POMR STASE NEURORS MUHAMMADIYAH LAMONGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

1. Identitas Pasien

Nama

: Ny. RJenis kelamin: Perempuan

Umur

: 70 tahun

Alamat

: Lamongan

Datang tanggal: 26 April 2013

Summary Of DatabaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

Ny.R/ /70 tahun

Keluhan utama: Bicara peloRPS :

Ny. R 70 tahun datang dengan keluhan bicara pelo. Bicara pelo dirasakan sejak kemarin, tepat pasien saat bangun tidur malam, 1 hari smrs sampai sekarang. Sebelumnya pasien menjelaskan sempat merasakan sakit kepala sekitar 3 hari smrs. Sakit kepala dirasakan pada daerah tengkuk leher belakang, sakit kepala terasa cenut-cenut. Terkadang sakit kepala hilang bila dibawa tidur. Keluhan lain yang dirasakan adalah badan terasa lemas, badan terasa lemas sejak 1 hari smrs, BAK dan BAB dbn, Mual (-), muntah (-), kejang (-), RPD : HT (+) tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, DM disangkal, tidak pernah mengalami serangan seperti ini sebelumnya RPK : HT (+) suami, dan bibi pasien, DM (-), tidak ada anggota keluarga yang mengalami stroke

Rpsos : -Pem. Umum :Satus present: KU : cukup GCS :456, composmentis TD: 175/95 mmHg

N: 90x/menit reguler RR: 20x/menit Suhu: 36 CKepala: normocephali, anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)Thorax: pergerakan dinding dada simetris, fremitus +/+, sonor/sonor, vesikuler/vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)Abd : flat, soepel, timpani, bising usus normalExtr : HKM, edema -/-,

Status psikologis : sdeStatus neurologis :GCS: 456, composmentisMeningeal sign: kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Motorik : 5/5 5/5Tonus: -Sensorik : normalR. fisiologis : BPR +2/+2KPR +2/+2TPR + 2/+2APR +2/+2R. patologis

Hoffman-Trommer -/-

Babinski -/-

Chaddock -/-

Gordon -/-Schacfer -/-

Oppenheim -/-

Mendel-B -/-

Rossolimo -/-Nervus cranialis: N III PBI 3mm/3mm isokorN I,N II,N.IV- XI: normal

N XII: Parese N XII sinistra central tipe UMNReflek kulit dinding perut

------ANS: dbn

Siriraj score : = (2,5x2)+(2x0)+(2x0)+(0,1x60) (3x0)-12 = - 1 (cva infark )

Pemeriksaan Penunjang LAB :

Diffcount: 0/0/73/21/6 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)

Hematokrit: 38,5 %(L 40-54%, P 35-47%)

Hemoglobin : 13,9 mg/dl(P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl)

Leukosit

:11200(4000-10.000)

Trombosit :217.000(150.000 -450.000)

LED

: 52/69(L 0-5/jam, P 0-7/jam)

Serum creatinin : 1,0 Uric acid : 3,4Cholesterol : 198HDL cholesterol : 56,1LDL cholesterol : 112,4Trigliserida : 86GDA : 93 Ny R / /70 tahun Parese N.XII sinistra, central tipe UMN Cephalgia Hipertensi Nadi 90x/menit reguler

R.fisiologis : BPR +2/+2,TPR +2/+2,KPR +2/+2, APR +2/+2 R.patologis : negatif

Siriraj score = cva infark

1. Cva Diagnosis klinis: Parese N XII sinistra, central tipe UMN, Cephalgia, Hipertensi Diagnosis topis: hemisfer dextra a.cerebri media Diagnosis etiologis: Cva infark Trombotik dd : cva emboli

CT SCAN kepala tanpa kontras

Foto Thoraks PA EKG

Non Medikamentosa

MRS ( Bedrest total)

Mobilisasi pasif

Medikamentosa

Terapi Umum : O2 Nasal Canul 2lpm

IVFD RL 1500cc/24jam

Pasang DK Terapi Supportif :

Piracetam 3x4 gr iv

Neurobion drip 1x1 amp

Fisioterapi konsul Sp.S Diet stroke TTV

Kondisi umum dan Keluhan pasien

Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.

Jelaskan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan prognosis penyakit

Fisioterapi :

Bed rest 4 hari

Posisioning, turning,

Bed exercise selama bed rest

Latihan duduk lalu berjalan setelah kondisi stabil

CT SCAN TANPA KONTRAS

FOTO THORAX AP

Reni Rifanti