Poliartrita reumatoida

 

 

 

 

CE ESTE: deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar care apare si in

LES (lupusul eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele

reactive, ca si in alte afectiuni de tip reumatologic inflamator-autoimun.

CE ESTE PAR (poliartrita reumatoida): o maladie generala a organismului, de tip evolutiv,

ce afecteaza numeroase articulatii precum si diverse organe interne.

ATINGEREA ARTICULARA este precoce si evolutiva:

Distala, bilaterala si simetrica, cu dureri ce predomina la nivelul mainilor (metacarpo-

falangiene, inter-falangiene), pumnului si antepiciorului; exista insa si forme atipice, cu

afectare asimetrica a unui numar limitat de articulatii.

Atingerea radiologica predomina la nivelul antepiciorului, eroziunile fiind prezente in

69% din cazurile cu mai putin de 3 luni de evolutie, iar piciorul este de 2 ori mai afectat

decat mana. Sunt afectate in ordine descrescanda metatarso-falangienele, metacarpo-

falangienele, stiloida ulnara, interfalangienele proximale ale piciorului, carpul, radio-

carpiana, inter-falangiana halucelui si inter-falangienele mainilor. Evolutia atinge

articulatiile mari (umar, cot, sold, genunchi si glezna). O subluxatie radiologica atlanto-

axoidiana (C1-C2) este frecventa.

Starea articulatiilor evolueaza catre distrugeri, cu dislocatii sau anchiloze secundare,

cu leziuni cicatriceale si retractii post-inflamatorii.

 

ATINGEREA EXTRA-ARTICULARA:

Manifestari cutaneo-mucoase: noduli reumatoizi, uscaciune oculo-bucala in cazul

sindromului Sjogren secundar, sindromul Raynaud, infarctul peri-ungheal;

Manifestari pleuro-pulmonare: pleurezie, dilatarea bronhiilor, plamanul reumatoid,

precum si complicatii legate de tratament;

Manifestari cardiace: pericardite, deseori fara manifestari clinice;

Complicatii renale: amiloidoza, aprecum si complicatii legate de tratamentul anti-

inflamator non-steroidian;

Manifestari neurologice periferice: sindromul canalului carpian, complicatiile

vascularitelor, complicatii legate de cortizon sau tratamentul de fond, amiloidoza;

Manifestari neurologice centrale: compresiune medulara prin subluxatie vertebrala

cervicala C1-C2;

Atingerea neurologica cu deficit motor, asociat sau nu cu leziuni ulcero-necrozante ale

membrelor inferioare, trebuie sa indice o vasculita reumatoida ce necesita un

tratament urgent pentru a spera o recuperare.

 

SPECIFICITATEA PICIORULUI REUMATOID

Atingerea piciorului este frecventa ( circa 70-90% din pacientii cu poliartrita

reumatoida), determinand impotenta functionala dureroasa si deformatii adesea foarte

greu tolerate.

Pacientul se confrunta cu incapacitatea progresiva de a se incalta convenabil si de a

avea un mers normal.

Atingerea este bilaterala dar adesea asimetrica, atat ca localizare cat si ca data de

aparitie si gravitate.

Sunt atinse articulatiile metatarso-falangiene, atat la nivelul cartilajului cat si al

componentelor stabilizatoare (capsula, placa plantara, ligamente), formatiunile teno-

sinoviale ale muschilor lungi si ale spatiilor inter-si sub-metatarsiene, precum si

anumiti muschi intrinseci ai piciorului. Se produce progresiv o fragilizare a tuturor

acestor structuri, majoritatea contribuind la sustinerea piciorului si fiind responsabile

de aspectul clinic al piciorului reumatoid. De fapt, PAR nu face decat sa precipite

problemele arhitecturale care ar fi aparut ineluctabil in cadrul unui picior “de tip

static”.

Atingerile metatarso-falangiene laterale sunt frecvente si precoce, dar nu evolueaza

catre anchiloza, spre deosebire de articulatiile metatarso-falangiana sau inter-

falangiana ale halucelui.

Edemul peri-articular, bursitele inter-metatarsiene, ca si artrita tarso-metatarsiana vor

favoriza etalarea “claviaturii” metatarsiene, favorizata si de mobilitatea particulara a

M1 si M5 si de forma particulara a articulatiilor Lisfranc (tarso-metatarsiene).

 

 

Scaderea capacitatii functionale a muschilor interososi si lombricali plantari provoaca

destabilizarea lanturilor articulare ale degetelor, cu grife secundare.

 

Teno-sinovita reumatoida antreneaza progresiv o necroza a tendoanelor, sursa de

rupturi.

 

EXAMENUL CLINIC practicat de catre specialistul Chirurgiei Piciorului incearca sa raspunda la

3 intrebari esentiale:

definirea dorintelor pacientului: se analizeaza functia membrului, pierderea functionala

articulatie cu articulatie, dar mai ales jena din timpul activitatilor cotidiene;

cunoasterea evolutivitatii maladiei: exista markeri specifici de evolutivitate, ce vor fi

analizati in colaborare cu reumatologul;

gasirea tratamentului optim pentru ameliorarea suferintei: se stie bine ca adesea nu

poate fi propusa decat o chirurgie functional paleativa, simptomatica, si doar rareori

una reconstructiva/curativa.

Exista tipuri diferite de deformatii ale antepiciorului: picior triunghiular, deviatie fibulara,

deviatie tibiala, degete in “foc de iarba”.

EVOLUTIA SI FACTORI PROGNOSTICI:

Practic, puseele inflamatoare sunt responabile de aparitia si dezvoltarea unui “picior

static de evolutie rapida”, cu toate caracteristicile acestuia, peste care se suprapun

destructiile articulare caracteristice. Acest tip de picior se aseamana frapant cu cel din

hallux valgus (monturi) avansat si complicat.

Deformatiile se agraveaza datorita: efectului greutatii corporale asupra leziunilor

inflamatorii instabile, incaltaminte neadecvata, dezechilibru intre grupele musculare.

Evolutia poate fi mono-ciclica (pusee alternand cu perioade de remisiune), progresiva

sau cel mai adesea poli-ciclica (pusee fara veritabile perioade de remisiune).

Nu este posibila predictia evolutiei unei poliartrite reumatoide debutante.

Exista totusi factori predictionali negativi: numarul mare de articulatii implicate la

debut, prezenta manifestarilor extra-articulare, prezenta nodulilor reumatoizi, leziunile

radiologice precoce, prezenta unui sindrom inflamator important biologic initial (CRP

crescuta), factori reumatoizi prezenti initial si in concentratii ridicate, pozitivitatea

anticorpilor anti-keratina, nivelul scazut socio-economic, prezenta unui anume teren

genetic (HLA-DR- 0104, 0404, sau 0408).

 

TRATAMENT-PRINCIPII

Este necesara usurarea durerilor pacientului care sufera, dar este indispensabila tratarea

maladiei reumatoide, gandind la viitorul pacientului si avand ca obiectiv principal lupta

impotriva handicapului functional precum si limitarea distrugerilor articulare.

De aceea, paralel cu tratamentul simptomatic (antialgice, AINS, AS), este necesara

instaurarea, cat mai precoce posibil, a unui tratament de fond. Alegerea acestui

tratament se va face in functie de severitatea maladiei, de factorii prognostici initiali,

de prezenta sau nu a eroziunilor osoase, de antecedentele pacientului, de eventualele

contraindicatii, dar si de scoala sau de obisnuinta manipularii unui anume medicament.

Este important de retinut ca distrugerile articulare majore survin in primii doi ani de

evolutie. De obicei, in aceasta perioada evolutia este atipica, adesea de tip

seronegativ, iar intarzierea frecventa a instituirii tratamentului de fond conduce la

leziuni articulare grave, rapide, masive si ireversibile. De aici rezulta importanta

capitala a diagnosticului precoce si a instituirii tratamentului de fond, chiar in absenta

tabloului clinic complet si caracteristic. Tratamentul de fond trebuie inceput cel mai

tarziu la 3 luni de la debutul simptomelor tipice poliartritei, fara a mai astepta

confirmarea prin intermediul analizelor sanguine (confirmare ce survine, uneori, dupa

1-2-3 ani de evolutie...).

Dintre tratamentele de fond clasice, unele sunt prescrise inca de la inceput, cu

tendinta de a utiliza tratamente zise “agresive”, nu lipsite de efecte secundare

potentiale, dar care au facut proba eficacitatii lor in termen de eroziune radiologica

(cum este Methotrexat-ul).

Leflunomida este o molecula nou-aparuta, indicate in toate formele de PAR ale

adultului si bazandu-se pe blocarea limfocitelor T activate. Are insa si efecte secundare

deloc neglijabile: tulburari digestive, pierdere in greutate, caderea parului,

hipertensiune arteriala, citoliza hepatica, toate acestea facand utilizarea delicate.

Aparitia anticorpilor mono-clonali, tratamente imuno-modulatoare prin agenti biologici,

a schimbat fundamental optica despre posibilitatile terapeutice in PAR. La baza

utilizarii lor sta constatarea unui dezechilibru intre citokinele anti-inflamatoare si cele

pro-inflamatoare (cum este TNFa) in favoarea TNFa, care este responsabil de

fenomenele inflamatoare si destructive. Utilizarea Infliximab-ului (anticorp

moncoclonal anti-TNFa) sau a etanercept-ului (partea unui receptor solubil al TNFa)

antreneaza o ameliorare clinica si biologica la 60% dintre pacienti, dar incetineste si

distrugerea radiologica articulara. Trebuie amintit insa pretul ridicat al acestora,

efectele secundare nedorite (infectioase sau tumorale), precum si absenta unor studii 

pe termen lung.

Trebuie amintite si tratamente alternative cum sunt sinoviortezele (cu triamcinolon,

acid osmic sau izotopice), cu rol atat simptomatic cat si limitative asupra proliferarii

sinoviale, ortezele pentru mana sau picior, incaltamintea ortopedica si kinetoterapia,

care lupta impotriva amiotrofiei si a agravarii redorilor articulare.

Dat fiind impactul psihologic al acestei grele boli, invalidanta si uneori inestetica, este

deseori necesar sprijinul psihologului.

 

STRATEGIA DE TRATAMENT CHIRURGICAL este esentiala: spre deosebire de un pacient cu

o leziune degenerativa artrozica, aici este vorba despre un pacient cu o boala generala, poli-

articulara, de evolutivitate variabila dar potentiala, fiind necesara definirea prioritatilor si

fixarea unui planning operator.

o Preupune o colaborare pluri-disciplinara.

o Pe de o parte exista atingerea rahis-ului si a membrelor superioare, pe de alta

atingerea regionala a membrului inferior. Trebuie analizata atingerea

concomitenta a retro-piciorului si a ante-piciorului. Finalmente trebuie tinut

cont de o eventuala atingere poli-articulara.

o Prima prioritate este de a nu neglija complicatiile pre- si post-operatorii

neurologice, mai ales existenta unei instabilitati rahidiene de tip C1-C2, in

perspectiva unei intubatii dintr-o anestezie generala.

o A doua prioritate este de a reda autonomia si de a permite mersul pacientilor

adesea foarte handicapati; pentru aceea sunt privilegiate interventiile pe

membrele inferioare, cu exceptia unei urgente functionale cum este ruptura

tendinoasa la pumn.

o O data problema cervicala rezolvata, prioritare sunt membrele inferioare, prin

leziunile cele mai distale; eventualele artroplastii suprajacente (sold, genunchi,

glezna) vor fi astfel protejate de infectiile potentiale datorate leziunilor

cutanate ale picioarelor.

o O interventie chirurgicala la nivelul piciorului este de obicei “castigatoare”,

redand speranta si increderea pacientului in tratamentul chirurgical.

o Antepicior sau retropicior: de obicei retropiciorul este asimptomatic, in ciuda

atingerii radiologice.

o Interventiile trebuie regrupate in scopul diminuarii numarului de anestezii si a

duratei incapacitatii pacientilor multi-operati.

o Chirurgia piciorului inflamator trebuie sa raspunda la 2 mari intrebari: " cand"

trebuie operat si mai ales "cum"??

o Exista o chirurgie “preventiva”sau este doar paleativa ? Dar una cu adevarat

“conservatoare” pentru articulatii??

o Procedeele chirurgicale sunt multiple, neexistand un “gold-standard”; totul

depinde de gradul de afectare articulara, de tipul de evolutie.Interventia

trebuie gandita a fi “castigatoare” intr-o singura etapa si sa excluda 

reinterventia sau mici interventii corectoare.

o Procedeele chirurgicale sunt aceleasi ca in cazul “monturilor” clasice, la care

insa adaugam interventiile zise “radicale” de tip Hoffman-Lelievre. Americanii

recurg foarte des la amputatia antepiciorului ca solutie curativa radicala si

relativ eficace. Trebuie evitate interventiile de tip Keller sau Mayo (mutilarea

articulatiei Mt-Ph 1), extrem de practicate in Romania.

o Este foarte important mersul cu sprijin inca din prima zi, cu pastrarea

autonomiei.

 

CRITERIILE DE SUCCES ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

o Obtinerea unui picior armonios, usor de incaltat

o Obtinerea unei autonomii si a unui perimetru de mers rezonabil, in vederea

unui status profesional rezonabil

o Disparitia durerilor, mai ales a celor plantare (metatarsalgii)

o Disparitia “bataturilor” (hiperkeratoze)