPV?..................................3316. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy?……………………………………………………………………......3417. Czy rak szyjki macicy dotyczy tylko kobiet, które miały wielu partnerów? …………………………………………3518. Czy to prawda, że każda kobieta może zachorować na raka szyjki macicy?.........................................3619. Jak chronić się przed rakiem szyjki macicy? ………………………………………………………………………………….....3720. Gdzie można uzyskać więcej informacji na temat raka szyjki macicy? ……………………………………………..38

2

Spis treści c.d. :

21. Jak dochodzi do zachorowania na raka szyjki macicy?........................................................................3922. Leczenie raka szyjki macicy (schemat) ...............................................................................................4023. Kto choruje na raka szyjki macicy? ……………………………………………………………………..............................4124. Obraz mikroskopowy prawidłowej szyjki macicy …………………………………………………………………………….4225. Prawidłowy obraz mikroskopowy cytologii szyjki macicy………………………………………………………….…….4326. Obraz mikroskopowy inwazyjnego raka płaskonabłonkowego szyjki macicy…………………………………..4427. W jakim wieku kobiety najczęściej chorują na raka szyjki macicy? …………………………………………………4528. Kiedy dochodzi do zachorowania na raka szyjki macicy?...................................................................4629. Jak można wykryć raka szyjki macicy?................................................................................................4730. Jak działa szczepionka Gardasil? Jak długo trwa ochrona, gdzie można się zaszczepić, ile to

kosztuje, taniej w przypadku dziewcząt w wieku 13-17 lat, co zrobić aby uzyskać rabat (dla dziewcząt w wieku 13-17 lat) ? ………………………………………………………………………………...…………….48

31. Jaką ochronę zapewnia szczepionka Gardasil? ………………………………………………………...……………….......4932. Co to są kłykciny kończyste? ...............................................................................................................5033. Czy można się zaszczepić także po rozpoczęciu współżycia seksualnego?...........................................5134. Etiologia raka szyjki macicy (HPV - wirus brodawczaka ludzkiego)……...…………………………………………..5235. Klasyfikacja stopni zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy według Figo……………………………...5336. Jaki jest sposób rozprzestrzeniania wirusa HPV?.................................................................................5437. Jakie są objawy zakażenia wirusem HPV?............................................................................................55

3

Spis treści c.d. :38. Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) – ilustracja………………………………………………………………………………5639. Jak działa szczepionka przeciwko wirusowi HPV? ………………………………………………………………………….…5740. Czy szczepionka przeciwko wirusowi HPV jest bezpieczna?.................................................................5841. Ile dawek należy podać?......................................................................................................................5942. Czy szczepionka ma jakieś działania niepożądane / czy po szczepieniu występują objawy niepożądane?

………………………………………………………………………………………………………………………………..6043. Komu nie powinno podawać się szczepionki przeciwko wirusowi HPV? …………………...…………………….6144. Czy są przeciwwskazania do szczepienia?...........................................................................................6245. W jaki sposób można chronić dziewczynki przed rakiem szyjki macicy, kiedy będą dorosłe?.............6346. Zapadalność i umieralność na raka szyjki macicy…………………………………………..…………………………………6447. Zachorowania kobiet na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce (2005 rok)………………….……………..6548. Kto powinien zaszczepić się przeciwko rakowi szyjki macicy?..............................................................6649. Czy przeciwko wirusowi HPV powinny zaszczepić się również te kobiety, które miały tylko jednego

partnera? ………………………………………………………………………………………….……………………………………………6750. Czy przeciwko wirusowi HPV powinna szczepić się kobieta, która już miała z nim kontakt?...............6851. Porównanie – radiochemioterapia i chirurgia (schemat)……………………………………………......................6952. Miejscowości prowadzące program szczepień przeciw HPV ………………..............................................7053. Czy kobieta zakażona wirusem HPV może mieć problem z zajściem w ciążę?.....................................71

4

Spis treści c.d. :

54. Jaka jest skuteczność szczepionki?........................................................................................................72

55. Ile lat działa szczepionka?....................................................................................................................73

56. Jak wygląda szczepienie przeciwko wirusowi HPV?.............................................................................7457. Czy przed wykonaniem szczepienia konieczne są jakieś badania? …………………………..………………………7558. Wirus HPV (graficzna ilustracja)……………………………………………………………………..................................7659. Czy zaszczepienie się oznacza, że można zrezygnować z regularnych badań cytologicznych?...........7760. Ile kosztuje szczepienie i czy jest refundowane przez państwo?.........................................................7861. Jakie pacjentki najwięcej zyskają w wyniku szczepień HPV?..............................................................7962. Czy pierwsza dawka szczepionki w pełni zabezpiecza pacjentkę przed infekcją HPV? ………..............8063. Rekomendacje światowej Organizacji Zdrowia dotyczące szczepionek przeciw HPV……………………...8164. Metody badań szyjki macicy (tabelka)………………………………………………………………….………………………..8265. Placówki wykonujące szczepienia przeciwko HPV…………………………………………………………………….…...8366. Organizacja badań profilaktycznych oraz zmiany zachorowalności na raka szyjki macicy w krajach

skandynawskich (tabelka)…………………………………………………………………………..................................…8467. Oddzielenie mitów od faktów dotyczących raka szyjki macicy……………………………………………………..…8568. Przykłady gwiazd włączających się do kampanii przeciwko rakowi szyjki macicy..............................8669. Bibliografia………………………………………………………………………………………………………………………………….….87

5

Wstęp Rak szyjki macicy (łac. Carcinoma cervicis uteri,

ang. cervical cancer) to pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (ang. cervical intraepithelial neoplasia, CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest koniecznie do rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy.

6

Wstęp c.d.

W Polsce notuje się jedną z najwyższych w Europie zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy. Dzięki badaniom prof. Haralda zur Hausena – laureata Nagrody Nobla w dziedzinie medycyny w 2008 roku, okazało się, że tę ciężką chorobę wywołuje zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). To odkrycie dało podstawę do opracowania szczepionki, która jest rekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia oraz międzynarodowe i polskie towarzystwa naukowe. Od ubiegłego roku znajduje się również w kalendarzu szczepień opracowanym przez Ministerstwo Zdrowia jako szczepienie zalecane, ale nie finansowane ze środków budżetu państwa. Tymczasem już w 27 krajach świata szczepienia przeciwko HPV są finansowane ze środków publicznych. Szczepionki dostępne na polskim rynku są bardzo drogie. Dla wielu osób cena stanowi barierę dostępności. Dlatego ważną rolę w profilaktyce odgrywają samorządy: już 95 spośród nich sfinansowało takie szczepienia dla swoich mieszkańców…

7

Najczęściej zadawane pytania:

1. Co to jest rak szyjki macicy ? Rak szyjki macicy to choroba, która

polega na niekontrolowanym rozroście komórek szyjki macicy i niszczeniu przez nie otaczających tkanek. Najczęściej rak szyjki macicy rozwija się w obszarze pomiędzy wewnętrzną a zewnętrzną częścią szyjki macicy. Jest to obszar szczególnie wrażliwy, ponieważ zmienia się on w okresie dojrzewania, ciąży, w trakcie porodu oraz w czasie klimakterium.

8

2. Jak częsty jest rak szyjki macicy ?

Na całym świecie rak szyjki macicy jest drugim najczęściej występującym rakiem na świecie wśród kobiet w wieku poniżej 45 lat. W Polsce co roku rozpoznaje się tę chorobę u około 4000 kobiet. Na świecie każdego roku rozpoznaje się go u 500 000 kobiet; połowa kobiet umiera z powodu tej choroby. Innymi słowy co dwie minuty gdzieś na świecie z powodu raka szyjki macicy umiera jedna kobieta. Nawet w krajach rozwiniętych – na przykład w Europie – co 18 minut jedna kobieta umiera z powodu raka szyjki macicy.

9

3. Występowanie raka szyjki macicy

Na całym świecie kobiety chorują na

raka szyjki macicy. W skali całego świata ten rodzaj raka jest drugim co do częstości występowania u kobiet poniżej 45 roku życia oraz trzecim co do ilości powodowanych zgonów u kobiet (po raku sutka i raku płuc).

Rak szyjki macicy zabija 5 Polek dziennie.

10

…skala problemu…

11

…skala problemu c.d…

12

4. Co powoduje raka szyjki macicy ?

Główną przyczyną raka szyjki macicy jest

zakażenie wirusem HPV. Wbrew rozpowszechnionej opinii, rak szyjki macicy nie jest chorobą dziedziczną, ani uwarunkowaną genetycznie. Naukowcy udowodnili, że wywoływany jest on przez pewne typy wirusa nazywanego wirusem brodawczaka ludzkiego lub w skrócie HPV. Istnieje ponad 100 typów wirusa HPV. Większość z nich to typy niskiego ryzyka, jednak typy wysokiego ryzyka, takie jak typ 16 i 18 mogą powodować rozwój nieprawidłowych komórek, prowadzący do raka szyjki macicy. Wirus ten łatwo się przenosi i jest szeroko rozpowszechniony. Szacuje się, że do 75% aktywnych seksualnie kobiet w ciągu swojego życia ulegnie zakażeniu wirusem HPV.

13

5. Czy rak szyjki macicy jest niebezpieczną chorobą ?

Na całym świecie rak

szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania złośliwym nowotworem u kobiet i drugą co do częstości przyczyną ich zgonów. W Polsce na ten typ nowotworu zapada ponad 3600 kobiet rocznie, każdego roku umiera prawie 2000 z nich.

14

6. Stany chorobowe:

Stan przedrakowy

Jeśli w komórkach nabłonka pojawią się zmiany atypowe ( CIN ) mamy do czynienia ze stanem przedrakowym. Stan ten w porę wykryty może być wyleczony, co zapobiega przekształcaniu się w raka szyjki macicy.

Rak przedinwazyjny

W momencie kiedy komórki przedrakowe przekształcą się w komórki nowotworowe powstaje rak przedinwazyjny. Rak ten ograniczony jest wyłącznie do nabłonka szyjki macicy. Oznacza to, że zmiana taka zwykle nie sięga głęboko i jest całkowicie wyleczalna.

15

Stany chorobowe c.d.

Rak inwazyjny

Zwykle rozwija się na terenie nadżerki. Powstaje gdy komórki nowotworowe zaczynają wnikać głębiej i przekraczają granice nabłonka. Rak inwazyjny rozwija się naciekając sąsiednie tkanki. Poprzez układ krwionośny i limfatyczny może dawać przerzuty do odległych narządów. Rozpoznanie raka inwazyjnego jest sytuacją groźną dla życia i wymaga specjalistycznego leczenia. Rokowanie pogarsza się w miarę zaawansowania nowotworu.

16

7. Objawy kliniczne raka szyjki macicy

Rak szyjki we wczesnych stopniach zaawansowania

nie daje charakterystycznych objawów. Choroba może rozwijać się nawet kilka lat nie dając żadnych dolegliwości. Pierwszym nieswoistym objawem związanym z obecnością nowotworowego nabłonka na szyjce macicy są nieprawidłowe, krwiście podbarwione upławy. Najczęstszą przyczyną wizyty u lekarza jest plamienie lub krwawienie mogące wystąpić po stosunku, po irygacji lub po urazie. W późniejszej fazie choroby mogą pojawić się bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo - krzyżowej. Występowanie bólów łączy się ze stopniowym zajęciem przez proces nowotworowy przymacicy i pojawieniem się przerzutów w węzłach chłonnych. Stopniowy ucisk guza nowotworowego na naczynia może doprowadzić do zaburzeń odpływu chłonki, czego następstwem mogą być masywne, niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych.

17

8. Drogi szerzenia się raka szyjki macicy

Nowotwór szerzy się naciekając sąsiednie tkanki i narządy: pochwę, przymacicza, pęcherz moczowy i odbytnicę. Przejście procesu nowotworowego na przymacicza może być przyczyną stopniowego zwężania moczowodu, prowadząc w efekcie do jego niedrożności i niewydolności nerek . W zaawansowanym stadium raka zagrożeniem dla życia mogą być trudne do opanowania krwotoki. Rak szyjki szerzy się drogą naczyń chłonnych. Może także dawać przerzuty do odległych narządów poprzez naczynia krwionośne. Przerzuty występują najczęściej w kościach, płucach, wątrobie i mózgu. 18

9. Profilaktyka - formy działań w zakresie raka szyjki macicy:

A. EdukacjaB. Szczepienia przeciw HPV

(profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy)

C. Badania cytologiczne szyjki macicy (profilaktyka wtórna) – co to jest cytologia i dlaczego warto ją wykonywać ?

D. Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie)

19

A. EdukacjaEdukacja zdrowotna to, wg WHO, świadome kształtowanie możliwości uzyskiwania wiedzy, która ułatwia dokonywanie zmian w zachowaniu, prowadząc do osiągnięcia wcześniej określonych celów zdrowotnych. Jest ona ważnym elementem politykizdrowia publicznego i jednym z zadań samorządów lokalnych możliwym do realizacji przy niewielkim nakładzie finansowym. Przedstawiony wcześniej Europejski Kodeks Walki z Rakiem stanowi podstawę do działań edukacyjnych mających na celuzapobieganie nowotworom złośliwym w Polsce, w tym rakowi szyjki macicy.

Cele edukacji w zakresie prewencji raka szyjki macicy:• zwiększenie poziomu wiedzy na temat czynników ryzyka chorób nowotworowych najczęściej występujących u kobiet oraz sposobów ich redukcji,• zwiększenie świadomości zdrowotnej,• uświadomienie kobietom, że jedyną możliwością wykrycia choroby są regularne profilaktyczne badania cytologiczne,• wyrobienie nawyku dbania o własne zdrowie, co prowadzi do większej zgłaszalności na badania cytologiczne w programie przesiewowym,• poprawa wiedzy i zachowań zdrowotnych kobiet nie objętych skriningiem – zgłaszanie się na kontrolne badania cytologiczne.

Edukacja powinna dotyczyć środowisk medycznych oraz różnych grup społeczno-zawodowych (organizacje społeczne, dorośli,młodzież) i wymaga udziału specjalistów. Działania edukacyjne w zakresie prewencji pierwotnej raka szyjki macicy zmierzają do wyeliminowania lub ograniczenia środowiskowych czynników ryzyka związanych z:• paleniem tytoniu,• piciem alkoholu,• niewłaściwym odżywianiem, otyłością i brakiem aktywności fizycznej,• zachowaniami seksualnymi,• czynnikiem infekcyjnym wynikającym z zachowań – HPV. Działania edukacyjne w zakresie prewencji wtórnej zmierzają do wykrywania choroby we wczesnym stadium rozwoju poprzez:• informowanie o badaniach cytologicznych szyjki macicy,• zachęcanie do aktywnego udziału w populacyjnych programach badań cytologicznych,• informowanie o możliwościach leczenia choroby.

20

B. Szczepienia przeciw HPV (profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy)

Szczepionka profilaktyczna przeciw HPV:

• pomaga układowi odpornościowemu rozpoznać i zniszczyć HPV zanim dojdzie do pełnej infekcji,• zapobiega rozwojowi klinicznych objawów po zainfekowaniu organizmu,• zapobiega skutkom zakażenia onkogennymi typami HPV 16/18, które powodują:– przewlekłe zakażenia,– nieprawidłowe cytologie,– CIN – zmiany dysplastyczne.

21

B. Szczepienia przeciw HPV (profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy) c.d.

• Badanie kliniczne wykazały, że szczepionka profilaktyczna przeciw HPV jest bezpieczna, wysoce immunogenna i skutecznie zabezpiecza przed przewlekłymi infekcjami tym typem wirusa.

• Przy określaniu populacji dla szczepień przeciw HPV należy wziąć pod uwagę fakt, że HPV przenosi się drogą kontaktu seksualnego, a do zakażenia dochodzi w czasie kilku lat od rozpoczęcia współżycia seksualnego. Toteż optymalnym momentem szczepienia jest okres poprzedzający inicjację seksualną (przed ryzykiem kontaktu z HPV).

• Szczepienie przeciw HPV może również chronić przed rakiem pochwy i sromu, a także zapobiegać rozwojowi brodawek płciowych.

• Szczepienie przeciw HPV nie chronią przed zakażeniem HIV.• Szczepionki profilaktyczne przeciw HPV wykazują wysoką skuteczność u kobiet niezakażonych tym

wirusem, w wieku 16 – 26 lat i oczekuje się, że będą zapobiegać ok. 70% przypadków raka szyjki macicy.

• Szczepionka zalecana jest przede wszystkim:* dziewczętom ok. 12 roku życia tj. przed inicjacją seksualną* kobietom w wieku 16 – 26 lat przed potencjalną ekspozycją na zakażenie HPV• Kobiety zaszczepione przeciw HPV powinny poddawać się regularnym badaniom cytologicznym.• Połączenie szczepień z realizowanymi obecnie programami cytologicznych badań przesiewowych

może przyczynić się do znacznych oszczędności w ochronie zdrowia (np. dzięki ograniczeniu kosztów leczenia).

22

C. Badania cytologiczne szyjki macicy (profilaktyka wtórna) – co to jest cytologia i dlaczego warto ją wykonywać ?

Do ważnych czynników redukujących umieralność

z powodu nowotworów złośliwych należy ich wczesne wykrywanie, zarówno podczas indywidualnych badań cytologicznych jak również w masowych programach profilaktycznych

(np. skriningach). Cytologia to badanie polegające na pobraniu

komórek nabłonka z powierzchni szyjki macicy (tzw. wymaz) i zbadanie ich pod mikroskopem. Cytologia umożliwia wykrycie nieprawidłowych komórek świadczących o stanie zapalnym lub rozpoczynającym się procesie nowotworowym w szyjcie macicy. Wczesne wykrycie tych zmian daje szanse na pełne wyleczenie, dlatego warto robić cytologię regularnie, nie rzadziej niż co 3 lata. 23

C. Badania cytologiczne szyjki macicy (profilaktyka wtórna) – co to jest cytologia i dlaczego warto ją wykonywać ? c.d.

Badanie cytologiczne:

• pozwala ma wykrycie zmian w obrębie szyjki macicy, zanim nabiorą one charakteru nowotworowego,

• spełnia kryteria WHO:

* łatwe i tanie do wykonania,* akceptowane przez kobiety,* wykrywa stany przedrakowe.

• umożliwia wczesne rozpoznanie choroby – powinno być wykonywane u wszystkich kobiet od czasu rozpoczęcia aktywności seksualnej lub po ukończeniu 18 roku życia,

• kobiety mające wielu partnerów powinny wykonywać badanie cytologiczne raz w roku,

• kobiety z prawidłowym obrazem cytologicznym, pozostające w stałym związku, powinny wykonywać badanie nie rzadziej niż co trzy lata.

Rak szyjki macicy jest jednym z nielicznych nowotworów, w przypadku którego uzasadnione jest prowadzenie badańprzesiewowych (skriningów), ponieważ:

• szyjka macicy jest łatwo dostępna do badania,• stany przedrakowe są dobrze opisane i łatwo wykrywalne,• stany przedrakowe można z łatwością wyleczyć.

Badania przesiewowe – skrining cytologiczny:

• badania przesiewowe w kierunku wykrywania raka szyjki macicy polegają na badaniach cytologicznych z ujścia kanału szyjki macicy – badanie wymazu z szyjki macicy.

• skrining cytologiczny szyjki macicy jest optymalną metodą badań przesiewowych, metodą niedrogą i skuteczną.

• istnieją dowody skuteczności skriningu cytologicznego wykonywanego co 3–5 lat.

• w Kanadzie, Szwecji i niektórych rejonach Stanów Zjednoczonych po wprowadzeniu badań masowych uzyskano zmniejszenie umieralności z powodu raka szyjki macicy o 50 – 70%.

• redukcja zachorowania kobiet na inwazyjnego raka szyjki macicy poprzez zastosowanie badań przesiewowych:

* 64% – gdy badanie wykonuje się co 10 lat* 84% – gdy badanie wykonuje się co 5 lat* 91% – gdy badanie wykonuje się badanie co 3 lata* 93% – gdy badanie wykonuje się badanie co rok.• ocena skuteczności skriningu cytologicznego wymaga jego

monitorowania (w tym także badania zmian świadomości, zachowań prozdrowotnych kobiet itp.).

• najlepszą skuteczność osiąga się organizując program skriningowy o szerokim zasięgu, który obejmuje kobiety od 25 roku życia, a badanie jest powtarzane co 3 do 5 lat do 60 roku życia. 24

C. Badania cytologiczne szyjki macicy (profilaktyka wtórna) – co to jest cytologia i dlaczego warto ją wykonywać ? c.d.

W Polsce ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia realizowany jest Populacyjny Program

Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, który obejmuje kobiety w wieku 25 – 59 lat, z powtarzaniem badań co 3 lata. Badania w ramach Programu prowadzone są w wielu zakładach opieki zdrowotnej na terenie całego kraju, są bezpłatne – finansowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Kobiety na badania zapraszane są listownie. Mogą również zgłaszać się spontanicznie, jeśli w okresie trzech lat nie miały profilaktycznego badania cytologicznego. Skrining cytologiczny w Polsce jest jednym z największych w Europie. W 2007r. objął populację liczącą ok. 6 mln kobiet, które otrzymały zaproszenia z NFZ na badania cytologiczne w ramach programu. Z zaproszeń skorzystało ok. 400 tys. kobiet. Zgłaszalność na badania jest jedną z najniższych w organizowanych w Europie badaniach przesiewowych. Dane te ukazują bardzo zły wizerunek świadomości zdrowotnej polskich kobiet. W wielu krajach Unii Europejskiej zgłaszalność na badania cytologiczne wynosi 60 – 70%, czego efektem jest spadek umieralności i zapadalności na ten nowotwór złośliwy. Powszechna dostępność do badań cytologicznych i regularne zgłaszanie się kobiet na takie badania dają szansę na zmianę wskaźników dotyczących umieralności polskich kobiet z powodu raka szyjki macicy. Aby to osiągnąć należy bezustannie podnosić świadomość zdrowotną kobiet. Szczepienia przeciw najczęstszym typom HPV oraz cytologiczne badania przesiewowe, mogą być najbardziej skutecznym sposobem profilaktyki raka szyjki macicy.

25

D. Profilaktyka trzeciej fazy (leczenie)

Profilaktyka trzeciej fazy polega na obniżaniu umieralnościz powodu nowotworów złośliwych poprzez skuteczne leczenie:

• leczenie nowotworów to jedna z najbardziej kosztownych, pracochłonnych i trudnych do przeprowadzenia z sukcesem procedur medycznych. Proces leczenia tych schorzeń wymaga specjalistycznego, drogiego sprzętu i leków, wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej, długotrwałej, powtarzanej hospitalizacji.

• cały proces generuje ogromne koszty ekonomiczne zarówno w resorcie zdrowia, jak i samych pacjentów, którzy w czasie choroby, a niekiedy do końca życia, pozostają niezdolni do pracy. Choroby nowotworowe mają także określone skutki społeczne.

• program zapobiegania nowotworom złośliwym to najwłaściwsza metoda, aby przy zainwestowaniu stosunkowo niewielkich środków uniknąć w przyszłości ogromnych ekonomicznych i społecznych kosztów leczenia.

26

10. Diagnostyka i leczenie kobiet z nieprawidłowymi wynikami cytologii

Każda kobieta uczestnicząca w programie w przypadkuuzyskania patologicznych wyników badania cytodiagnostycznego zostanie objęta specjalistyczną opieką.Postępowanie diagnostyczno terapeutyczne będzie obejmowało:

1. zarejestrowanie w elektronicznej bazie danych badanych kobiet z wynikiem patologicznym uzyskanym w ramach realizacji etapu podstawowego Programu,

2. badanie kolposkopowe, 3. pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego

w przypadkach wskazań do weryfikacji obrazu kolposkopowego, 4. badanie histopatologiczne pobranego w wyniku biopsji materiału, 5. postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań, 6. przeprowadzenie leczenia lub określenie terminu kolejnego

badania cytologicznego, Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy zostająSkierowane (poza Programem) na dalszą diagnostykę lubleczenie do świadczeniodawców posiadających z NFZ umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń.

27

11. Organizacja Aktywnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy

Obecnie w ramach Aktywnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy badania profilaktyczne prowadzą świadczeniodawcy realizujący Program we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Porada na etapie podstawowym obejmuje:1. zarejestrowanie posiadającej aktualne ubezpieczenie kobiety spełniającej kryteria grupy wiekowej, która

zgłasza się na badanie profilaktyczne, 2. przeprowadzenie badania podmiotowego i wypełnienie ankiety, 3. pobranie materiału do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i szczoteczki typu cyto - brush, 4. rozprowadzenie pobranego materiału na całej powierzchni szkiełka podstawowego i jego utrwalenie (cytofix

lub alkohol 96%), 5. badanie ginekologiczne, 6. edukacja w zakresie prewencji nowotworu szyjki macicy, 7. wysłanie pobranego materiału wraz z wypełnioną ankietą do pracowni diagnostycznej wyłonionej w drodze

postępowania poprzedzającego zawarcie umów na realizację Etapu diagnostyki cytologicznej programu, 8. wręczenie przez lekarza pacjentce wyniku badania wraz z zaleceniem, co do dalszego postępowania:

– zalecenie ponownego zgłoszenia się na bezpłatne badanie po trzech latach w przypadku prawidłowego wyniku i braku czynników ryzyka;

– zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego (po 12 miesiącach) w ramach Programu w uzasadnionych przypadkach, w szczególności kobietom zakażonym wirusem HIV, przyjmującym leki immunosupresyjne, zakażone HPV - typem wysokiego ryzyka,

– skierowanie do odpowiedniej placówki realizującej świadczenia zdrowotne w ramach etapu pogłębionej diagnostyki Programu, jeżeli konieczna jest weryfikacja wstępnego rozpoznania; 28

11. Organizacja Aktywnego Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy c.d.

Procedura diagnostyczna obejmuje:

• wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego przesłanego przez realizatora etapu podstawowego Programu,

• opis wyniku badania w systemie Bethesda 2001 oraz w systemie Papanicolau.

• przesłanie wyniku badania do poradni, w której pobrano materiał,

• komputerowa archiwizacja wyników i zbiorcze opracowanie danych statystycznych,

• wprowadzenie każdej badanej kobiety i jej wyników badań do elektronicznej bazy danych.

29

12. Przykłady działań w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy

BIAŁYSTOK

Program profilaktyki wczesnegowykrywania raka szyjki macicy

jestrealizowany w Białymstoku od

2000roku. Program łączy edukację z badaniami cytologicznymi.

W pierwszych latach adresowanybył do kobiet od 18 roku życia, a od 2003 roku – od kiedy wfinansowanie badań włączył sięNarodowy Fundusz Zdrowia – obejmuje kobiety w wieku 30 – 60lat. Spowodowało to równieżzmniejszenie nakładów z budżetuMiasta, które zostałyskoncentrowane na działaniachinformacyjno–edukacyjnych.

ŁÓDŹ Działania w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy realizowane są w Łodzi od 1994roku w ramach programu Łódź Zdrowe Miasto.

Rok 2003 – badania cytologiczne i edukacja

* adresat programu –kobiety w wieku 30 – 59 lat (populacja ok. 180 tys.)* sposób dotarcia do odbiorców: spontaniczne zgłaszanie, ulotki informacyjne,* w ramach programu przebadano 4 237 kobiet,– u 243 (5,7%) kobiet stwierdzono różne zmiany w szyjce macicy,– u 25 (0,6%) badanych wykryto zmiany przednowotworowe,– u 2 kobiet wykryto potwierdzone nowotwory złośliwe szyjki macicy.* program finansowany był z budżetu Miasta Łodzi (koszty: 299 tys. zł)* uwagi: zbyt mała zgłaszalność w stosunku do oczekiwanej, należy wzmocnić działania informacyjno-edukacyjne.

Lata 2004 – 2007 edukacja kobiet (wsparcie programu finansowanego przez NFZ)

*adresat programu – kobiety (mieszkanki Łodzi) w wieku 25 – 59 lat (ok. 190 tys. kobiet)*sposób dotarcia do odbiorców: ulotki informacyjne w ZOZ, instytucjach itd.* program wspierany finansowo z budżetu Miasta Łodzi – ok. 120 tys. zł – na materiały informacyjno-edukacyjne, druk materiałów dla ZOZ z terenu Miasta Łodzi, do realizacji programu NFZ.* uwagi: zbyt mała w stosunku do oczekiwanej zgłaszalność na badania cytologiczne finansowane przez NFZ 30

12. Przykłady działań w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy c.d.

POLKOWICE

Chronię Zycie przed Rakiem – szczepienia ochronne przeciwko rakowiszyjki macicy - program profilaktyczny realizowany przezPolkowickie Centrum Usług Zdrowotnych – ZOZ w ramachProgramu Burmistrza Polkowic – „Chronię Życie przed Rakiem”.* Forma realizacji: edukacja i szczepienia p/HPV* Adresaci: grupa docelowa – klasa III gimnazjum oraz grupy towarzyszące: lekarze i pielęgniarki, rodzice dzieci objętych szczepieniem, dziewczęta zaszczepione w roku 2007, chłopcy urodzeni w 1992 r., nauczyciele, studenci Uniwersytetu III Wieku, pozostali mieszkańcy gminy.* Okres realizacji: Rok 2008 – kontynuacja programu zainicjowanego w 2007 roku* Zgłaszalność: 2007 r. – 100% populacji z grupy docelowej (203osoby)* Finansowanie: 340.000,00 zł. – 100% budżet gminy Polkowice.* Sukcesy: Gmina Polkowice, jako pierwsza w Polsce zaszczepiła w 2007 r. populację

dziewcząt 16-letnich szczepionką przeciw HPV. W 2008 r. program jest kontynuowany. Odpowiednio zastosowane formy edukacyjne spowodowały, że 100% populacji z tzw. Grupy docelowej, wzięło udział w programie. Zaszczepione dziewczęta, Ambasadorki polkowickiego programu, biorą czynny udział w kampanii edukacyjnej, nie tylko na terenie naszej gminy. Pięknie wydane kalendarze ze zdjęciami uczestniczek naszej Kampanii, zachęcają do szczepień i badań onkocytologicznych.

KLESZCZÓW

Gmina Kleszczów (woj. łódzkie, powiat bełchatowski) od kilku lat obejmuje swoich mieszkańców systematyczną opieką zdrowotną, która znacznie przewyższa ogólnopolskie standardy. Gmina oferuje swoim mieszkańcom całoroczny, bezpłatny dostęp do badań cytologicznych, badań USG, konsultacji z ginekologiem. Grupa objęta szczepieniami przeciw HPV to dziewczynki z wszystkich klas gimnazjalnych oraz dziewczynki z V i VI klasy szkoły podstawowej. Łącznie grupa ta liczyła 151 dziewczynek. Pierwsza dawka szczepionki podana została we wrześniu, druga w listopadzie. W związku z tym, że szczepionkę przeciw HPV podaje się w trzech dawkach, ostatnią dawkę dziewczynki objęte szczepieniami otrzymały w marcu 2008 roku. Koszt trzech dawek szczepionki przeciw HPV wraz z usługą wyniesie w całości 193.575,00 zł. Gmina Kleszczów będzie kontynuować szczepienia cyklicznie dla dziewczynek w wieku od 12-go do 16-go roku życia.

31

12. Przykłady działań w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy c.d.

POWIAT INOWROCŁAWSKI

„Program szczepień 12–latek z terenu Powiatu Inowrocławskiego przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) jako pierwotna profilaktyka raka szyjki macicy i zdrowia prokreacyjnego” powstał w marcu 2007 r. Jest odpowiedzią na najwyższe w skali województwa kujawsko – pomorskiego wskaźniki zachorowań na raka szyjki macicy. Zakłada uzyskanie współfinansowania w ramach Mechanizmu Finansowego EOG/Norweskiego Mechanizmu Finansowego. Ma na celu bezpłatne szczepienia dla populacji 2.317 12–letnich dziewcząt z terenu Powiatu Inowrocławskiego. Umożliwi przeprowadzenie programu szczepień dla trzech roczników dziewczynek: 1996,1997 i 1998, pochodzących z czterech gmin wiejskich (Dąbrowa Biskupia, Inowrocław, Rojewo, Złotniki Kujawskie), trzech miejsko–wiejskich (Gniewkowo, Janikowo, Pakość) oraz jednej miejskiej (Inowrocław). Projekt, oprócz modułu szczepień, przewiduje kampanię informacyjno – promocyjną w zakresie profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy, obejmującą zasięgiem Województwo Kujawsko–Pomorskie (ze szczególnym uwzględnieniem terenów wiejskich). Zainicjowanie i rozpropagowanie tej idei wymagało współpracy z partnerami. Kluczowe znaczenie ma partnerstwo Powiatu Inowrocławskiego i ośmiu samorządów gminnych. Całkowita wartość tego projektu to 3,89 mln. zł. Poszczególne gminy partycypują w 10% w zakupie szczepionek dla dziewcząt ze swojego terenu. Ponadto w trakcie realizacji będą uczestniczyć w zespole zadaniowym do spraw promocji oraz w pomiarze wskaźników. Projekt wymaga również wypracowania zintegrowanego systemu profilaktycznego pomiędzy jednostkami samorządu a regionalnymi jednostkami odpowiedzialnymi za profilaktykę onkologiczną. 32

13. Czy rak szyjki macicy jest zawsze wywoływany przez zakażenie wirusem HPV ?

99,7% przypadków raka

szyjki macicy wywoływanych jest przez zakażenie HPV. Nawet 75% wszystkich zakażeń HPV wywoływanych jest przez onkogenne typy wirusa.

33

14. Jakie są czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy ?

Koniecznym warunkiem rozwoju raka

szyjki macicy jest wcześniejsze zakażenie onkogennym (tj. powodującym raka) typem wirusa HPV. Na rozwój raka szyjki macicy wpływają też inne czynniki, takie jak palenie papierosów, kontakty seksualne z wieloma partnerami, młody wiek rozpoczęcia aktywności seksualnej itp. Najlepszą metodą monitorowania stanu szyjki macicy jest regularne badanie cytologiczne – aktualnie jest to najskuteczniejsza metoda wykrywania zmian, które mogą przekształcić się w raka szyjki macicy.

34

15. Czy rak szyjki macicy dotyczy tylko kobiet, które miały wielu partnerów ?

Kontakty z wieloma partnerami mogą

zwiększać ryzyko zakażenia wirusem HPV, ale pamiętaj, że do zakażenia wystarczy pojedynczy kontakt z jednym partnerem, jeśli jest on nosicielem wirusa. Możliwe, że Ty lub Twój partner na skutek kontaktu z inną osobą, zostaliście zakażeni typem wirusa HPV, który powoduje rozwój raka szyjki macicy. Żadna aktywna seksualnie kobieta nie jest wolna od ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy. Regularne badanie cytologiczne pomaga monitorować zmiany w komórkach szyjki macicy i wykrywać te, które mogą prowadzić do rozwoju raka.

35

16. Czy to prawda, że każda kobieta może zachorować na raka szyjki macicy?

Tak: każda aktywna seksualnie

kobieta może zostać zakażona wirusem HPV, który może spowodować rozwój raka szyjki macicy. Oznacza to, że każda kobieta przez cały czas swojej aktywności seksualnej, poczynając od pierwszych kontaktów seksualnych, jest narażona na zakażenie wirusem HPV i zachorowanie na raka szyjki macicy.

36

17. Jak chronić się przed rakiem szyjki macicy?

Można chronić się przed rakiem na kilka sposobów:

- poznaj fakty dotyczące raka szyjki macicy i jego przyczyn;- pamiętaj o regularnym badaniu cytologicznym oraz o wizytach u Twojego lekarza i zaleconym przez niego leczeniu;- optymalna profilaktyka raka szyjki macicy to połączenie szczepienia z regularnie wykonywanymi badaniami cytologicznymi. 37

18. Gdzie można uzyskać więcej informacji na temat raka szyjki macicy?

Porozmawiaj z lekarzem lub pielęgniarką o badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy oraz o szczepieniach.

38

19. Jak dochodzi do zachorowania na raka szyjki macicy?

Rak szyjki macicy wywoływany jest przez wirus, a zatem choroba ta nie jest dziedziczna.Ten rodzaj wirusa (wirus brodawczaka ludzkiego) jest bardzo częsty i jest on przenoszony przez kontakty seksualne. Na szczęście najczęściej zakażenie wirusem ustępuje samoistnie – większość osób nawet nie wie, że została zakażona wirusem. Jednak u części kobiet zakażenie wirusem może prowadzić do zmian komórkowych, które w rzadkich przypadkach przekształcają się w raka szyjki macicy. 39

Leczenie raka szyjki macicy…

40

20. Kto choruje na raka szyjki macicy ?

Większość kobiet jest wystawiona

na ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, ponieważ nowotwór ten wywoływany jest przez wirus, który jest przenoszony podczas kontaktów seksualnych. Na szczęście jednak tylko niewielka liczba kobiet zostaje zarażona wirusem wywołującym raka szyjki macicy. Niestety, nie można wcześniej przewidzieć, które kobiety zostaną zakażone. Dlatego ważne jest, aby wszystkie kobiety zabezpieczały się przed tą chorobą.

41

Obraz mikroskopowy prawidłowej szyjki macicy. Z lewej strony widoczny jest pokrywający tarczę szyjki nabłonek wielowarstwowy płaski.

42

Prawidłowy obraz mikroskopowy cytologii szyjki macicy – widoczne są złuszczone komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego z tarczy szyjki oraz komórki nabłonka gruczołowego z kanału szyjki

43

Obraz mikroskopowy inwazyjnego raka płaskonabłonkowego szyjki macicy – rozrost nabłonka rakowego w głąb szyjki macicy.

44

21. W jakim wieku kobiety najczęściej chorują na raka szyjki macicy ?

Wyjątkowe przypadki

zdarzają się nawet u 15-19- latek, więcej zachorowań jest wśród młodych kobiet w przedziale wiekowym 20-29 lat, ale szczyt zachorowań przypada na kobiety w wieku 45-49 lat i to w tej grupie wiekowej umieralność jest największa. 45

22. Kiedy dochodzi do zachorowania na raka szyjki macicy ?

Rak szyjki macicy z reguły rozwija się przez długi czas, często przez ponad 10-15 lat. Większość zachorowań na ten nowotwór notuje się pomiędzy 30 a 59 rokiem życia, ale samo zakażenie wirusem nastąpiło prawdopodobnie dużo wcześniej.

46

23. Jak można wykryć raka szyjki macicy ?

Raka szyjki macicy można wykryć przez pobranie komórek przez ginekologa do badania cytologicznego, zwanego też badaniem przesiewowym (skriningiem). W ramach tego badania sprawdza się, czy komórki w szyjce macicy są normalne, czy nie. Ważne jest, aby pamiętać o tym, że zmiany komórkowe to jeszcze nie rak. Większość zmian komórkowych ulega samoistnemu wyleczeniu, a w wielu wypadkach ustępują one w wyniku leczenia.

47

24. Jak działa szczepionka Gardasil? Jak długo trwa ochrona, gdzie można się zaszczepić, ile to kosztuje, taniej w przypadku dziewcząt w wieku 13-17

lat, co zrobić aby uzyskać rabat (dla dziewcząt w wieku 13-17 lat) ?

• Szczepionka polega na tym, że do organizmu dostarcza się bardzo niewielką ilość wirusa wywołującego chorobę (tak aby organizm mógł zareagować i wytworzyć antyciała – ochronę – przed tą chorobą). Jednak w przypadku Gardasilu nie używa się ”prawdziwego” wirusa, a tylko pustą łuskę, która przypomina wirus brodawczaka ludzkiego HPV. Organizm rozpoznaje te puste łuski jako wirus, co powoduje zadziałanie układu odpornościowego i aktywowanie ochrony. (To znaczy, że w wyniku podania szczepionki nie występuje ryzyko zarażenia się chorobą, ponieważ w szczepionce nie wykorzystuje się prawdziwego wirusa).

• Przy wprowadzaniu nowej szczepionki na rynek trudno jest dokładnie stwierdzić, przez jak długi czas szczepionka będzie chronić przed wirusem. Tak jest też w przypadku szczepionek na HPV. Badania prowadzone nad szczepionką wykazują, że ochrona jest zapewniona na co najmniej pięć lat. Wiadomo jednak, że organizm pamięta wirus i szybko zaczyna wytwarzać nowe antyciała,nawet po upływie pięciu lat od momentu zaszczepienia,zatem ochrona trwa prawdopodobnie dłużej niż 5 lat.

• Szczepienia szczepionką Gardasil wykonywane są w centrach opieki medycznej, przychodniach i klinikach. O pomoc można również zapytać w najbliższej przychodni. Informację odnośnie klinik wykonujących szczepionki, możesz również uzyskać na stronie Internetowej www.gardasil.se/här kan du vaccinera dig.

• Jedna szczepionka Gardasil składa się z trzech dawek i kosztuje 3.354,00 koron (standardowa cena za jedną dawkę w czerwcu 2009 r. wynosiła w aptece 1.118,00 koron). Do tego dochodzi koszt wizyty u lekarza/wypisania recepty oraz koszt podania szczepionki.

• W przypadku dziewcząt w wieku 13 – 17 lat Gardasil jest objęty systemem ochrony przed wysokimi kosztami (aż do dnia, w którym skończą 18 lat). Objęcie tą ochroną oznacza, że za szczepionkę nie zapłaci się więcej niż 1.800,00 koron – pod warunkiem jednak, że wszystkie trzy dawki wykupi się w tym samym okresie rozliczeniowym. (Objęcie ochroną przed wysokimi kosztami oznacza mianowicie, że nigdy nie płaci się więcej niż 1.800,00 koron za leki wydawane na receptę, które są objęte tą ochroną). Wszystkie dzieci poniżej 18 lat w jednym gospodarstwie domowym objętą są tą samą ochroną przed wysokimi kosztami. Oznacza to, że jeśli w rodzinie jest więcej córek w wieku od 13 do 17 lat, wszystkie one mogą zaszczepić się szczepionką Gardasil za nie więcej niż 1.800,00 koron (pod warunkiem, że wszystkie trzy dawki zostaną wykupione w tym samym okresie rozliczeniowym).

• Aby zapłacić mniej za Gardasil, szczepionkę należy kupić w aptece, ponieważ to apteki prowadzą rejestr kosztów w ramach systemu ochrony przed wysokimi kosztami. Należy pamiętać, że wykupienie leków w ramach systemu ochrony przed wysokimi kosztami wykonać można jedynie każdorazowo na potrzeby trzech miesięcy za jednym razem. Oznacza to, że nie można wykupić wszystkich trzech dawek jednocześnie po zniżonej cenie, tylko należy poczekać przynajmniej 2 miesiące w celu wykupienia trzeciej, i ostatniej dawki szczepionki. Więcej informacji można uzyskać w aptece.

48

25. Jaką ochronę zapewnia szczepionka Gardasil ?

Gardasil chroni przed chorobami wywołanymi przez cztery różne typy wirusa: HPV 6, 11, 16 i 18. Dwa z tych typów (16 i 18) odpowiadają za około 70 % wszystkich zachorowań na raka szyjki macicy. Pozostałe dwa typy (typ 6 i 11) powodują dziewięć z dziesięciu zakażeń kłykcinami kończystymi. Poza tym Gardasil może zapobiegać powstawaniu zmian komórkowych na wargach sromowych i w pochwie. 49

26. Co to są kłykciny kończyste ?

Kłykciny kończyste (brodawki weneryczne) to jedno z najczęstszych schorzeń przenoszonych drogą płciową, które dotyka zarówno kobiety, jak i mężczyzn. Mniej więcej co dziesiąta seksualnie aktywna kobieta w Szwecji przynajmniej raz została zarażona tą chorobą. Kłykciny kończyste mają postać małych brodawek w kolorze skóry i występują w okolicy krocza, na wargach sromowych i w okolicy odbytu. Brodawki te nie są niebezpieczne, mogą jednak swędzieć i piec, powodując nieprzyjemne uczucie. Większość osób, które zostają zarażone wirusem, zakaża się nim kilka lat po rozpoczęciu współżycia seksualnego lub między 15 a 30 rokiem życia.

50

27. Czy można się zaszczepić także po rozpoczęciu współżycia seksualnego ?

Gardasil, tak jak i inne szczepionki,

ma działanie zapobiegawcze, z zatem chroni jeszcze przed zarażeniem się wirusem. Ale to, że rozpoczęło się współżycie seksualne, nie znaczy jeszcze, że zostało się zakażonym jednym z czterech typów wirusa, przed którymi szczepionka Gardasil chroni. A jeśli jest się już nosicielem jednego z tych czterech typów, szczepionka chroni przed pozostałymi. Dlatego też szczepienie jest wskazane również w przypadku kobiet, które pierwsze kontakty seksualne mają już za sobą. 51

28. Etiologia raka szyjki macicy (HPV - wirus brodawczaka ludzkiego)

Jedną z głównych przyczyn zachorowania na raka szyjki macicy jest

wirus brodawczaka ludzkiego HPV. Zależność przyczynowa pomiędzy wirusem HPV a rakiem szyjki macicy została udokumentowana ponad wszelką wątpliwość - Światowa Organizacja Zdrowia już w 1996 roku uznała typy wirusa HPV 16 i 18 za czynniki rakotwórcze dla człowieka. Do tej pory wyodrębniono około 100 typów wirusa, a wśród nich wirusy wysokiego ryzyka ( onkogenne ) - m.in.; 16, 18, 31, 45. Zakażenia HPV są najbardziej powszechną infekcją przenoszoną drogą płciową. Na kontakt z wirusem w ciągu swojego życia narażona jest większość osób aktywnych seksualnie. Chociaż zakażenie HPV ma zwykle charakter przemijający, u części kobiet może przejść w postać przetrwałą. Natomiast utrzymujące się przez kilka lat przewlekłe zakażenie onkogennymi typami wirusa wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy. W nabłonku pokrywającym ściany pochwy i szyjkę macicy wykrywanych jest około 30 typów wirusa HPV. 15 z nich to typy o wysokim potencjale onkogennym, które odpowiadają za inicjowanie zmian prowadzących do rozwoju raka szyjki macicy. Pozostałe typy HPV odpowiadają za rozwój niezłośliwych zmian brodawkowatych - najczęściej typ 6 i 11. Sposób leczenia HPV nie jest obecnie znany. W przypadku zdiagnozowania zakażenia onkogennymi typami HPV zaleca się regularne kontrole cytologiczne celem jak najwcześniejszego wykrycia i leczenia ewentualnych zmian atypowych. 52

Klasyfikacja stopni zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy według Figo

53

29. Jaki jest sposób rozprzestrzeniania wirusa HPV ?

Do przeniesienia zakażenia najczęściej dochodzi

podczas kontaktów seksualnych (genitalno-genitalnych, oralno-genitalnych i analno-genitalnych). W przypadku gdy zmiany wywołane przez HPV zlokalizowane są na zewnętrznych narządach płciowych (na prąciu, sromie) istnieje możliwość przeniesienia zakażenia przez bieliznę, ręcznik, ale są to bardzo rzadkie sytuacje. Udowodniono, że zakażenie jest także możliwe w czasie ciąży (przez łożysko). Matka, która ma zmiany wywołane przez HPV, jeśli nie przestrzega higieny, może przenieść zakażenie poprzez palce rąk na skórę lub błony śluzowe dziecka. Poprzez dotyk można zarazić się typem wirusa HPV, który powoduje brodawki skórne.

54

30. Jakie są objawy zakażenia wirusem HPV ?

Rak szyjki we wczesnych stopniach zaawansowania nie daje charakterystycznych objawów. Choroba może rozwijać się nawet kilka lat, nie dając żadnych dolegliwości. Pierwszym objawem związanym z obecnością nowotworowego nabłonka na szyjce macicy są krwiście podbarwione upławy. Najczęstszą przyczyną wizyty u lekarza jest plamienie lub krwawienie mogące wystąpić po stosunku, po irygacji lub po urazie. W późniejszej fazie choroby mogą pojawić się bóle podbrzusza i okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Występowanie bólów łączy się ze stopniowym zajęciem przez proces nowotworowy tkanek otaczających macicę i pojawieniem się przerzutów w węzłach chłonnych. Stopniowy ucisk guza nowotworowego na naczynia może doprowadzić do zaburzeń odpływu chłonki, czego następstwem mogą być masywne, niesymetryczne obrzęki kończyn dolnych. Należy sobie uświadomić, że gdyby każda kobieta choć raz w życiu miała wykonane badanie cytologiczne, ryzyko śmierci z powodu raka szyjki macicy obniżyłoby się o blisko 40 proc.! Naprawdę warto się badać.

55

…Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)…

56

31. Jak działa szczepionka przeciwko wirusowi HPV ?

Szczepionka działa w taki sam

sposób jak inne powszechnie stosowane szczepionki. Jest ona podawana w postaci zastrzyku w ramię. Organizm odpowiada na nią produkując przeciwciała, które wspomagają układ odpornościowy w zwalczaniu zakażenia wirusem HPV. Chroni to przed typami wirusa HPV odpowiedzialnymi za 7 spośród 10 przypadków raka szyjki macicy. Szczepionka ta nie powoduje zakażenia wirusem HPV ani raka.

57

32. Czy szczepionka przeciwko wirusowi HPV jest bezpieczna ?

Tak, udowodniono, że ta szczepionka jest bardzo bezpieczna; na całym świecie podano do tej pory 60 milionów dawek. Szczepionka nie zawiera wirusa HPV, a jedynie cząstki imitujące jego budowę, nie jest więc możliwe zakażenie w wyniku jej podania. Dolegliwości, jakie mogą pojawić się po zaszczepieniu, to zaczerwienienie i niewielki ból ramienia w miejscu infekcji.

58

33. Ile dawek należy podać ?

Dla pełnej ochrony są potrzebne trzy dawki szczepionki. Te trzy dawki są podawane okresie od 6 do 12 miesięcy.

59

34. Czy szczepionka ma jakieś działania niepożądane/ czy po szczepieniu występują objawy niepożądane ?

Mogą wystąpić pewne łagodne działania niepożądane, w tym:

• ból, zaczerwienienie lub opuchlizna ramienia w miejscu podania szczepionki

i/lub

• niewielka gorączka lub ból głowy

Można je leczyć za pomocą paracetamolu lub ibuprofenu. Do rzadziej występujących zdarzeń niepożądanych należąswędząca wysypka lub pokrzywka. Podobnie jak w przypadkuwiększości szczepionek, ciężkie reakcje alergiczne są bardzorzadkie. Jak zwykle w przypadku jakichkolwiek wątpliwości, należy skontaktować się z lekarzem. Przed przyjęciem kolejnejdawki szczepionki należy poinformować zespół ds. szczepień owystąpieniu ciężkiej reakcji po poprzedniej dawce szczepionki. 60

35. Komu nie powinno podawać się szczepionki przeciwko wirusowi HPV ?

Dziewczyny nie powinny przyjmowaćszczepionki przeciwko wirusowi HPV w przypadku:

• ciąży lub• ciężkiej reakcji alergicznej (anafilaksja) na poprzednią dawkę szczepionki przeciwko wirusowi HPV lub którykolwiek z jej składników: amorficzny fosforan(V) siarczan(VI) wodorotlenek glinu, drożdże, chlorek sodu, L-histydyna, polisorbat i boran sodu.

W przypadku wystąpienia wysokiej gorączki,szczepienie zostanie przełożone na późniejszy termin. 61

36. Czy są przeciwwskazania do szczepienia ?

Takie same jak w przypadku innych dostępnych szczepionek np. nadwrażliwość na substancje zawarte w szczepionce. Szczepienie powinno być przełożone na okres po zakończeniu ciąży. Nie znamy wskazań dotyczących mam karmiących piersią. Nie powinno się również szczepić w okresie ostrych i ciężkich chorób gorączkowych.

62

37. W jaki sposób można chronić dziewczynki przed rakiem szyjki macicy, kiedy będą dorosłe ?

Szczepionka chroni

przed 7 spośród 10 przypadków raka szyjki macicy, jednak nadal jest bardzo ważne, aby dorosłe kobiety regularnie wykonywały badania cytologiczne.

63

… zapadalność i umieralność na raka szyjki macicy …

64

Zachorowania kobiet na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku, struktura (%)

65

38. Kto powinien zaszczepić się przeciwko rakowi szyjki macicy ?

Na zakażenie onkogennym typem wirusa HPV, a

co za tym idzie na zachorowanie na raka szyjki macicy narażona jest każda kobieta. Postęp, jaki dokonał się w ostatnim czasie w medycynie, umożliwia już zabezpieczenie się przed tym nowotworem zarówno dziewczynkom jak i kobietom. Każda kobieta powinna przedyskutować ze swoim lekarzem możliwość zastosowania szczepionki.

66

39. Czy przeciwko wirusowi HPV powinny zaszczepić się również te kobiety, które miały tylko jednego partnera ?

Tak, ponieważ do zakażenia wirusem HPV może dojść nawet poprzez kontakt z jednym partnerem. Dzieje się tak dlatego, że mężczyźni są również nosicielami wirusa i mogą przenieść go z partnerki na partnerkę. Niestety prezerwatywa nie chroni przed zakażeniem wirusem HPV, ponieważ do zakażenia może dojść poprzez kontakt skórny okolic narządów płciowych.

67

40. Czy przeciwko wirusowi HPV powinna szczepić się kobieta, która już miała z nim kontakt ?

Zdecydowanie tak. Mimo,

że szczepionka nie wpłynie bezpośrednio na istniejące zakażenia, to z całą pewnością uchroni kobietę przed kolejnym zakażeniem w przyszłości. Kobieta może ulegać zakażeniom wielokrotnie w ciągu swojego życia, ponieważ te wcześniej przebyte nie dają odporności przed kolejnymi.

Zdjęcie obok – KOLPOSKOPIA68

…porównanie…

Ib1 -Chirurgia +brachyterapia/radiochemioterapia

Ib2 – radiochemioterapia

69

Miejscowości prowadzące program szczepień przeciw HPV

70

41. Czy kobieta zakażona wirusem HPV może mieć problem z zajściem w ciążę ?

Zakażenie HPV może zmniejszyć zarówno szansę zajścia w ciążę, jak i jej donoszenia. Wiadomo, ze niektóre poronienia, zwłaszcza we wczesnej fazie ciąży, są wynikiem zakażenia wirusem HPV.

71

42. Jaka jest skuteczność szczepionki ?

Przeprowadzone badania dowodzą, że szczepionka zapewnia 100% ochronę przed zmianami przedrakowymi, powodowanymi przez najbardziej onkogenne typy wirusa: 16 oraz 18. Spośród wielu typów wirusa, te typy odpowiedzialne są za ponad 70% przypadków nowotworów szyjki macicy na całym świecie. Typy wirusa HPV 16, 18, 45 i 31 są wspólnie odpowiedzialne za 80% przypadków raka szyjki macicy na całym świecie. 72

43. Ile lat działa szczepionka ?

Po zaszczepienu wytworzone przeciwciała utrzymują się w organizmie człowieka co najmniej 5 lat. Nie stwierdzono konieczności podawania dawki przypominającej.

73

44. Jak wygląda szczepienie przeciwko wirusowi HPV ?

Szczepionka podawana jest domięśniowo, w trzech dawkach, w odstępach czasowych.

74

45. Czy przed wykonaniem szczepienia konieczne są

jakieś badania ?

Szczepienie kobiet, które

już rozpoczęły współżycie wymaga wpierw wykonania cytologii, natomiast kobiety przed inicjacją seksualną powinny zostać poddane rutynowemu badaniu kwalifikacji do szczepienia.

75

…wirus HPV…

76

46. Czy zaszczepienie się oznacza, że można zrezygnować z regularnych badań cytologicznych ?

Absolutnie nie. Cytologia jest nadal najbardziej

skutecznym narzędziem wykrywania nowotworu szyjki macicy. Spośród bardzo wielu istniejących typów wirusa, szczepionka zapewnia ochronę przed tymi najbardziej niebezpiecznymi. Połączenie regularnie wykonywanej cytologii oraz szczepienia przeciwko wirusowi HPV, jest obecnie najskuteczniejszą formą ochrony przed rakiem szyjki macicy.

77

47. Ile kosztuje szczepienie i czy jest refundowane przez państwo ?

W Polsce szczepienie to nie jest refundowane, cena oscyluje wokół 500 zł za dawkę. Pełne szczepienie składa się z 3 dawek podawanych w schemacie 0, 1, 6 miesięcy lub 0, 2, 6 miesięcy (w zależności od szczepionki).

78

48. Jakie pacjentki najwięcej zyskają w wyniku szczepień HPV ?

Eksperci zalecają powszechne szczepienia dziewcząt w wieku od 9 do 13 lat.

79

49. Czy pierwsza dawka szczepionki w pełni zabezpiecza pacjentkę przed infekcją HPV ?

Badania wykazują, że

pełna ochrona przed zakażeniem wirusem HPV ma miejsce po zakończeniu całego cyklu szczepienia, czyli po podaniu trzeciej dawki szczepionki.

80

50. Rekomendacje światowej Organizacji Zdrowia dotyczące szczepionek przeciw HPV

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznaje raka szyjki macicy i inne choroby wywołane

przez wirus HPV za problem zdrowia publicznego o zasięgu globalnym. Co roku na raka szyjki macicy zapada około pół miliona kobiet na świecie, z czego 260 tysięcy umiera. Typy wirusa HPV 16 i 18 są odpowiedzialne za 70% przypadków raka szyjki macicy. Infekcje HPV wywołują również część nowotworów pochwy, sromu, odbytu, penisa oraz nowotworów głowy i szyi. Typy wirusa HPV 6 i 11 dodatkowo odpowiadają za brodawki płciowe i nawrotową brodawczakowatość krtani. WHO rekomenduje wprowadzenie rutynowych szczepień przeciw HPV do narodowych programów szczepień. Dostępne są dwie szczepionki skierowane przeciwko HPV typ 2 i 4. Obie szczepionki są również bezpieczne i obie wykazały niemal całkowitą skuteczność ochrony przed zmianami przedrakowymi i innymi zmianami chorobowymi wywołanymi przez typy wirusów zawartych w szczepionkach w okresie 5 – 6 lat obserwacji. Szczepionki przeciw HPV są skonstruowane na bazie wiruso -podobnych cząstek, które nie stwarzają groźby zakażenia wirusem HPV. W obu przypadkach nie stwierdzono dotąd konieczności podawania dawki przypominającej. Ponieważ szczepionki HPV są najbardziej skuteczne u kobiet, które nie zetknęły się jeszcze z wirusem, programy szczepień powinny być skierowane przede wszystkim do dziewczynek w wieku od 9 – 10 do13 lat. Szczepienia powinny być częścią strategii, obejmującej także edukację oraz informację na temat dostępności przesiewowych badań cytologicznych. 81

…metody badań szyjki macicy…

82

51. Placówki wykonujące szczepienia przeciwko HPV

• NZOZ „ESCULAP” Gniewkowoul. Dworcowa 8Ctel.: 52 351 02 73, 52 351 04 71,698 413 222 • NZOZ Złotniki Kujawskie Zespół Medycyny RodzinnejIwona Zabrzyńskaul. Strażacka 11tel.: 52 351 77 59 • NZOZ Jaksice Praktyka Lekarza RodzinnegoMarek Kaczmarczykul. Dworcowa 8tel.: 52 351 16 80 • NZOZ „ZDROWIE” Janikowoul. Klonowa 9tel.: 52 351 33 01, 52 351 33 02

• NZOZ „Nasze Zdrowie ” RojewoRojewo 113, tel.: 52 351 13 63Zawiszyn 28, tel.: 52 351 25 20 • NZOZ „MEDICUS” Pakośćul. Św. Jana 19tel.: 52 566 58 58 • NZOZ Inowrocław Centrum Medyczne „Farma-Med” Poradnia Dziecięcaul. Narutowicza 24tel.: 52 353 59 55, 795 563 628

• NZOZ im. Lucjana Kwiatkowskiego Dąbrowa Biskupiaul. Długa 103tel.: 52 351 21 20 83

Organizacja badań profilaktycznych oraz zmiany zachorowalności na raka szyjki macicy w krajach skandynawskich

84

52. Oddzielenie mitów od faktów dotyczących raka szyjki macicy

• MIT: „…To mnie nie dotyczy.”FAKT: Ryzyko dotyczy każdej kobiety. Około 80% kobiet przynajmniej raz w ciągu całego życia ulega zakażeniu wirusem, który może wywołać raka szyjki macicy.

• MIT: „…Nikt w mojej rodzinie nie chorował na raka szyjki macicy, więc ten nowotwór mi nie grozi.”FAKT: Rak szyjki macicy nie jest chorobą dziedziczną; udowodniono, że jego główną przyczyną jest wirus.

• MIT: „…Mam tylko jednego partnera, więc nie

jestem zagrożona.”FAKT: Kontakty seksualne z jedną osobą mogą wystarczyć, aby wystąpiło ryzyko zakażenia. Nie trzeba mieć wielu partnerów.

• MIT: „…To problem wyłącznie starszych kobiet.”FAKT: W rzeczywistości wirusem, który może wywołać raka szyjki macicy, można ulec zakażeniu w każdym wieku. Ryzyko zakażenia pojawia się wraz z pierwszym kontaktem seksualnym. Rak szyjki macicy jest drugim co do częstości występowania rodzajem raka u kobiet poniżej 45 roku życia.

• MIT: „…Nie ma sposobu na wykrycie raka szyjki macicy zanim będzie za późno.”FAKT: To nieprawda. Regularne badania przesiewowe są najskuteczniejszym sposobem ograniczenia ryzyka rozwoju raka szyjki macicy. Nowe szczepionki, stosowane równolegle z badaniami przesiewowymi (badanie cytologiczne, cytologia), pozwolą jeszcze bardziej zmniejszyć to ryzyko.

• MIT: „…Zdrowo się odżywiam, nie palę, jestem aktywna – więc nie zachoruję.”FAKT: Zdrowy styl życia pomaga co prawda zwalczać zakażenia, ale nie zapobiega zakażeniu wirusem. Szczepienie w połączeniu z regularnym badaniem cytologicznym stanowi najlepszą ochronę.

• MIT: „…Ale zawsze uprawiam bezpieczny seks.”FAKT: Chociaż prezerwatywa może zmniejszyć ryzyko zakażenia, to jednak nie stanowi pełnego zabezpieczenia, ponieważ wirus może przenosić się drogą kontaktu ze skórą w okolicy narządów płciowych.

• MIT: „…Na pewno inne rodzaje raka są znacznie częstsze?”FAKT: Co dwie minuty gdzieś na świecie z powodu raka szyjki macicy umiera jedna kobieta. W skali całego świata ten rodzaj raka jest trzecim co do ilości powodowanych zgonów u kobiet (po raku sutka i raku płuc) oraz drugim co do częstości występowania u kobiet poniżej 45 roku życia.

85

Przykłady gwiazd włączających się do kampanii przeciwko rakowi szyjki macicy...

Paulina Przybysz zaangażowała się w kampanię chrońmy życie przed rakiem szyjki macicy

Małgorzata Foremniak, Jolanta Kwaśniewska i Anita Lipnicka. W jednym kalendarzu ze swoimi córkami. W Polsce po raz kolejny ruszyła akcja "Dbamy o Nasz Życie" przeciwko rakowi szyjki macicy"

86

Bibliografia:1) http://www.test-hpv.pl/2) http://prsm.home.pl/prsm/index.php?option=com_content&task=view&id=73) http://www.rak-szyjki-macicy.pl/?gclid=CKPQ9siJ7KQCFYkI3wodgUJKUQ4) http://www.zdrowiekobiety.org/5) http://prywatnezdrowie.pl/artykuly/poradnik-pacjenta/tydzien-walki-z-rakiem-szyjki-macicy/6) http://www.hpv.pl/7) http://www.profilaktykarakaszyjkimacicy.pl/8) http://www.kwiatkobiecosci.pl/9) http://www.hpv.pl/articles/605110) http://www.przychodnia.pl/rbt/index28.php3?s=3&d=6&t=28&p1=611) Dlaczego szczepionka „przeciw rakowi”, S. Majewski, Przegląd Ginekologiczno – Położniczy 2007: 7.12) Epidemiologia nowotworów w Polsce, Z. Wronkowski, W. Chmielarczyk, M. Zwierko, M. Romejko., Medycyna 2000, 45/46, (V)

199413) Europejski kodeks walki z nowotworami złośliwymi i jego przesłanki naukowe, wersja trzecia (2003) tłum. M. Chechlińska.14) Problemy zdrowotne kobiet (Przewodnik Lekarza Praktyka), Ann Mc Nerson, Springer PWN, 1997 W-wa.15) Rola badań profilaktycznych i oświaty zdrowotnej w zwalczaniu raka szyjki macicy, M. Jokiel, Z. Wronkowski, A. Roach:

Nowotwory, 33, 3, 1983.16) Przygotowania do wprowadzenia szczepionek przeciwko HPV. Zagadnienia polityki zdrowotnej. Konsultacje WHO – UNFPA na

temat programów w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz szczepień przeciwko HPV. Marzec 2006r. World Health Organization.

17) Raport zespołu programowego d/s populacyjnych badań przesiewowych raka szyjki macicy. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, 1996r.

18) Skrining cytologiczny raka szyjki macicy, J. Łoś, Ginekologia Praktyczna 2006: 88, 1.19) Majewski S., Pniewski T., Goyal-Stec M., Rola wirusów brodawczaka ludzkiego w rozwoju zmian łagodnych i złośliwych okolicy

narządów płciowych. Zakażenia. 2005; 6: 58-62.20) Majewski S., Sikorski M., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Zakażeń HPV dotyczące stosowania

czterowalentnej szczepionki profilaktycznej przeciw HPV typów 6, 11, 16, 18. Przew Lek. 2007; 10:120-124.87