proiect poliartrita reumatoida

5/14/2018 proiect poliartrita reumatoida - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-poliartrita-reumatoida 1/67

UNIVERSITATEA ,,DUNĂREA DE JOS,, GALAŢI

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA: ASISTENŢĂ MEDICALĂ GENERALĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC: ABSOLVENT:

PROF. DR. ROȘCA TUDOR CRISTIAN ANTOHE GETA

2011CUPRINS

Introducere …...……………………………………………………. pag 3

PARTEA GENERALĂ …...………………………..…….. pag 7



Antohe Geta Elemente de prognostic în poliartrita reumatoidă (PAR)

Capitolul I Etiopatogenia în poliartrita reumatoidă….……….…. pag 7

I.1. Etiologia …...……………………………………….….. pag 10

I.2. Patogenia …...……………………………………….…. pag 10

I.3. Anatomie patologică …...…………………………….….. pag 16

Capitolul II Elemente de diagnostic şi prognostic în poliartrita

reumatoidă …...................……………………………………….…. pag 19

II.1. Manifestări clinice ……………………………………… …… pag 19II.2. Modificări paraclinice ……………………..…………….….… pag 25II.3. Diagnostic pozitiv ………………………………….…………. pag 33II.4. Diagnostic diferenţial …………………………………………. pag 41II.5. Complicaţii ……………………………………………………..pag 43

PARTEA SPECIALĂ ………………………………………………….. pag 45

CAPITOLUL III Studiu clinic privind prognosticul în poliartrita

reumatoidă......................................................................................... pag

III.1.Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă pag

III.2. Obiectivul cercetării …………………………………………. pag

III.3. Material şi metodă ………………………………… ……….. pag

III.4. Analiza grafica ……………………………………….....…... pag

Concluzii………………………………………………………........................pag

ANEXE

BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………………. pag

45

45

51

52

57

63

65

Introducere

Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatura de specialitate şi sub numele de poliartrită

cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă asinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi

numele de poliartrită.

Poliartrita reumatoidă este o boală cronică inflamatorie ce afectează cu precădere şi în mod

simetric anumite articulaţii dar şi alte ţesuturi şi organe. La majoritatea bolnavilor, boala are

o evoluţie indelungată cu afectarea integrităţii şi funcţionalităţii articulaţiilor.

2




Am ales această temă pentru lucrarea de licenţă intrucât poliartrita reumatoidă constituie

cea mai frecventă cauză de handicap fizic din ţările civilizate care împreună cu tratamentul bolii şi

al complicaţiilor generează costuri economice şi sociale deosebit de mari.

Suferinţa poliatrozică şi costurile spitalizărilor au un impact important atât asupra

pacientului cât şi asupra familiei pacienţilor.

Evoluţia cronică a poliartritei reumatoide, cu potenţialul ei invalidant, implică o evaluare

permanentă, pentru aprecierea consecinţelor îmbolnăvirii şi a recuperării.

Stabilirea formelor clinico-evolutive şi a stadiilor de boală, a perioadelor active şi de

remisiune, a gradului de activitate articulară şi sistemică, a factorilor de risc, prognosticului şi

complicaţiilor, necesită multiple investigaţii şi instrumente de lucru, în examinări repetate.

Prognosticul, triplu evaluat, pentru muncă, sănătate si viaţă, orientează asupra posibilităţilor

evolutive ale bolii. Diagnosticul precoce şi de certitudine al poliartritei reumatoide declanşeazămonitorizarea evoluţiei, prognosticului şi tratamentului pentru oprirea procesului inflamator şi a

consecinţelor acestuia, în scopul ameliorării calităţii vieţii pacientului reumatoid şi a familiei

acestuia[2].

Evoluţia în PAR este importantă şi pentru evaluarea costurilor bolii, sociale şi personale, ce

constau în:

costuri directe (ingrijirea în spital şi ambulatoriu);

costuri indirecte (încapacitatea de muncă a bolnavului cu PAR şi neplata zilelor demuncă ale celor ce îl îngrijesc);

costuri personale (potenţial redus de câştig, scurtarea speranţei de viaţă, costuri în

termenii durerii şi ai handicapului);

costuri psihosociale (deteriorarea calităţii vieţii pacienţilor, precum şi a familiilor şi a

prietenilor lor).

Diagnosticul precoce şi de certitudine într-o boala cronică, progresivă şi invalidantă

necesită o permanentă monitorizare a evoluţiei, prognosticului si tratamentului, cu scopul opririi

sau intârzierii progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea

calităţii vieţii pacienţilor cu poliartrita reumatoidă[1].

Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de

boala afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane.

Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 5o la suta din persoanele atinse de poliartrita

3




reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala, iar la 10 la

suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei.

Poliartrita reumatoida constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, aceasta forma de boala

afectând aproximativ 1 la suta din populatia României, adica în jur de 230000 de persoane.

Severitatea bolii este indiscutabila de vreme ce peste 50 la suta din persoanele atinse de

poliartrita reumatoida sunt nevoite sa-si înceteze activitatea profesionala în primii 5 ani de boala,

iar la 10 la suta din cazuri apare o invaliditate grava în primii doi ani de evolutie a maladiei.

Totodata, aparitia unor leziuni viscerale este responsabila de scurtarea duratei medii de viata cu 5

pâna la 10 ani. Sunt suficiente motive ca poliartrita reumatoida sa fie considerata o problema

majora medicala si sociala.

În ciuda multor ani de cercetări, rolul reacţiilor autoimune în patogeneza PAR este încă

incomplet înţeles.Căutarea antigenelor care pot induce sau modula boala a dus la identificarea unor noi

autoantigene şi caracterizarea răspunsului autoimun direcţionat împotriva acestora. Ca şi în cazul

FR, majoritatea acestor răspunsuri nu sunt în mod particular specifice PAR. Din contră, ACPA sunt

prezenţi cu precădere la pacienţii cu PAR, au cea mai ridicată specificitate pentru PR dintre toţi

anticorpii identificaţi până astăzi. Rolul patogenic al ACPA este încă incomplet definit.

Se presupune că legarea lor de antigenele-ţintă (de exemplu, fibrinogenul) de la nivelul

ţesutului sinovial are efecte proinflamatorii prin formarea unor complexe imune.Deoarece depozitele de fibrină apar după debutul inflamaţiei articulare, ACPA pot fi induşi

iniţial de alte antigene cum ar fi vimentina citrulinată şi reacţionând incrucişat doar secundar cu

fibrina citrulinată. În privinţa antigenelor articulare specifice cum ar fi colagenul II, procesul

inflamator şi distructiv duce la eliberarea unei cantităţi ridicate de substanţe care pot induce

autoimunizarea pacienţilor cu ajutorul fagocitozei macrofagice şi a celulelor prezentatoare de

antigen.

Reacţiile autoimune împotriva altor proteine pot apărea datorită modificărilor post-

translaţionale şi procesării antigenice aberante induse şi menţinute de mediul articular

proinflamator, cum s-a observat în cazul proteinelor de stres sau RA33. Astfel, în funcţie de fondul

genetic (HLA-DR, citokine etc.) un număr crescut de reacţii autoimune poate fi generat pe

parcursul desfăşurării bolii, toate putând contribui la fiziopatologia PAR.

Luaţi împreună, autoanticorpii nu mai pot fi priviţi doar ca nişte epifenomene, unii dintre

ei fiind markeri diagnostici realmente utili. Identificarea unor noi antigene, în special proteinele

4




citrulinate şi caracterizarea proceselor celulare şi moleculare care insoţesc reacţiile patologice

autoimune împotriva acestora, au oferit o viziune nouă asupra patogenezei PAR. O mai bună

înţelegere a procesului de boală în final va face posibilă dezvoltarea de noi concepte terapeutice,

care vor permite tratarea mai eficientă a bolii în stadiile iniţiale, când există şansele cele mai mari

de a opri evoluţia bolii şi a induce remisiunea acesteia [3].

Poliartrita reumatoidă (PAR) poate să apară ca o perturbare a imunităţii în cadrul unor boli

autoimune precum HCV-secundar bolii propriu-zise sau tratamentului administrat cu interferon

(PEG - IFN) [36].

Forme de debut

La marea majoritate a bolnavilor, poliartrita reumatoidă se manifestă iniţial prin oboseală,

lipsa poftei de mâncare, slăbiciune generalizată şi alte acuze inşelătoare. Timp de mai multesăptămâni sau chiar luni, simptomele musculoscheletice sunt puţin evidente.

Ulterior, treptat apar şi simptomele specifice constând în special în afectarea simetrică (atât

la membrele stângi cât şi la cele drepte) a articulaţiilor mâinilor, pumnului, genunchiului şi

piciorului.

Într-un număr mai redus de cazuri, modificările şi acuzele pot fi limitate iniţial la una sau

câteva articulaţii (fig. 1).

Fig. nr. 1 Modificări ale articulaţiilor metacarpofalangiene

5




Există şi cazuri în care boala apare mai rapid iar simptomele se accentuează într-un ritm mai

alert. În aceste forme de debut cu alură mai acută, boala este insoţită deseori de febră, tumefierea

ganglionilor limfatici şi mărirea splinei.

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ETIOPATOGENIA ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor boli cronice, reumatice

sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situaţie în care factorii de mediu

interacţionează cu un genotip susceptibil.

Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele de

histocompatibilitate.

Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii imune, cu sau fără expresie

clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unei familii martor.

În ceea ce priveşte HLA, tipurile DR4 si DR1 se întâlnesc mai frecvent la bolnavi.

Reamintim că HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de

6




histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din două lanţuri polipeptidice

denumite a si p. Lanţul a se întâlneşte într-un număr foarte mic de tipuri, pe când lanţul p este

prezent în multiple variante, ceea ce dă diferenţele dintre indivizi (polimorfism alelic).

Două dintre subtipurile rezultate (Dw4 si Dwl4-subtipuri DR4) prezintă un risc relativ de

boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. Suportul biochimic al acestei susceptibilităţi este

reprezentat de secvenţele aminoacizilor între poziţiile 70-74 ale celei de-a treia porţiuni

hipervariabile a lanţului polipeptidic p şi care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala şi respectiv Glu-Arg-Arg-

Ala-Ala.

Incidenţa la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menţionate este variată in funcţie

de zona geografică si de rasă.

Terenul genetic a fost căutat şi prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup

sanguin în sistemele ABO,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legătură.Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrini în geneza

suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face boala. De

asemenea în timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse.

Factorii agresori sunt socotiţi a fi exogeni si endogeni. Între factorii de mediu, cei mai

importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Microorganismele implicate în etiologia poliartritei

reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingătoare,

deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii.În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii, micoplasmă, virusuri.

În prezent, atenţia este concentrată asupra producerii şi întreţinerii procesului inflamator

sinovial de către virusul Epstein-Barr, datorită următoarelor observaţii:

la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici; unii

precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu

virusul Epstein-Barr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen).

bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral;

limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;

virusul are proprietăţi de activator policlonal pentru limfocitele B, inducând o

supraproducţie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;

asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secvenţa de

aminoacizi de pe lanţul P a moleculelor HLA Dw4, HLA Dwl4 si HLA DR1 este identificată ca

7




suport biochimic al susceptibilităţii la boală.

În ultimul timp se discută despre rolul pe care îl pot juca în mecanismul de producere al

bolii proteinele de şoc termic (Heat Shock Proteins=HSP) şi superantigenele.

HSP sunt proteinele care se găsesc în mod normal în toate celulele vii. Ele sunt de greutate

moleculară medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, în sensul că în cazul de agresiune

(termică, ischemică, bacteriană, radicali oxigen, etc.) ele intervin în procesul de supravieţuire

celulară prin plicaturarea şi conservarea proteinelor existente. La om sunt de două tipuri: HSP 70

kD si HSP 60 kD, denumite şi chaperones sau chapironines. Mai există o altă categorie cu greutate

moleculară mai mică, ubiquitina, denumită şi proteina de degradare, care intervine în îndepartarea

proteinelor deteriorate.

Unii bolnavi cu poliartrită reumatoidă au în sinovială HSP 60 kD. Ele pot juca rol patogenic

prin mecanism imun imediat de anticorpi, prin mimetism molecular având în vedere că 65% dintreaminoacizii constituenţi ai HSP umane se regăsesc în structura HSP din Mycobacterium-

tuberculosis.

Altă ipoteza este că acestea din urmă pot funcţiona ca superantigene. La unii bolnavi cu

poliartrită reumatoidă se identifică în lichidul sinovial anticorpi faţă de HSP din bacilul Koch. În

plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial (TCR de tip γδ nu αβ, ca în mod majoritar) răspund

prompt proliferativ la fracţii antigenice de micobacterie tuberculoasă, dar nu răspund la alte tipuri

de antigene.În ceea ce priveşte rolul superantigenelor în etiopatogenia suferinţei, s-a cercetat la

limfocitele T din sinovială, frecvenţa unui aceluiaşi tip de lanţ V(3 au TCR. Tipul 14 şi în alte

studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost găsite cu o frecvenţă mare, sugerând că există un tip de

superantigen care "selectează" limfocitele respective.

Baza teoretică a acestor studii este afinitate specifică între anumite tipuri de lanţuri Vp ale

TCR şi anumite super antigene. De exemplu la bolnavii cu şoc toxicoseptic apărut în cazul infecţiei

cu stafilococ, s-a observat că aceste aparate, mai ales la indivizii al căror TCR are în structura lor

lanţul Vp de tip 2. În acest caz indivizii Vp2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice, iar

toxinele stafilococice joacă rol de superantigene.

Implicarea HPS şi a superantigenelor în patogenia bolii are încă nevoie de studii

suplimentare.

Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecarui element aducându-i-se

argumente şi contraargumente.

8




Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG al căror rol major

pare a fi cel de întreţinere a bolii si mult mai puţin de iniţiere a ei. Posibilitatea de declanşare a

suferinţei de către elementele endogene este mai repede legată de un posibil defect în

funcţionalitatea aparatului imun.

În serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă se găsesc anticorpi anticolagen de tip II (nativ

sau denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de către sinovita

proliferativă să determine apariţia acestor anticorpi.

În ceea ce priveşte molecula de IgG, s-a demonstrat că la bolnavii de poliartrită reumatoidă

glicozilarea proteinei este mult redusă faţă de normal, ca urmare a lipsei enzimei specifice

(galactozil-transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrită

reumatoidă.

Această anomalie ar putea fi la originea apariţiei anticorpilor IgM (factor reumatoid)împotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reacţionează cu domeniile

CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (lizotipurile IgG 1,2,4).

I.1. Etiologia

Poliartrita reumatoidă afectează aproximativ 1 % din populaţie (frecvenţa variază între 0,3

şi 2,1 %) fiind observată pe tot globul, la toate rasele. În ţara noastră se estimează existenţa a circa

250.000 de bolnavi. Sexul feminin este afectat de trei ori mai frecvent decât sexul bărbătesc.

Frecvenţa bolii creşte cu vârsta. Boala debutează cel mai frecvent în a patra şi a cincea

decadă de viaţă.

Cauza precisă a bolii nu a fost elucidată până in prezent, în apariţia şi evoluţia ei au fost

dovedite într-o măsură mai mare sau mai mică numeroşi factori. Studiile familiale au pus înevidenţă existenţa unui factor predispozant de natură genetică.

Specialiştii consideră că pe lângă factorii ereditari intervin şi alţi factori imunologici,

hormonali, psihologici sau factori de mediu. Studiile epidemiologice efectuate în Africa au indicat

că clima şi urbanizarea au un răsunet major asupra incidenţei şi severităţii poliartritei reumatoide.

Cea mai largă acceptată explicaţie este că poliartrita reumatoidă ar putea fi o manifestare a

9




răspunsului la un agent infecţios la persoane cu susceptibilitate genetică.

I.2. Patogenia

Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră că antigenul

cauzal este un element declanşator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. Procesul

începe cu o sinovită inflamator-exsudativă ce progresează spre o formă proliferativă si infiltrativă.

Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai deseori boala având un mers progresiv.

La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice humorale.

Celulele (localizate mai ales in sinovială) contribuie în mod principal la evenimentele inflamatoare

articulare acute şi cronice. Între ele se numără:

celule sinoviale de tip A (cu proprietăţi macrofagice) şi de tip B (ce au caractere

fibroblastice);

celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule dendritice

sinoviale);

limfocite T (Helper si Suppressor), limfocite B şi plasmocite responsabile de

secreţia de limfokine sau de imunoglobuline;

leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în

cavitatea articulară;

celule endoteliale vasculare care în timpul inflamaţiei se înmulţesc şi migrează

formând o reţea de neovascularizaţie.

Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţiei bolii işi au

originea în celulele prezente în articulaţie în stare de activitate sau provin din sânge prin exsudare.

Cele mai importante dintre ele sunt următoarele:

sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de

proteina C reactivă care se găseşte la titruri ridicate în lichidul sinovial; produşii acidului arahidonic (leucotriene si prostaglandine);

elementele sistemului coagulării şi fibrinolizei;

produse ale căii kininelor;

substanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage,

limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine,

10




proteinaze, imunoglobuline, diverşi factori de stimulare a proliferării si creşterii

celulare[9].

În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a

evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex, simultan şi

au un mare grad de interdependenţă.

Ele se desfăşoară în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulară, între cele

două compartimente existând multiple influenţe reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă

suportul evoluţiei cronice progresive, pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamaţia

acută exsudativă.

Schematic, în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente

evolutive: sinovita inflamatorie, distrucţia cartilajului şi fibroza.

În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor endoteliale, cu edem consecutiv şi cu infiltrare modestă de celule mononucleare. Apoi are loc o

infiltrare limfocitară marcată, cu o distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare, fie difuză, dar cu

concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare.

Iniţial se identifică limfocite Th şi limfocite cu memorie (CD45RO). Limfocitele B sunt

ultimele care apar în infiltratul mononuclear sinovial ceea ce explică probabil faptul că la inceput

majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă sunt seronegative, adică nu prezintă factor

reumatoid.Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar

precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneză, proces care este esenţial nu numai

pentru declanşarea bolii dar şi pentru întreţinerea ei.

Factorii care induc neovascularizaţia sunt determinaţi în mare parte de procesul de

ischemie locală (microtrombozare, compresiune vasculară prin exsudare articulară, raport care

oferă pentru oxigen, deficitar prin creşterea cererii datorate infiltrării celulare etc.).

Calea hipoxică angajează factori ca VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) cu

proprietăţi mitogene pentru celula endotelială şi de stimulare a sintezei de colageneză ce

degradează matricea extracelulară.

Alţi mediatori implicaţi în neovascularizaţie sunt IL-8, FGF (Fibroblast Growth factor),

TNF-cc. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (în

special IL-1 si TNF-ct) şi exprimă multe molecule de adeziune.

Această creştere a exprimării moleculelor de adeziune este responsabilă de atracţia celulară

11




şi de infiltrarea mononucleară sinovială.

În afără de inducerea formării de noi vase sanguine şi de producerea infiltratului

mononuclear, monokinele stimulează multiplicare neocontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă

procesului un caracter proliferativ. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi.

În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin 3-5 straturi care, prin proliferări ulterioare,

dau naştere la micro - si macrovilozităţi.

Fenomenul se petrece atât la suprafaţa cât şi în grosimea sinovialei. Această înmulţire

necontrolată poate fi favorizată si de faptul că sinoviala este lipsită de membrana bazală , structura

histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa

membranei bazale uşurează difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul

articular.

Toate aceste procese, infiltrare limfocitară, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitară suntiniţiate şi întreţinute de secreţiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor aparţinând liniei

monocit/macrofag şi fibroblastului (IL-l, TNF-ct, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc.).

Toate aceste citokine acţionează autocrin, paracrin şi chiar endocrin, fiind responsabile de

apariţia semnelor generale ale bolii (febra, alterarea stării generale etc).

Alte urmări importante ale secreţiei de monokine de către macrofagele activate sunt

proliferarea şi stimularea funcţiilor fibroblastilor, de creştere a resorbţiei osului.

Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativrealizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale şi limfoplasmocitare cât şi prin recrutări de noi

limfocite din torentul circulator.

Ţesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele de panus articular, putând

cântări de 100 ori greutatea masei originare.

El invadează articulaţia de la periferie, primele leziuni apărând la joncţiunea osului cu

cartilajul. Panusul articular, prin creşterea lui, afecteaza cartilajul şi osul subcondral, capsula şi

ligamentele şi mai rar tecile tendinoase şi bursele[13].

De aceste discuţii sunt responsabile în mare parte metalproteinazele (enzime care participă

la degradarea şi remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub

influenţa multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-l si TNF-α.

12




Printre cele mai importante proteinaze se numără colagenaza. La distrucţiile cartilaginoase

mai contribuie şi enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenţa unor citokine eliberate

în cavitatea articulară, în principal IL-l. În plus enzimele tezaurizate în granulele PMN şi deversate

în articulaţie odată cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.

Fig. nr. 2

Leucocite

polimorfonucleare

În cazul unor articulaţii cu capsula puternică, inextensibilă (sold de exemplu), acumulareade lichid intraarticular, datorită creşterii de presiune intracavitară, afectează irigarea sanguină a

ţesuturilor, uneori chiar a panusului. Deteriorarea articulaţiilor prin afectarea cartilajului şi a osului

subcondral perturbă profund mecanica şi stabilitatea lor.

Mişcarile articulare sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la semianchiloză sau la

anchiloză totală, mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări.

Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă turnantă în

procesul inflamator articular.

El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţine un

proces cronic inflamator datorită conexiunilor funcţionale reciproce cu celelalte celule, mai ales cu

limfocitele dar si cu fibroblaştii.

Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este

factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială şi eliberat atât în articulaţie cat

13




şi în sânge, fiind cel mai frecvent de tip IgM mai rar de tip IgG sau IgA.

El are proprietăţi de anticorp faţă de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural

(deficit în galactoză prin absenţa de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.

Factorul reumatoid este policlonal. În urma reacţiei factor-reumatoid-moleculă de IgG

(alterată structural, agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune.

Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de către

leucocitele polimorfonucleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul

scăzut al complementului cât şi prezenţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt

celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulaţii

intracelulare.

Prezenţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea

chemotactismului dezvoltat de fracţii active ale complementului (C3a,C5a) şi de leucotriene(LTB4). Fracţiile de complement existente în lichidul articular sunt de producţie locală sau provin

din ser. Ele devin active în urma declanşării sistemului complementului de către complexele

intraarticulare (fig. nr. 2).

Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile sistemului

complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulare-fibrinoliza explică în mare parte inflamaţia

acută. Aceasta este cauzată de fracţiile biologic active ale sistemelor amintite şi de enzimele

lizozomale care deversate în mediul extracelular manifestă proprietăţi iritante, proinflamatoare şilitice.

Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o a 2 macroglobulină şi un

inhibitor de proteinaza) se opune acestor efecte dar, când numărul leucocitelor este mai mare de

50.000/mmJ,capacitatea este depăşită[16].

La geneza inflamaţiei acute mai concură leucotrienele (substanţe chimice sintetizate de

celulele mastoide, bazofile, macrofage şi alte ţesuturi din ţesutul arahidonic.

Leucotrienele sunt implicate în reacţiile inflamatorii şi în răspunsul imun; ele cresc

permeabilitatea vaselor sangvine mici; produc contracţia muşchilor netezi şi atrag neutrofilele la

locul infecţiei) şi prostaglandinele care se nasc în urma dezintegrărilor celulare (fig. nr. 2).

Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcţional al

procesului patologic ce are loc in sinovială dar în acelaşi timp reprezintă stimuli pentru activarea

infiltratului celular sinovial.

Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic, autoîntreţinut, dar

14




declanşat de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare

care de asemenea nu-şi dezvăluie cauza.

Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente

localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulate (mai ales la cot), seroase (pleura,

pericard), parenchim pulmonar, sclera, miocard.

Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când

complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. În venule se descrie o inflamaţie

intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular şi perivascular.

Fibroblastii şi histiocitele rezidente suferă o proliferare intensă.

Central, apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice şi de o enormă

cantitate de proteaze şi colagenaze produse de celulele mono şi polinucleare din jur care degradează

matricea ţesutului conjunctiv.În timpul evoluţiei poliartritei reumatoide pot sa apară şi alte fenomene vasculitice, mai ales

la extremităţi. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexe imune circulante, în special

cele bogate în IgG.

Bolnavii cu vasculită au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori scăzute ale

complementului seric, detectări tisulare de IgG, IgM, C3.

Deseori se întâlneşte adenopatie în staţiile ganglionare aferente articulaţiilor cel mai

afectate, mai ales de o inflamaţie acută, confirmând caracterul imun al patogeniei bolii.

15




I.3. Anatomie patologică

Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor

diartroidale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etapeevolutive ale bolii:

a) La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea

cartilajului articular şi cu exsudare intracavitară.

b) Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se modifică în

timp. Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite

care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu şi numărul lor creşte progresiv. În

forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de

IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinovială se găsesc distribuite în special perivascular.

In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul

limfatic.

Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinţă a vaselor mici. Se observă

distensii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze şi chiar hemoragii perivasculare. În final se

pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină.

În acelaşi timp sinoviala se ingroaşă prin multiplicarea straturilor celulare şi se extinde în

suprafaţă. Pot apărea ulceraţii si detaşări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul

ulceraţiilor este acoperit de fibrină.

c) Dezvoltarea ţesutului de granulaţie semnifică îngroşarea sinovialei, proliferarea vasculară,

apariţia si înmulţirea fibroblastilor.

Suferinţa cartilajului este consecutivă inflamaţiei sinoviale şi apare odată cu dezvoltarea

panisului. Condrocitele superficiale sunt necrozate şi se marchează condroliza cu subţierea şi

fisurarea cartilajului.

În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală şi osteoporoză difuză.Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar [20].

1. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.

Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi colagen.

În jur sunt celule gigante multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă iar periferic o

16




coroană de limfocite.

Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putând ajunge la dimesiuni mari (cm) şi

pot fi multicentrici.

Fig. 3 Noduli reumatoizi

2. Afectarea vasculară de tip inflamator , vasculitic, este comună dar modificările

ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este

ilustrativă.

Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu

nimic de alte tipuri de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice.

Consecinţele vasculitelor pot fi şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice.

Cele mai frecvente tulburări trofice apar pe tegumente(ulceratii), dar se descriu chiar şi

perforaţii intestinale.

3. Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării primare

a miofibrilelor (in cazuri severe) sau pot să apară ca o consecinţă a imobilizării. Leziunile viscerale au expresie clinică într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând

numai modificări microscopice.

Pericardita relatată a fi intâlnită histologic in 40% din cazuri, se face simţită clinic foarte

rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.

În miocard se pot intâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) şi mai rar

17




miocardita interstiţială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu.

Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe

valvulele aortice pe care le deformează.

Noduli reumatoizi pot sa apară în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinaţia poartă numele de

sindrom Caplan.

In splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă

nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

CAPITOLUL II

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ŞI PROGNOSTIC ÎN

18




POLIARTRITA REUMATOIDĂ

II. 1. Manifestări clinice

La o anamneză amănunţită, la mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment care să fieinterpretat ca elementul declanşator al suferinţei. Cel mai des se întâlnesc stressul emoţional,

expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice.

De obicei suferinţa începe la articulaţie, dar la scurt interval se extinde şi la altele. Ea este

expresia inflamaţiei sinovialei [30].

Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:

redoare articulară matinală prelungită;

poliartralgii episodice; tumefieri articulare;

mialgii;

slăbiciune musculară în special la umeri;

oboseală;

pierdere ponderală;

stare de disconfort.

Fig nr. 4 Cartilaj – secţiune

Acestea apar în succesiuni, combinaţii, durate si intensităţi variate. Instalarea, cel mai

deseori, este gradată, ea fâcându-se în luni, mai rar în ani. Debutul acut, fulminant, nu este frecvent;

19




când se produce, el apare mai ales la copil.

Evoluţia suferinţei locale este uneori destul de rapidă, iar când se adaugă febra şi/sau

pierderea ponderală, orientarea diagnostică este mai uşoară.

Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are simetriasuferinţei articulare şi respectarea articulaţiilor interfalangiene distale [29].

Artritele au anumite particularităţi topografice.

Articulaţiile mâinii , cea radiocarpiană, genunchii şi articulaţiile piciorului sunt cel mai des

interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă articulaţie diartrodială.

Faptul ca sinovita este considerată elementul cheie al suferinţei, face ca articulaţiile cu

sinovială mare şi/sau cu solicitare mecanică importantă să fie cel mai sever afectate.

Distrucţia cartilajului, afectarea osului, inflamaţia capsulei si a tendoanelor, împreună cu

presiunile mecanice si tracţiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale

suportului solid, duc la deformări osteoarticulare (fig. nr. 4).

La mână , semnul caracteristic este sinovita articulaţiei interfalangiene proximale, fapt

care dă articulaţiei un aspect fusiform.

Această deformare articulară poate să apară la începutul bolii. Ea este însă aproape

constantă după un an de evoluţie. Deseori sunt prinse simultan şi simetric articulaţiile

metacarpofalangiene.

În timp, distrucţia osteocartilaginoasă, laxitatea articulară, modificările poziţionaleconsecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaţiilor (forma in M, în "butoniera",

deviaţie ulnară).

Fig. nr. 5 Deviaţie ulnară a articulaţiilor metacarpofalangiene

Forma în "butonieră" este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al

degetelor la locul de inserţie al acestuia pe cea de-a două falangă (fig. nr. 5).

20




Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinţe. Simultan se

pierde capacitatea de prehensiune digitopalmară. Articulaţiile interfalangiene distale sunt de cele

mai multe ori neinteresate.

Sinovita cotului este intâlnită frecvent. Prin exsudatul articular mişcarea de extensie estemult limitată. Târziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.

Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv dar semnele paraclinice se înscriu foarte

târziu.

Articulaţiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mâinii.

Sunt afectate mai ales articulaţiile metatarsofalangiene (fig. nr. 6).

Eroziunile cartilajelor si deformările articulare consecutive determină greutate la mers.

În acelaşi timp presiunea exercitată de greutatea corporală este redistribuită nefiziologic pe

suprafaţa tălpii, ceea ce duce la apariţia de durioane plantare, amplificând astfel mersul dificil.

Dintre articulaţiile tarsului cea astragalo-calcaneană şi cea astragalo-scafoidiană sunt

interesate mai des.

Fig. nr. 6 Modificări ale articulaţiilor metatarsofalangiene

Alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase, tenosinovitele

retromaleolare externe şi interne participă la inducerea unui mers instabil.

21




Destul de des se produce bursita retrocalcaneană.

Genunchii sunt foarte frecvent afectaţi, sinovita fiind la inceput exsudativă şi apoi

proliferativă. Eroziunile cartilaginoase şi ale osului sunt însă mai tardive şi de intensitate mai mică

(fig. nr. 7).

Fig. nr. 7 Modificări ale articulaţiei genunchiului (sechele)

Artrita şoldului (coxita) nu este frecventă. Ea se manifestă clinic mai ales prin dificultate

la mers.

Afectarea articulaţiilor coloanei vertebrale este rară. Când se produce, segmentul cervical

suferă cel mai des. Inflamaţia micii burse care se regăseşte între axis şi ligamentul transvers poatedetermina subluxaţii în articulaţia atlanto-axoidiană. Durerile cervicale înalte şi mai ales cele

cervicooccipitale pot sugera această bursită.

Artrita articulaţiilor interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3, C4, C5 şi poate

fi cauza de spondilolistezis.

Artrita temporo-mandibulară este frecventă, dar rareori este gravă împiedicând

22




alimentarea. Între articulaţiile interesate cel mai rar se numără cele cricoartenoidiene,

sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorită existenţei unei sinoviale reduse.

Deşi este o boală predominant articulară, în timpul evoluţiei ei se pot întalni şi manifestări

extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) şi/sau de procese vasculitice.

Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate şi produc o simptomatologie

clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă prezenţa de leziuni histologice are o

expresie clinică corespunzătoare.

De obicei manifestările extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală şi aproape

constant bolnavii prezintă titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie,

complexe imune circulante şi/sau factori antinucleari.

Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice.

Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se întalnesc cel

mai des pe suprafeţele de extensie sau de presiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau

tendoane.

Se dezvoltă insidios, persistă timp îndelungat şi pot regresa spontan. Sunt fermi şi uneori

aderenţi la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta şi fistuliza.

Biopsia lor este uneori necesară pentru a-i deosebi de tofii gutoşi, xantoame sau chiste

sebacee.Elementele purpurii care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice

ce interesează venulele.

Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi insoţită de fenomene sgcemice ce

pot merge până la necroze tisulare. În aceste cazuri se asociază frecvent febra si leucocitoza.

Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază ca la 40%

dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectându-se

ecografic prezenţă de lichid.

În cazurile foarte rare de pericardită acută, lichidul are caracter exudativ, prezintă valori

mici de glucoză, (sub 15 mg %) reduceri importante ale fracţiilor complementului, creşteri de Ig şi

prezenţă de factor reumatoid.

Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. În miocard se pot întâlni aglomerări

limfoplasmocitare (uneori adevăraţi noduli reumatoizi) ce pot determina tulburări de conducere, iar

23




valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite prezenţei

nodulilor [5].

Foarte rar se produce vasculita coronară ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de

insuficienţă coronariană, mergând până la infart miocardic acut.Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită obliterantă. Când este localizată la

vasele digitale, modificările histologice vizibile subunghial sunt identice celor prezente în scleroza

sistemică sau în alte boli ale ţesutului conjunctiv.

Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaţii intestinale.

Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.

Ca şi în cazul afectării pericardice, pleura este interesată foarte frecvent dar clinic foarte

rar. În cazul prezenţei exudatului (cu instalare indoloră), caracterele lichidului sunt identice celor

din pericardită.

Producerea rară a pneumotoraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleurală a unui nodul

reumatoid plasat sub pleural.

Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariţia de infiltrate circumscrise (cu

diametrul 0.5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul

Caplan.

În poliartrita reumatoidă, fibroza pulmonară difuză interstiţială şi boala obstructivă a căilor

respiratorii (mai ales suferinţa bronşiolitică) sunt considerate a avea o incidenţă mai mare în populaţia generală.

Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.

Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmare a vasa nervorum. Expresia

clinică este comună, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alteori neuropatia periferică

este urmarea compresiunii prin inflamaţie sau edem (de exemplu complexia nervului median în

tunelul carpian datorită tenosinovitelor de vecinătate).

Mielopatia cervicală, când se produce, este urmarea distrucţiei prin inflamaţie a

ligamentului transvers al atlasului subluxaţiei posterioare a axisului cu compresia măduvei spinării.

Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind

structura afectată de procese vasculitice şi/sau infiltrative.

Manifestările oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irita, iridociclita, sclerita sau

mai rar scleromalacia perforans.

24




Aceasta din urmă este urmarea dezvoltării de infiltrare nodulară în regiunea sclerală

superioară, inconjurate de o zonă hiperiemică a venelor profunde ale sclerei.

Progresia suferinţei face ca zona să capete o culoare albastru închis datorită vizualizării prin

transparenţă a coroidei. Aceasta este posibil datorită subţierii sclerei prin distrucţia texturii sale şiuşoara hierniere a zonei afectate în afără globului ocular.

Sindromul Felty apare de obicei în boli cu evoluţie prelungită. El se caracterizează prin

asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaleei şi neutropeniei. Se mai pot întâlni

adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociază febra, oboseala, anorexia, pierderea

ponderală.

Citopenia sanguină este interpretată a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene

autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evoluţiei bolii şi asupra infecţiilor

bacteriene care scad în incidenţă, acestea fiind datorate neutropeniei.

Prezenţă adenopatiei este consemnată la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate în special

staţiile ganglionare vecine articulaţiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni şi cei axilari fiind cel mai

des măriţi.

Amiloidoza este o complicaţie considerată clasică. La biopsiile renale este intâlnită la 15

% , iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal.

II. 2. Modificări paraclinice

Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferenţial.

EXAMENE DE LABORATOR

VSH

Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des

ridicată, semnificând inflamaţia.Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt puţine cazuri in care un

bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală.

În mare, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al

eficienţei tratamentului.

VSH este frecvent crescută în fazele acute de boală.

25




Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este o metodă de rutină simplă şi nespecifică,

care ne informează asupra structurii proteice a plasmei sanguine.

Determinarea VSHPrelevarea probelor - se recoltează sânge venos în vacutăinere speciale pentru VSH:

eprubetă cu fundul plat, care conţine citrat de sodiu 3,8% şi care permit umplerea acesteia cu 2,4 ml

sânge, respectând astfel proporţia sânge-anticoagulant de 4:1.

Transportul până în laborator se asigura în tub primar în cel mai scurt timp.

Imediat înainte de testare se mixează tubul cu atenţie prin răsturnare minim de cinci ori.

Se plasează tubul în stativul de masurare asigurându-ne că meniscul superior este la nivelul

zero. Distanţa dintre menisc şi baza tubului trebuie sa fie 55 mm (50-61 mm). Se plasează stativul

la temperatura camerei pe o suprafaţă orizontala fără vibraţii.

Citirea VSH, se face după 1h direct în mm Westergreen/oră.

Scala stativului este numerotată de la 0 la 140, fiecare diviziune corespunzând la 5 unităţi

Westergren (1 unitate Westergreen=1mm / ora).

Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi întâlnită

în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare

(fig. nr. 8).

Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se consideră a fi urmarea uneiinsuficienţe a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial, mecanism recunoscut şi în alte

boli cronice.

Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt pierderea de sânge printr-o suferinţă

digestivă agravată iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacţie toxică medicamentoasă sau altă

boală fără legătură cu poliartrita reumatoidă[8].

26




Fig. nr. 8 Anemia

Efectuarea hemoleucogramei premite o analiză calitativă şi cantitătivă a elementelor

figurate ale sângelui şi o investigare indirectă a capacităţii funcţionale a măduvei osoase

hematogene.

Hemoleucograma este utilă în aproape toate situaţiile patologice: hemopatii, infecţii

bacteriene, virale, parazitare, sângerări, deficite nutriţionale, neoplazii, afecţiuni ale organelor

limfatice, boli autoimune, monitorizarea unor tratamente medicamentoase, boli de metabolism,

afecţiuni renale, hepatice, hemodializti, etc.

Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de

specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de α 2 si de γ -globuline, deproteina C reactivă, şi mai rar de haptoglobină. Aceste modificări sunt în general paralele cu

starea de activitate clinică.

Proteina C reactivă (CRP) este o glicoproteină prezentă în serul indivizilor sănătoşi în

cantităţi foarte mici (sub 1 mg%), decelabile prin metode radioimunologice.

Nespecifică pentru un grup de boli, CRP reflectă existenţa evenimentului inflamator-

27

http://y-globuline.de/






distructiv tisular infecţios sau neinfecţios.

În diferite condiţii patologice, valoarea CRP poate creşte în numai 12-24 de ore de peste

3000 de ori faţă de normal, fiind prezentă în ser sau alte lichide biologice (ascita, lichid pleural,

lichid articular, lichid cefalorahidian).Determinarea proteinei C reactive asigură un diagnostic de laborator corect pentru

investigarea şi monitorizarea afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice.

CRP este o proteină clasică a fazei acute a inflamaţiei. Concentraţia sa creşte foarte repede

în procesele inflamatorii.

Rolul principal al acestei proteine este fixarea şi neutralizarea substanţelor toxice endogene

provenite din leziunile celulare.

Principiul testului

Testul CRP este test imunoturbidimetric pe particule de latex.

Ac anti CRP – fixaţi pe particule de latex reacţionează cu CRP din eşantionul de ser

formând un complex Ag-Ac. Aglutinarea care rezultă este măsurată turbidimetric.

Intervalul de referinţă

Normal: negativ

Patologic: pozitivO explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi aprecierea cantitativă

a factorului reumatoid. Prezenţa lui la un titru de peste 1/80 este considerată pozitivă.

Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrită. Ele se înscriu de

obicei la bolnavii care prezintă şi manifestări extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil în

ser la 75-80% dintre bolnavi.

El apare însă şi in cazul altor boli autoimune şi chiar la populaţia sanătoasă (5%). În acest

caz frecvenţa detectării sale creşte odată cu vârsta.

Factorul reumatoid

Testul de factor reumatoid măsoară cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasmă sanguină,

28




prezenţi la majoritatea celor afectaţi de artrita reumatoidă.

Anticorpii sunt produşi de sistemul imunitar pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor şi

virusurilor ce pot cauza diferite afecţiuni.

Factorul reumatoid este un anticorp, ce se poate ataşa de celulele sănatoase aleorganismului, rezultând distrugerea acestora.

Un titru crescut al factorului reumatoid poate fi dat de o serie de afecţiuni autoimune

(inclusiv artrita reumatoidă) şi de o serie de infecţii severe. În mod ocazional, o creştere a factorului

reumatoid poate apărea şi în cazul persoanelor sănătoase.

FR poate să apară şi într-o serie de colagenoze - lupus eritematos sistemic, sclerodermie,

dermatomiozită, boli infecţioase (sifilis, tuberculoză, hepatite virale, endocardită lentă), boli

respiratorii (astm, fibroză pulmonară, bronşite cronice), disproteinemii, limfoame, precum şi într-o

serie de alte afecţiuni cum ar fi: ciroza hepatică, sarcoidoză, diverse neoplasme, infarct miocardic,

nefropatii[27].

Determinarea FR

Principiul testului

Testul FR latex este o metodă de aglutinare rapidă pentru detectarea factorului Reumatoid

(FR) din ser uman.

Particulele de FR latex sunt căptuşite cu gama globuline umane purificate. Când suspensialatex se amestecă cu serul pacientului care conţine un nivel ridicat de FR apare o aglutinare

evidentă după 2 minute.

Intervalul de referinţă

Normal: negativ

Patologic: pozitiv

Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15 % dintre bolnavi, neavând un grad de

specificitate. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice.

Valorile complementului seric sunt normale, uneori uşor crescute. Foarte rarele situaţii de

hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des

vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.

Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de

29




leucocite (50000-60000/mm3) care în majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.

Între acestea se găsesc aşa numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor

au granulaţii ce devin vizibile la o coloraţie vitală cu albastru cresyl.

Existenţa ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate, ele găsindu-se şi în altesuferinţe articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din

moleculele de IgG, factor reumatoid şi fracţii de complement ceea ce explică valorile scăzute ale

acesteia în lichidul sinovial.

Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucţia de proteine hialuronidate. Acest

test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţe.

Ca şi în unele artrite infecţioase, valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte

scăzute.

Examene Anatomo-Patologice

Fig. nr. 9 Biopsia sinovială

Biopsia sinovială este rareori indicată. Se practică mai ales în cazul unor afectări

monoarticulare, situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza, tuberculoza articulară,

sinovita vilonodulară pigmentată, examenul histologic fiind sugestiv (fig. nr. 9).

30




Fig. nr. 10 Artroscopia

Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia

extensia leziunilor în vederea evaluării şi aprecierea felului operaţiei (fig. nr. 10).

Examene Radiologice

Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales într-un context clinic

sugestiv. În examinarea unei radiografii se urmăreşte:

tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care este precoce şi

precede modificările cartilaginoase şi osoase; se produce prin acumulare de lichid,

proliferare sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie

calcificări;

îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care se

produce în principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmarea eroziunii directe prin panus, se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi;

osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timpul evoluţiei bolii şi spre zonele

corticale; se produce datorită bolii, imobilizării sau este urmarea corticoterapiei;

31




Fig. nr. 11 Radiografii osteoarticulare

eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii; se produc la locul de

inserţie al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resorbţiei osoase produse sub influenţa

de vecinătate a panusului. Imaginea radiografică a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten. După o evoluţie îndelungată a bolii, conturul osului poate fi profund

deteriorat. Este de remarcat absenţa totală a reacţiei periostale şi ostiofitice;

deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâlneşte tardiv

şi este urmarea dizlocărilor şi subluxatiilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei,

tendoanelor, ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului. Se intâlnesc în special devieri

laterale, deformări în flexie;

anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectează mai ales oasele carpului şi

tarsului.

Aceste modificări pot fi întâlnite la orice articulaţie, dar cu precădere sunt interesate

articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile sunt în general simetrice,

deşi debutul bolii poate să fie monoarticular.

La mână cele mai precoce modificări se înscriu la apofiza stiloidă ulnară (osteoporoza,

32




geode), la articulaţiile metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3, la articulaţiile interfalangiene

proximale ale degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de radiografii mărite ale zonelor interesate precoce

a leziunilor (fig. nr. 11).

La articulaţiile piciorului, modificările sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nuau un echivalent subiectiv, algic. Articulaţiile metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de obicei

interesate primele.

Genunchii deşi sunt afectaţi de la inceputul bolii, înscriu modificările radiologice mai

tardiv. Ostiofitoza este minimă sau absentă. Cateodată este nevoie de practicarea unei artografii

pentru a diferenţia o tromboflebită profundă de un chist Baker care disecă muşchii gambei.

Coloana cervicală, atunci când este afectată, prezintă cel mai des subluxaţii în articulaţia

atlanto-axială, datorate laxităţii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor

suferite de apofiza odontoidă a axisului.

În celelalte articulaţii se pot înscrie leziuni de intensităţi diferite, în funcţie de timpul de

evoluţie si de gradul de agresivitate a bolii.

În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea

predominantă a carpului. Eroziunile subcondrale sunt mai reduse, iar reacţia reparatorie

osteosclerotică subcondrală este mai intensă.

Trebuie subliniat faptul că deşi modificările structurale ale cartilajului se produc timpuriu,

uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai târziu uneori după1-2 ani. Primele alterări cartilaginoase pot fi însă sesizabile prin rezonanţă magnetică nucleară.

II. 3. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte

suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de activitate al

bolii (fig. nr. 12). Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi cel

radiologie fiind suficient de sugestiv.

33




Fig. nr. 12 Diagnosticul de poliartrită reumatoidă

Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie instituite

rapid, impiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice bolii care de obicei sunt ireversibile.

Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit

după o perioada de evoluţie mai ales că datele de laborator sunt foarte rar modificate, la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.

Cele mai frecvente modificări clinice de debut sunt:

poliartrita intermitentă sau persistentă la un număr limitat de articulaţii ce păstrează

caracterul specific al simetriei; articulaţiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale

mâinii sau cele ale piciorului;

artrita cronică progresivă deformantă, care încă de la început are o evoluţie rapidă şi gravă; poliartrita acută, explozivă şi migratorie, foarte asemănătoare reumatismului articular acut

Bouillaud;

reumatismul polindromic;

în timpul juvenil, debutul poate fi pauciarticular şi asimetric;

în cazul debutului la vârstnic, (după vârsta de 60 ani) atingerea asimetrică a unui număr mic

34




de articulaţii este mai frecventă. Se semnalează afectarea într-o incidenţă superioară a

articulaţiei umărului;

debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se intâlnesc mai rar.

Pentru studii populaţionale făcute în scop de cercetare, Asociaţia Americanaă deReumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,

biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe

ori revizuite.

Criteriile sunt următoarele:

1. redoarea articulară matinală de cel puţin o oră;

2. artrita simultană la minim trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de părţi

moi sau sinuvită);

3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau

interfalangiene proximale;

4. artrita simetrică cu afectare simultană, bilaterală aceleaşi articulaţii;

5. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic;

6. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive intâlnită la mai puţin

de 5% dintre normali.

7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtarticulare la oasele mâinii;

Criteriile 1- 4 trebuie să dureze cel puţin şase săptămâni.

Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul in care indeplineste patru

dintre aceste criterii.

EXAMENE DE LABORATOR

Primul element autoreactiv identificat în serul pacienţilor cu poliartrită reactivă a fost

factorul reumatoid (FR), ulterior fiind definit ca un autoanticorp specific anti-imunoglobulina G.Din 1940, când Emil Waaler a descris iniţial FR, în serul pacienţilor cu PAR au fost găsiţi

numeroşi alţi autoanticorpi care acţionează asupra diverselor componente tisulare-ţintă (de ex.

colagenul şi alte proteine componente ale ţesutului cartilaginos, proteine de şoc termic, enzime,

proteine nucleare şi proteine citrulinate cum ar fi fibrina sau vimentina).

Dintre anticorpii detectaţi în serul pacienţilor cu PAR, anticorpii antiproteină citrulinată

35




(ACPA) au specificitate mai ridictă, în timp ce alţi autoanticorpi, inclusiv FR, apar mai frecvent şi

în alte boli sau chiar la indivizi sănătoşi.

Cu toate acestea, FR rămâne marker-ul serologic cel mai des utilizat, constituind unul dintre

cele şapte criterii de clasificare a PAR - conform Colegiului American de Reumatologie. Chiar dacă nu toţi autoanticorpii pot fi utilizaţi în scop diagnostic, pot contribui la caracterizarea

proceselor patologice din PAR cum ar fi sinovita şi erozivitatea cartilaginoasă.

Factorul Reumatoid

FR interacţionează cu porţiunea Fc a IgG. Izotipul major este Ig M, dar în serul şi lichidul

sinovial al pacienţilor cu PAR sunt prezenţi şi FR-Ig G sau FR-Ig A, furnizând informaţii

diagnostice suplimentare.

FR poate fi măsurat prin metode diverse: tehnici de aglutinare (printre care şi clasicul test

Waaler-Rose), nefelometrie, ELISA, acesta din urma putând face diferenţa între subtipurile de FR.

Creşterea tranzitională a FR-Ig M face parte din răspunsul imun normal, observat în mod

frecvent în timpul infecţiilor, probabil în reacţie cu complexele imune conţinând antigene

microbiene.

Astfel, FR-Ig M cu afinitate scăzută se întâlneşte la 10-15% din indivizii aparent sănătoşi.

Persistenţa în timp a unor titruri crescute de FR-Ig M (ca şi a subtipurilor Ig G si Ig A) e o

trăsătură caracteristică a PAR, întâlnită mult mai rar în alte situaţii autoimune. FR-IgM poate fidetectat la 60-80%) din pacienţii cu PAR instalată, prevalenţa fiind considerabil scăzută la pacienţii

cu PAR la debut.

FR-IgM nu sunt specifici pentru PAR, fiind detectaţi în titru mare la majoritatea pacienţilor

cu sindrom Sjogren primar sau crioglobulinemie mixtă şi în titruri scăzute în alte afecţiuni

reumatologice. Totuşi, specificitatea FR pentru PAR creşte considerabil o dată cu creşterea titrului,

un FR mai mare ca 50 UI/mL, fiind specific pentru poliartrita reumatoidă.

Cu toate acestea, FR > 50 UI/mL se găseşte doar la circa 50% din pacienţii cu PR la debut,

când criteriile de diagnostic pentru PAR nu sunt complet întrunite. FR de toate subtipurile pot fi

prezente deja în stadiile precoce de boală, uneori precedând debutul PAR cu câţiva ani.

Unele studii sugerează că FR-Ig A ar fi un anticorp-marker mai specific pentru PAR decât

subtipurile FRIg M si FR-Ig G. Este important de ştiut că titruri ridicate de FR-Ig M şi FR-Ig A au

şi o valoare prognostică considerabilă, fiind asociaţi cu forme severe de PAR, cu eroziuni evidente

36




radiologice, afecţiuni mai rapid progresive, manifestări extra-articulare cu prognostic scăzut.

Anticorpii antiproteine citrulinate (ACPA - Anti-Citrullinated Protein Antibodies),

respectiv anticorpii anti peptid ciclic citrulinat (anti-CCP - Cyclic Citrullinated Peptide).Una dintre cele mai spectaculoase descoperiri ştiinţifice în cercetarea afecţiunilor

autoimune din ultimii zece ani a fost identificarea în serul pacienţilor cu PAR a unor autoanticorpi

specifici pentru epitopii conţinând un acid aminocitrulinic neobişnuit, generat prin deiminare

posttranslaţională a reziduurilor arginil sub acţiunea enzimei peptidil-arginindeliminaza (PADI).

Autoanticorpii care recunosc epitopii citrulinaţi sunt cunoscuţi sub denumirea de anticorpi

antiproteine citrulinate (ACPA). Epitopii citrulinaţi au fost iniţial identificaţi în fîlagrină, o proteină

prezentă exclusiv în celulele epiteliale scuamoase.

Este interesant de ştiut că filagrina constituie antigenul ţintă al anticorpilor anti-keratina,

descrişi cu mult timp înainte ca având specificitate ridicată în PAR, evidenţiaţi prin

imunofluorescenţa indirectă şi cunoscuţi încă din 1960 ca anticorpi anti-antigene perinucleare.

Filagrina însă nu reprezintă un constituent articular, fiind mai degrabă un antigen cu

reactivitate încrucişată decât o structură ţintă primară a ACPA. Un alt antigen posibil este fibrina,

dar şi precursorul sau - fibrinogenul, formele citrulinate ale acestei proteine fiind identificate în

ţesutul sinovial al pacienţilor cu PR sau alte artrite.

La majoritatea pacienţilor cu PAR, fibrinogenul citrulinat pare a fi un antigen ţintădominant al celulelor B. Alt antigen de mare interes este vimentina - proteina de citoschelet care

apare în diverse isoforme citrulinate.

ACPA pot fi măsurate prin metoda ELISA, care poate folosi ca antigen proteine citrulinate

ca filagrina, vimentina şi fibrinogenul sau peptide ciclic citrulinate (CCP). Cele mai utilizate teste

folosesc peptide cyclic citrulinate, iar ACPA determinaţi prin astfel de metode sunt cunoscuţi ca

anticorpi antipeptide ciclic citrulinate (anti-CCP).

Este clar faptul că anticorpii anti-CCP pot fi detectaţi şi la alţi pacienţi decât la cei cu PAR.

Apar şi în colagenoze nediferenţiate, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, artrita psoriazică,

sclerodermie sistemică, artrita enteropatică etc, deoarece proteinele citrulinate nu sunt specifice

pentru ţesutul sinovial reumatoid.

În ultimii ani, numeroase studii au demonstrat că reziduurile citrulinate ale argininei sunt

caracteristice răspunsului autoimun specific pentru PAR: citrulina este un epitop obişnuit al

37




anticorpilor specifici poliartitei reumatoide într-un număr de proteine cum ar fi keratina, filagrina

sau vimentina. ACPA constituie marker-ul serologic cu specificitatea cea mai ridicată pentru PAR.

Sunt deosebit de utili în diagnosticul artritei la debut. Kit-urile ELISA utilizate pentru depistarea

serologică folosesc ca antigene peptide citrulinate.S-a demonstrat că fragmente de citrulină conţinând secvenţe peptidice sunt suficiente

pentru recunoaşterea anticorpilor. Ştiind că anticorpii pacienţilor cu PAR reacţionează totdeauna cu

diferite peptide citrulinate şi alte proteine din organism, se consideră utilă dezvoltarea unor teste

ELISA bazate pe peptide citrulinate de sinteză.

Acest tip de test este mai specific şi sensibil pentru diagnosticul serologic PAR, combinând

specificitatea ridicată a antigenului citrulinic cu sensibilitatea factorului reumatoid determinat prin

ELISA.

Astăzi se stie in mod cert că ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai

ridicată în PAR.

Aceştia sunt prezenţi în stadiile precoce de boală si pot chiar precede debutul clinic. ACPA

au o specificitate pentru PR care ajunge, conform unor studii, la peste 95% şi o sensibilitate

comparabilă cu cea a FR, atingând aproximativ 75% din cazurile diagnosticate ca PR. Totuşi,

pentru FR sensibilitatea este mai scăzută în PAR la debut fiind cuprinsă între 40 şi 50%.

Câteva studii au stabilit o corelaţie semnificativă între prezenţa ACPA şi progresia

radiologică a bolii (a lexiunilor osoase).Mai mult, ACPA se asociază semnificativ cu prezenţa alelelor HLA-DR specifice

poliartritei reumatoide. Purtătorii de ACPA cu HLA-DR au un risc crescut pentru a dezvolta forme

severe de PAR.

În concluzie, ACPA sunt anticorpii marker cei mai valoroşi şi determinarea lor este

deosebit de utilă în cazul pacienţilor cu artrită la debut când nu sunt îndeplinite toate criteriile

pentru PAR [28].

Autoanticorpii anti-RA33

Autoanticorpii anti-RA33 sunt direcţionaţi împotriva unor ribonucleoproteine nucleare

heterogene (hnRNP) A2, implicate în diverse procese post-transcripţionale - inclusiv pre-m ARN

splicing, transportul de ARN mesager si translaţie.

Este important de subliniat implicarea hnARN în procesele patogenice ale PAR, fiind

38




supraexprimat în ţesutul sinovial inflamat, în timp ce în articulaţiile normale este mai degrabă

scăzut.

Autoanticorpii anti-RA33 pot fi măsuraţi mai uşor prin metoda ELISA şi doar în unele

laboratoare prin immunobloting, deşi cea din urmă metodă este mai sensibilă. Autoanticorpii anti-RA33 apar în aproximativ o treime din cazurile de PR, fiind mai puţin frecvenţi decât FR sau

ACPA, fiind însă mult mai rar detectaţi în alte artrite (artroza, artrita reactivă, spondilartrita sau

artrita psoriazică.

Sunt prezenţi însă şi la pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau cu boală mixtă de ţesut

conjunctiv fiind asociaţi semnificativ cu anticorpii anti-Sm şi anti-UIRNP, ultimii doi fiind absenţi

PAR.

Autoanticorpii anti-RA33 au o specificitate de aproximativ 90% pentru PAR, mai scăzută

deci decât specificitatea anticorpilor anti-CCP sau FR50, însă mult mai bună decât a titrurilor

scăzute de FR (FR<50 UI/mL). Ca şi ACPA si FR, autoanticorpii anti-RA33 pot fi prezenţi în

stadiile precoce de boală. Deoarece autoanticorpii anti-RA33 nu se corelează cu FR sau ACPA

reprezintă markeri suplimentari utili în special în cazul pacienţilor cu ACPA şi FR negativi.

Mai mult, aceştia nu se asociază cu progresia radiografică, fiind caracteristici mai degrabă

pacienţilor cu prognostic mai favorabil.

Alţi autoanticorpi

Anticorpi anti-colagen

Anticorpii anti-colagen II sunt prezenţi în lichidul sinovial al pacienţilor cu PAR şi

presupune că sunt produşi local, la nivel articular. Deşi artrita poate fi indusă unor anumite surse

susceptibile de şoareci prin imunizare cu colagen II, există puţine dovezi că autoimunitatea anti-

colagen joacă un rol major în patogeneza PR la om.

Prevalenţa anticorpilor anti-colagen II a fost raportată ca fiind între 30 si 70%, cantitatea de

anticorpi anti-colagen II pare să fie mai ridicată în stadiile precoce de boală, scăzând o dată cu

progresia bolii.

Majoritatea studiilor nu au găsit o corelaţie semnificativă între autoimunitatea anti- colagen

II, respectiv activitatea şi severitatea bolii. Din acest motiv şi datorită aparentei lipsei de

specificitate, anticorpii anti-colagen nu sunt consideraţi markeri diagnostici utili.

39




Anticorpi anti-proteine de şoc termic

Proteinele de şoc termic sau de stres sunt reglate de stresul celular şi protejează celulele

împotriva leziunilor severe si a morţii premature. Pe scara evolutivă sunt conservate puternic de la

bacterii până la om şi se numără printre cele mai imunodominante antigene microbiene.Acest fapt a condus la speculaţii legate de o posibilă reactivitate încrucişată patogenică care

se poate ivi în timpul infecţiilor. Anticorpii antiproteine de stres sunt exprimaţi intens în ţesutul

sinovial inflamat şi pot fi identificaţi în multe situaţii patogenice, ca şi la indivizii sănătoşi.

Nu prezintă specificitate pentru o boală anume, deşi se pot găsi în titru mai ridicat în serul

pacienţilor cu PAR comparativ cu pacienţii cu artroză.

Astfel, anticorpii antiproteine de stres au o valoare diagnostică modestă. Pe de altă parte,

proteinele de şoc termic pot contribui la patogeneza PAR prin reactivitatea directă a celulelor T la

temperatură. În mod remarcabil, autoreactivitatea celulelor T faţă de proteinele de şoc termic pare a

fi benefică (au acţiune antiinflamatoare şi/sau imunosupresivă), la copiii cu artrită cronică juvenilă,

prezenţa unor astfel de celule T reactive fiind asociată cu un prognostic mai bun. Se crede că

proteinele de şoc termic joacă un rol în controlul răspunsului imun în afecţiunile inflamatorii.

Anticorpi anti-glucoză-6 fosfat izomeraza (GPI - glucose-6 phosphate isomerase) GPI

este o enzima glicolitică identificată ca autoantigen artritogenic. S-a dovedit recent că imunizarea

cobailor KRNx NOD cu GPI induce artrita.

Deşi anticorpii anti GPI pot fi prezenţi în lichidul sinovial si serul pacienţilor cu PAR,incidenţa lor este scăzută si nu sunt specifici pentru PAR. Totuşi, este interesant de remarcat că

frecvenţa lor creşte în cazul pacienţilor cu PAR, având manifestări extra-articulare (sindrom

FELTY) şi ar putea indica un potenţial rol patogenic în poliartrita reumatoidă la om[18].

Valoarea diagnostică a autoanticorpilor

Printre diverşii autoanticorpi descrişi în poliartrita reumatoidă, până acum doar FR, ACPA

şi anti-RA33 şi-au dovedit valoarea diagnostică. Atât ACPA, cât şi FR50 au specificitate ridicată

pentru PAR şi valoare prognostică considerabilă, fiind prezenţi precoce şi fiind asociaţi

semnificativ cu dezvoltarea eroziunii osoase.

Pe de altă parte, anticorpii anti-RA33 sunt asociaţi cu formele medii de boală şi cu

prognostic relativ benign. FR50 şi ACPA sunt strâns corelate, în timp ce anticorpii anti-RA33 sunt

independenţi de ceilalţi doi. Astfel, determinarea succesivă a FR (Ig M), ACPA şi anti-RA33 se

recomandă pentru diagnosticul de rutină.

40




II. 4. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala poatefi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă manifestări

artralgice. Poliartrita reumatoidă în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme de diagnostic

diferenţial.

Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leucopenie,

V.S.H. crescută, erupţie facială "în fluture", anticorpi antinucleari în ser), gută pseudoreumatoidă

(tofi gutoşi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitivă), R.A.A. în special forma subacută sau

reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozantă (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul

coloanei vertebrale), artrozele active (vârsta înaintată, prinderea articulaţiilor mari), reumatismul

psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococică (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior,

infecţie gonococică), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree),

reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în ore sau zile, cu V.S.H. normala)

etc.

Cele mai frecvente confuzii se creează cu spondilita anchilopoetică, reumatism articular

acut, osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen.

Afectarea iniţială a unor articulaţii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori

debutul unei spondilite anchilopoetice, mai ales dacă suferinţa apare la un bărbat tânăr.

Diferenţierea o face apartenenţa bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.

În plus la radiografia articulaţiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot

apărea interesări caracteristice ale acestor segmente, interesări sugestive pentru diagnosticul de

spondelită anchelopoetică.

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulaţii

al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puţin discriminatoriu) şi cointeresarea cardiacă(clinică sau electrocardiografică), cât şi evoluţia ulterioară a simptomelor, îndreaptă diagnosticul

spre boala Bouillaut.

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă, mai ales când durerile

articulare se insoţesc cu tumefiere.

Elementele care deosebesc cele două suferinţe sunt legate în special de caracterul durerii

41




care dispare după repaus (în artroză), numărul mic de articulaţii interesate, lipsa de simetrie a

articulaţiilor, respectarea articulaţiilor metacarpofalangiene (excepţie cele ale degetelor 1 şi 2).

Examenul radiografie arată prezenţa osteofitelor marginale iar explorările sanguine nu au nimic

specific în cazul ostreoartritelor.Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatoide mai ales în forma lor

cronică. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea acidului

uric în sânge şi în urina de 20 de ore permit tranşarea diagnosticului.

Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei

articulaţiile interfalangiene distale, localizare neobişnuită pentru poliartrită. Manifestările sistemice

sunt de obicei absente ca şi dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ, iar

radiografia poate arăta ascuţirea sau resorbţia totală a ultimei falange.

Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos

sistemic, mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet, dar în care domină sindromul

poliartralgic. Identificarea unor cointeresări viscerale (mergându-se până la puncţia renală) ca şi

identificarea în sânge de anticorpi nucleari la titruri ridicate orientează diagnosticul spre boala

lupică.

În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza,

boli inflamatoare digestive, boli infecţioase (hepatita epidemică, rubeola, mononucleoza

infecţioasă), tumori solide, contextul clinic şi probele de laborator specifice uşurează foarte multdiagnosticul.

În formularea diagnostică a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea momentului

evolutiv. În prezent este acceptată stadializarea sugerată de ARA care se poate face în funcţie de

starea clinico-functionala sau de starea anatomică[37].

Clasificare în funcţie de starea anatomică:

Stadiul I - precoce.

Lipsa radiografică a leziunilor erozive dar cu posibilă prezenţă a osteoporozei.

Stadiul II - moderat.

Osteoporoza vizibilă radiologic, cu sau fără distrucţii osoase, dar cu posibilă deteriorare

uşoară a cartilajului.

Absenţa deformărilor articulare deşi mişcările sunt limitate. Atrofia muşchilor adiacenţi

42




articulaţiei.

Prezenţa facultativă de leziuni ale părţilor moi extraarticulare cu noduli şi tenosinovite.

Stadiul III - sever.

Osteoporoza şi distrucţiile osului şi cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformarearticulară cu subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie, dar fără fibroză sau anchiloză osoasă.

Atrofie musculară marcată şi extinsă. Prezenţă de noduli şi tenosinovite.

Stadiul IV - terminal.

Criteriile stadiului III şi Fibroza articulară şi anchiloză.

Clasificarea clinico-functională:

Clasa I - capacitate nealterată de efectuare a tuturor activităţilor zilnice.

Clasa II - activităţile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare.

Clasa III - capacitatea de a se îngriji singur;

Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi încapacitate de autoîngrijire.

II. 5. Complicaţii

După manifestările predominante, complicaţiile PAR pot fi:

articulare (artropatii invalidante, subluxaţia atlanto-axoidiană); juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);

cutaneo-subcutanate (noduli fistulizaţi, ulcere cutanate);

musculare (amiotrofii, impotenţa funcţională);

neurologice (neurocompresii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita

multiplex, cu manifestări paretice; neuropatia vegetativă);

respiratorii (pleurezii, plămânul reumatoid multinodular, alveolita fibroasă, infecţii

iterative, bronşita; bronşiectazii). cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoidă cu insuficienţă cardiacă, pericardita,

valvulopatie; coronarita reumatoidă, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii şi

mari);

renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoasă - săruri de

aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);

43




digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceraţii intestinale, perforaţii şi

hemoragii digestive);

hematologice (anemii şi leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,

manifestări hemoragice prin hipocoagulabilitate); oculare (episclerita periodică fugace, scleromalacia perforantă, keratite, retinopatii).

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL III

STUDIU CLINIC PRIVIND PROGNOSTICUL ÎN POLIARTRITAREUMATOIDĂ

III. 1. Evaluarea evoluţiei şi prognosticului în poliartrita reumatoidă

44




Unii pacienţi dezvoltă doar o formă usoara de boala, cu interesare minima articulara

(oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent

progresiva spre deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.

Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar autolimitata, caracterul afectiunii este progresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici

si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, precum si de cresterea

duratei si frecventei perioadelor de acutizare.

Tipul de debut al bolii nu are valoare predictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din

pacientii cu PR pot prezenta un proces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari

majore, iar 20% din ei, dupa 10-12 ani pot sa nu prezinte invaliditate sau deformari.

Evolutia PR este stadiala conform formulei “AIDA” (stadiul I- Algic, stadiul II -

Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker

pentru aprecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare (tabelul I).

Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si

rapid progresive (cu modificari tipice inca din primii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de

variante individuale si circumstantiale. Alterari semnificative se produc in primii ani de evolutie,

iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%).

Progresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul primilor 6 ani de

boala (si mai important in primul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior. Chiar daca rata progresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare

precoce in evolutia bolii, continua sa progreseze in acelasi ritm. PR cu manifestari sistemice, din

cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.

Pe parcursul evolutiei PR sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii,

cat si remisiunile.

Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de

o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si umezeala,

variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special

corticoterapia, dar si AINS).

Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut.

Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari

sistemice), cat si biologic.

45




Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala,

astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici. Pe baza

duratei si a intensitatii procesului inflamator, exprimat prin manifestari locale sau sistemice, PR

poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii PR este necesara o evaluare

complexa a bolnavului, cuprinzand:

1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator

(numar de articulatii dureroase); apreciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala);

tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala (cantitativ);

astenia.

2. Aprecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de

prehensiune, timp de ambulatie etc).

3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara; dezaxare

articulara; deformare articulara.

4. Prezenta manifestarilor extraarticulare

5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic)

6. Prezenta coafectarilor morbide

7. Aprecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi)

8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice9. Evaluarea radiologica

Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau

cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.

Aprecierea activitatii PR se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la 30, iar gradul de

activitate (prin impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever = 3.

Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in

circumstante fiziologice (sarcina), patologice (icter hepatic si obstructiv – prin cresterea sistemica a

17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se apreciaza uneori ca vindecari

clinice pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de apreciat in aceste situatii o evolutie

favorabila a PR, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou, chiar

dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.

46




Remisiunea se defineste prin absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor

manifestari: artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare

matinala.

In cursul evolutiei PR, pot sa apara o serie de complicatii, si anume: complicatii ale bolii – locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare); complicatii generale (consecinte

ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia); complicatii ale tratamentului de

lunga durata (reactii adverse medicamentoase).

Dupa aspectul evolutiv al PR, aceasta poate fi:

- PR benigna (tipul I)

- PR agresiva (tipul II)

Prognosticul in PR este triplu evaluat, ca: prognostic de munca, sub aspect functional;

prognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; prognostic de viata, apreciat prin

determinarile extraarticulare, sistemice.

In fazele initiale ale bolii, se poate stabili un scor aritmetic predictiv de evolutie pentru o

perioada de 5 ani, valoarea maxima a scorului fiind 8, prin evaluarea cu cate 2 puncte a prezentei

factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului

superior, si cu cate 1 punct prezenta fenomenului Raynaud, alterarea starii generale, rasa alba, sexul

feminin. Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor, valoarea de 3-5 indica

inflamatii prezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asupra aparitiei eroziunilor.

Capacitatea functionala in PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile

morfologice (deformari, anchiloze).

Pe un numar restrans de articulatii, functia acestora se apreciaza prin teste simple de

activitate (ex. forta de prehensiune, timpul de ambulatie, s.a.).

Capacitatea functionala se stabileste prin mai multe metode:

- indexul de mobilitate este reprezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de

miscare permise in articulatiile periferice;

- incadrarea in clasele functionale Steinbrocker;

- posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene

te pierduta, fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale).

47




Prognosticul de sanatate in PR este afectat, evaluarea realizandu-se prin mai multe metode:

calcularea indexului functional Lee (apreciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale),si

unii coeficienti (articular, de evolutivitate si de invaliditate).

Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari, al caror raspuns se noteaza cu 0,cand miscarea se face fara nici o dificultate, cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand

miscarea este imposibila. Suma realizata reprezinta indexul functional.

Coeficientul de evolutivitate se realizeaza pe baza punctarii urmatorilor parametrii:

VSH (mm/ora)

0-15 ……… 0

15-30 ……… 10

30-50 ……… 20

50-100 ……… 40

>100 ……… 60 … 60

Anemie

H: 2.5-3.5 mil.: 10

Temperatura

38º ……… 10

> 38º ……… 20 … 20

Slabire intr-o luna

5% ……… 10

>5% ……… 20 … 20

Nodozitati

putine ……… 20

numeroase ……… 30 … 30

48




Maximum punctaj ……… 150

Elementele esentiale pentru aprecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul

articulatiilor dureroase la palpare; numarul articulatiilor tumefiate; aprecierea globala a pacientului

asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra activitatii bolii; reactantii de faza acuta;evaluarea functionala; evaluarea radiologica.

Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri

articulare, raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate prin boala (dureros sau

inflamator): indexul de activitate articulara 68; indexul de activitate articulara 28; indexul de

activitate articulara 36; indexul Ritchie.

Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face prin:

- Criteriile Paulus - ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate;redoarea matinala; aprecierea pacientului asupra activitatii bolii; aprecierea medicului asupra

activitatii bolii; VSH.

- Criteriile ACR - evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele:

aprecierea pacientului; aprecierea medicului; VSH; scala durerilor; chestionar functional.

Ameliorarea la 20%, 50% sau 70% din nivelul parametrilor exprima criteriile de succes

ACR (20, 50 sau 70).

Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in prognosticul PR. A fost stabilit un set

de 8 variabile exprimand criterii de evaluare a activitatii PR (recomandari ARA), din care 6

exprima procesul patologic, unul aspectul functional si unul pe cel radiologic.

Prognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a PR si, desi se afirma ca

“PR nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata”, speranta de viata a poliartriticilor este redusa

cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de PR, cat si de aparitia unor complicatii ale

bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infectii,

boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente). Rata mortalitatii se dubleaza

la cei suferinzi de PR, in special la femei si peste 40 de ani.In evaluarea globala a evolutiei PR, o metoda utila de apreciere a calitatii vietii si a gradului

functional articular precum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie chestionarul

de evaluare a sanatatii, HAQ (Health Assessment Questionaire).

Pentru aprecierea globala a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit

PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis): Persistent - durata a bolii mai mare de 6

49




saptamani; Inflamator - prezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor, calor, dolor, tumor);

Simetric - afectarea bilaterala, simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarso-

falangiene ± articulatiile interfalangiene proximale; Artrita.

Un scor PISA egal sau mai mare decat 3 implica severitate mare si impune terapie imediatacu medicatie remisiva agresiva.

Alte scoruri utilizate prin norme internationale alaturi de HAQ sunt:

- DAS sau DAS 28 (Disease Activity Score) deriva din utilizarea unei nomograme care include

urmatoarele masuratori: indexul articular Ritchie; numararea articulatiilor tumefiate; VSH; scorul

de sanatate general. Un scor DAS > 2,8 indica o boala activa ce necesita tratament remisiv.

- RADAI (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index), este un index al activitatii de boala care

combina activitatea prezenta si antecedenta, durerea, redoarea matinala, si numarul articulatiilor

afectate. Este realizat printr-un un chestionar scurt, care prezinta modificarile de boala in observatii

pe termen lung.

- Scoruri radiologice: Sharp (scorul eroziunilor si ingustarilor spatiilor articulare) si Larsen

(utilizarea filmelor standardizate pentru ilustrarea bolii distructive progresive).

Monitorizarea evolutiei, complicatiilor si prognosticului PR are ca scop: controlul activitatii

bolii; reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala; incetinirea evolutiei leziunilor

articulare; mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca; inducerea remisiunilor si

prelungirea duratei acestora; mentinerea calitatii vietii.Supravegherea activitatii in evolutie a PR se face astfel:

- in perioada initiala a bolii, in puseu evolutiv sau in formele active persistente – este necesar

control la fiecare 4-6 saptamani, pana la temperarea bolii.

- in perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni.

Se solicita:

La fiecare consultatie – semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara; redoare

articulara; semne inflamatorii articulare; deficit functional; astenie.

Periodic – evaluarea progresiei bolii: clinic - aparitia deformarilor articulare, a pierderii de

mobilitate, a instabilitatii; laborator - reactanti de faza acuta; radiologic - progresiunea leziunilor

Rx; osteodensitometric - scor T, scor Z.

50




Alti parametrii pentru aprecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si

tumefiate; evaluarea durerii; evaluarea statusului functional; evaluarea globala efectuata de medic

si pacient.

Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni; RADAI – la fiecare 3 luni, usor, sensibil,semnificativ; HAQ la fiecare 6 sau 12 luni - contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul

HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii; Radiografii – la intervale de 1, 2 sau 3 ani – utilizate

in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale - apreciaza progresiunea distrugerilor ireversibile.

III. 2. Obiectivul cercetării

Obiectivul studiului efectuat îl reprezintă identificarea elementelor de prognostic pentruremisie în artrita reumatoidă. Acest demers este redat de investigaţiile din punct de vedere al

parametrilor hematologici, biochimici şi imunologici, pentru diagnosticul afecţiunii sus-menţionate

la lotul ales pentru studiu.

Diagnosticul precoce care se bazează în mare parte pe investigaţii paraclinice are un rol

important in evoluţia, prognosticul si tratamentul, acestei afecţiuni cu scopul opririi sau intârzierii

progresiei procesului inflamator şi a consecinţelor acestuia, pentru ameliorarea calităţii vieţii

pacienţilor cu poliartrită reumatoidă.

III. 3. Material şi metodă

Pentru efectuarea acestui studiu, am folosit metoda statistică asupra unui lot de 60 de

pacienţi, diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă, preluând datele din foile de observaţie.

Datele obţinute le-am centralizat şi prelucrat statistic, pe baza lor fiind intocmite tabelele şi

graficele următoare.

Studiul s-a derulat în cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara - Clinica

Medicală III – Departament Reumatologie începând cu data de 27 octombrie 2008 şi a fost

finalizat la data de 18 octombrie 2009.

51




În intervalul 27 octombrie 2008 –18 aprilie 2009 s-a desfăşurat perioada de includere în

studiu, timp în care au fost evaluaţi un număr de 104 pacienţi (29 barbati şi 75) diagnosticaţi cu

PR, prezentaţi consecutiv pentru spitalizare de zi sau continuă.

Prima vizită de studiu a fost efectuată în momentul screening-ului pacienţilor. În cadrulacestei vizite s-au obţinut datele de identificare ale pacienţilor, s-a urmărit

îndeplinirea criteriilor de includere în studiu (tabel 1) şi absenţa celor de excludere (tabel 2), s-a

efectuat anamneza şi examenul obiectiv al acestora, s-au completat chestionare de evaluare a

activităţii PR şi s-au recoltat probe de sânge pentru efectuarea analizelor de laborator (hemogramă,

VSH, PCR, transaminaze serice, creatinfosfokinază totală – CPK, creatinină serică, FR, Ac anti-

CCP, colesterol total, LDL-C, HDL-C, trigliceride). Tot în cadrul acestei vizite s-au calculat indicii

deactivitate a bolii (DAS28, SDAI, CDAI) şi s-a evaluat riscul cardiovascular individual utilizând

grila SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation).

Tabel 1. Criteriile de includere în studiu

Nr.crt.

CRITERII DE INCLUDERE

1 Diagnostic de poliartrită reumatoidă dupa criteriile ACR 1987 (îndeplinirea aminim 4 criterii din

următoarele 7):A. Redoare matinală (în articulaţie şi în jurul ei) cu durată de cel puţin 1 ora, prezentă cel puţin 6 săptămâniB. Artrită la cel putin 3 zone articulare simultan (cu tumefacţia părtilor moi saulichid articular), din cele 14 arii articulare posibile (interfalangiene proximale,metacarpofalangiene, pumni, coate, genunchi, glezne şi metatarsofalangiene)observate de medic, cu durată e cel puţin 6 săptămâniC. Artrita articulaţiilor mâinii (cel puţin o articulaţie tumefiată la nivelul pumnului, metacarpofalangiană sau interfalangiană proximală) observate demedic, cu durată de cel puţin 6 săptămâniD. Artrită simetrică cu durată de cel putin 6 săptămâni, observate de medic

E. Noduli reumatoizi (noduli subcutanaţi pe proeminenţele osoase sau pesuprafeţele de extensie, sau în regiunile juxtaarticulare) observaţi de către medicF. Titru anormal de factor reumatoid seric (determinat prin metode ce aurezultate fals pozitive <5%)G. Modificari radiografice tipice de poliartrită reumatoidă pe radiografiile postero-anterioare de mâini şi pumni (eroziuni sau demineralizări localizate lasau în apropierea articulaţiilor afectate)

2 Boală activă - DAS28 VSH > 2.4

52




3 Tratament cu medicamente modificatoare de boala stabil cel puţin 3 luni (pentruhidroxicloroquină şi săruri de aur) sau 4 săptămâni (pentru metotrexat,leflunomid, azathioprină, etanercept, adalimumab, anakinra) anterior includeriiîn studiu

4 Absenţa tratamentului cu corticoizi sau corticoterapie per os în doză ≤ 10mg

prednison (sau echivalenţi), doză stabilă în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu

5 varstă între 18-80 ani

Tabelul 2. Criterii de excludere

Nr.crt.

CRITERII DE EXCLUDERE

1 Diabet zaharat2 Hipercolesterolemie familială3 Corticoterapie cu doze de prednison > 10mg pe zi sau cu doze care nu au fost

stabile în ultimele 4 săptămâni anterior includerii în studiu4 Tratament cu statine în ultimele 3 luni anterior vizitei de screening5 Istoric de reacţii adverse la statină6 Infecţie cunoscută în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei de screening7 Miozită8 Nivele de creatinfosfokinază > 2 ori limita superioară a valorilor normale9 Boală hepatică cunoscută (ciroză hepatică, hepatită)10 Nivele ale transaminazelor > 2 ori limita superioară a valorilor normale11 Abuz de alcool

12 Creatinină serică > 1,5 mg/dl13 Boli cronice ce afectează articulaţiile, altele decât poliartrita reumatoidă: lupuseritematosistemic, artrită psoriazică, gută, sclerodermie, Sindrom Reiter

14 Injecţii intraarticulare cu cortizon în ultimele 4 săptămâni anterior vizitei descreening

Din totalul pacienţilor participanţi la vizita de screening, 44 de pacienţi (36 de femei şi 8

bărbaţi) nu au fost selecţionaţi (19 pacienţi nu au îndeplinit criteriile de includere, 18 au avut

unul/mai multe criterii de excludere, iar 7 pacienţi au refuzat participarea la studiu). Restul de 60 de

pacienţi au fost incluşi în studiu, după semnarea acordului informat, şi au fost distribuiţi în două

loturi egale: un lot therapeutic (pacienţii din acest lot au primit 20 mg simvastatină /zi,

Simvacard®, adăugată la medicaţia de fond) şi un lot martor (pacienţii din acest lot au păstrat

nemodificată medicaţia de fond).

Distribuirea pacienţilor în loturile de studiu s-a făcut funcţie de prezenţa sau nu a

indicaţiilor de administrare a tratamentului cu statină [65]. Astfel, cei cu risc cardiovascular înalt cu

53




nivele ale colesterolului total ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL) şi LDL-C ≥ 3 mmol/L (115 mg/dL) au fost

incluşi în lotul cu statină (cei cu boală coronariană aterosclerotică cunoscută au fost incluşi în lotul

cu statină independent de nivelul colesterolului total sau LDL-C). Cei cu risc SCORE < 5% au fost

incluşi în lotul martor. Toţi pacienţii, atât din lotul terapeutic cât şi din cel de studiu, au primitindicaţie de dietă hipolipidică.

Pacienţii au fost urmăriţi pe o durată de 6 luni, interval în care, pe lângă vizita iniţială (de

screening), s-au mai efectuat încă două alte vizite de studiu (la trei luni şi la şase luni de la

includere). La fiecare vizită s-a făcut anamneză, examen fizic cu măsurarea funcţiilor vitale, s-au

recoltat analize de laborator (hemogramă, VSH, PCR, transaminaze serice, CPK, iar la ultima vizită

s-au recoltat şi: profilul lipidic – colesterol total, LDL-C, HDL-C şi trigliceride -, FR, Ac anti-CCP

şi creatinină serică), s-au completat chestionare (HAQ-DI, VAS pain, evaluarea globală de către

pacient şi de către medic a activităţii bolii - PGA şi, respectiv, EGA) şi s-au calculat indicii de

activitate a bolii (DAS28 - VSH şi PCR -, SDAI, CDAI).

Pentru a nu genera confuzii în interpretarea rezultatelor finale, pe toată durata studiului s-a

menţinut constantă terapia DMARDs (medicamente modificatoare de boală) anterioară. În cursul

studiului s-a permis administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, medicaţia afecţiunilor

coexistente, prednison per os (la doze ≤ 10mg/zi), precum şi administrarea de corticoid

intraarticular (dar nu în intervalul de 4 săptămâni înainte de vizita de studiu pentru a nu influenţa

evaluarea activităţii bolii).Datele obţinute în urma celor trei vizite de studiu au servit la completarea unei baze de date,

aceasta fiind creată cu ajutorul programului SPSS v. 17.0, program care a fost utilizat şi la

prelucrarea statistică a datelor. Analiza datelor a fost „intention to treat” (analiză în intenţia de

tratare – toţi pacienţii randomizaţi au fost analizaţi în lotul în care au fost incluşi), pacienţii care nu

au completat întregul studiu (atât cei din lotul terapeutic – cu statină – cât şi cei din lotul martor)

fiind consideraţi drept nonresponderi.

La pacienţii care s-au retras din studiu înainte de finalizarea acestuia, am considerat valorile

variabilelor de laborator de la vizita 2 şi 3 ca fiind cele de la vizita 1. Valorile bazale ale

variabilelor cantitative continue au fost raportate ca media (deviaţia standard), cu excepţia celor cu

variaţie foarte mare (nivelul de factor reumatoid, nivelul de Ac anti-CCP, redoarea matinală,

numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii tumefiate şi PCR) care au fost raportate ca

media (valorile minime şi maxime), iar variabilele categoriale au fost raportate ca număr de

54




pacienţi (%).

Rezultatele primare au fost variaţia în DAS28-VSH şi răspunsul EULAR DAS28-VSH.

Răspunsul EULAR binar (moderat sau bun vs. fără răspuns) a fost analizat conform intentiei de

tratament aşa cum a fost menţionat anterior. Rezultatele au fost analizate cu ajutorul regresieilogistice pentru a furniza raportul cotelor (odd ratio) pentru efectul tratamentului, intervalul de

confidenţă 95% asociat (95% CI) şi valoarea p-ului din Wald statistic. Compararea variaţiei

celorlalţi parametri (inclusive DAS28-VSH) s-a făcut cu ajutorul următoarelor teste: testul t

împerecheat (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru

variabilele cantitative cu distribuţie normală), testul t independent (pentru a compara modificările

între grupuri ale variabilelor cantitative cu distribuţie normală), testul Mann-Whitney U (pentru a

compara modificările între grupuri ale variabilelor cantitative fără distribuţie normală), testul

Wilcoxon (pentru a compara variaţia paramentrilor în cadrul fiecărui grup; folosit pentru variabilele

cantitative fără distribuţie normală), testul chi-square (pentru a compara modificările intra- sau

intergrupuri ale variabilelor categoriale) şi testul exact al lui Fisher (pentru a compara modificările

intra- sau

intergrupuri ale variabilelor dihotomice, când în tabelul de contingenţă 2x2 una dintre căsuţe are o

valoare aşteptată mai mică de 5).

Pentru evaluarea modului de distribuţie (Gaussiană sau nu) a fiecărei variabile cantitative s-

a folosit testul Kolmogorov- Smirnov. Pentru ajustarea rezultatelor privind potenţialii factori deconfuzie s-a folosit testul ANCOVA, iar pentru aprecierea asociaţiilor existente între variabile s-a

utilizat coeficientul de corelaţie Pearson (pentru variabilele cantitative cu distribuţie normală) sau

coeficientul de corelaţie Spearman (pentru variabilele cantitative fără distribuţie normală şi pentru

cele nominale). Rezultatele considerate drept semnificative statisticau fost acelea pentru care s-a

obţinut o valoare a p-ului statistic < 0.05 (two-tailed).

În lotul luat în studiu se constată că predomină femeile într-un procent de 65 %, 35 % fiind

bărbaţi.

Din analiza datelor după mediul de provenienţă constatăm că 58 % din cazuri sunt din

mediul urban, iar 42 % din mediul rural.

Repartiţia şi distribuţia cazurilor pe grupe de vârstă arată faptul că procentul majoritar

respectiv 42 %, este deţinut de populaţia situată între 46-55 ani.

Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile hematologice arată faptul că 54

55




% din cazuri au celule lupice şi 46% din cazuri au anemie.

Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile biochimice arată faptul că 52 %

din cazuri au nivelul γ globulinelor crescut şi 48% din cazuri au Proteina C reactivă prezentă.

Repartiţia şi distribuţia cazurilor în funcţie de investigaţiile imunologice relevăurmătoarele: 52 % din cazuri au FR prezent şi 48 % complement seric.

56




57




58




59




60




61




Concluzii

Poliartrita reumatoida este o maladie autoimuna care afecteaza tesutul conjunctiv

(genereaza leziuni severe îndeosebi la nivelul articulatiilor, al cartilagiilor dintre oase), cauza fiindînsa înca necunoscuta de stiinta medicinii. Majoritatea pacientilor prezinta o evolutie cronica

fluctuanta a bolii care, netratata, permite distrugerea progresiva si rapida a articulatiilor, deformarea

acestora, scaderea gradului lor de functionalitate si chiar reducerea sperantei de viata.

În sociatatea contemporana, poliartrita reumatoida reprezinta cea mai frecventa cauza de

handicap motor, cu potential vindecabil numai în cazul aplicarii unui tratament precoce si adecvat.

62




În ceea ce priveste costurile socio-economice pe care le genereaza boala sunt impresionante;

cheltuielile generate de diferite complicatii ale bolii, spitalizare, interventii chirurgicale,

incapacitatea de munca instalata în cele mai multe cazuri depasesc cu mult costurile determinate de

consultatiile medicale si tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaza cât deimportante sunt profilaxia si tratamentul precoce fata de cel tardiv.

Boala afecteaza cu predilectie sexul feminin, statisticile dovedind ca numarul femeilor cu

poliartrita reumatoida este de aproape trei ori mai mare decât cel al barbatilor. Desi se poate întâlni

la orice vârsta, incidenta maxima a debutului bolii se situeaza între 40 si 60 de ani.

O maladie polifactoriala

Cauza care genereaza poliartrita reumatoida nu e cunoscuta, dar se considera ca boala e

favorizata de factori genetici, imunologici, hormonali, psihologici si de mediu. Ipoteza unanim

acceptata în prezent de comunitatea stiintifica este ca în cazul unei persoane cu o anumita

predispozitie genetica, interventia unui factor de mediu (cel mai probabil de tip infectios) este

capabila sa declanseze boala, care apoi este autoîntretinuta de mecanismele imunitare în modularea

carora intervin si alti factori specifici organismului respectiv (hormonali, neuropsihici etc.).

O boala cu doua fete

Poliartrita reumatoida este o maladie cu doua fete: un aspect articular si un aspect sistemic.

La nivel articular boala produce eroziuni ale cartilagiilor si oaselor implicate în sistemularticulatiilor, precum si osteoporoza. Boala induce o modificare (alterare) a biomecanicii articulare,

care se accentueaza pe masura instalarii distructiilor articulare si a îngustarii spatiului articular,

fiind completa în formele severe ale poliartritei reumatoide în care apar anchilozarile articulare.

Efectele sistemice sunt reprezentate de noduli reumatoizi, afectarea organelor interne, hipotrofie

musculara, osteoporoza, pierderea masiva în greutate.

Program terapeutic complex

Mult timp poliartrita reumatoida a fost considerata o afectiune benigna (cu prognostic bun),

dar în prezent aceasta este recunoscuta ca o boala severa, autoîntretinuta de organism si progresiva,

care induce leziuni osteoarticulare importante, cu deficit functional si pierderea capacitatii de

munca, asociindu-se cu reducerea sperantei de viata. Din nefericire, în ciuda progreselor majore din

domeniul terapiei, pâna în prezent nu se cunoaste nici un remediu suta la suta eficient, dupa cum nu

63




sunt disponibile nici metode profilactice.

Tratamentul optim al bolii necesita un diagnostic precoce, precum si aplicarea la timp a

masurilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile. De aceea este necesara

precizarea corecta a diagnosticului (e drept, adesea foarte dificil în stadiile incipiente), urmata deevaluarea periodica a bolii, a eficientei programului terapeutic si a toxicitatii medicamentoase, cu

revizuirea schemei de tratament în functie de rezultatul acestor evaluari.

Desi e demonstrat ca pacientii cu poliartrita reumatismala activa au o probabilitate de peste

70 la suta de a dezvolta eroziuni sau leziuni articulare în primii doi ani de la debutul bolii, e de

asemenea demonstrat ca aplicarea timpurie a unui tratament precoce si agresiv poate sa amelioreze

evolutia în timp a bolii.

Bibliografie

1. Shaun Ruddy, Edward D. Harris, Clement. B. Sledge - KELLEY\'S Textbook of

Rheumatology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2001, Vol. I şi II

2. R. Păun - Tratat de Medicină Internă (Reumatologie), vol I şi II, Ed. Medicală, Bucureşti,1999

3. Harrison's Principles of Internal Medicine Ed. MacGraw Hill, 2002

4. Sub redacţia L. Gherasim- Medicină Internă, Bolile Aparatului Respirator, vol I, Ed. II,

2000

5. Sub redacţia L. Gherasim-Medicină Internă, Bolile Aparatului Cardio-Vascular şi Boli

64




Metabolice, Vol. II, 1996

6. O. Pascu - Tratat de gastroenterologie clinică (ultima ediţie), vol. I şi II

7. Sub redacţia Alexandru Ciocâlteu - Nefrologie Clinică, Ed. Infomedica, 1997

8. Delia Mut-Popescu - Hematologie, Ed. Medicală, 19989. Bland JH, Frymoyer JW – Rheumatic syndromes of myxedema N Engl J Med, 1970,

282: 1171-1174

10. Frymoyer JW, Bland JH – Carpal tunnel syndrome in patients with myxedematous

arthropathy, J Bone Jt Surg, 1978, 55A: 78-82

11. Schumacher HR, Dorwart BB – Joint effusions, chondrocalcinosis and other rheumatic

manifestations of hypothyroidism, Am J Med, 1975, 59: 780-790

12. Arnout MA, Nasrallah NS, El-Khateeb MS – Prevalence of abnormal thyroid functiontests in connective tissue disease, Scând J Rheumatol, 1994, 23: 128-132

12.Shiroky JB, Cohen M – Thyroid dysfunction in rheumatoid arthritis: a controlled

prospective study, Ann Rheum Dis, 1993, 57: 454-456

13.Gerster JC, Valceschini P – Destructive arthropathy of fingers in primary

hypothyroidism without chondrocalcinosis. Report of 3 cases. J Rheumatol, 1992, 19: 637-641

14. Shiroky JB – Destructive arthropathy of primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1993,

20: 1629-1630

15. Waltuck J – Musculoskeletal manifestations of thyroid disease, Bull Rheum Dis, 2001,

49: 11

16. Alexander GM, Dieppe PA, Doherty M etc. – Pyrophosphate arthropathy. A study of

metabolic associations and laboratary data, Ann Rheum Dis, 1982, 41: 377-381

17. Job-Deslandre C, Menkes SCJ, Guinot M, Luton JP – Does hypothyroidism increase the

prevalence of chondrocalcinosis?, Br J Rheumatol, 1993, 32: 197-198

18. McCarty DZ – Crystal identification in human synovial fluids, Rheum Dis Clin N Am,

1988, 14: 253-267

19. Hama Y, Mineshita A, Kondo T etc – Pseudogout attack associated with chronic

thyroiditis and Sjögren’s syndrome, Intern Med, 1999, 38: 59-62

20. Mooraki A, Bastiani B – Reversible renal insufficiency, hyperuricemia and gout

arthritis in a case of hypothyroidism, Clin Nephrol, 1998, 49: 59-61

65




21.Gregoline PE, Peshoff ML, Terepal MJ – Gout and hypothyroidism. Am Podiat Med

Assn, 1997, 87: 394-396

22. Seedat YK, Randeree M – Avascular necrosis of the hip joints in hypothyroidism. South

Afr Med J, 1975, 49: 2071-207223.Carette S, Lefrancois L – Fibrositis and primary hypothyroidism, J Rheumatol, 1988, 15:

1418-1421

24. Wilke WS, Sheeler LR – Makarowski W S, Hypothyroidism with presenting symptoms

of fibrositis, J Rheumatol, 1981, 8: 626-631

25. Kales A, Heuser G, Jacobson A etc – All night sleep studies in hypothyroid patients

before and after treatment, J Clin Endocr, 1967, 27: 1593-1599

26. Mosekilde L, Eriksen EF, Charles P – Effects of thyroid hormones on bone and mineralmetabolism, Endocr Metab Clin, 1990, 19: 35-63

27. Wartowsky I – Bone disease in thyreotoxicosis, Hosp Practice, 1994, 29: 69-80

28. Fatourechi V, Pagouhi M, Fransway AF – Dermopathy of Graves disease (pretibial

myxedema), Medicine, 1994, 73: 1-7

29. Kriss JP – Pathogenesis and treatment of pretibial myxedema, Endocr Metab Clin,

1987, 16: 409-415

30. Oh BK, Vonoverveld GP, Macfarlane JD – Polyarthritis induced by propylthiouracil, Br

J Rheumatol, 1983, 22: 106-108

31.Cavaliere RR – The effects of non-thyroid disease and drugs on thyroid function tests,

Med Clin N Am, 1996, 75: 27-39

32. Holt PJL – Endocrine disorders, in: J. T. Scott „Copeman’s Textbook of the Rheumatic

Diseases“, Vol. 2, 6th Ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986, 959-981.33. Andreson JJ, Chernoff MC – Sensibility to change of rheumatoid arthritis, clinical trials

outcames measures. J. Rheumatol, 1993, 20, 535, 7.

34. Wollheim FA – Markers of disease in rheumatoid artritis, Curr Opin Rheumatol, 2000,12, 200-2004.

35. Phizer HCP Corporation, Ghid terapeutic, Bucureşti, 2006.

36. Tutunaru D., Teza de doctorat ’’Aspecte ale modulării, agresării şi regenerării ţesutului

hepatic în hepatopatiile cronice’’, Iaşi 2006.

37. Popescu E., Ionescu R. – Compendiu de reumatologie, Ed. a II-a Bucureşti 1995

66




67

Documents

proiect poliartrita reumatoida