Embed Size (px)
Citation preview
1
Współczesne postępowanie
w mięsakach trzonu macicy
Anna Dańska – Bidzińska Szpital Kliniczny
im. Ks. Anna Mazowieckiej
WUM, Warszawa
2
Mięsaki macicy – klasyfikacja FIGO 2009
3
ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA
UTERINE LEIOMYOSARCOMA
ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA
4
Nowa klasyfikacja
Low-grade ESS
ESS
hormonozależny
High-grade ESS
Undifferentiated or
poorly differentiated
uterine sarcoma
5
ESS – leczenie chirurgiczne
Usunięcie macicy z przydatkami
Limfadenektomia – Odsetek przerzutów do ww chłonnych – do 18%
– Nie wykazano wpływu limfadenektomii na OS
Kobiety poniżej 35 roku życia z guzem śr < 3 cm – można pozostawić przydatki
Pozostawione przydatki i szyjka macicy – Decyzja uzależniona od wieku chorej
– Przydatki – pozostawiamy w sytuacji j.w.
– Szyjka macicy – można pozostawić w każdej sytuacji
6
Hormonoterapia w mięsakach
podścieliskowych ( LG )
Hormonoterapia
– ESS – ER – 71%, PR – 95%
– HTH uzupełniająca – wskazana w I - IV
stopniu zaawansowania
– Czas stosowania hormonoterapii – 24
miesiące
– Progestageny – najczęściej octan
megestrolu w dawce 160 mg/dzień,
320 mg /dzień w stopniu III – IV
– Inhibitory aromatazy
7
Condition: HT - No Adjuvant - Stage I-II HT - No Adjuvant - Stage III-IVHT+BSO - No Adjuvant - Stage I-II HT+BSO - No Adjuvant - Stage III-IV
HT+BSO - Adjuvant - Stage I-II HT+BSO - Adjuvant - Stage III-IV
Estim
ate
d p
robability o
f re
curr
ence
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Time (years)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Badanie retrospektywne w ESS (n= 31) Amant et al, Br J Cancer 2007;97:1194-99
8
HTH adjuvantowa - progestageny? Chu et al., Gynecol Oncol 2003:90:170-6
Nawrót
Uzupełniająca hth 4/13 (31%)
Brak uzupełniającej hth 6/9 (67%)
9
Skuteczne leki hormonalne również w
chorobie nawrotowej
Progestageny
Inhibitory aromatazy – mniej ogólnoustrojowych działań niepożądanych – Głównie letrozol
– Maluf et al., Gynecol Oncol 2001;82:384-8
– Leunen et al., Gynecol Oncol 2004;95:769-71 • PR 37 miesięcy u 88%
Analogi GnRH – Burke et al., Obstet Gynecol 2004;104:1182-4
Chemioterapia – Ifosfamid, Adriamycyna (2003 Leunen, 2004 Yokoyama)
10
ESS: HTZ ?
Chu et al., Gynecol Oncol 2003;90:170-6
U 10/22 (45%) kobiet stwierdzono nawroty
U 4/5 kobiet które stosowały HTZ stwierdzono nawrót choroby
U 4/8 (50%) kobiet z zachowanymi jajnikami stwierdzono nawrót choroby
Tamoxifen – przeciwwskazany ze względu na proliferacyjny wpływ na podścielisko
11
Mięsaki podścieliskowe niezróżnicowane
Rzadkie występowanie
Agresywny przebieg
Leczenie uzupełniające – brak standardowego, najczęściej CHTH IFO + ADR
HTH – brak uzasadnienia brak PR i ER
12
ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA
UTERINE LEIOMYOSARCOMA
ENDOMETRIAL CARCINOSACOMA
13
Leiomyosarcoma: rokowanie Gadducci et al., Gynecol Oncol 1996;62:25-32
N = 126
14
Leczenie chirurgiczne LMS
– Chirurgia jest jedyną skuteczną metodą leczenia mięsaków macicy
– TAH, BSO
– Ewentualnie cytoredukcja
– Limfadenectomia – nie jest wskazana
– Leiomyosarcoma – przerzuty do LN - 3%
– IMPACT OF TUMOR MORCELLATION DURING SURGERY ON THE OUTCOMES OF PATIENTS WITH UTERINE LEIOMYOSARCOMA J.-Y. Park, South Korea
– Metody: 64 chore z leiomyosarcoma trzonu macicy
– Wyniki: brak różnicy w odsetkach 5-letnich DFS (61% i 57%, P=0.809) and OS (60% i 69%, P=0.335).
– Wniosek: „Rozkawałkowanie” guza w trakcie operacji w przypadku LMS miało minimalny wpływ na przeżycia. Jednakże związane było z mięsakowym rozsiewem wewnątrzotrzewnowym w sytuacji nawrotu.
15
Leiomyosarcoma – czynniki
prognostyczne i ocena ryzyka nawrotu
Czynniki
prognostyczne
– Wiek < 51 lat, 1pkt
– Guz > 5 cm, 1 pkt
– FIGO II – IV, 1 pkt
– G 2 lub G3, 2 pkt
Ocena ryzyka
– 0-1 pkt – ryzyko
niskie, OS > 25 lat
– 2–3 pkt – ryzyko
średnie, OS 6.5 lat
– 4-5 pkt – ryzyko
wysokie, OS 2.1 lat
16
Leiomyosarcoma - chemioterapia
Stopień I i II – po ocenie czynników ryzyka – Uzupełniająco Doxorubicyna lub Dox + IFO
St III i IV – Chemioterapia oparta na Dox + IFO
Nawrót LMS – Cytoredukcja - przy nawrocie > 6 miesięcy
– Chth II linii – Taxotere + Gemcytabina, Ifosfamid
– Hormonoterapia – gestageny, inhibitory aromatazy – LMS G1
II nawrót – Chth III linii – Yondelis (trabectedin)
17
Synergizm działania gemcytabiny i
docetaxelu w leiomyosarcoma Leu et al., JCO 2004;22:1706-12
Sarcomas of various types, n = 35 – Gemcitabine 675mg/m² over 90 min, day 1&8 + Docetaxel
100mg/m² day 8
– 5 CR + 10 PR / 35 (43% RR)
Leu 2004 – 43% RR w tym 5 CR
Bay 2004 – 18% RR
Homesley 2008 – collaborative study – 27% RR
Gemcytabina: 90-min vs standardowa 30-min inf
In vitro:
– Gemcytabina → docetaxel: synergizm
18
ET-743/trabektedyna/Yondelis
Le Cesne et al., J Clin Oncol 2005;23:576-84 – Mięsaki tkanek miękkich
– 24/43 (56%) LMS - 5 odpowiedzi w LMS
– OS wyjątkowo długi u chorych leczonych licznymi chth
– TTP 105 dni, 6-mts DFS 29%, median OS 9.2mts
Tewari et al., Gynecol Oncol 2006;102:421-4 – 8 miesięcy SD w przerzutowym LMS
– 1.2 mg/m², co 3 tygodnie
Leuven – 1 LMS PD, 1 undiff uterine sarcoma PD; 2 LMS ongoing
19
Leczenie hormonalne Mifeprostone
– 1/3 3y stabilizacja (2 PD) (Koivisto-Korander et al., Obstet Gynecol 2007;109:512-4)
Inhibitory aromatazy – Nawrót po 3 latach, ER +++, 1 mg/d, SD – 12
miesięcy (Obstet Gynecol 2007;110:618-24 )
Progestins – LMS – nawrót po 4 latach, PR +++: 250 mg
MPA (Amant et al., Int J Gyn Cancer 2005;15:1210-12)
Możliwe korzystne działanie – inhibitory szlaków PI3K, AKT, mTOR, immunoterapia WT1, zahamowanie COX-2
20
ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA
UTERINE LEIOMYOSARCOMA
ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA
21
Monoclonal theory
Immunohistochemistry Clinicopathologic findings
In vitro and in vivo studies
Molecular findings
22
Leczenie carcinosarcoma Staging chirurgiczny - HT, BSO, limfadenektomia
miednicza i paraaortalna, omentektomia
Stopień I-II: Paclitaxel i Karboplatyna (PP1), wg. NCCN – leczenie już od stopnia IA
Stopień III: pozytywne węzły chłonne – chemioterapia PP1 z następową radioterapią
Stage IV: chemioterapia PP1
ADJUVANT PACLITAXEL AND CARBOPLATIN IN PATIENTS
WITH COMPLETELY OR OPTIMALLY, RESECTED CARCINOSARCOMAS (MIXED MESODERMAL TUMORS) OF THE UTERUS – praca wieloośrodkowa z Japonii, kombinacja dobrze tolerowana, brak danych dot. OS i PFS
23
Mono czy polichemioterapia w Carcinosarcoma?
N Cytostatyk Dawka RR
Sutton et al.,
1989
28 Ifosfamide 1,5mg/m²/5d 32%
Gershenson et
al., 1987
18 Cisplatin 75-100mg/m² 42%
Toyoshima,
2004
6 Paclitaxel
Carboplatin
175mg/m²
AUC 6
80%
Hoskins 2008 29 Paclitaxel
Carboplatin
175 mg/m²
AUC 6
70%
Homesley,
2007
179
Ifosfamide
Paclitaxel
1.6 g/m² x3
135 mg/m²
45%
24
Leczenie nawrotu carcinosarcoma
Wtórna cytoredukcja – w zależności od lokalizacji nawrotu
Radioterapia – jako uzupełnienie po chirurgicznym usunięciu nawrotu zlokalizowanego w miednicy lub węzłach chłonnych, np.okołoaortalnych
Chemioterapia 2 linii – rola ograniczona – Dostosowanie chemioterapii do komponenty
stwierdzanej po usunięciu nawrotu
– Zaleca się Ifosfamid w kombinacji z Cisplatyną
25
Adenosarcoma Komponenta nabłonkowa niezłośliwa
Część mezenchymalna – najczęściej ESS
Makroskopowo- polipowata masa w macicy
Typowy – rokowanie dobre, hormonozależny, po leczeniu operacyjnym – terapia hormonalna gestagenami, u młodych kobiet można pozostawić macicę
W przypadkach „sarcomatous overgrowth” – rokowanie złe, część mezenchymalna – jak UESS, leczenie takie jak w UESS CHTH
26
PEGYLATED LIPOSOMAL DOXORUBICIN AND CARBOPLATIN IN MALIGNANT
MIXE EPITHELIAL MESENCHYMAL GYNECOLOGIC TUMOURS. A PHASE-II
TRIAL OF THE AGO STUD GROUP P. Harter, A. Burges, C. Kurzeder, A. Reuss, U. Canzler, H.-J. Lück, W. Meier,E. Solomayer,
AStähle, A. du Bois, J. Sehouli, K. Baumann.
Background: badanie prospektywne II fazy w celu określenia skuteczności i toksyczności chemioterapii opartej na PLD i Karboplatynie
Metody: Chore z zaawansowanym lub nawrotowym mięsakiem macicy leczono PLD 40mg/m² oraz Karboplatyną wg. AUC 6, co 28 dni.
Wyniki: 40/41 zarejestrowanych chorych rozpoczęło chth. Chore włączano 11 miesięcy. 38 chorych otrzymywało chth I linii (F), a 2 - II linię leczenia (S). Leczono: 20 chorych z carcinosarcoma (20 F/0 S), 14 z leiomyosarcoma (13 F/1 S) i 6 chorych z endometrial stromal sarcoma (5 F/1 S).Średni wiek 59 lat (range 29-77), 44% ECOG - 0.
Toksyczność hematologiczna : anemia 15%, neutropenia 50%, i thrombocytopenia 17.5%. Nie stwierdzono gorączki neutropenicznej, ani stopnia 4 toksyczności. Toksyczności nie-hematologiczne Grade 3: GG 5.1%, GPT, 2.6%, nadwrażliwość 2.5%, infekcje układu moczowego 7.5%. Inne toksyczności: HFS Grade 2 u 10%, oraz stomatitis u 5%.
Wnioski: Profil bezpieczeństwa kombinacji leków wydaje się być akceptowalny. Dane dotyczące PFS i OS – badanie trwa
27
RT miednicza uzupełniająca zwiększa kontrolę miejscową w CA-SA podobnie jak w raku endometrialnym
Brak wskazań do stosowania WAI
Kontrowersyjne wyniki leczenia RT w LMS i ESS
CHTH i RTH mogą współdziałać w poprawie kontroli miejscowej i redukcji występowania odległych przerzutów
Konieczne są badania randomizowane na większych grupach chorych
Mięsaki macicy - RTH
28
Mięsaki macicy -
paliatywna RT
Objawowe nawroty
Meta do kości lub CNS
8-30 Gy w 1-10 frakcjach (PS, site, volume)
Znacząca redukcja objawów w 70% przypadków
29
ENDOMETRIAL STROMAL SARCOMA
Uzupełniające progestageny
Powtórne cytoredukcje
ENDOMETRIAL CARCINOSARCOMA
~ UPSC
Chemioterapia oparta na platynie
Paclitaxel-carboplatin
UTERINE LEIOMYOSARCOMA
Doxo, gemcitabine +/- docetaxel
Low grade: HTH/resekcja guza
Yondelis/trabectedin/ET-743
30
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ !!!!!
