POLIARTRITA REUMATOIDĂ

• POLIARTRITA REUMATOIDĂ(PR)

• DEFINIŢIE

• Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artrite periferice simetrice cu caracter deformant si distructiv şi mai rar cu manifestări viscerale

• EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţă – influenţată de zona geografică

• 1% din populatia generala(200.000 Romania)

• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1

• Forme usoare oligoarticulare/agresive

• Vârsta:

– Vârful incidenţei: 35-50 ani

– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani

– PR a vârstnicului: >65 ani

• ETIOLOGIE

• Necunoscută, multifactorială:

1. Factori genetici

2. Factori endocrini

3. Factori de mediu

4. Factori endogeni (autoimunitate)

• 1.Factorii genetici

• Studii familiale

• Corelaţii cu Ag. de histocompatibilitate

• Explica 60 % din susceptibilitatea de boala

• Studiile familiale

• Agregare familială a bolii

• Incidenţă > 4 ori în familia bolnavului

• Gemeni monozigoţi > dizigoţi

• Rude consanguine – anomalii imune (FR)

• Antigene de histocompatibilitate

• Tipuri HLA DR4 şi DR1

• Secventa de aminoacizi intre codonul 67-74= “epitopul reumatoid” - 80% din bolnavii de rasa alba cu PR

• Forme severe de PR: HLA DR4 90%

• 2.Factorii endocrini

• PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală

• Boala se ameliorează în sarcină

• 3.Factorii de mediu

• Incriminate:

– bacterii

– virusuri

– mycoplasme

– proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD)

– superantigene (enterotoxina stafilococică şi a streptococului de grup A)

• Mycoplasma

• Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat

• 4.Factorii endogeni (autoimunitatea)

• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucţia cartilajului)

• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)

• Asociere alte boli autoimune

• Patogenia – autoimună

• La nivel articular :

– iniţial – sinovită inflamator-exudativă

– sinovită proliferativă şi infiltrativă

– leziuni cu caracter progresiv

• La nivel extra-articular :

– depozite tisulare de IgG, IgM, C3

– în ser CIC, FR şi C3

– Patogenia – nivel articular (1)

• La apariţia şi întreţinerea bolii participă:

1. celulele (în special din sinovială)

2. sistemele biologice umorale

• Patogenia – nivel articular (2)

• Celulele participante la procesul inflamator:

1. celule sinoviale de tip A şi B

2. celule prezentatoare de Ag

3. limfocite T, B şi plasmocite

4. leucocite PMN

5. celule endoteliale vasculare


• Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:

– sistemul complementului

– leucotriene şi prostaglandine

– monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere, Ig

• TNF-α IL-6 şi IL1 – rol central în patogenia bolii

• IL-15, IL-17, IL-18 –citokine pro-inflamatorii implicate in patogenia PR

• Limfocitul B-CD20 – creste productia de FR


• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:

– Sinovita inflamatorie:

1. leziunea celulelor endoteliale

2. edem

3. infiltrare cu celule mononucleare

– Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă, ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat)

– Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)

– Manifestări clinice - debut

• insidios

• declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig

• simptome generale: inapetenţă, scădere ponderală, subfebră, mialgii

• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală

• manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale

• Manifestări articulare la debut (1)

• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la nivelul articulaţiilor

• dureri cu caracter inflamator: se accentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiul

• redoare articulară matinală

• Manifestări articulare la debut (2)

• MÂINI:

– Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV – degete fusiforme

– Metacarpofalangiene (MCF) II, III

– Radiocubitocarpiene (RCC)

• PICIOARE:

– Metatarsofalangiene (MTF) I, V

– Tibiotarsiene (TT)

• Debutul atipic

• Debutul acut : febră şi artrită poliarticulară simetrică, fixă, aditivă

• Debutul cu artralgii : articulaţii mici, redoare matinală, accentuare nocturnă

• Debutul monoarticular - dg. diferenţial dificil

• Debutul de tip reumatism palindromic

• Manifestări clinice - perioada de stare

1. Manifestări generale

2. Manifestări articulare

3. Manifestări periarticulare

4. Manifestări extraarticulare

• 2. Manifestări articulare

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială

• Semne obiective: tumefacţie, căldură, durere, fără modificări de culoare

• Evoluţie centripetă

• Afectare simetrică

• Artrita aditivă

• Modificări la nivelul mâinii în perioada de stare

• Degete fusiforme

• Subluxaţii MCF → deviaţie cubitală

• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cămilă”

• Degete în M, Z, în gât de lebădă, în butonieră

• IFD neafectate

• Funcţional este afectată prehensiunea digitopalmară

• Afectarea coatelor

• Frecvent afectate în PR

• Artroza la nivelul coatelor e rară

• Este afectată extensia - coatele se fixează în flexie

• Afectarea umerilor în perioada de stare

• De regulă sunt afectaţi tardiv

• Pot fi afectaţi de la debut

• Mişcările în articulaţie sunt dificile

• Afectarea piciorului în perioada de stare

• MTF: generează aspect de “degete în ciocan”

• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV

• Afectarea MTF I - halus valgus

• Artrită gleznă – picior valg

• Afectarea genunchilor în perioada de stare

• Este frecventă de la debut

• Se fixează în flexie - la început este poziţie antalgică

• Generează dificultăţi la mers - protezare

• Afectarea articulaţiilor coxofemurale în perioada de stare

• se numeşte coxită reumatoidă

• sunt afectate mai rar şi mai târziu

• Afectarea articulaţiilor coloanei cervicale

• E rară

• Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană

• Artrita articulaţiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

• Alte articulaţii afectate în perioada de stare

• Artrita temporo-mandibulară → →alimentare dificilă

• Artrita crico-aritenoidiană → disfonie, dispnee

• Artrita artic. oaselor urechii medii → hipoacuzie

• Artrita sterno-claviculară

• Artrita acromio-claviculară

• 3.Manifestări periarticulare

• Tenosinovite dorsale şi palmare

• Tenosinovite retromaleolare interne şi externe - instabilitate la mers

• Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii)

• Chist Baker popliteu

• Bursita retrocalcaneană/olecraniana

• Sindrom de canal carpian

• 4. Manifestări extraarticulare

• Noduli reumatoizi subcutanaţi

• Manifestări pleuropulmonare

• Manifestări cardiovasculare

• Manifestări oculare

• Manifestări oculare

• Manifestări renale

• Poliadenopatia

• Splenomegalia

• Manifestări musculare

• Nodulii reumatoizi subcutanaţi

• Criteriu de diagnostic şi pronostic

• Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori şi extensori degete, tendon achilian

• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza

• Manifestări pleuro-pulmonare: pleurezia

• uni- sau bilaterală

• mai frecventă la bărbaţi

• PR veche

• lichidul pleural:

– exudat serocitrin

– FR şi LDH crescute

– complement şi glucoză scăzute

• evoluţie favorabilă cu prednison

• Manifestări pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari

• opacităţi macro-nodulare unice sau multiple

• asimptomatici

• se pot suprainfecta

• se pot rupe în pleură – pneumotorax

• sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciu

• Manifestări pleuro-pulmonare: fibroza pulmonară interstiţială

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolo-capilar

• clinic: tuse, dispnee progresivă

• Radiologic/CT cu rezolutie inalta: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare

• Manifestări cardiovasculare

• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):

– pericardită

– tulburări de conducere

– valvulopatii

• Afectarea vasculară:

– sindrom Raynaud

– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)

– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie paralizantă la membrele inferioare)

– Manifestări oculare

• Apar mai frecvent la femei

• Tipuri:

– irită

– iridociclită

– sclerită

– scleromalacia perforans

– cherato-conjunctivita

• Manifestări renale

• Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie clinică uneori

• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)

• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină, AINS)

• Poliadenopatia

• În vecinătatea articulaţiilor afectate

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv

• Regresează în perioadele de remisiune

• Manifestări musculare

• Miozită de cauză inflamatorie

• Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate

• Atrofia musculară poate fi indusă de:

– repausul articular prelungit

– unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)

– F orme clinice de PR

1. Sindromul Felty

2. Sindromul Sjögren

3. Boala Still a adultului

• Sindromul FELTY (1)

• Manifestări clinice principale:

– PR

– Splenomegalie

– Leucopenie cu neutropenie – rezistenţa scăzută la infecţii

• Sindromul FELTY (2)

• Manifestări clinice secundare:

– Poliadenopatie

– Hepatomegalie

– Ulcere gambiere

– Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite

– Anemie / trombocitopenie

• Sindromul SJÖGREN

• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi xerostomie

• Patogenia autoimună

• 2 forme:

– primară (afectări extraglandulare frecvente)

– secundară (asociat cu boli autoimune)

• Manifestări clinice la nivel ocular

• Simptome:

– Senzaţie de corp străin

– fotofobie

– lipsă de lacrimi

• Obiectiv:

– congestie conjunctivală

– cheratită filamentoasă

– eroziuni corneene

– hipertrofie de glande lacrimale

• Manifestări clinice la nivel bucal

• Simptome:

– uscăciunea gurii

– dificultăţi la deglutiţie

• Obiectiv:

– fisuri orale

– atrofie papilară

– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelor

• Alte glande afectate în sindromul Sjögren

• mucoasa nazală: dureri, tulburări de miros, epistaxis

• modificări ale vocii

• tuse cronică

• atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene

• Tratamentul sindromului Sjögren

• Xeroftalmia:

– instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză

• Xerostomia

– alimentaţie păstoasă / lichide

– badijonări cu antibiotice şi nistatin

– bromhexin

– AINS / cortizon / imunosupresive

• BOALA STILL A ADULTULUI

• Debut acut: febra, eruptie maculara sau papulara trunchi si membre proximal,precedat de faringita nepultacee (durere in gat).

• Artita oligoarticulara si migratorie ->poliarticulara, fixa, simetrica

• Dureri cervicale, mialgii, limfadenopatie, spleno/hepatomegalie, pleurezie, pericardita, dureri abdominale

• Laborator: sindr. inflamator, anemie, leucocitoza,crestere marcata feritina, absenta FR si AAN, CIC, C3 crescut ,hepatocitoliza

• Explorări paraclinice în PR (1)

• Hemoleucograma:

– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară)

– anemie hipocromă microcitară feriprivă (pierdere digestiva)

– Anemie macrocitara (metotrexat)

– anemie hemolitică (forme severe de PR)

• Leucocitele

– crescute (cortizon)

– scăzute (sdr. Felty)

– eozinofilie (în pusee)

• Trombocite

– normale / crescute

• Explorări paraclinice în PR (2)

• Teste de inflamaţie:

– VSH creşte în pusee

– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR

– fibrinogen

– alfa-2 şi gama-globuline

• Teste imunologice de depistare a FR

• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

– Cantitative

– Calitative

• Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):

– teste radioimunologice

• FR nu pune dg. (clinica sugestiva+ FR=PR)

• FR + =boala severa, progresiva, cu manifestari extraarticulare

• Anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat

• Test serologic pentru identificarea PR precoce (asociat de regula cu FR)

• Specificitate 96-98%

• Sensibilitate 65-75%

• Bolnavii cu Ac anti CCP dezvoltă boala agresiva, eroziva

• Apar si in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sanatosi

• Alte anomalii imune în PR

– FAN: 20%

– Ac anti-proteine sinoviale

– Ac anti-proteine din cartilaj

– Ac antifosfolipide

– Ac anticitoplasmatici

– Celule lupice

– CIC - în forme severe

– C3 în ser de regulă crescut

• Examenul lichidului sinovial

• celularitate bogată > 200 elemente / ml

• ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama-globuline, fracţiuni complement

• C3 scăzut

• FR pozitiv

• Biopsia sinovială

• utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei

• Artroscopia

• permite sinoviectomie terapeutică

• apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale

• Explorari imagistice

• RMN/Scintigrafia cu Tc 99pirofosfat –precoce

• Ecografia articulara(sinovita, eroziuni osoase)

• Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii:

– stadiul 0: aspect normal

– stadiul 1: demineralizare epifizară

– stadiul 2: îngustarea spaţiului articular

– stadiul 3: geode, eroziuni

– stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului), subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasă

• Modificari radiologice avansate

• Eroziuni in poliartrita reumatoida

• RMN

• Ecografie: hipertrofie sinoviala (în gray scale)

• Ecografie: sinovita (Power Doppler)

• Ecografie: tenosinovite

• Diagnostic pozitiv în PR

• ARA 1987 - 7 criterii:

1. Redoare matinală minim 60 min.

2. Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii

3. Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP

4. Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor

5. Noduli reumatoizi

6. FR prezent

7. Semne radiologice tipice

– criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni

• 4 criterii => dg. pozitiv

•

Criterii EULAR pentru diagnosticul PR (2010)

• Sunt valabile pentru PR precoce

• Criteriile sunt:

1. clinice (nr. articulatii, durata artrita)

2. biologice (reactanti faza acuta, FR, Ac anti-CCP)

• CLASIFICARE PR ACR / EULAR 2010

• Diagnostic diferenţial al PR (1)

• Cu LES: sindrom reumatoid identic

1. Diferenţe:

– febră mare

– erupţie “în fluture”

– poliserozită

– atingere renală

– leucopenie

– FAN, celule lupice titru mare

– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici


• Cu reumatismul articular acut

1. Diferenţe:

– antecedente de angină streptococică

– artrită migratorie

– afectare de articulaţii mari

– semne de cardită, coree, eritem marginat, modificări EKG

– titrul ASLO ridicat


• Cu polirtrita psoriazică

1. Diferenţe:

– leziuni psoriatice cutanate

şi unghiale

– afectare preferenţială de IFD

– liză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc în călimară”


• Cu guta cronică

poliarticulară

Diferenţe:

- atacuri de gută în antecedente

- tofi gutoşi

- hiperuricemie

- test terapeutic la colchicină pozitiv


• Cu spondilita

anchilozantă

- forma periferică

Diferenţe:

• afectare articulară asimetrică

• preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare

• HLA B27 pozitiv

• sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriu


• Cu artritele reactive

• Diferenţe:

– antecedente de uretrită şi diaree

– artrită de articulaţii mari

– preferinţă pentru membrele inferioare

– se asociază cu conjunctivita şi uretrita


• Cu polimialgia reumatică

• Diferenţe:

– boală a vârstnicilor

– febră

– impotenţă funcţională în centuri

– VSH > 100 mm/oră

– răspunde la doze mici de cortizon


• Cu osteoartropatia

hipertrofică pneumică

– Caracteristici:

• poliartrită asemănătoare cu PR

• hipocratism digital

• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate

– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonare


• Cu:

– Artrita TBC

– Artrite virale / artrite septice

– Neoplazii: limfoame, leucemii

– Consum de contraceptive orale

– Hipo / Hipertiroidia

– Fibromialgia

– Periartrita calcifiantă

– Pseudoguta

– Artropatia hemofilică

– Oprirea bruscă a corticoterapiei

• Evoluţia PR

• Cronică, cu pusee şi remisiuni

• Clasificarea funcţională a PR:

– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice

– Stadiul II: restrictie moderată

– Stadiul III: restricţie mare

– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţ

• Complicaţiile PR

• Ale bolii:

– risc cardiovascular crescut

– infecţii prin depresie imună

– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)

– amiloidoza renală

– complicaţii vasculitice

• Ale tratamentului

• Tratamentul PR

• Scopuri:

– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare

– oprirea leziunilor distructive articulare

– menţinerea funcţiei articulare

• Principii de tratament T2T (treat-to-target):

– diagnostic precoce (CCP, epitop comun, RMN, clinica)

– tratament de fond precoce (MTX=“standard de aur”)

– terapie de fond agresivă / combinată

– terapie biologică anticitokine precoce la nonresponderi (3 luni)

• De ce tratament precoce şi agresiv ?

• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani)

• Declin rapid al statusului funcţional (6 ani)- sa prevenim disabilitatea!

• Modificări radiologice precoce (2 ani)

• Costuri economice mari pe termen lung

• Terapia de fond/ biologica poate schimba cursul natural al bolii

• 1. Tratamentul igienico-dietetic

• kinetoterapie

• evitarea poziţiilor vicioase

• regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, omega-6

• restricţie de sare (cortizon, AINS)

• 2. Tratamentul medicamentos

• Medicamente cu acţiune rapidă, de scurtă durată – AINS, analgezice, corticosteroizi

• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot induce remisiunea – tratament de fond

• Terapia biologica

• Tratamentul cu AINS în PR

• AINS:

– neselective

– cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse:

– digestive

– renale

– cardiovasculare

• Factori de risc pentru toxicitatea AINS

• vârsta înaintată

• istoric de ulcer (± H. pylori)

• utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante

• trombocitopenie / anomalii plachetare

• sarcina

• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală

• astm / polipoză nazală

• alergii

• Corticoterapia în PR - indicaţii

• forme severe, cu vasculită, afectare viscerală, febră mare

• doză mică zilnică de la debut+trat. remisiv- reduce progresia radiologica

• terapie unică în sarcină

• toxicitatea tratamentului de fond

• Corticoterapia locală

• preparat utilizat: diprophos

• forme mono / oligo-articulare

• maxim 3 administrări / an

• se evacuează excesul de lichid articular

• maximă asepsie - risc de artrită septică

• Pulse-terapia cortizonică

• cu metilprednisolon

• forme severe, răspuns insuficient la tratamentul de fond

• perfuzii 3-5 zile la rând

• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)

• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă

• între pulsuri - doze mici de prednison oral

• nu înlocuieşte tratamentul de fond

• Tratamentul remisiv al PR

• 1. Antimalarice de sinteză

• 2. Săruri de aur

• 3. D-penicilamina

• 4. Salazopirina

• 5. Metotrexat

• 6. Leflunomid

• 7. Ciclofosfamida

• 8. Azatioprina

• 9. Ciclosporina A

• 1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina

• utilizare: forme uşoare / combinatii / LES?

• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile-întreţinere

• Reacţii adverse (R.A.):

– depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile

– retinopatie ireversibilă

– erupţii cutanate

– miopatie

• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

• 2. Sărurile de aur

• injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)

• se administrează progresiv

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A:

– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici)

– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie

– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie

– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon

• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni

• 3. D-penicilamina

• se foloseste foarte rar

• administrare progresivă

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur

• 4. Salazopirina

• comprimate enterosolubile de 500 mg

• administrare progresivă până la 2-3 g/zi

• efectul se instalează în 1,5 luni

• Singura sau in combinatii

• R.A. rare, e bine tolerată:

– cutanate

– digestive

– hepatice

– hematologice

– neuropsihice

– Metotrexatul (1)

• acţiune antifolică:

– scade sinteza de FR

– scade secreţia de IL1

– efect antiinflamator propriu

• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg

• singur sau în combinaţii

• efectul se instalează în 4-5 săptămâni

• administrarea concomitentă de acid folic previne R.A., dar scade eficienţa

• MTX + corticoizi precoce= scade progresia eroziunilor

• Metotrexatul (2)

• Reacţii adverse (RA):

– digestive: greţuri,vărsături, diaree

– hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică

– pulmonare: fibroză interstiţială

– cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash

– efect osteopenizant

– efect teratogen

– favorizează infecţiile

– cefalee

– căderea părului

• Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 săptămâni

• Azatioprina (Imuran)

• Doza 1,5-2,5 mg/kg corp

• Efect imunosupresiv

• Singură sau în combinaţii

• R.A.:

– inhibiţie medulară - neutropenie

– reacţii cutaneo-mucoase

– pancreatită

– favorizează infecţiile

• Ciclofosfamida

• în forme severe, cu vasculită


• administrare:

– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon(800-1200 mg/cura)

• R.A.:

– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară

– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne

– alopecie

– amenoree / sterilitate

• Ciclosporina A

• doza: 3-5 mg/kg corp


• indicaţii: forme active, rezistente la tratament de fond

• toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară

• singură sau asociată cu metotrexat

• Leflunomid (Arava)

• Imunosupresiv/ inhibitor al secreţiei de pirimidină/ inhiba proliferarea celulelor T

• reduce progresia leziunilor radiologice

• doza: 20 mg/zi

• singur sau combinaţii(nonresponderi, RA la MTX)

• efectul se instalează în 2 săptămâni

• R.A.:

– digestive: greaţă, diaree

– hepatice: hepatocitoliză (cel mai frecvent)

– alopecie, rush

– hematologice

– efect teratogen

– infecţii

• Tratamentul biologic (1)

• Anticorpi (Ac) anti-TNF-α

– Infliximab (Remicade)

– Adalimumab (Humira)

– Etanercept (Enbrel)

– Certolizumab pegol (Cimzia)

– Golimumab (Simponi)

• Tratamentul biologic (2)

• Anticorpi anti-IL1 – Anakinra

• Anticorpi anti-CD20 – Rituximab (Mabthera)

• Anticorpi anti IL6 – Tocilizumab (Actemra)

• Anti T activatori – Abatacept (Orencia)

• Tratament sintetic ţintit – Tofacitinib

• Reacţii adverse la tratamentul anti-TNF-α

• infecţii bacteriene

• infecţii oportuniste

• reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

• creşte riscul de limfoame şi neoplazii

• demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului)

• reacţii alergice imediate şi la distanţă

• sindrom lupoid

• efect teratogen

• Infliximab (Remicade)

• Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF-α

• se dă în PR neresponsivă la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat)

• se administrează în perfuzie la 2,4 apoi din 8 în 8 săptămâni

• doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)

• ameliorarea apare după 2 săptămâni – stopează progresia radiologică a bolii

• Adalimumab (Humira)

• anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-α

• reduce progresia radiologică a bolii

• la bolnavi neresponsivi la metotrexat

• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună

• Etanercept (Enbrel)

• este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică

• primul inhibitor al receptorului solubil al TNF-α aprobat de FDA în tratamentul PR

• doza: 50 mg/săptamână subcutanat

• administrat cu metotrexat

• Anakinra

• proteină antagonistă de receptor IL1

• injecţii subcutanate -100 mg/zi

• se administrează alături de tratamentul de fond, la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-α

• Efect mai modest comparativ cu anti-TNF

• Rituximab (Mabthera) (1)

• anticorp monoclonal care reduce numarul Lf B CD20-pozitive /productia de FR

• Nonresponderi la anti-TNF

• este o molecula himerica cu:

– o componenta constanta, derivata din IgG - de origine umana

– o regiune variabila – de natura murinica

• Rituximab (Mabthera) (2)

• Administrare: 2 perfuzii a 1000mg, la 2 săptămâni ; repetă la 6-9 luni în funcţie de eficacitate (se deblocheaza limfocitul B)

• Alaturi de tratamentul de fond

• Reacţii adverse: reacţii alergice la perfuzie(se administreaza premedicatie), infecţii rareori severe

• ABATACEPT

• Proteina de fuziune care interfera activarea celulei T

• Monoterapie sau combinat cu MTX (creste eficienta)

• Ameliorare clinica si radiologica

• La nonresponderi/contraindicatii la anti- TNF

• Tocilizumab (Actemra)

• Anticorp monoclonal umanizat anti -IL6

• Amelioreaza progresia clinica si radiologica

• Perfuzii lunare- 8mg/kg corp (nu necesita premedicatie)

• Asociat cu terapie de fond sau monoterapie

• R.A.: infectii,cresteri lipide serice, cresteri transaminaze, neutropenie usoara-medie

• Raspuns sustinut ACR si DAS28 dupa 5 ani de monoterapie / amelioreaza anemia prin cresterea secretiei hepatice de hepcidina

• 3. Tratamentul chirurgical în PR

• precoce: sinoviectomie

• tardiv:

– corectare deformări

– proteze

• Algoritm de tratament al PR (I)

• Terapia de prima linie:

- Metotrexat (7,5/20mg/saptamana)

- Leflunomid (20mg/zi)

- Sulfasalazina (2-3g/zi)

- Hidroxiclorochina (400mg/zi)

- Azathioprina (100mg/zi)

- Ciclosporina (3-5mg/kgc/zi)

• Algoritm de tratament al PR (II)

• Terapia de linia a II-a – conditii necesare:

- PR activa (DAS 28 > 5,1)

- VSH > 28 mm/h

- CRP > 20 mg/l

- redoare matinala > 1h

- tratament minim 12 saptamani cu 2 medicamente de prima linie

• Algoritm de tratament al PR (III)

• Terapia de linia a II-a = terapia anti TNF-α

- Infliximab (3-5mg iv/kgc/sapt 0-2-4, apoi din 8 in 8 sapt)

- Etanercept (50mg sc/sapt)

- Adalimumab (40mg sc/2 sapt)

- Golimumab (50 mg sc/luna)

- Certolizumab Pegol (400mg sc/zi, in sapt 0-2-4, apoi 200mg din 2 in 2 sapt)

• Algoritm de tratament al PR (IV)

• Non-responderii la unul sau mai multi blocanti TNF-α :

- Rituximab (1000mg iv/la 2 sapt, 2 cicluri/an)

- Tocilizumab (8mg iv/kgc la 4 sapt)

- Abatacept (in functie de greutate: 500, 750, 1000mg iv/sapt 0-2-4, apoi din 4 in 4 sapt )

• Evaluarea raspunsului terapeutic (I)

• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:

- NAD = nr. articulatii dureroase

- NAT = nr. articulatii tumefiate

- VAS = scala analog-vizuala pacient (mm)

- VSH la 1h

• Criterii ACR de raspuns (ACR20 / ACR50 / ACR70): VAS pacient, VAS medic, VSH, CRP, HAQ

• DAS28

• Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:

- NAD = nr. articulaţii dureroase

- NAT = nr. articulaţii tumefiate

- VAS = scala analog-vizuală pacient (mm)

- VSH la 1h / CRP

• DAS28 = 0.56 √ NAD+ 0.28 √NAT+ 0.70ln VSH + 0.014 evaluare globală pacient (VAS 0 – 100 mm)

• Evaluarea raspunsului terapeutic (II)

• DAS 28 ≤ 2,6 => remisiune

• DAS 28 ≤ 3,2 => activitate scazuta a bolii

• DAS 28 < 5,1 => activitate medie a bolii

• DAS 28 ≥ 5,1 => activitate intensa a bolii

• Evaluarea raspunsului terapeutic (III) - dupa 24 saptamani de tratament

• Non-responderi / partial-responderi:

- DAS 28 ≥ 5,1

- DAS 28 scade cu mai putin de 1,2 fata de evaluarea anterioara

• Responderi:

- DAS 28 ≤ 3,2

• Concluzii

• PR – boală complexă

• Precocitatea diagnosticului şi a tratamentului ameliorează prognosticul pe termen lung

• Ţintele tratamentului: remisiunea sau activitatea joasă

• Tratamente clasice şi biologice

• Atenţie la reacţii adverse!

• VĂ MULŢUMESC PENTRU ATENŢIE!

SPOR LA ÎNVĂŢAT!

Documents

POLIARTRITA REUMATOIDĂ