The 18th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO 2013), Liverpool,

England, 19-22 Października 2013

RAK SZYJKI MACICY

Andrzej Bieńkiewicz

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Kliniczny Ginekologii Onkologicznej

WSS im. M. Kopernika

HOT TOPICS, 2014

●State of the Art: OVARIAN CANCERChairs: N. Colombo (Italy); A. Du Bois (Germany)1ST LINE TREATMENT (SURGERY AND SYSTEMIC THERAPY) – STATE OF THE ART 201Speaker: C. Marth (Austria)STATE-OF-THE ART AND NEW OPTIONS IN THE TREATMENT OF RELAPSE WITHIN A YEAR AFTER 1ST LINESpeaker: K. Lorusso (Italy)PLATINUM SENSITIVE RELAPSE: THE ROLE OF SURGERY AND CURRENT STATE OF THE ART OF SYSTEMIC THERAPYSpeaker: P. Harter (Germany)

State of the Art: CERVICAL CANCERChairs: D. Cibula (Czech Republic); R. Verheijen (Netherlands)SENTINEL NODE CONCEPT AND RELEVANCE OF DETECTION OF MICROMETASTASESSpeaker: D. Cibula (Czech Republic)PERSONALIZED SURGICAL CARE FOR CERVICAL CANCERSpeaker: R. Verheijen (Netherlands)(NEO-) ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND CERVICAL CANCERR. Angioli (Italy)

State of the Art: ENDOMETRIAL CANCERChairs: J.A. Green (United Kingdom); P. Zola (Italy)WHAT IS ENDOMETRIAL CANCER - PATHOLOGY, MOLECULAR CHARACTERISATION ETC , EPIDEMIOLOGYSpeaker: G. Mccluggage (Ireland)TREATMENT – SURGERY – LYMPH NODES – RADIOTHERAPY – CHEMOTHERAPY – INDIVIDUALIZATION, RECURRENCESpeaker: F. Landoni (Italy)GUIDELINES AND LEVEL OF EVIDENCE FROM THE TRIALSSpeaker: J.A. Green (United Kingdom)GUIDELINES AND LEVEL OF EVIDENCE FROM THE TRIALSSpeaker: P. Zola (Italy)

State of the Art: VULVA CANCERChairs: L. Rob (Czech Republic); A. Van der Zee (Netherlands)CURRENT STATUS OF SENTINEL LYMPH NODE MAPPING IN VULVAR CANCERSpeaker: A. Van der Zee (Netherlands)CONTROVERSIES IN ADJUVANT THERAPYSpeaker: W. Koh (USA)CONTROVERSIES IN THE MANAGEMENT OF ADVANCED CASES IN VULVAR CANCERSpeaker: L. Rob (Czech Republic)

SENTINEL NODE CONCEPT AND RELEVANCE OF DETECTION OF MICROMETASTASES – D. CIBULA

● Systemowa limfadenektomia vs SN w raku szyjki

● Wykrycie "key nodes" w nietypowych lokalizacjach

Mapowanie SLN

● SENTICOL study 139 pts CA colli IA-IB1 ● region naczyń biodrowych- 81%● okolica nietypowa – 38%● tylko okolica nietypowa - 5%

Radykalna operacja – LN+ - adjuwantowa radio(chemio)terapia

SLN

Radykalna operacja Pierwotna radioterapia

● Fertility sparing surgery (FSS) – LN+ - radioterapia, operacja radykalna

● SLN: (-) -- FSS

(+) -- leczenie standardowe

One step surgery:

● ŚRÓDOPERACYJNE BADANIE SLN (FS)● 225 PTS: 32 fałszywie ujemne wyniki (15MIC!)● Czułość FS – 0.56 !!!● Czynniki wpływające na wynik fałszywie

ujemny: objętość guza, LVSI, normalna wielkość węzła.

● Bez wpływu: FIGO, typ histologiczny, ilość pobranych węzłów,przebyta neoadj. CHT

KONIECZNA POPRAWA JAKOŚCI FS!!!

● MAC: >2mm, MIC:

MIC w SLN (IA-IIB): 4-15%!

● SLN: 70% (-), MAC 15%, MIC 10%, ITC 5%●

● FIGO IA IB1 IB2 IIAB● MAC 9% 20% 24% 44%● MIC 4% 6% 12% 13%● ITC 4% 4% 5% 5%

SLN

● STAN SL PO JEDNEJ STRONIE NIE DETERMINUJE STANU SN PO STRONIE PRZECIWNEJ

● MIC W WĘZŁACH NIE WARTOWNICZYCH!!● FAŁSZYWIE UJEMNE WYNIKI SLN DO 13%!!!● ILOŚĆ MIC w węzłach poza SN – nieznana!

TAKE HOME

● OBNIŻENIE WYNIKÓW FAŁSZYWIE UJEMNYCH W SLN

● USUWANIE WĘZŁÓW O NIETYPOWEJ LOKALIZACJI

● PRAWIDŁOWE KWALIFIKOWANIE DO RH LUB RT

● POPRAWA CZUŁOŚCI BADAŃ ŚRÓDOPERACYJNYCH WĘZŁÓW

● IDENTYFIKACJA MIKROPRZERZUTÓW!

TAKE HOME

● MIC W SLN WYKRYWANE U 10-15%pts!● Brak znaczenia prognostycznego ITC● Porównywalny wpływ MIC i MAC na przeżycia

u chorych z rakiem szyjki macicy● KONIECZNE DALSZE BADANIA NAD

ZNACZENIEM SLN

State of the Art: CERVICAL CANCER

Chairs: D. Cibula (Czech Republic); R. Verheijen (Netherlands)

SENTINEL NODE CONCEPT AND RELEVANCE OF DETECTION OF MICROMETASTASESSpeaker: D. Cibula (Czech Republic)

PERSONALIZED SURGICAL CARE FOR CERVICAL CANCERSpeaker: R. Verheijen (Netherlands)

(NEO-) ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND CERVICAL CANCERR. Angioli (Italy)

KLASYKA:

OPERACJA RADYKALNA:

*Ernst WERTHEIM, WIEDEŃ

TAH, BSO, PLND (1898)

*Fridrich SHAUTA: pochwowa radykalna panhysterektomia (1908)

RADIOTERAPIA:

SZTOKHOLM, RADIUMHEMMET,

(J. Heyman, metoda sztokholmska)

INSTYTUT CURIE,

(Skłodowska Curie, metoda paryska)

1999: NCI ALERT:

● Chemioradioterapia dla chorych z rakiem szyjki macicy (wyniki 5 badań wieloośrodkowych),

● Wykluczeni chorzy z zajętymi węzłami okołoaortalnymi

● Wszystkie chore z zajętymi węzłami – pooperacyjna RT+CHT

●

● IA-IIA, LN(-) - RH,PLND, RTH● IA-IIA, LN(+), >IIB - RTH+CHT

Nowe możliwości:

● Nowe spojrzenie na patofizjologię: koncepcja węzła wartowniczego, rola parametrium, operacje oszczędzające unerwienie

● Nowe metody diagnostyczne: MRI, PET-CT● Chirurgia małoinwazyjna: SLN, laparoskopia,

robotyka, operacje oszczędzające płodność● Nowe techniki napromieniania: IMRT

Koncepcja SLN:

● Czułość (Technet+Patent Blau) – 92%● Dodatnia wartość predykcyjna – 100%● Wyłonienie grupy chorych, u których radykalna

operacja nie przyniesie spodziewanych korzyści (SLN+) (fałszywie ujemne wyniki SLN – pacjent poddany radykalnej operacji!)

● Wyłonienie grupy chorych, dla których wystarczającym leczeniem będzie operacja mniej radykalna (SLN-) (fałszywie ujemne wyniki SLN – pacjent leczony nieradykalnie!)

Operacje oszczędzające macicę:

● Radykalna trachelektomia pochwowa● Radykalna trachelektomia przezbrzuszna● Radykalna trachelektomia laparoskopowa● Radykalna trachelektomia "robotic"

laparoskopowa – da Vinci● Neoadjuwantowa chemioterapia + konizacja

RVT (radykalna trachelektomia pochwowa)

● Przegląd piśmiennictwa – 260/393 żywych urodzeń

● Dane holenderskie: 58 pts, 23 ciąże, 15 żywych urodzeń (65%)

● Odsetek trwałych wyleczeń i nawrotów zbliżony do operacji radykalnych (p=0.17)

RVT vs. RAT (da Vinci)

● 485 pts – 47 żywych urodzeń (RAT)● RVT: 260/939= 27%

● RAT: 47/485 = 10%

Nowe algorytmy:

● IA1-2, LVSI(-) konizacja

● LVSI(+) - SN (-) - konizacja lub RVT

● SN (+) - (CHTH)/ RHT

● IB1-IIA1 SN(-) - do 2 cm, LVSI(-) - konizacja

● do 2 cm, LVSI(+) - RVT, RH

● pow. 2 cm : RAT, RH

● SN (+) : LND, CHTH/RTH

● IB2-IIA2: SN (-) - NACT+RH/LND+RTH lub CHT/RTH

● SN (+) - CHTH+RTH

● IIB i powyżej: NACT+RH lub CHT/RTH lub CHT i RT

State of the Art: CERVICAL CANCER

Chairs: D. Cibula (Czech Republic); R. Verheijen (Netherlands)

SENTINEL NODE CONCEPT AND RELEVANCE OF DETECTION OF MICROMETASTASESSpeaker: D. Cibula (Czech Republic)

PERSONALIZED SURGICAL CARE FOR CERVICAL CANCERSpeaker: R. Verheijen (Netherlands)

(NEO-) ADJUVANT CHEMOTHERAPY AND CERVICAL CANCERR. Angioli (Italy)

Rak szyjki macicy IIB2-IVA – opcje terapeutyczne

● Jednoczasowa radio-chemioterapia● Neoadjuwantowa chemioterapia i

radykalna operacja

● Radioterapia● Radiochemioterapia i następowa

radykalna operacja ...●

● Zalecenie NCI 1999: radiochemioterapia

Zalety NACT + operacja:

● Redukcja rozmiaru guza

● Działanie w obszarze dobrze unaczynionego guza

● Możliwość podania dużej dawki leku do guza

● Kontrola przerzutów

● Zachowanie niezmienionych warunków anatomicznych w miednicy

● Zwiększenie "operacyjności" guza

● Wyłonienie grupy chemiowrażliwych chorych (czynnik prognostyczny)

● Pozwala "zaoszczędzić" radioterapię dla wznów i chorych chemioopornych

Potencjalne wady NACT + RS:

● Odsunięcie w czasie radioterapii i radykalnej operacji

● Selekcja chemioopornych klonów komórkowych

● Immunosupresja związana z chemioterapią● Fałszywie "negatywne" węzły podczas

radykalnej operacji●

● Badania pilotażowe : 77,5% całkowitych i częściowych odpowiedzi na NACT

NACT + RS

● KOSZT PROCEDURY ZBLIŻONY DO RTH/CHT ( OK 10000 EURO)

● RODZAJ NACT: Optimal Patologic Response – 43-48% : PAKLITAKSEL, CISPLATYNA, IFOSFAMD

● 28.5% PTS WYMAGAŁO REDUKCJI DAWKI LUB WYDŁUŻENIA CZASU MIĘDZY PODANIAMI W ZWIĄZKU Z TOKSYCZNOŚCIĄ LECZENIA

WŁASNE BADANIA:

● KARBOPLATYNA I PACLITAXEL- (IB2-IIB)● ODSETEK ODPOWIEDZI ( CAŁKOWITE I

CZĘŚCIOWE – 79%!!!!● ODP. CAŁKOWITE – 44%● CAŁKOWITA ODPOWIEDŹ PATOLOGICZNA –

17%● WN: KARBOPLATYNA I PACLITAXEL

DOBRZE TOLEROWANE, ODSETEK ODPOWIEDZI ZBLIŻONY DO CISPLATYNY, CENNA ALTERNATYWA DLA PTS Z LACC

NACT

● JEST BARDZO ISTOTNYM CZYNNIKIEM PROGNOSTYCZNYM DLA WZNÓW I ZGONÓW W LACC

● PTS Z NIEOPTYMALNĄ ODPOWIEDZIĄ – 2,57X WYŻSZE RYZYKO WZNOWY, 5,4X WYŻSZE RYZYKO ZGONU!

● PO NACT I RS – 4 CYKLE CHT!

WNIOSKI KOŃCOWE

● NACT I CHT SĄ BEZPIECZNE DLA CHORYCH Z LACC

● NACT+RS (+CTH) DAJE MOŻLIWOŚC STOSOWANIA RTH W PRZYPADKACH WZNÓW

● JEŚLI STOSOWANA JEST NACT+RS ZAMIAST CHT/RTH, CHT POOPERACYJNA JEST DOBRĄ OPCJĄ DLA CHEMIOWRAŻLIWYCH GUZÓW