Wczesna diagnostyka chorób

nowotworowych

Rak szyjki macicy

lek. Agnieszka Wrzesińska

Sytuacja epidemiologiczna

na świecie

i w Polsce…

Epidemiologia raka szyjki macicy

• Rak szyjki macicy jest DRUGIM po raku piersi najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie,

• rocznie zapada na niego 500 tysięcy kobiet, z czego 270 tysięcy umiera, w Europie są to następujące dane: 60 tysięcy choruje, 30 tysięcy umiera,

• w Polsce rocznie notuje się ponad 3600 NOWYCH ZACHOROWAŃ,

• z czego UMIERA 1800 kobiet,

• CODZIENNIE 5 POLEK UMIERA z powodu raka szyjki macicy!!!

• pod względem statystyk ZACHOROWALNOŚCI i UMIERALNOŚCI z powodu tej choroby Polska zajmuje CZOŁOWE miejsce wśród krajów Unii Europejskiej,

Rozwój choroby

• Rak szyjki macicy nazywany jest

„cichym zabójcą”,

• choroba może rozwijać się nawet kilka

lat, nie dając żadnych dolegliwości,

• gdy pojawiają się pierwsze objawy

(krwawienie, upławy, ból), nawet

specjalistyczna terapia nie doprowadza

do wyleczenia…

Objawy raka:

• nietypowe krwawienie z pochwy,

• krwawienie, które pojawia się pomiędzy regularnymi krwawieniami miesięcznymi,

• krwawienie po stosunku seksualnym, prysznicu lub badaniu ginekologicznym,

• krwawienie miesięczne, które trwa dłużej i jest bardziej obfite niż zwykle,

• krwawienie po menopauzie,

• obfite upławy z pochwy,

• ból w podbrzuszu,

• ból podczas stosunku seksualnego,

Czynniki rozwoju raka szyjki macicy

• Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV typ 16, 18),

• wiek pomiędzy 45 a 55 rokiem życia,

• mnogość partnerów seksualnych,

• wczesne rozpoczęcie współżycia seksualnego - ok. 16 roku życia,

• liczne porody,

• stwierdzone wcześniej zmiany w badaniach cytologicznych,

• palenie papierosów,

Zakażenie HPV a rak szyjki macicy

• z ponad 100 typów wirusa HPV, około 40 odpowiedzialnych jest za zakażenia narządów moczowo-płciowych, z których większość przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie,

• co najmniej 13 typów HPV klasyfikuje się jako WYSOKOONKOGENNE,

• 8 z nich (typ 16, 18, 31, 33, 35, 45, 56 i 58) odpowiada za ok. 85% przypadków raka,

• w 1996r. WHO uznała zakażenie HPV typu 16 i 18 za czynniki rakotwórcze dla człowieka; są one odpowiedzialne za 70% wszystkich przypadków raka szyjki macicy oraz za większość przypadków raka pochwy, odbytu i prącia,

• typy 6 i 11 (tzw. „niskiego ryzyka”) są przyczyną ponad 90% przypadków brodawek narządów płciowych i odbytu (kłykcin kończystych),

Zakażenie HPV a rak szyjki macicy

• zakażenie HPV jest bardzo powszechne - ponad 80% aktywnych seksualnie kobiet i mężczyzn było, jest lub będzie zakażonych HPV,

• połowę zakażonych stanowią osoby młode, w wieku 15-25 lat,

• na świecie zakażenie HPV należy do najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową,

• większość zakażeń jest stosunkowo niegroźna i ustępuje samoistnie,

• u części kobiet może przejść w postać przetrwałą i utrzymywać się kilka lat, co wiąże się ze znacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy,

Drogi przenoszenia HPV

• wirus przenosi się głównie przez kontakt seksualny,

• ryzyko zakażenia może nieść także bliski kontakt cielesny bez odbycia stosunku seksualnego (petting),

• a także kontakt oralny (narządy płciowe-usta),

• w odróżnieniu do wirusa HIV nie przenosi się przez kontakt z krwią,

Profilaktyka raka szyjki macicy

Odpowiednia profilaktyka

i wczesne wykrycie

zmiany nowotworowej

jest najważniejszym

czynnikiem rokowniczym!

Skuteczna profilaktyka obejmuje:

• PROFILAKTYKĘ PIERWOTNĄ, czyli

edukację i szczepienia przeciw HPV,

w celu zapobiegania zakażeniom HPV,

• PROFILAKTYKĘ WTÓRNĄ, czyli

skrining cytologiczny, pozwalający

wykryć zmiany nabłonkowe w obrębie

szyjki macicy i leczenie tych

nieprawidłowości,

Szczepienie przeciw HPV

• ma charakter profilaktyczny, a nie terapeutyczny,

• najbardziej skuteczne u tych osób, które nie są zakażone HPV (do 100%),

• znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy i innych zmian wywołanych przez te wirusy, ale nie eliminuje go całkowicie,

• dlatego też szczepienie nie zwalnia z obowiązku wykonywania regularnego badania cytologicznego!

Szczepionka przeciw HPV:

• CZTEROWALENTNA – przeciwdziała skutkom zakażenia typami HPV onkogennymi 16/18 i niskoonkogennymi 6/11, odpowiedzialnymi za wystąpienie kłykcin kończystych,

• DWUWALENTNA – przeciwdziała skutkom zakażenia typami 16/18,

• wspomaga układ odpornościowy w rozpoznaniu i zniszczeniu HPV zanim dojdzie do rozwoju infekcji,

• powstrzymuje rozwój klinicznych objawów po zakażeniu,

Kogo i kiedy szczepić?

• ze względu na specyfikę rozprzestrzeniania się wirusa, szczepienia najlepiej podać przed rozpoczęciem aktywności seksualnej,

• wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i P.T.Ginekologicznego szczepieniu powinny być poddane dziewczynki w wieku 11-12 lat, którym należy podać 3 dawki szczepionki,

• zaleca się również podawanie szczepionki wcześniej niezaszczepionym dziewczynkom w wieku 13-18 lat,

• kwalifikacja do szczepienia nie wymaga badania ginekologicznego,

Badanie cytologiczne

• dzięki badaniom cytologicznym pomiędzy 1950r. a 1970r. w USA liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy obniżyła się o 70%,

• natomiast w Polsce, w stosunku do lat 60-tych, liczba zgonów wzrosła prawie dwukrotnie!

• w Polsce rutynowym badaniom cytologicznym poddaje się jedynie około 1/3 Polek!

Badanie cytologiczne

• pozwala wykryć zmiany nabłonkowe w obrębie szyjki macicy,

• polega na pobraniu specjalną, jednorazową szczoteczką wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy, przeniesieniu go na szkiełko mikroskopowe i zabezpieczeniu utrwalaczem,

• następnie w pracowni cytologicznej rozmaz barwi się metodą Papanicolau i poddaje się go ocenie wg klasyfikacji Bethesda,

• pozwala ona na wielostopniową ocenę zmian, jak i określenie rodzaju potencjalnego czynnika je wywołującego,

Wykrycie zmian w badaniu cytologicznym

jest wstępem do dalszego postępowania

• ASC-US – powtórzenie badania za 6 m-cy lub kolposkopia, a w przypadku dodatniego wyniku kolejnej cytologii – skierowanie na badanie HR HPV,

• ASC-H – kolposkopia lub kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

• HSIL - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

• RAK - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

• AGC - kolposkopia z weryfikacją histopatologiczną,

Nieprawidłowe wyniki ZAWSZE wymagają potwierdzenia badaniem histopatologicznym i dopiero wtedy możemy zaplanować leczenie.

Kolposkopia

• jest to metoda dokładnego badania dolnego

odcinka narządów rozrodczych kobiecych, tzn.

krocza, sromu, pochwy, części pochwowej

szyjki macicy wraz z ujściem zewnętrznym

kanału szyjki za pomocą wziernika

wprowadzonego do pochwy,

• pozwala zobaczyć zmiany na powierzchni

szyjki, których nie da się dostrzec podczas

zwykłego badania ginekologicznego,

Biopsja

• w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji uzyskanego obrazu kolposkopowego, zalecane jest pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego (biopsja),

• badanie to określa stopień zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji (CIN – Cervical Intraepithelial Neoplasia),

Biopsja (CIN)

• CIN 1 – zmiany małego stopnia,

• CIN 2 – zmiany średniego stopnia,

• CIN 3 – zmiany dużego stopnia,

CIN 2 i CIN 3 (określone jako CIN 2+) są

bezpośrednimi prekursorami RAKA.

Biopsja – wynik CIN 1:

• zmiany CIN 1 bardzo często ulegają samoistnej regresji, bez leczenia i rzadko obserwuje się ich progresję do stopnia CIN 2+ w ciągu 2 lat obserwacji,

• postępowanie jest uzależnione od wcześniejszych zmian rozpoznawanych cytologicznie,

• można je ograniczyć do kontroli i badania typu infekcji HPV oraz badań cytologicznych co 6 m-cy,

• ale jeśli poprzedzona jest rozpoznaniem HSIL – wskazane jest usunięcie zmiany,

Biopsja – wynik CIN 2+ :

• zmiany CIN 2+ są wskazaniem do radykalnego postępowania,

• rekomendowane jest chirurgiczne wycięcie zmiany z histopatologicznym badaniem materiału pooperacyjnego,

• brak radykalności wykonanego zabiegu, stwierdzony w badaniu histopatologicznym, powoduje konieczność wykonywania powtórnej diagnostyki po 4-6 m-cach,

Populacyjny Program Profilaktyki

i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy

• aktualnie w Polsce, w ramach NFZ,

prowadzony jest bezpłatny program

profilaktyczny, przeznaczony dla kobiet

w wieku od 25 do 59 lat,

ubezpieczonych, które w ciągu ostatnich

3 lat nie wykonywały badania

cytologicznego,

Populacyjny Program Profilaktyki

i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy

• kobiety te mogą same zgłosić się do

wybranej przez siebie dowolnej

poradni ginekologiczno-położniczej,

która ma podpisany kontrakt z NFZ,

• kobiety młodsze niż 25 lat i starsze niż

59 lat, mogą skorzystać z badania

cytologicznego w ramach porady

udzielonej przez ginekologa,

Populacyjny Program Profilaktyki

i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy

• lista gabinetów ginekologicznych

prowadzących bezpłatne badania

cytologiczne jest dostępna pod adresem:

www.polecamcytologie.pl

Profilaktyka trzeciorzędowa

• rozpoznanie raka szyjki macicy składa

się z 2 elementów: rozpoznania samego

procesu nowotworowego i ustalenia

stopnia zaawansowania klinicznego,

• podstawą rozpoznania jest badanie

histopatologiczne,

• wg klasyfikacji FIGO rozpoznaje się

IV stopnie zaawansowania,

Wybór leczenia zależy od stopnia

zaawansowania

• stopień IA 1 – rak przedinwazyjny i

mikroinwazyjny – leczenie chirurgiczne

oszczędzające,

• stopień IA 2 i IB – leczeie chirurgiczne lub

leczenie skojarzone (chirurgia + radioterapia),

• stopień II i III – radioterapia,

• stopień IV – leczenie objawowe i/lub

paliatywne, rzadko leczenie radykalne,

Podsumowanie

• odsetek 5-letnich przeżyć na raka szyjki macicy stanowi dobry miernik wyleczalności, niestety Polska należy do krajów o najniższym odsetku przeżyć względnych,

• duże zaniepokojenie budzi także:

- wzrost zachorowań u kobiet coraz młodszych,

- odsetek chorych w wysokich stopniach zaawansowania choroby (stopnie II-IB stanowią ok. 70%),

- oraz niski odsetek raka przedinwazyjnego (tylko 20%).

Źródła, z których korzystałam:

1. J. Zieliński, M. Rekosz „Rak szyjki macicy – czy można zmniejszyć śmiertelność z powodu tej choroby w Polsce?” Współczesna onkologia (2000) vol. 4; 5 (216-217),

2. Ms Vicky Appleby „Rak szyjki macicy – fakty i liczby” European Cervical Canser Association, CCPW, 19-25.01.2014r.,

3. www.hpv.pl – Chronię Życie przed rakiem szyjki macicy,

4. www.koalicjarsm.pl - G. Południewski „Poradnik profilaktyki raka szyjki macicy” Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy

Dziękuję za uwagę