Upload
elena-stefan
View
297
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
POLIARTRITA REUMATOIDA Conf. Dr. ANDRA BALANESCU
Clinica de Medicina Interna si Reumatologie “Sf. Maria”
POLIARTRITA REUMATOIDA Conf. Dr. ANDRA BALANESCU
Clinica de Medicina Interna si Reumatologie “Sf. Maria”
ISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PR
Indienii precolumbieni
Indienii precolumbieni
ISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PRISTORIA PR
“Ispitirea Sf. Anton”Anonim flamand – sec.XV
“Familia pictorului”Jacob Jordaens
Peter Paul Rubens (1577 - 1640)Peter Paul Rubens (1577 - 1640)
1638 - Autoportet
“Mâinile mi-au fost paralizate mai mult de o lună şi nu am mai avut speranţa să pot folosi vreodată pensulele”
ISTORIA PRISTORIA PR
Sec.XIX - Landre-Bouvais – “guta astenica primitiva”
1857 – Robert Adams - “Atlas medical”
1859 – Garrod – artrita reumatoida
Sec.XIX - Landre-Bouvais – “guta astenica primitiva”
1857 – Robert Adams - “Atlas medical”
1859 – Garrod – artrita reumatoida
“Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe să picteze”
Jean Renoir despre tatăl său ( 1917 )
“Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe să picteze”
Jean Renoir despre tatăl său ( 1917 )
Auguste Renoir (1841 - 1919)Auguste Renoir (1841 - 1919)
Mircea Eliade (1907 - 1986)Mircea Eliade (1907 - 1986)
Christian Barnard (1922 - 2001)Christian Barnard (1922 - 2001)“ Toată viaţa am simţit
nevoia să trezesc speranţe în acei oameni obsedaţi de frică, închistare şi amărăciune”
“Adevăratul sens care a străfulgerat din adâncul tunel al speranţelor nu l-am cunoscut decât în 1956. În acea perioadă am început să lucrez în echipa de chirurgie a Universităţii din Minnesota şi atunci s-a constatat la mine inflamaţia articulară“
POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA
“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”
“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”
POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA
boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie
necunoscuta si patogenie autoimuna,
caracterizata printr-o artropatie cu evolutie
deformanta si distructiva si manifestari sistemice
multiple. cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator
10% din totalul bolilor reumatice
prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei si 0.7% pentru barbati
Romania - 1% din populatia generala (200 000 de bolnavi)
costuri medicale si sociale enorme
boala inflamatorie sistemica cronica, cu etiologie
necunoscuta si patogenie autoimuna,
caracterizata printr-o artropatie cu evolutie
deformanta si distructiva si manifestari sistemice
multiple. cea mai frecventa suferinta reumatica de tip inflamator
10% din totalul bolilor reumatice
prevalenta este aproximativ 1.7% pentru femei si 0.7% pentru barbati
Romania - 1% din populatia generala (200 000 de bolnavi)
costuri medicale si sociale enorme
ETIOLOGIEETIOLOGIE Necunoscuta, plurifactoriala Factori favorizanti
Sexul (F/M = 2-4/1) Infectiosi Autoimunitatea
Colagenul de tip II PST FR
Fumatul Genetici
HLA-DR4 Epitopul reumatoid
– Forme severe, erozive– Nu are semnificatie diagnostica ci prognostica
Necunoscuta, plurifactoriala Factori favorizanti
Sexul (F/M = 2-4/1) Infectiosi Autoimunitatea
Colagenul de tip II PST FR
Fumatul Genetici
HLA-DR4 Epitopul reumatoid
– Forme severe, erozive– Nu are semnificatie diagnostica ci prognostica
FACTORI GENETICIFACTORI GENETICI
PATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEPATOGENIE NECUNOSCUTA!
Ag “artritogen”
Activarea LT
Expansiune clonala
Perpetuarea raspunsului
imun patologic
NECUNOSCUTA!Ag “artritogen”
Activarea LT
Expansiune
clonala
Perpetuarea raspunsului
imun patologic
Anergie
Expansiuneclonala
ApoptozaMHC Ag TCR
Adeziune
Costimulare
APCAPC LTLT
CD80,86
CD28
CD11a,b,cCD54CD58
CD54LFA1CD2
PATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEPATOGENIEActivarea LT
Activarea si proliferarea celulelor sinoviale si endoteliale
Recrutarea din circulatie a celulelor proinflamatorii
Sinoviocitelr de tip A (Mf-like) si B (Fb-like) isi productia de citokine
Activarea LB si productiei de autoAc (FR)
Activarea LT
Activarea si proliferarea celulelor sinoviale si endoteliale
Recrutarea din circulatie a celulelor proinflamatorii
Sinoviocitelr de tip A (Mf-like) si B (Fb-like) isi productia de citokine
Activarea LB si productiei de autoAc (FR)
CITOKINELECITOKINELE
Surse: Mf, fibroblasti, celule endoteliale, condrocite.
Implicare: majoritatea proceselor inflamatorii articulare,
proliferarea, activarea, traficul, homing-ul celulelor imunocompetente
functia celulelor sinoviale, endoteliale, condrocite, osteoclaste
Dezechilibru intre citokinele pro- si antiinflamatoare
Principalele tinte terapeutice actuale
Surse: Mf, fibroblasti, celule endoteliale, condrocite.
Implicare: majoritatea proceselor inflamatorii articulare,
proliferarea, activarea, traficul, homing-ul celulelor imunocompetente
functia celulelor sinoviale, endoteliale, condrocite, osteoclaste
Dezechilibru intre citokinele pro- si antiinflamatoare
Principalele tinte terapeutice actuale
CITOKINELECITOKINELE
PROINFLAMATOARE
PROINFLAMATOARE
ANTI-INFLAMATOARE
ANTI-INFLAMATOARE
TNF-IL-1
IL-6
TNF-IL-1
IL-6
IL-8
IFN-
GM-CSF
IL-8
IFN-
GM-CSF
IL-4
IL-10
TGF
IL-4
IL-10
TGF
sTNFR
sIL-1R
IL-1Ra
sTNFR
sIL-1R
IL-1Ra
TNF- si IL-1TNF- si IL-1 Surse in PR:
Mf, Mo, Fb, cel. endoteliale, condrocitele, DC
Actiune sinergica, pleiotropica
TNF- Inductibila faza inflamatoare,
infiltrativa si proliferativa IL-1
faza distructiva
Surse in PR: Mf, Mo, Fb, cel.
endoteliale, condrocitele, DC
Actiune sinergica, pleiotropica
TNF- Inductibila faza inflamatoare,
infiltrativa si proliferativa IL-1
faza distructiva
B Cell
T Cell
Macrophage
Cartilage
TNFTNF
IL-1IL-1
IL-1 si TNF-IL-1 si TNF-
Panus
Inflamatie
IL-1
TNF-
sinteza citokinelor
NO, PG2, MA
MMPdistructia cartilajului
•Activeaza osteoclasteledistructia
osului
proliferarea sinoviocitelor,
angiogeneza
•Isi exercita actiunea prin IL-1R
sinteza de citokine
sinteza de chemokine,PG,NO
MMPdistructia cartilajului
•Activeaza osteoclasteledistructia
osului
migrarea, activarea PMN
proliferarea sinoviocitelor, L,
cel.endoteliale, angiogeneza
MfMf
MfMf
Cel. endot.Cel. endot.
Sinoviocit A, BSinoviocit A, B
HepatocitHepatocit
CondrocitCondrocit
OsteoclastOsteoclast
TNF-TNF-
infiltrarii celulare infiltrarii celulare
inflamatiei inflamatiei
angiogeneza infiltrariicelulare
angiogeneza infiltrariicelulare
CRP seric CRP seric
Distructie cartilaj Distructie cartilaj
Distructie os Distructie os
citokine, chemokine
HLA
citokine, chemokine
HLA
MA, VEGF
procoagulant
MA, VEGF
procoagulant
reactanti faza acuta
reactanti faza acuta
MMPMMP
Prolifereaza, MA, citokine
(GM-CSF, IL-6, IL-8)
Prolifereaza, MA, citokine
(GM-CSF, IL-6, IL-8)
PG, RANKLPG, RANKL
TNF-TNF-
TNF-TNF-
Efect protromboticEfect protrombotic
Inhiba eritropoezaInhiba eritropoeza
Aparare contra Aparare contra germenilor germenilor intracelulariintracelulari
Inhiba: IL-10, Inhiba: IL-10, IL-1ra, sTNFRIL-1ra, sTNFR
Stimuleaza migrarea si Stimuleaza migrarea si aderarea leucociteloraderarea leucocitelor
Efecte Efecte antitumoraleantitumorale
Soc Soc endotoxinic, endotoxinic,
febra, cazexiefebra, cazexie
Inhiba Inhiba costimularea costimularea
DCDC
Reteaua de citokine in PR Reteaua de citokine in PR
Firestein GS. Nature 2003; 423:356–361; Smolen JS. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488.
IL-6
Mf
IL-18
IL-15
Cartilaj
Osteoclast Os
Condrocit
RANKL
FGFTGF
IL-8
Fb
Reactanti de faza acutaHepcidin
IL-17IFN
LT
sTNFR, TNF-IL-10, IL-1, IL-18, IL-IR
LB
Ficat
Factori reumatoizi
IL-6
ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA
DE CEDE CE
SINOVIALA?SINOVIALA?
CUMCUM
PRODUCE SINOVIALA DEZASTRUL?PRODUCE SINOVIALA DEZASTRUL?
“De ce sinoviala?”“De ce sinoviala?” “Sin”=cu, “Ovium”=oua <1/10.000 G Functiile sinovialei:
Mentine o suprafata neaderenta Lubrefiaza cartilajul, contribuie la
hranirea condrocitelor Controleaza volumul si
compozitia lichidului sinovial Nu “TINTA” ci “CAPCANA”
Tropismul Ag, celulelor inflamatorii
Receptori celulari, gradiente chemotactice
“Sin”=cu, “Ovium”=oua <1/10.000 G Functiile sinovialei:
Mentine o suprafata neaderenta Lubrefiaza cartilajul, contribuie la
hranirea condrocitelor Controleaza volumul si
compozitia lichidului sinovial Nu “TINTA” ci “CAPCANA”
Tropismul Ag, celulelor inflamatorii
Receptori celulari, gradiente chemotactice
SINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVA
Domina VD, edemulDomina VD, edemul Modificari microvasculareModificari microvasculare
capilare congestionate, obstruatecapilare congestionate, obstruate alterarea, necrozarea cel. endotelialealterarea, necrozarea cel. endoteliale permeabilitatii, spatii intre cel. endotelialepermeabilitatii, spatii intre cel. endoteliale microtrombozemicrotromboze hemoragii perivascularehemoragii perivasculare
Domina VD, edemulDomina VD, edemul Modificari microvasculareModificari microvasculare
capilare congestionate, obstruatecapilare congestionate, obstruate alterarea, necrozarea cel. endotelialealterarea, necrozarea cel. endoteliale permeabilitatii, spatii intre cel. endotelialepermeabilitatii, spatii intre cel. endoteliale microtrombozemicrotromboze hemoragii perivascularehemoragii perivasculare
SINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVASINOVITA EXUDATIVA
Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta etapa)etapa)
Ulterior infiltrat cu limfocite situat Ulterior infiltrat cu limfocite situat perivascular in zona subsinoviala perivascular in zona subsinoviala (favorizat de C5a, PAF)(favorizat de C5a, PAF)
Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la Discreta infiltrare cu PMN (nu adera la endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta endoteliu, nu are MA pt. PMN in aceasta etapa)etapa)
Ulterior infiltrat cu limfocite situat Ulterior infiltrat cu limfocite situat perivascular in zona subsinoviala perivascular in zona subsinoviala (favorizat de C5a, PAF)(favorizat de C5a, PAF)
La nivel intimal: Sinoviocite macrofag-like
80% din celulele intimale Migreaza la nivel intimal Capacitate de fagocitoza HLA-DR, FcR Mare capacitate de sinteza
La nivel intimal: Sinoviocite macrofag-like
80% din celulele intimale Migreaza la nivel intimal Capacitate de fagocitoza HLA-DR, FcR Mare capacitate de sinteza
SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
Sinoviocite fibroblast-like VCAM-1, DAF De unde provin? Mare capacitate de sinteza (citokine,
factori de crestere, MMP) Exprima oncogene (c-myc, c-fos) Invadeaza cartilajul, produc proteaze
Sinoviocite fibroblast-like VCAM-1, DAF De unde provin? Mare capacitate de sinteza (citokine,
factori de crestere, MMP) Exprima oncogene (c-myc, c-fos) Invadeaza cartilajul, produc proteaze
SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
SINOVITA INFILTRATIV-SINOVITA INFILTRATIV-PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
Mediul citokinic (TNF-Mediul citokinic (TNF-αα, IL-1) favorizeaza expresia MA, IL-1) favorizeaza expresia MA Regiunea Regiunea subintimala subintimala este infiltrata masiv cu LT, LB, este infiltrata masiv cu LT, LB,
plasmocite, Mfplasmocite, Mf Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) recrutare din recrutare din
circulatie, proliferare localacirculatie, proliferare locala PMN – rare (nu au VLA-4)PMN – rare (nu au VLA-4)
Mediul citokinic (TNF-Mediul citokinic (TNF-αα, IL-1) favorizeaza expresia MA, IL-1) favorizeaza expresia MA Regiunea Regiunea subintimala subintimala este infiltrata masiv cu LT, LB, este infiltrata masiv cu LT, LB,
plasmocite, Mfplasmocite, Mf Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) Infiltrarea limfocitara (difuze/foliculare) recrutare din recrutare din
circulatie, proliferare localacirculatie, proliferare locala PMN – rare (nu au VLA-4)PMN – rare (nu au VLA-4)
Limfocite TLimfocite T
30-50% din celulele sinoviale CD4+/CD8+ = 14/1 (sinovie); 1/1 (lichid) HLA-DR, VLA-1, CD45RO,CD69, NU-IL-2R Secretie de citokine, (fenotip Th1: IFN,
TNF, IL-2, IL-17) Activarea osteoclastelor prin RANKL Contact intercelular (productie de MMP,
citokine proinflamatorii)
30-50% din celulele sinoviale CD4+/CD8+ = 14/1 (sinovie); 1/1 (lichid) HLA-DR, VLA-1, CD45RO,CD69, NU-IL-2R Secretie de citokine, (fenotip Th1: IFN,
TNF, IL-2, IL-17) Activarea osteoclastelor prin RANKL Contact intercelular (productie de MMP,
citokine proinflamatorii)
Limfocite BLimfocite B
1-5% din celulele sinoviale
Infiltreaza intima si subintima
Secreta FR, Ac-anti-colagen II
CD5
1-5% din celulele sinoviale
Infiltreaza intima si subintima
Secreta FR, Ac-anti-colagen II
CD5
Celule dendritice
Celule dendritice
HLA-DR, APC “profesioniste”
Mediul citokinic local (GM-CSF, IL-1, TNF-) le
favorizeaza maturarea si diferentierea
Prezinta molecule de adeziune (CD11c, CD54, CD58),
molecule costimulatoare (CD80, CD83, CD86)
Localizate langa agregatele limfocitare, venule
postcapilare
In lichidul sinovial 5% din monocite
HLA-DR, APC “profesioniste”
Mediul citokinic local (GM-CSF, IL-1, TNF-) le
favorizeaza maturarea si diferentierea
Prezinta molecule de adeziune (CD11c, CD54, CD58),
molecule costimulatoare (CD80, CD83, CD86)
Localizate langa agregatele limfocitare, venule
postcapilare
In lichidul sinovial 5% din monocite
PMNPMN
PMN putine in sinoviala
Domina in lichidul sinovial, unde
contribuie la degradarea cartilajului
PMN putine in sinoviala
Domina in lichidul sinovial, unde
contribuie la degradarea cartilajului
PANUSULPANUSULPANUSULPANUSUL
Sinoviocite fibroblast-like transformate, nc.pleiomorfi,
oncogene, MMP, factori de crestere
Sinoviocite macrofag-like in profunzimea panusului
Neoangiogeneza, insuficienta
Caracter vilos, vilii se pot necroza
Responsabil de leziunile cartilaginoase si
osoase
Sinoviocite fibroblast-like transformate, nc.pleiomorfi,
oncogene, MMP, factori de crestere
Sinoviocite macrofag-like in profunzimea panusului
Neoangiogeneza, insuficienta
Caracter vilos, vilii se pot necroza
Responsabil de leziunile cartilaginoase si
osoase
ANGIOGENEZAANGIOGENEZAANGIOGENEZAANGIOGENEZA
Proces de formarea de Proces de formarea de noi vase sanguine noi vase sanguine pornind de la cele pornind de la cele existenteexistente
Confera agresivitate Confera agresivitate panusului articularpanusului articular
Vasele nou formate Vasele nou formate invadeaza cartilajul invadeaza cartilajul articular articular distructie distructie
Favorizeaza vehicularea Favorizeaza vehicularea celulelor si a celulelor si a mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei
Proces de formarea de Proces de formarea de noi vase sanguine noi vase sanguine pornind de la cele pornind de la cele existenteexistente
Confera agresivitate Confera agresivitate panusului articularpanusului articular
Vasele nou formate Vasele nou formate invadeaza cartilajul invadeaza cartilajul articular articular distructie distructie
Favorizeaza vehicularea Favorizeaza vehicularea celulelor si a celulelor si a mediatorilor inflamatieimediatorilor inflamatiei
Invazia panusului este > la artic. mici Invazia panusului este > la artic. mici EROZIUNIEROZIUNILa sold, genunchi e un strat de La sold, genunchi e un strat de fibroblaste care separa panusul de fibroblaste care separa panusul de cartilaj cartilaj INGUSTAREA SPATIULUIINGUSTAREA SPATIULUI
DISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUI
Acoperit de sinoviocite fb.-like Agregate de celule mezenchimale
care penetreaza matricea “Microabcese”:PMN, mastocite, DC,
Mf Subcondral: celule gigante
multinucleare – front eroziv, “panocite”
Acoperit de sinoviocite fb.-like Agregate de celule mezenchimale
care penetreaza matricea “Microabcese”:PMN, mastocite, DC,
Mf Subcondral: celule gigante
multinucleare – front eroziv, “panocite”
Mecanic
Enzimatic MMP
Catepsine (B,K)
Serin-proteaze
Mecanic
Enzimatic MMP
Catepsine (B,K)
Serin-proteaze
DISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUIDISTRUGEREA CARTILAJULUI
ATAC
COMPLEX:
ATAC
COMPLEX: Invadat de un LS
bogat in proteaze
Invadat de
panusul articular
Alterarea
propriilor condrocite
Afectarea osoasaAfectarea osoasa
Eroziuni marginale
Osteopenie juxta-articulara
Osteoporoza difuza
Eroziuni marginale
Osteopenie juxta-articulara
Osteoporoza difuza
PRPR
Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori
Distrugerea Distrugerea osuluiosului
MMPMMP
Distructia osoasa in PRDistructia osoasa in PR
Matricea organica degradata de echipamentul de enzime proteolitice cu origini celulare multiple
Faza minerala OSTEOCLASTUL
Matricea organica degradata de echipamentul de enzime proteolitice cu origini celulare multiple
Faza minerala OSTEOCLASTUL
Eroziune osoasaEroziune osoasa subcondral subcondralaa focal focalaa iin PRn PR
PRPR
Mecanisme Mecanisme celularecelulare
CitokineCitokine Alti factoriAlti factori
Distrugerea Distrugerea osuluiosului
MMPMMP
IL-6IL-6
MacrofagMacrofagLimfocit T Limfocit T Precursor de
osteoclastPrecursor de
osteoclast
Osteoclastmatur
Osteoclastmatur
Fibroblast sinovial
Fibroblast sinovial
PGE2PGE2
OSOS
TNF-, IL-1, IL-17TNF-, IL-1, IL-17 RANK LigandRANK Ligand
OPGOPG
OsteoblasteOsteoblaste
Precursor deosteoclastPrecursor deosteoclast
Sistemul RANK/OPG/RANKLSistemul RANK/OPG/RANKL
RANK RANK
SinoviociteSinoviocitemacrofag-likemacrofag-like
OsteoclastOsteoclastmaturmaturPGEPGE22
OSOS
TNF-, IL-1, M-CSF RANK Ligand
OPG
OsteoblasteOsteoblaste
Precursor Precursor osteoclastosteoclast
Osteoclastogeneza
Osteoclastogeneza
RANK
Limfocit TLimfocit T
MonocitMonocit
OsteoclastOsteoclastmaturmatur
•Proteaze lizozomale•Catepsina K•MMP 9
PRPR
Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori
Distrugerea Distrugerea osuluiosului
MMPMMP
PRPR
Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine Alti factoriAlti factori
Distrugerea Distrugerea osuluiosului
MMPMMP sinteza:sinteza:
•PDGFPDGF•IL-1IL-1•TNF-TNF-•IL-18IL-18
sinteza:sinteza:•TGF-TGF-•IL-4,10,6IL-4,10,6
PRPR
OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA
Mecanisme Mecanisme celularecelulare CitokineCitokine
Alti factori:
•Medicamente:•GC*, MTX
•Status menopausal•Imobilizare•Varsta
Alti factori:
•Medicamente:•GC*, MTX
•Status menopausal•Imobilizare•Varsta
MMPMMP
De retinut …De retinut … Etapa initiala
Activarea sistemului imun, la o gazda genetic determinata
Leziuni microvasculare si proliferarea celulelor sinoviale
Etapa intermediara Inducerea inflamatiei Activarea LT, interventia citokinelor
proinflamatoare, productia de FR
Etapa finala Formarea panusului, activarea osteoclastelor Distructii osteo-cartilaginoase
Etapa initiala Activarea sistemului imun, la o gazda genetic
determinata Leziuni microvasculare si proliferarea celulelor
sinoviale
Etapa intermediara Inducerea inflamatiei Activarea LT, interventia citokinelor
proinflamatoare, productia de FR
Etapa finala Formarea panusului, activarea osteoclastelor Distructii osteo-cartilaginoase
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICDebut
Decadele 3-5 Factori favorizanti: stress emotional,
expunere la frig, traumatisme, infectii Insidios 60-65%
Sindrom constitutional nespecific (astenie, subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale vagi, G, etc.)
Acut, subacut 15-20% Oligoarticular
Debut Decadele 3-5 Factori favorizanti: stress emotional,
expunere la frig, traumatisme, infectii Insidios 60-65%
Sindrom constitutional nespecific (astenie, subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale vagi, G, etc.)
Acut, subacut 15-20% Oligoarticular
Inflamatorii Dolor, tumor, calor,
functio lesa
Poliarticulare Simetrice Centripete Aditive Cronice Distructive,
deformante
Inflamatorii Dolor, tumor, calor,
functio lesa
Poliarticulare Simetrice Centripete Aditive Cronice Distructive,
deformante
Manifestari articulareManifestari articulareManifestari articulareManifestari articulare
ARTICULATIA %MCF, IFP 91
CARP 78
GENUNCHI 64
UMERI 65
GLEZNE 50
PICIOARE 43
COATE 38
SOLDURI 17
TEMPOROMANDIB. 8
CEL. CERVICALA 4
STERNO-CLAVICULARA 2
AFECTARI PARA-ARTIC. 27
MAINIMAINIMAINIMAINICea mai frecventa,
constanta, importanta localizare artic.
RCC, MCF, IFP, stiloida ulnara
Degete “fuziforme”Mana in “spate de
camila”
MAINIMAINIMAINIMAINI
TenosinovitaTenosinovita
Degete “in butoniera”Degete “in butoniera”
Degete “in gat de lebada”Degete “in gat de lebada”
Degete “in M”Degete “in M”
Police “in baioneta”Police “in baioneta”
MAINIMAINIMAINIMAINI
MAINIMAINIMAINIMAINI
Deviatia ulnara a degetelor (“in lan de grau”)Deviatia ulnara a degetelor (“in lan de grau”)
Sindromul de canal carpianSindromul de canal carpianSindromul de canal carpianSindromul de canal carpian
Coloana cervicalaColoana cervicalaColoana cervicalaColoana cervicala
Singurul segment interesat al coloanei vertebrale
Cel mai frecvent – artic. atlanto-axiala
Ruptura lig, transvers al atlasului
Fractura procesului odontoid (dintele axisului)
Durere iradiata ascendent, parestezii la umeri, tetrapareza spastica
Pierderea lordozei cervicale, mobilitatii
Rx – spatiu intre odontoid - atlas
Singurul segment interesat al coloanei vertebrale
Cel mai frecvent – artic. atlanto-axiala
Ruptura lig, transvers al atlasului
Fractura procesului odontoid (dintele axisului)
Durere iradiata ascendent, parestezii la umeri, tetrapareza spastica
Pierderea lordozei cervicale, mobilitatii
Rx – spatiu intre odontoid - atlas
GenunchiiGenunchiiGenunchiiGenunchii
Stadii initiale soc rotulian prezentChist sinovial popliteu (Baker) rupturaAtrofia mm. cvadriceps
Stadii initiale soc rotulian prezentChist sinovial popliteu (Baker) rupturaAtrofia mm. cvadriceps
Alte localizari articulareAlte localizari articulareAlte localizari articulareAlte localizari articulare
Cotul Limitarea extensiei, bursite olecraniene
Umerii Bursite, rar artic. gleno-humerala, acromioclaviculara
Temporo-mandibulara Dureri la masticatie, mobilizare
Picioare >1/3 din bolnavi, cel mai frecvent artic. MTF
Glezne In formele severe de boala; noduli reumatoizi pe tendonul
lui Achile Soldul
Rar, dar sever (coxita reumatoida, bursita trohanteriana)
Cotul Limitarea extensiei, bursite olecraniene
Umerii Bursite, rar artic. gleno-humerala, acromioclaviculara
Temporo-mandibulara Dureri la masticatie, mobilizare
Picioare >1/3 din bolnavi, cel mai frecvent artic. MTF
Glezne In formele severe de boala; noduli reumatoizi pe tendonul
lui Achile Soldul
Rar, dar sever (coxita reumatoida, bursita trohanteriana)
Manifestari extraarticulareManifestari extraarticulareManifestari extraarticulareManifestari extraarticulare Diferite ca expresie si severitate Det. de infiltrate limfoplasmocitare sau procese
vasculitice Apar la bolnavii cu:
Titru mare de FR, C, CIC, FAN, crioglog.+Semne constitutionale nespecifice
Nodulii reumatoizi
Vasculita cutanata
Af. cardiaca
Af. pulmonara
Af. digestiva
Af. renala
Af. neurologica
Af. oculara
Sd. Felty
Af. osoasa
Diferite ca expresie si severitate Det. de infiltrate limfoplasmocitare sau procese
vasculitice Apar la bolnavii cu:
Titru mare de FR, C, CIC, FAN, crioglog.+Semne constitutionale nespecifice
Nodulii reumatoizi
Vasculita cutanata
Af. cardiaca
Af. pulmonara
Af. digestiva
Af. renala
Af. neurologica
Af. oculara
Sd. Felty
Af. osoasa
Nodulii reumatoiziNodulii reumatoiziNodulii reumatoiziNodulii reumatoiziCea mai frecventa manif. extra-artic.- 20-
35%
Intotdeauna in forme cu FR +
Histologic – vasculita nespecifica
Centrati de o arteriola
Zona centrala de necroza fibrinoida
Fb “in palisada”
L la periferie
Pe suprafete de extensie, presiune,
burse, tendoane, vecinatatea artic.
Subcutan, elastici, mobili, nedurerosi,
dimensiuni variabile
Eventual: pleura, plaman, R, cord, sclera,
laringe
Cea mai frecventa manif. extra-artic.- 20-
35%
Intotdeauna in forme cu FR +
Histologic – vasculita nespecifica
Centrati de o arteriola
Zona centrala de necroza fibrinoida
Fb “in palisada”
L la periferie
Pe suprafete de extensie, presiune,
burse, tendoane, vecinatatea artic.
Subcutan, elastici, mobili, nedurerosi,
dimensiuni variabile
Eventual: pleura, plaman, R, cord, sclera,
laringe
VasculitaVasculitaVasculitaVasculita= inflamatia peretelui vascular
Mai frecvent la B, forme severe, FRPanarterita, domina mononuclearele
C, CICArterita distala cu eroziuni,
ulceratii, gangreneUlceratii cutanatePurpura palpabilaNeuropatii periferice Arterite viscerale
Cord, P, R, digestiv
= inflamatia peretelui vascular
Mai frecvent la B, forme severe, FRPanarterita, domina mononuclearele
C, CICArterita distala cu eroziuni,
ulceratii, gangreneUlceratii cutanatePurpura palpabilaNeuropatii periferice Arterite viscerale
Cord, P, R, digestiv
Manifestari pulmonareManifestari pulmonareManifestari pulmonareManifestari pulmonare
Pleurezie
Exudat, glucoza,
celularitate (Mo), C, FR+
Noduli reumatoizi
Pneumotorax
Fibroza pulmonara
HTpulmonara
Bronsiolita
Arterita de vase pulmonare
Obstructie respiratorie inalta
(afect. artic. crico-aritenoide)
Pleurezie
Exudat, glucoza,
celularitate (Mo), C, FR+
Noduli reumatoizi
Pneumotorax
Fibroza pulmonara
HTpulmonara
Bronsiolita
Arterita de vase pulmonare
Obstructie respiratorie inalta
(afect. artic. crico-aritenoide)
Afectare cardiacaAfectare cardiacaAfectare cardiacaAfectare cardiaca
PericarditaMiocardita
Nodulii reumatoizi aritmii
Endocardita > aorta
Vasculita coronara
PericarditaMiocardita
Nodulii reumatoizi aritmii
Endocardita > aorta
Vasculita coronara
Afectare neurologicaAfectare neurologicaAfectare neurologicaAfectare neurologica
Vasculita de vasa nervorum
Polinevrite senzitive, motorii
Fenomene compresive
Sindromul de canal carpian
Compresie medulare prin
subluxatie atlanto-axiala
Infiltrare meningelui
Vasculita de vasa nervorum
Polinevrite senzitive, motorii
Fenomene compresive
Sindromul de canal carpian
Compresie medulare prin
subluxatie atlanto-axiala
Infiltrare meningelui
Afectarea renalaAfectarea renalaAfectarea renalaAfectarea renala
VasculitaNoduli reumatoiziAmiloidoza secundaraPost tratament
AINS Saruri de Au D-penicillamina ciclosporina
VasculitaNoduli reumatoiziAmiloidoza secundaraPost tratament
AINS Saruri de Au D-penicillamina ciclosporina
Sindrom SjogrenSindrom Sjogren
Scleromalacie perforansScleromalacie perforansIridociclitaIridociclita
Afectare oculareAfectare oculareAfectare oculareAfectare oculare
Afectare digestivaAfectare digestivaAfectare digestivaAfectare digestiva
Consecinta tratamentului (AINS, cortizonice, MTX, LF, ciclosporina)
Vasculita mezenterica Sindromul Felty
Complicatie severa PR + Splenomegalie +
neutropenie +/- anemie, trombopenie,
hepatomegalie, adenopatie
Infectii severe splenectomie
Consecinta tratamentului (AINS, cortizonice, MTX, LF, ciclosporina)
Vasculita mezenterica Sindromul Felty
Complicatie severa PR + Splenomegalie +
neutropenie +/- anemie, trombopenie,
hepatomegalie, adenopatie
Infectii severe splenectomie
Afectarea osoasaAfectarea osoasaAfectarea osoasaAfectarea osoasa
Eroziuni marginaleEroziuni marginale
Osteopenie juxta-articularaOsteopenie juxta-articulara
Osteoporoza Osteoporoza
Eroziuni marginaleEroziuni marginale
Osteopenie juxta-articularaOsteopenie juxta-articulara
Osteoporoza Osteoporoza
POLIARTRITA REUMATOIDAPOLIARTRITA REUMATOIDA
“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”
“cea mai chinuitoare boala care nu omoara”
SFARSITUL PRIMEI PARTISFARSITUL PRIMEI PARTI