Click here to load reader

PENATALAKSANAAN ULKUS

  • View
    48

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Wound management

Text of PENATALAKSANAAN ULKUS

REFRATTATALAKSANA ULKUS

Pembimbing:dr. Mahdar Johan, Sp.KK

Disusun Oleh:William Djauhari2014.061.050

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA JAKARTARSUD R. SYAMSUDIN, SH SUKABUMIPERIODE 15 FEBRUARI 2016 19 MARET 2016BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangKulit merupakan organ yang istimewa pada manusia. Berbeda dengan organ lain, kulit yang terletak pada sisi terluar manusia ini memudahkan pengamatan, baik dalam kondisi normal maupun sakit. Manusia secara sadar terus menerus mengamati organ ini, baik yang yang dimiliki orang lain (misalnya ketika bertatapan mata) maupun diri sendiri (terkadang hingga menjadi semacam obsesi), sehingga dalam kondisi sehat kulit beserta aksesorisnya ini menunjang rasa percaya diri seseorang; dalam keadaan sakit.1Fungsi kulit terutama adalah memberikan pertahanan fisik antara tubuh dengan lingkungannya, mencegah masuk dan keluarnya air dan elektrolit, mengurangi penetrasi dari bahan kimia yang destruktif, menahan penetrasi dari mikroorganisme dan antigen eksternal, dan absorbsi radiasi sinar matahari. Kulit juga merupakan organ untuk meregulasi suhu tubuh, serta menahan gaya mekanik dari luar; epidermis memiliki kekuatan untuk melawan cedera dan menyembuhkan dirinya sendiri apabila cedera, serta dermis menyediakan elastisitas untuk merespon adanya gaya mekanik yang kecil.2Fungsi imunologis dari kulit tergantung pada sel di epidermis dan unsur selular pada lapisan dermis. Mekanisme pertahanan pertama di kulit salah satunya adalah anti microbial peptides (AMPs), yaitu sekelompok protein yang dimiliki berbagai organisme sebagai pertahanan pertamanya. Pada kulit manusia, AMPs memberikan pembatas kimiawi yang berpotensi untuk membukuh mikroorganisme. Kulit juga memiliki saraf sensoris dan autonomik, serta beberapa reseptor sensoris yang mendeteksi stimulus sentuh, getar, tekan, temperatur dan nyeri.2Salah satu kelainan kulit terbanyak adalah diskontinuitas jaringan yang bervariasi menurut kedalamannya. Diskontinuitas jaringan dimulai dari yang paling superfisial yaitu erosi hingga ulkus. Studi prevalensi dari ulkus dibagi menjadi ulkus arterial, neuropatik, ulkus dekubitus dan ulkus vena. Menurut studi prevalensi pada tahun 1999 di rumah sakit yang berisi 42.817 pasien dilaporkan terdapat rasio prevalensi 1.480 kasus per 100.000 individu. Sedangkan pada prevalensi di populasi di amerika terdapat estimasi 3,2 juta individu yang mengalami ulkus dekubitus minimal sekali dalam satu tahun dengan beban penyakit pada ulkus dan penatalaksanaannya adalah sekitar 9,7 miliar dolar amerika secara langsung, yang menjadikan kategori penyakit kulit ini sebagai penyakit kulit termahal pada studi kasus ini.1,3Selain akibat langsung dari ulkus yang menyebabkan fungsi kulit diatas tidak dapat berlangsung dengan baik, beberapa komplikasi lain dari ulkus adalah hipertrofi dan keloid, infeksi bahkan kematian. Karena berbagai alasan diatas maka butuh diadakan studi pustaka mengenai tatalaksana ulkus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Faal KulitKulit menjalankan berbagai tugas dalam memelihara kesehatan manusia secara utuh yang meliputi fungsinya, yaitu:1 Perlindungan fisik (terhadap gaya mekanik, sinar ultra violet, bahan kimia), Perlindungan imunologik, Ekskresi, Penginderaan, Pengaturan suhu tubuh, Pembentukan vitamin D, Kosmetis.

Fungsi-fungsi tersebut lebih mudah dipahami dengan meninjau struktur mikroskopik kulit yang terbagi menjadi 3 lapisan: epidermis, dermis dan subkutis.1A. Lapisan epidermisa. Stratum basalisMerupakan lapisan terdalam, terdiri dari lapisan tunggal dari sel keratinosit yang berbentuk toraks, berjajar di atas lapisan struktural yang disebut basal membrane zone (BMZ). Keratinosit basal terdiri kokoh di atas BMZ karena protein struktural yang memaku membran sitoplasma keratinosit pada BMZ yang disebut hemidesmosom.1Terdapat 3 populasi keratinosit pada stratum basalis, yaitu: (1) sel punca (stem cells), (2) transient amplifying cells (TAC), dan (3) sel pascamitosis (post-mitotic cells).1Sel punca lambat membelah diri, namun menjadi aktif saat terjadi kerusakan luas epidermis yang membutuhkan regenerasi cepat. TAC, sesuai namanya aktif bermitosis dan merupakan subpopulasi terbesar di stratum basalis. Sel pascamitosis tidak lama tinggal di stratum basalis, setelah beberapa kali membelah mereka akan berdiferensiasi dan berpindah ke lapisan suprabasal.1Keratinosit memiliki struktur intrasitoplasma yang disebut keratin intermediate filamet (KIF) yang akan membentuk sitoskeleton untuk memberi kekuatan pada keratinost untuk menahan gaya mekanik pada kulit. Selain itu sitoplasma dari keratinosit banyak mengandung melanin, pigmen warna yang tersimpan dalam melanosom. Melanosit mensintesis melanin dan mendistribusikannya pada sekitar 36 keratinosit di stratum basalis. Melanin yang tersebar dalam keratinosit memberikan warna secara keseluruhan pada kulit seseorang. Melanin dapat menyerap sinar ultraviolet yang berbahaya bagi DNA.1Stratum basalis juga mengandung sel Merkel yang berfungsi sebagai reseptor mekanik, terutama berlokasi pada kulit dengan sensitivitas raba yang tinggi, termasuk kulit yang berambut maupun glabrosa (bibir dan jari).1

b. Stratum spinosumStratum spinosum terletak di atas stratum basal, disini terdapat sel-sel keratinosit yang berbentuk poligonal dan berukuran lebih besar dari keratinosit di stratum basal. Sel-sel lapisan ini terikat satu sama lain oleh desmosom. Sel-sel sering mengkerut, akibatnya tampak seolah-olah berduri. Inilah sebabnya sel-selnya disebut prickle (berduri). Pada stratum spinosum dimulai proses keratinisasi. Sitoplasma sel lapisan ini banyak fibrilnya yang melekat pada dinding sel pada desmosom.1Keratinosit pada stratum spinosum muai membentuk struktur khusus yang disebut lamellar granules (LG). Struktur ini terdiri dari berbagai protein dan lipid, misalnya glikoprotein, glikolipid, fosfolipid dan yang terpenting glukosilseramid yang merupakan cikal bakal seramid, yang kelak akan berperan dalam pembentukan sawar lipid pada stratum korneum. 1Terdapat pulsa sel langerhans , sel dendritik yang merupakan antigen presenting cells (APC).1

c. Stratum granulosumKeratinosit pada lapisan stratum granulosum mengandung keratohyaline granules (KG) yang terlihat pada mikroskop biasa. KG mengandung profilagrin dan loricrin yang penting dalam pembentukan cornfied cell envelope (CCE). Secara sederhana keratinosit di stratum granulosum memulai program kematiannya sendiri (apoptosis), sehingga kehilangan inti dan organel sel penunjang hidupnya. Profilagrin akan dipecah menjadi filagrin yang akan bergabung dengan kif menjadi mikrofilamen. Beberapa molekul filagrin kelak akan dipecah menjadi molekul asam urokanat yang memberikan kelembapan stratum korneum dan menyaring sinar ultraviolet. Loricrin akan bergabung dengan protein-protein struktural desmosom, dan berikatan dengan membran plasma keratinosit. Proses-proses tersebut menghasilkan CCE yang akan menjadi bagian dari sawar kulit di stratum korneum.1

d. Stratum lusidumLucid berarti terang atau jernih. Stratum lusidum tampak homogen, batas sel tidak jelas sama sekali. Sisa-sisa inti sel gepeng terlihat pada beberapa sel. Sitoplasma mengandung turunan keratohialin yang disebut eleidin.1

e. Stratum korneumLapisan ini merupakan lapisan yang paling superfisial. Sel-sel lapisan ini sudah mati, tanpa inti dan organel. Mereka sangat gepeng dan mirip sisik. Terdapat protein keratin yang berasal dari eleidin. Sel-sel stratum korneum disatukan oleh lapisan lipid, yang membuat lapisan ini kedap air.1CCE yang mulai dibentuk pada stratum korneum akan mengalami penataan bersama dengan lipid yang dihasilkan oleh LG. Susunan kedua komponen sawar kulit tersebut dikiaskan sebagai brick-and-mortar, CCE menjadi batu bata yang diliputi oleh lipid sebagai semen di sekitarnya. Matriks lipid ekstraselular ampuh menahan kehilangan air dan juga mengatur permeabilitas, deskuamasi, aktivitas peptida antimikroba, eksklusi toksin dan penyerapan kimia secara selektif.1

B. Lapisan dermisDermis merupakan jaringan di bawah epidermis yang memberikan ketahanan pada kulit, termoregulasi, perlindungan imunologik dan eksresi. Fungsi-fungsi tersebut mampu dilaksanakan dengan baik karena berbagai elemen yang berada pada dermis, yakni struktur fibrosa dan filamentosa, ground substance, dan seluler yang terdiri atas endotel, fibroblas, sel radang, kelenjar, folikel rambut dan saraf.1Serabut kolagen membentuk sebagian besar dermis, bersama-sama serabut elastik memberikan kulit kekuatan dan elastisitasnya. Keduanya tertanam dalam matriks yang disebut ground substance yang terbentuk dari proteoglikans (PG) dan glukosaminoglikans (GAG). PG dan GAG dapat menyerap dan mempertahankan air, dalam jumlah besar, sehingga berperan dalam pengaturan cairan dalam kulit dan mempertahankan growth factor dalam jumlah besar.1Fibroblas, makrofag dan sel mast rutin ditemukan pada dermis. Fibroblas adalah sel yang memproduksi protein matriks jaringan ikat dan serabut kolagen serta elastik di dermis. Makrofag merupakan salah satu elemen pertahanan imunologik pada kulit yang mampu bertindak sebagai fagosit, sel penyaji antigen, maupun mikrobisidal dan tumorisidal.1

C. Lapisan subkutisSubkutis yang terdiri atas jaringan lemak mampu mempertahankan suhu tubuh, dan merupakan cadangan energi, juga menyediakan bantalan yang meredam trauma melalui permukaan kulit. Deposisi lemak menyebabkan terbentuknya lekuk tubuh yang memberikan efek kosmetis. Sel-sel lemak terbagi-bagi dalam lobus, satu sama lain dipisahkan oleh septa.1

Kulit juga memiliki organ penunjang lain yang disebut dengan adneksa kulit. Adneksa kulit adalah struktur yang berasal dari epidermis tetapi berubah bentuk dan fungsinya, terdiri dari rambut, kelenjar ekrin, kelenjar apokrin dan kuku.1Folikel rambut seringkali disebut sebagai unit pilosebasea karena terdiri atas bagian rambut dan kelenjar sebasea yang bermuara ke bagian folikel rambut yang disebut ismus. Rambut yang tebal dan berpigmen disebut rambut terminal, misalnya rambut kulit kepala dan janggut. Rambut yang halus, panjangnya kurang dari 1 cm dan tidak berpigmen, disebut velus, terdapat pada sebagian besar permukaan kulit kecuali kulit glabrosa. Unit pilosebasea pada aksila dan inguinal mengandung kelenjar apokrin, dan pada dada, punggung atas dan wajah memiliki kelenjar sebasea yang besar. Rambut tumbuh mengikuti siklus 3 fase anagen (pertumbuhan), katagen (involusi) dan telogen (istirahat) yang fasenya masing-masing berbeda menurut lokasi kulit yang berbeda. Pada kulit kepala, fase anagen berlangsung selama 3 tahun, fase katagen 3 minggu dan fase telogen 3 bulan. Pada kulit kepala 85% rambut berada pada fase anagen, sekitar 10% berada pada fase telogen dan sisanya pada fase katagen.1Kelenjar ekrin berada pada berada pada epidermis dan dermis. Bagian di epidermis disebut akrosiringium. Bagian sekretorik kelenjar ekrin terletak di dermis dalam, dekat perbatasan dengan subkutis. Kelenjar ini tersebar di seluruh permukaan kulit kecuali di daerah ujung penis, klitoris dan bibir. Fungsi utama ekrin adalah: (1) mengatur penglepasan panas, (2) ekresi air dan elektrolit, (3) mempertahankan keasaman permukaan kulit sehingga mencegah kolonisasi kuman patogen.1Kelenjar apokrin baru aktif saat pubertas; sekret yang dihasilkan akan diurai oleh kuman sehingga keluarlah bau. Fungsi kelenjar apokrin pada manusia tidak jelas tetapi diduga sekret ini mengandung semacam feromon.1Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal. Kuku antara lain terbentuk dari keratin protein yang kaya akan sulfur. Pada kulit di bawah kuku terdapat banyak pembuluh kapiler yang memiliki suplai darah kuat sehingga menimbulkan warna kemerah-merahan. Seperti tulang dan gigi, kuku merupakan bagian terkeras dari tubuh karena kandungan airnya sangat sedikit. Pertumbuhan kuku jari tangan dalam satu minggu rata-rata 0,5 - 1,5 mm, empat kali lebih cepat dari pertumbuhan kuku jari kaki.1

Gambar 2.1. Penampang anatomi kulit.

2.2. Ulkus2.2.1. DefinisiUlkus adalah ekskavasi yang berbentuk lingkaran maupun ireguler akibat dari hilangnya epidermis dan sebagian atau seluruh dermis, merupakan hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. Dengan demikian ulkus memiliki tepi, dasar, dinding dan isi.1,4

Gambar 2.2. Penampang kerusakan kulit.

2.2.2. Klasifikasi UlkusKlasifikasi ulkus dapat dibagi menjadi 2 macam, yaitu menurut fase penyembuhannya dan kedalaman lukanya.5Menurut proses penyembuhannya, ulkus dibagi menjadi akut dan kronis. Ulkus akut merupakan ulkus dengan proses penyembuhan yang sesuai dengan tahapan penyembuhan luka, sedangkan ulkus kronis merupakan ulkus yang terjadi ketika proses penyembuhan luka tidak sesuai dengan proses penyembuhan luka yang dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Pada ulkus kronis terdapat kekacauan fase penyembuhan luka tanpa suatu urutan tertentu. Ulkus akut seperti yang timbul akubat operasi atau trauma memiliki waktu penyembuhan yang dapat diperkirakan, dan secara umum sembuh dengan baik, namun ada ulkus kronis menunjukan tampilan ulkus yang gagal untuk sembuh. Ulkus kronis tidak memiliki patofisiologi yang jelas, namun seringkali terjadi akibat dari iskemia, penekanan dan infeksi, yang diasosiasikan dengan kelainan pada pembuluh darah kecil.5

Gambar 2.3. Perbedaan fase penyembuhan ulkus

Menurut kedalaman luka ulkus dapat dibagi menjadi 4, yaitu stadium 1 sampai 4. Ulkus stadium 1 ditandai dengan kulit yang intak, tampak kemerahan yang terlokalisir, tidak hilang dengan penekanan, biasanya diatas tonjolan tulang, dapat disertai nyeri tekan. Stadium 2 ditandai dengan hilangnya ketebalan lapisan dermis yang tampak sebagai ulkus yang dangkal berwarna kemerahan tanpa adanya sekret, namun dapat tampak sebagai ulkus yang intak atau ruptur dengan bula berisi serum. Stadium 3 adalah kehilangan seluruh jaringan kulit, biasanya lemak subkutan dapat terligat namun tulang, tendon atau otot tidak terlihat, juga dapat disertai sekret. Stadium 4 ditandai dengan kehilangan jaringan kulit total dengan tampaknya tulang, otot atau tendon dan dapat pula disertai sekret.6

(a)(b)(c)

(d)(e)Gambar 2.4. Stadium ulkus menurut kedalaman luka.(a) normal (b) stadium 1 (c) stadium 2 (d) stadium 3 (e) stadium 5

Selain dibagi menjadi 4 kategori, berdasarkan kedalamannya ulkus dapat dibagi menjadi 2 yaitu partial-thickness dan full-thickness.

Gambar 2.5. Ulkus partial- dan full-thickness

2.2.3. Proses Penyembuhan UlkusSecara umum terdapat 4 fase penyembuhan ulkus, yaitu fase koagulasi, inflamasi, proliferasi dan migrasi, serta remodeling. Fase inflamasi dan koagulasi seringkali dikelompokan menjadi satu grup karena sifatnya tumpang tindih.5

Gambar 2.5. Fase penyembuhan ulkus, sel dominan dan kejadian terkait.

A. Fase koagulasi dan inflamasiFase awal ini terjadi segera setelah luka akut, dimana terjadi ruptur pembuluh darah dilanjutkan dengan pelepasan sel-sel darah dan pembentukan klot (bekuan darah). Klot yang terdapat pada lumen pembuluh darah mempertahankan homeostasis sedangkan pada luka bertindak sebagai matriks provisional yang selanjutnya membentuk matriks ekstraselular dan tempat untuk sitokin dan growth factor.5Komponen yang mendominasi pada fase ini adalah platelet yang menginduksi bekuan darah melalui faktor intrinsik dan ekstrinsik yang bertemu di faktor Xa dan mengubah protrombin menjadi trombin yang mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Selain pelepasan faktor intrinsik dan ekstrinsik juga terjadi pelepasan faktor kemotaktik yang menarik platelet, leukosit dan fibroblas ke daerah luka. Didalam darah leukosit diperlambat oleh ekspresi selektin yang bersama dengan integrin membawa sel inflamasi ke luka yang memiliki berbaga fungsi seperti debridemen dari materi nekrotik dan bakteri.5

Gambar 2.6. Jalur koagulasi.

Pada skema dibawah terlihat bahwa terdapat sumbatan fibrin yang menutupi daerah luka terbuka untuk menutup luka sementara. Seiring dengan berlanjutnya komponen inflamasi pada fase awal ini terjadi, pada 24-48 jam setelah cedera monosit akan menggantikan neutrofil dan menjadi predominan leukosit. Monosit akan berubah menjadi makrofag dan tidak seperi neutrofil, makrofag lebih berperan penting dalam proses penyembuhan luka karena makrofag akan melakukan fagositosis dan membunuh bakteri serta memakan sisa-sisa jaringan.5

Gambar 2.7. Skema penyembuhan ulkus

B. Fase proliferasi dan remodelingFase proliferasi terjadi 2 3 hari setelah luka terbentuk. Pada fase ini terjadi angiogenesis atau neovaskularisasi bersamaan dengan proliferasi fibroblas dan migrasi endotel ke daerah luka. Karena aktifitas dari fibroblas dan epitel membutuhkan oksigen dan nutrisi, angiogenesis sangatlah penting. Angiogenesis sendiri terjadi dalam beberapa fase, periode laten, aktifasi endotel, degradasi endotel membrana basalis, pertumbuhan vaskular dan maturasi vaskular. Akumulasi fibroblas (fibroplasia) terjadi 2 5 hari setelah luka terbentuk, setelah fase inflamasi berakhir. Pada akhir minggu pertama fibroblas merupakan sel utama pada daerah luka dan fibroplasia berakhir 2 4 minggu setelah luka. Fibroblas dalam hal ini juga akan melakukan produksi kolagen untuk meningkatkan kekuatan dari luka sebelum sembuh sempurna. Terjadi pula epitelisasi dan kontraksi, dimana keratinosit bermigrasi dan berproliferasi, migrasi keratinosit diatas jaringan granulasi namun dibawah kerak (apabila terbentuk). Selanjutnya kontraksi adalah fase kunci dari penyembuhan luka. Apabila kontraksi terjadi berlebihan dapat terjadi cacat atau kehilangan fungsi. Kontraksi terjadi seminggu setelah luka terbentuk dan ketika fibroblas telah berdiferensiasi menjadi miofibroblas karena kontraksi terjadi karena aktin dan miosin pada miofibroblas dengan bantuan kolagen. Setelah selesai maka miofibroblas akan mengalami apoptosis.5Remodeling dan maturasi terjadi ketika produksi dan degradasi kolagen seimbang. Disini kolagen tipe 3 diganti dengan tipe 1. Saat kekuatan luka sudah mencapai 80% jaringan normal maka akan terjadi apoptosis pembuluh darah dan pengaturan kembali dari serat kolagen. Apabila terjadi kelainan pada fase ini maka akan terjadi pembentukan jaringan sikatrik patologis atau keloid.5

2.2.4. Pengkajian UlkusLuka yang bersifat kronis perlu dikontrol untuk mencegah timbulnya komplikasi disamping penatalaksanaannya, maka perlu dikaji riwayat klinis pasien termasuk informasi mengenai durasi ulkus, riwayat ulkus sebelumnya, riwayat trauma, riwayat keluarga, karakteristik ulkus (meliputi lokasi, nyeri, bau, eksudat atau sekret), temperatur ekstremitas, penyakit penyerta (misalnya diabetes melitus, peripheral vascular disease, ischemic heart disease, dan lain-lain), kelainan jaringan ikat (misalnya artritis reumatoid), riwayat operasi, riwayat merokok, pengobatan dan alergi.7Dalam pengkajian luka terdapat 9 hal yang perlu diperhatikan yaitu ukuran, tapi, lokasi, dasar, sekret, kedalaman, kulit sekitar, tanda infeksi dan nyeri.7Ukuran ulkus perlu dikaji pertama kali dan secara reguler setelahnya. Garis luar ulkus perlu digambar pada plastik transparan dan selanjutnya diperkirakan luas ulkus. Pada ulkus yang kira-kira berbentuk bulat diambil diameter terpanjang, namun pada ulkus yang berbentuk ireguler jumlahkan angka kotak pada plastik bening. Kedua metode tersebut merupakan metode paling sederhana dalam mengukur luas luka.7Tepi luka perlu dikaji walaupun bukan untuk kepentingan diagnostik untuk membantu identifikasi etiologi dari ulkus. Sebagai contoh, ulkus vena biasanya memiliki tepi yang landai dan halus, ulkus arteri biasanya tampak berbatas tegas dan penggulungan tepi.7

Tabel 2.1. Karakteristik tepi ulkusTepiTipe Ulkus

LandaiUlkus vena

Punched outUlkus arteri atau vaskulitik

MenggulungKarsinoma sel basal

MenonjolKarsinoma sel skuamosa

TerpisahTuberkulosis, sifilis

UnguVaskulitik

Lokasi Ulkus dapat membantu diagnosis, seperti pada pasien dengan ullkus diabetik pada kaki sering terjadi pada area dengan penekanan berlebih yang diakibatkan kelainan arsitektur kaki. Ulkus vena terjadi paling sering pada daerah gaiter (daerah antara lutut dan pergelangan kaki). Ulkus kronis pada daerah yang tidak biasa perlu dicurigai ke arah keganasan.7

Tabel 2.2. Lokasi dan tipe ulkusLokasiTipe Ulkus

Daerah gaiterUlkus vena

Sakrum, trochanter mayor, tumitUlkus dekubitus

Dorsum pedisUlkus arteri atau vaskulitik

Malleolus lateralisUlkus dekubitus, arteri atau vena atau ulkus ec hidroksiurea

Plantar dan lateral pedisUlkus diabetikus

Daerah terpapar sinar matahariKarsinoma sel basal; karsinoma sel skuamosa

Jaringan granulasi pada dasar ulkus yang sehat berwarna merah muda dan merupakan indikator untuk proses penyembuhan ulkus. Jaringan granulasi yang berwarna merah gelap, mudah berdarah pada kontak merupakan tanda terjadinya infeksi pada ulkus, dengan demikian perlu dikultur dan ditatalaksana menurut hasil mikrobiologi. Ulkus kronis juga seringkali dilapisi oleh jaringan berwarna putih atau kuning keemasan, yang merupakan jaringan avaskular dan penyembuhan luka hanya dapat berlangsung ketika jaringan tersebut sudah diangkat. Selain jaringan granulasi dasar luka juga dapat ditutupi oleh jaringan nekrotik (jaringan non-viabel karena kurangnya suplai darah), slough (jaringan yang mati, biasanya berwarna krem atau kuning) atau eschar (jaringan nekrotik yang kering, keras dan berwarna hitam), yang biasanya dinilai jumlahnya, mulai dari berlebih (+++), sedang (++), minimal (+) atau tidak ada (-). Karena jaringan nekrotik dapat menyebabkan perkembangan organisme patogenik maka perlu dilakukan pengangkatan jaringan tersebut untuk mencegah infeksi, yaitu dengan debridemen dengan pisau bedah (scalpel) agar dasar ulkus dapat diidentifikasi dengan akurat untuk memfasilitasi penyembuhan ulkus.7

Tabel 2.3. Tipe debridemenSharp Menggunakan skalpel atau kuret, dilakukan di ranjang pasien

Surgical Dilakukan di ruang operasi

Autolytic Bergantung pada mekanisme tubuh dengan balutan yang sesuai

Biological Terapi larva

Enzymatic Menggunakan pepaya atau kulit pisang (jarang dilakukan, biasanya pada negara berkembang)

Mechanical Balut basah sampai kering

Mengukur kedalam ulkus secara akurat tidak dapat dilakukan dalam praktek sehari-hari, meskipun begitu perlu diperkirakan untuk mengevaluasi progress dari ulkus. Perlu dicari apakah ada fistula atau keterlibatan sinus, dan perlu diberikan balutan yang sesuai untuk memfasilitasi proses penyembuhan.7Kulit sekitar perlu dikaji juga untuk menilai apakah ada infeksi, seperti contoh selulitis yang terasosiasi dengan ulkus, perlu diberikan terapi antibiotik sistemik, atau adanya eksim pada daerah sekitar luka yang membutuhkan terapi steroid. Maserasi dari kulit sekitar ulkus menandakan ketidakmampuan balut untuk mengontrol eksudat yang berasal dari ulkus. Kalus mengelilingi atau terkadang menutupi ulkus neuropatik pada kaki perlu dilakukan debridemen untuk melihat ulkus, mengeliminasi potensial sumber infeksi dan menghilangkan daerah dekat ulkus yang mengalami penekanan abnormal karena dapat menyebabkan pembesaran ulkus.7

2.2.5. Jenis UlkusTerdapat 6 penggolongan ulkus kulit, pada studi pustaka ini lebih ditekankan pada tatalaksana dari masing-masing jenis ulkus.81. Ulkus neutropik2. Ulkus dekubitus3. Ulkus varikosus4. Ulkus arterial5. Ulkus bakteriil6. Ulkus karsinogenik

2.3. Penatalaksanaan UlkusSalah satu observasi klinis pada 1 dekade terakhir dalam penatalaksaan ulkus adalah menjaga ulkus agar tetap lembap agar reepitelisasi berlangsung lebih cepat. Hal tersebut baru terbukti untuk ulkus akut, namun pada ulkus kronik, balutan yang menjaga kelembapan ulkus juga memberikan hasil yang lebih baik, dalam hal ini untuk kontrol nyeri, debridemen autolitik dan stimulasi jaringan granulasi. Luka akut seringkali terjadi akibat trauma atau luka bakar sedangkan pada luka kronis disebabkan karena suatu keadaan patologis, karena itu dalam penatalaksaan ulkus kronis memiliki pentalaksaan khusus, seperti tidak boleh menggunakan biofilm, atau tidak boleh ditutup karena dapat meningkatkan aktifitas mikroorganisme, oklusi atau penutupan luka tidak boleh dilakukan. Terdapat beberapa balutan yang dapat dilakukan petugas kesehatan, meliputi: (1) hidrokoloid, (2) foam, (3) gel, (4) alginat dan (5) kolagen. Menentukan balutan yang paling sesuai tergantung pada karakteristik ulkus, cotoh apakah ulkus terlalu kering sehingga membutuhkan kelembapan lebih (materi gel atau hidrokoloid).5,9Mekanisme pasti dari kondisi lembap yang dapat memfasilitasi migrasi keratinosit masih belum diketahui, namun diduga bahwa luka yang kering dan berkrusta dapat menghambat migrasi keratinosit.5

Tabel 2.4. Tipe balutan ulkusProduk dan propertiKeuntunganKerugianIndikasi

Absorbsi eksudat

AlginatHemostatik, nonadheren, penggantian balutan kurang seringMembutuhkan balutan sekunderUlkus eksudatif atau ulkus ketebalan penuh, ulkus postoperasi

FoamMengikuti bentuk tubuh, dapat diaplikasikan ke banyak ulkusOpak, membutuhkan balutan sekunder, dapat menempel pada ulkusUlkus ketebalan parial, menurunkan tekanan

HidrofibersLembut, berinteraksi dengan eksudat membentuk gelDapat menjadi opak, membutuhkan balutan sekunder, sulit dilepasUlkus yang dalam

Menjaga kelembapan

FilmTransparan, pembatas bakteri, adherenAdheren pada kulit yang baru terbentuk, dapat menyebabkan akumulasi airLuka bakar superfisial, ulkus ketebalan parsial dengan eksudat minimal.

HidrokoloidFibrinolitik, meningkatkan angiogenesis, pembatas bakteri dan agen fisikOpak, sangat adherenUlkus ketebalan parsial atau penuh

Meningkatkan kelembapan

HidrogelMemberikan air pada ulkus kering, nonadherenMembutuhkan balutan sekunderLuka yang nyeri, operasi laser, pengelupasan kimia, dermatitis kontak, ulkus ketebalan parsial atau penuh.

Selaim konsep penatalaksanaan ulkus yang telah dijelaskan diatas, penatalaksanaan ulkus juga perlu disesuaikan menurut etiologinya, terutama ulkus kronis yang terbagi menurut 6 jenis ulkus.8Tatalaksana ulkus secara komprehensif diperlukan juga dengan imobilisasi, pemberian antibiotik sesuai dengan indikasi atau tindakan bedah. Pencegahan luka diperlukan yaitu dengan edukasi dan faktor pendukung seperti nutrisi.

2.3.1. Ulkus NeurotropikUlkus neurotropik adalah ulkus kronik anestetik pada kulit karena neuropati saraf sensorik di daerah tekanan dan trauma ekstremitas. Ulkus neurotropik timbul pada stadium lanjut dari beberapa penyakit sistemik kronik. Frekuensi terbanyak terjadi pada ekstremitas bawah, terutama pada telapak kaki karena daerah ini sering mengalami tekanan dan trauma.Etiologi dari ulkus neurotropikum disebabkan karena berbagai penyakit sistemik, diantaranya:1. Morbus Hansen (ulkus neurotropikum MH)2. Diabetes Mellitus dengan neuropati perifer (ulkus neurotropfik DM)3. Piloneuritis pada pecandu alcohol berat (ulkus neurotropfik alkoholik)4. Malnutrisi (ulkus neurotropfik Malnutritik)5. Taber dorsalis pada LUES IV (ulkus neurotropfik luetik)6. Amiloidosis7. Artritis non diabetik, antara lain radang setempat, trauma, trombo-emboli bakteriil8. Penyakit-penyakit infeksi, trauma atau atumor di daerah serebral atau spinal, seperti sindrom ganggguan trofik nervus trigeminus (trigeminal trophic syndrome)9. Neuropathi sensorika. Congenitalb. Neuropathi sensorik herediter: akropati pada mutilans, Sindrom thevenard

Ulkus neutropik yang paling sering terjadi adalah ulkusneutropik diabetikum dan ulkus neutropik MH.Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Ulkus diabetik disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu: Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. 10,11Penatalaksanaan ulkus diabetika diawali dengan penanganan terhadap penyakit diabetes secara sistemik, dengan pengelolaan non-farmakologis melalui perencanaan makanan dan olah raga, juga dengan pengelolaan farmakologis. Dalam penanganan ulkus adalah dengan pencegahan luka meliputi edukasi seperti penggunaan alas kaki yang tidak sempit atau sesak, juga perawatan kuku yang khusus, untuk tidak memotong kuku sampai habis, tapi dengan mengikirnya untuk mencegah terbentuknya luka baru. Secara khusus penanganan ulkus diabetik dilakukan dalam berbagai tingkatan, yaitu:10,11 Tingkat 0: Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan. Tingkat 1: Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat 2: Memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti. Tingkat 3: Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat 4: Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki.

Ulkus pada penderita kusta adalah ulkus plantar atau ulkus tropik. Bagian kaki yang paling sering dijumpai ulkus adalah telapak kaki khususnya telapak kaki bagian depan (ball of the foot), di mana sekitar 70-90% ulkus berada di sini. Pada lokasi ini, ulkus lebih sering ditemukan pada bagian medial dibanding dengan bagian lateral, sekitar 30-50% berada di sekitar ibu jari, di bawah falang proksimal ibu jari dan kepala metatarsal. Tiga penyebab terjadinya ulkus yaitu pasien berjalan pada kaki yang insensitif serta paralisis otot-otot kecil, infeksi yang timbul akibat trauma pada kaki yang insensitif dan infeksi yang timbul pada deep fisure telapak kaki yang insensitif dan kering atau terdapatnya kalus pada telapak kaki.12Untuk mencegah kerusakan lebih lanjut perlu imobilisasi absolut dari kaki yang mengalami ulkus, bila ditemukan bula nekrosis pemecahan bula harus dihindari, apabila terpaksa harus ditusuk dan ditutup dengan kassa steril. Selanjutnya penatalaksanaan ulkus dilakukan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, dengan balutan, namun sebelumnya perlu dilihat apakah ada tanda infeksi, dan sejauh mana infeksi tersebut sudah terlibat dalam ulkus. Ulkus neurotropik MH sering kambuh, sehingga pencegahan perlu dilakukan dengan metode khusus yaitu penggunaan alas kaki pelindung yang mengurangi tekanan yaitu empuk di bagian dalam dan keras di bagian luar, selain itu pada pasien dengan ulkus plantar yang masih dalam tahap penyembuhan yang tidak dapat dilakukan imobilisasi absolut diberikan sandal yang dilubangi pada daerah ulkus untuk mencegah tekanan.12

2.3.2. Ulkus DekubitusDekubitus berasal dari bahsa latin decumbere yang artinya berbaring. Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang. 95 % ulkus dekubitus terjadi pada tubuh bagian bawah, 65% di derah pelvis dan 30% di tungkai.13Tekanan yang mengenai kulit, jaringan lunak, otot dan tulang akibat berat badan seseorang seringkali melebihi tekanan pengisian pembuluh kapiler, hampir 32mmHg. Pasien yang memiliki sensistivitas, mobilitas dan mental normal, maka tekanan ini tidak terjadi karena ada tekanan pada daerah tertentu merangsang seseorang untuk melakukan perubahan posisi.14Prinsip penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:141. Mengurangi tekanana. Reposisi berkala, dengan mengubah posisi minimal setiap 2 jam,b. Alas pengaman (protective padding)c. Support surfaces2. Perawatan ulkus (cleaning & dressing)3. Mengatasi nyeri, infeksi dan undernutrition Penggunaan analgesik jika diperlukan dan antibiotik topikal yang sesuai (Silver Sulfa Diazine, triple antibiotic dan metronidazole). Bacitracin (AK-tracin), polymyxin B dengan bacitracin (Polysporin), dan kombinasi neomycin, bacitracin dan polymyxin B (Neosporin) dapat digunakan untuk infeksi kulit.Dikatakan Undernutrition jika albumin < 3.5 mg/dL atau BB < 80% BB ideal. Maka perlu pemberian nutrisi yang cukup meliputi pemberian protein 1.25 s.d. 1.5 g/kg/hari, suplementasi zink 50 mg (dalam 3 dosis/hari) ataupun dengn pemberian vitamin C 1g/hari. Disarankan untuk banyak minum air putih setiap kali dilakukan reposisi.

2.3.3. Ulkus VarikosusUlkus varikosum adalah ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena. Penyebab gangguan aliran darah balik pada tungkai bawah secara garis besar dapat dibagi menjadi dua yaitu, berasal dari pembuluh darah seperti trombosis atau kelainan katup vena dan yang berasal dari luar pembuluh darah seperti bendungan di daerah proksimal tungkai bawah oleh karena tumor di abdomen, kehamilan atau pekerjaan yang dilakukan dengan banyak berdiri.Bila terjadi bendungan di daerah proksimal atau terjadi kerusakan katup vena tungkai bawah maka tekanan vena akan meningkat. Akibat keadaan ini akan timbul edema yang dimulai dari sekitar pergelangan kaki. Tekanan kapiler juga akan meningkat dan sel darah merah keluar ke jaringan sehingga timbul perdarahan di kulit, yang semula terlihat sebagai bintik-bintik merah lambat laun berubah menjadi hitam.Penatalaksanaan umum dilakukan elevasi tungkai saat berbaring untuk mengurangi hambatan aliran vena atau bebat elastin pada varises yang letaknya proksimal dari ulkus agar dapat membantu kerja otot tungkai bawah memompa darah ke jantung. Penatalaksanaan khusus ulkus sama seperti tatalaksana ulkus diatas.

2.3.4. Ulkus ArterialUlkus arterial adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri. Penyebab yang paling sering adalah ateroma yang terjadi pada pembuluh darah abdominal dan tungkai, di samping penyebab lain yang belum diketahui secara pasti. Secara garis besar penyebab gangguan tersebut dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu: Ekstra mural, mural dan intra mural.Ekstra mural. Aliran darah arteri terganggu oleh karena pembuluh darah arteriole terjepit oleh jaringan fibrosis, misalnya karena edema yang lama, dapat juga oleh sklerosis karena skleroderma. Mural. Aliran darah terganggu karena kelainan pada dinding pembuluh darah, misalnya vaskulitis atau aterosklerosis. Intra mural. Aliran darah terganggu karena sumbatan lumen pembuluh darah kecil, misalnya akibat perubahan viskositas darah, perlekatan, platelet, fibrinogenesis, dan sebagainya.Oleh karena gangguan aliran darah arteri, misalnya terjadi penyempitan atau penyumbatan lumen, maka jaringan akan mengalami hipoksia (iskemi), sehingga terjadi perubahan di kulit. Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu tungkai berkurang, kuku jari kaki menebal dan distrofik. Akibatnya daya tahan terhadap trauma dan infeksi menurun. Perubahan selanjutnya dapat terjadi ganggren pada jari kaki, kaki dan tungkai, dan akhirnya timbul ulkus.Penatalaksanaan umum dengan konsul ke penyakit dalam terhadap etiologinya, menghindari suhu dingin dan menghindari merokok. Penatalaksanaan khusus untuk ulkus sama dengan yang telah dijelaskan diatas.

BAB IIIPENUTUP

3.1. KesimpulanKulit merupakan organ terluar dan terbesar pada tubuh manusia yang memiliki berbagai fungsi, meliputi pertahanan mekanik, pertahanan imunologik, regulasi suhu tubuh, ekskresi, penginderaan, pembentukan vitamin D dan estetika. Salah satu kelainan kulit terbanyak di seluruh dunia adalah diskontinuitas jaringan, yang bervariasi dari ekskoriasi sampai ulkus, dengan penatalaksaan yang kompleks dan membutuhkan uang yang banyak, sehingga menjadi penyakit kulit dengan biaya terbesar.Ulkus dapat klasifikasikan menurut fase penyembuhan dan kedalamannya. Menurut fase penyembuhannya ulkus dibagi menjadi ulkus akut dan kronis, sedangkan menurut kedalamannya menjadi stadium 1 4. Proses penyembuhan ulkus terdiri dari 4 fase yaitu koagulasi, inflamasi, proliferasi dan remodeling. Kelainan pada urutan fase penyembuhan menyebabkan ulkus menjadi ulkus kronik dengan penyembuhan yang tidak sempurna dan komplikasi yang lebih banyak dibandingkan dengan ulkus akut. Perlu dilakukan pengkajian ulkus untuk menentukan penyebab dan tatalaksana dari ulkus, dengan menilai ukuran, tepi, lokasi, dasar, sekret/jaringan granulasi, kedalaman dan kulit sekitar.Konsep penatalaksanaan ulkus menurut penelitian 10 tahun terakhir adalah menjaga kelembapannya, untuk promosi reepitelisasi dan memfasilitasi migrasi keratinosit karena sifat yang kering dan timbulnya krusta diduga menghambat migrasi keratinosit. Pada ulkus kronis sifat lembap ini berfungsi untuk kontrol nyeri, debridemen autolitik dan stimulasi jaringan granulasi, namun perlu dipastikan tidak ada infeksi karena oklusi merupakan kontraindikasi karena memfasilitasi perkembangan mikroorganisme. Terdapat beberapa macam balutan yang mempunyai indikasi, keuntungan dan kerugian masing-masing. Setiap jenis ulkus masing-masing memiliki tatalaksana yang perlu diperhatikan menurut etiologinya agar penyembuhan luka berlangsung lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Menaldi S, Bramono K, Indriatmi W. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015. 2. Rook A, Burns T. Rook's textbook of dermatology. Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2010. 3. http://www.sidnet.org/files/Burden%20of%20Skin%20Diseases%202004%20Final%20Sept%2005.pdf.4. James W, Berger T, Elston D. Andrews' Disease of the Skin. 10th ed. London: Saunders Elsevier; 2011. 5. Goldsmith L, Fitzpatrick T. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill Professional; 2012. 6. Npuap.org. NPUAP Pressure Ulcer Stages/Categories | The National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP [Internet]. 2016 [cited 3 March 2016]. Available from: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-ulcer-stagescategories/7. Grey J. Wound assessment. BMJ [Internet]. 2006 [cited 3 March 2016];332(7536):285-288. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1360405/8. Sudirman U. Ulkus kulit dalam Harahap M (ed.) Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates, 2000; 280.9. Dorai A. Wound care with traditional, complementary and alternative medicine. Indian Journal of Plastic Surgery. 2012;45(2):418. 10. Hastuti RT. Faktor-Faktor Resiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes Mellitus. Semarang, Universitas Diponegoro. 2008 [Tesis].11. Waspaji S. Kaki Diabetes. Dalam: Sudoyo A dkk, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI press, 2007;1911.12. South H. Wound Care for People Affected by Leprosy: A Guide for Low Resource Situation. Greenville: American Leprosy Missions, 2001.13. James WD, Timothy GB & Dirk ME. Dermatous Resulting from Physical Factor. In: AndrewsDisease of The Skin, Clinical Dermatology 10th edition. Philadelpia: WB Saunders Company, 2000; 42.14. Catherine Anne Sharp. A Discourse on Pressure Ulcer Physiology: The Implications of Repositioning and Staging, [online], 2005, [diakses pada 30 Maret 2012].