POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of data base Clue and cue Problem list

Initial diagnosis

PlanningDiagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Identitas PasienNama : Ny. SaikemUmur : 51 tahunSex : PerempuanAlamat: Bulurejo, DiwekPekerjaan : PedagangPendidikan terakhir : SDAgama : IslamSuku : Jawa

AnamnesisKeluhan utama : Mata kaburRPS:- Mata kabur seperti melihat bayangan

putih-putih- Sudah sekitar 3 tahun mata agak kabur- Silau (+), gatal (-), mengganjal (-),

ngeres (-), mblobok (-), nrocoh(+/-), cekot-cekot (-), merah (-)

RPD: DM (+), HT (+)RPK: -

Pemeriksaan fisikKU: CukupGCS : 456Tensi : 140/80 mmHgNadi : 92x/menitSuhu : 36,5 CRR: 20x/menit

- Wanita- Usia 51 tahun- Mata kabur

seperti melihat bayangan putih

- Mata kabur sudah sekitar 3 tahun yang lalu

- Silau (+), gatal (-), mengganjal(-), ngeres (-), mblobok (-), nrocoh (+/-), cekot-cekot(-), merah (-)

- RPD : DM (+), HT (+)

Visus :- OD : 3/10- OS : 1/60TIO :- OD : 5/55- OS : 5/55

- Katarak- Retinopati

- OS Katarak Immature

- OD Non-Proliferatif Diabetic Retinopathy

- Biometri - Pro-Op bedah refraksi lensa

(SICS +IOL)

- Konsul ke Interna dan Jantung

Subyektif- keluhan

pasien : mata kabur

Obyektif- Visus- TIO- Segmen

anterior- Funduskopi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (katarak)

- Menjelaskan kepada pasien terapi yang akan dilakukan yaitu operasi katarak serta mengganti lensa mata dengan lensa tanam pada mata sebelah kiri

- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien yaitu bergantung dari perasi katarak, segmen posterior mata pasien, serta panyakit yang menyertai (pasien menderita retinopati

Harjuna Duta N.201420401011122

Kelompok C23

Pemeriksaan general:Dbn

Status lokalisVisus :- OD : 3/10- OS : 1/60TIO :- OD : 5/55- OS : 5/55

Segmen Anterior

Segmenanterior :OD :- Iris Shadow

(+)- Lensa jernihOS :- Iris shadow

(+)- Lensa agak

keruh

Segmen posterior :OD :- Fundus reflex

(+)OS :- Fundus reflex

(+)

diabetikum prognosisnya lebih jelek (visus tidak membaik), pasien dengan infark serebri yang mengenai jaras penglihatan visus dapat tidak membaik

- Menjelaskan kepada pasien perawatan pasca operasi mata: Bebat atau

perban mata diganti 2 kali/hari (pagi dan sore)

Tetes mata sesuai petunjuk

Tidak boleh tidur tengkurap

Tidur miring ke arah sisi sehat/terlentang

Tidak boleh sujud rukuk (muslim) atau membungk

OD Pmx OS

edema (-) blefarospasme (-)

Palpebra edema (-) blefarospasme (-)

CVI (-)PCVI (-) sekret (-)

Konjungtiva CVI (-) PCVI (-) sekret (-)

Jernih Kornea Jernih

Dalam, jernih COA Dalam, jernih

bulat isokor, ø 3 mm, RC (+)

Pupil bulat isokor, ø 3 mm,RC (+)

reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Iris reguler, iris shadow (+), rubeosis iridis (-)

Tidak keruh Lensa Agak keruh

Pemeriksaan Segmen PosteriorFunduskopi :- Fundus refleks (+/+),- Media : Corpus vitreus jernih (+/+)- Papil N II : batas jelas warna

normal (+/+)- Retina : Ablasio (-/-), Perdarahan

(-/-), Exudat (-/-)- Makula : edem (-/-)- Vaskuler : A:V 2:3, AV Crossing (-)

uk Tidak boleh

kena air langsung ke mata

Tidak boleh diucek-ucek

Jaga dari trauma mata

Tidak boleh angkat berat (>10 kg)

Pantangan makan sesuai diet kencing manis (bila ada)

OD OS