Rak błony śluzowej trzonu macicyBartosz Spławski

Etiopatogeneza

W etiopatogenezie raka trzonu macicy wyróżniamy 2 typy tego nowotworu

HORMONOZALEŻNY – TYP 1

NIEZALEŻNY OD HORMONÓW – TYP 2

EtiopatogenezaCecha TYP 1 TYP 2

Niezrównoważone podawanie estrogenów Tak Nie

Stan menopauzalny Pre- i perimenopauzalny Postmenopauzalny

Przerost endometrium Obecny Brak

Atrofia endometrium Brak Obecny Zróżnicowanie histologiczne Niskie Wysokie

Naciekanie myometrium Niewielkie Glębokie

Typy histologiczne GruczolakorakAdenoacanthoma

Gruczołowo-płaskonabłonkowyJasnokomórkowy

SurowiczyAgresywność Niska Wysoka

Etiopatogeneza

Otyłość

Cykle bezowulacyjne

Guzy hormonalnie czynne

Tamoksyfen

Wczesne menarche i późna menopauza

Zespół rodzinnych predyspozycji

Etiopatogeneza

• Zwieksza ryzyko zachorowania od 2 do 10 razy w zależności od skali nadwagi lub otyłości, np.: 4,5 – 9 kg powyżej masy należnej – ryzyko wzrasta 2-krotnie, powyżej 22 kg – 10-krotnie

Otyłość

Etiopatogeneza

• Powodują długotrwałe narażenie na estrogenową stymulację endometrium i mogą przyczyniać się do rozwoju r.tm.

Cykle bezowulacyjne

Etiopatogeneza

• Jak np. ziarniszczak, a niekiedy i pozostałe nowotwory pochodzace ze sznurów płciowych, mogą stymulować rozwój raka błony śluzowej trzonu macicy

Guzy hormonalnie czynne

Etiopatogeneza

• Mimo że głównie jest antyestrogenem ma również właściwości agonisty receptorów estrogenowych w endometrium. U kobiet stosujących preparat powyżej 2 lat zwiększa ryzyko rozwoju r.t.m.

Tamoksyfen

Etiopatogeneza

• Zwiekszają ryzyko zachorowania ok. 2-krotnie

Wczesna menarche i późna menopauze

• W zespole rodzinnego niepolipowatego raka jelita grubego ryzyko zachorowania na r.t.m. jest znacząco wyższe

Zespoły rodzinnych predyspozycji

Etiopatogeneza

Czy istnieją czynniki redukujące ryzyko zachorowania…

Etiopatogeneza

• Stosowana przez min. 4 lata obniża ryzyko o 50 %, a powyżej 12 lat o 72 %

Antykoncepcja

• Regularne uprawianie sportu obniża ryzyko zachorowania nawet o 38 %

Aktywność fizyczna

• Redukuje ryzyko zachorowania na r.t.m.

Palenie papierosów

• Laktacja powyżej 6 miesięcy może zredukować ryzyko zachorowania od 58 do 72 %

Karmienie piersią

Profilaktyka

Profilaktyka• Nie są prowadzona masowe badania profilaktyczne dotyczące

tego nowotworu.• Jednak szczególną opieką należy objąć grupy kobiet:• Po menopauzie, u których stosowano estrogeny (bez wstawek z

progesteronu)• Otyłe z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym• Leczone tamoksyfenem• Z rodzin z zespołem HNPCC• Przed menopauzą ze stwierdzonymi cyklami bezowulacyjnymi

Objawy kliniczne• Wczesne:• Nieregularne krwawienia u kobiet przed menopauzą• Sporadyczne krwawienia u kobiet w trakcie menopauzy

• W przypadkach zaawansowanych:• Upławy• Bóle w obrębie miednicy i kręgosłupa• Męczliwość• Powiększenie macicy i niekiedy współistnienie guza przydatków• Powiększenie obwodu brzucha• Ubytek masy ciała

Diagnostyka• U kobiety z objawami sugerującymi podejrzenie r.t.m. trzeba

wykonać wyłyżeczkowanie kanału szyjki i błony śluzowej trzonu macicy.

ROZPOZNANIE

TYLKO NA PODSTAWIE BADANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO

Diagnostyka

Diagnostyka

Badania przedoperacyjneNiezbędne

DiagnostykaDodatkowe

Cystoskopia, rektoskopia – naciekanie pęcherza moczowego lub odbytnicy

TK lub MRI jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej

Scyntygrafia kości

Ca-125 – stężenie koreluje z zaawansowaniem choroby i obecnością przerzutów do węzłów chłonnych

Klasyfikacja• Kliniczna – stosowana u chorych, które nie kwalifikują się do

operacji z powodu złego stanu ogólnego lub nie wyrażają zgody na zabieg. Opiera się na ocenie stopnia zaawansowania choroby na podstawie:

• Zestawionego badania ginekologicznego• Wyniku wyskrobin z szyjki i trzonu macicy• Oceny długości macicy mierzonej sondą• Wyniku badania radiologicznego klatki piersiowej• Wyniku badania USG jamy brzusznej

0 Rak in situ

1a Długość macicy < 8 cm

1b Długość macicy > 8 cm

2 Rak obejmuje szyjkę i trzon, lecz nie przekracza macicy

3 Rak przekracza macicę, lecz nie obręb miednicy mniejszej

4a Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy

4b Przerzuty odległe

Klasyfikacja• Chirurgiczno – patologiczna – stosowana u chorych, u których wykonano operację.

Zawiera ona wiele elementów związanych z drogami szerzenia się raka trzonu macicy, tj.:

• Bezpośrednie naciekanie narządów sąsiednich• Złuszczanie i przedostawanie się do jamy otrzewnej przez jajowody• Przerzuty drogą naczyń chłonnych• Przerzuty drogą naczyń krwionośnych

I A Ograniczony do bł. śluzowej

I B Naciekanie bł. mięśniowej <50%

I C Naciekanie bł. mięśniowej >50%

II A Naciekanie gruczołów kanału szyjki

II B Naciekanie podścieliska szyjki macicy

III A Naciekanie bł. surowiczej macicy / przydatków, (+) wynik bad. cytologicznego płynu z jamy otrzewnej

III B Przerzuty do pochwy

III C Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy / przyaortalnych

IV A Naciekanie pęcherza moczowego/odbytnicy

IV B Przerzuty odległe/do węzłów pachwinowych

Czynniki prognostyczne

Wiek

Typ histologiczny

Stopień zróżnicowania nowotworu

Naciekanie przestrzeni naczyniowych w guzie

Wielkość guza

Obecność receptorów estrogenowych

Poliploidia DNA, nutacje genów

Typ leczenia (chirurgia vs. radioterapia)

Czynniki prognostyczne

• Chore po 70 roku życia rokują gorzej ze względu na częściej występujący u nich typ II, który charakteryzuje się większą dynamiką naciekania.

Wiek

• G1 – komórki niezróżnicowane stanowią 5% raka• G2 – 6 – 50% komórek to komórki niezróżnicowane• G3 - > 50% komórek niezróżnicowanych w guzie

Stopień zróżnicowania nowotworu

• Jest niezależnym czynnikiem prognostycznym. U chorych z naciekaniem tych przestrzeni wzrasta ryzyko nawrotu, w porównaniu do chorych bez tej cechy.

Naciekanie przestrzeni naczyniowych

Czynniki prognostyczne

• U chorych z guzem o średnicy do 2 cm ryzyko przerzutów wynosi 15%, po przekroczeniu tej granicy – 35%.

Wielkość guza

• Im wyższy odsetek koncentracji receptorów zarówno estrogenowych, jak i progesteronowych, tym lepsze rokowanie dla chorej.

Obecność receptorów estrogenowych

• Zastosowanie chirurgii lub chirurgii skojarzonej z radioterapia niesie lepszy efekt niż jedynie radioterapii.

Metoda leczenia

Leczenie chirurgiczne• Zasadniczym zabiegiem chirurgicznym jest wycięcie macicy

wraz z przydatkami.• Do zabiegu poszerzonego o limfadenektomię należy kierować

zwłaszcza chore z następującymi cechami raka:• Z rakiem o zróżnicowaniu histologicznym G3• Z guzem > 2cm i zróżnicowaniu histologicznym G2• Z rakiem jasnokomórkowym lub surowiczym• Z naciekaniem myometrium > 50%• Z naciekaniem szyjki lub przerzutami do jajników

• Zabieg powinien być wykonany najczęściej z ciecia pośrodkowego.

• Po otwarciu powłoki brzusznej należy każdorazowo pobrać do badania cytologicznego popłuczyny z jamy otrzewnej.

Leczenie chirurgiczne• Każda podejrzana zmiana musi być pobrana do badania

histopatologicznego.• Wyciętą macicę z przydatkami rozcina się i śródoperacyjnie

ocenia głębokość naciekania i naciekanie szyjki macicy.• W przypadku wątpliwości należy skorzystać z badania

śródoperacyjnego, a zawsze wtedy, gdy r.t.m. towarzyszy guz przydatków.

• Wynik badania śródoperacyjnego determinuje kolejne kroki dotyczące usuwania węzłów chłonnych i sieci.

• Należy pamiętać o niezgodności w ocenie zróżnicowania histologicznego nowotworu przed operacją i po niej, dlatego można rozważyć biopsję węzłów chłonnych u wszystkich chorych z rozpoznanym r.t.m.

Uzupełniające leczenia radioterapią

• Po uzyskaniu ostatecznego wyniku histopatologicznego można chorą skierować lub zwolnić z leczenia uzupełniającego.

• Jeśli operacja nie obejmowała wycięcia węzłów chłonnych, chore dzieli się na 3 grupy:

• Niskiego ryzyka – leczenie uzupełniające niewskazane• Średniego ryzyka – stosuje się brachyterapię• Wysokiego ryzyka – obligatoryjnie stosuje się teleradioterapię

Naciekanie myometrium

Tylko endometrium Wewnętrzna 1/2 Zewnętrzna 1/2 Naciek szyjki i tkanek poza macicą

G1 Niskie Niskie Średnie Wysokie

G2 Niskie Średnie Średnie Wysokie

G3 Średnie Średnie Wysokie Wysokie

Uzupełniające leczenie radioterapią

• U chorych, u których wykryto nacieki w węzłach chłonnych, zastosowanie teleradioterapii jest obowiązkowe.

• Chore, u których w trakcie zabiegu chirurgicznego wycięto węzły chłonne i nie znaleziono w nich przerzutów, nie wymagają teleradioterapii, a jedynie zastosowanie brachyterapii w grupach średniego i wysokiego ryzyka nawrotu.

• Nie zaleca się stosowania przedoperacyjnej teleradioterapii ze względu na utrudnioną ocenę histologiczną.

Wyłączne leczenie radioterapią• Taki sposób leczenia stosowany jest u chorych, które nie

wyrażają zgody na leczenie chirurgiczne bądź nie kwalifikują się do operacji ze względu na zły stan ogólny lub znaczne miejscowe zaawansowanie choroby.

• Wyniki tego leczenia są gorsze od leczenia skojarzonego z chirurgią, jednak może to być leczenie radykalne i skuteczne.

Kontrola po leczeniu

Po leczeniu obowiązują regularne badania kontrolne:• Co 3 miesiące przez 2 lata• Co 6 miesięcy do 5 lat• Następnie co rok

W trakcie każdej wizyty należy wykonać badanie ginekologiczne. W razie wątpliwości – USG lub TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej.Raz w roku należy wykonać badanie rentgenowskie klatki piersiowej.

Leczenie nawrotów r.t.m.• Izolowane ogniska nowotworu zarówno z miednicy mniejszej,

jamy brzusznej, klatki piersiowej, CUN, jak i przestrzeni zaotrzewnowej powinny być usunięte chirurgicznie.

• Można zastosować leczenie uzupełniające – radioterapię lub leczenie systemowe.

• W przypadku bardzo licznych zmian nowotworowych i złego stanu ogólnego pozostaje wyłącznie leczenie objawowe.

• U chorych z krwotokami z nacieków raka w pochwie zaleca się radioterapię wysokimi dawkami.

To jeszcze nie koniec…