PEMBAHASAN LAPORAN KASUS 1

  • Published on
    18-Oct-2015

  • View
    52

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

Transcript

Laporan Kasus: Kejang Demam Kompleks dengan Dengue Haemorragic Fever Grade IIIPRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT TARAKAN

Nama:Sophie AileenTanda TanganNo NIM: 11.2011.184 ...............................Topik:DHF Grade IIIDokter Pembimbing:Dr. Mustari, Sp.A ...............................

IDENTITAS PASIENNama:An. M RJenis Kelamin:Laki-lakiUmur:5 TahunTanggal Lahir:5 Januari 2009No. RM:01172819Suku Bangsa:JawaPendidikan:Belum SekolahAgama:IslamAlamat:Srengseng RT/RW 08/06, Kembangan, Jakarta Barat, DKI JakartaMasuk:4 Januari 2014, pkl.19.25Dirawat:Ruang Melati, Kelas III

IDENTITAS ORANG TUANama Ibu:Ny. A ATelepon:08180722518Agama:IslamAlamat:Srengseng RT/RW 08/06, Kembangan, Jakarta Barat, DKI Jakarta

ANAMNESADiambil secara alloanamnesa terhadap ibu pasienPada tanggal 6 Januari 2013 pukul 08.00 WIB

Keluhan Utama:KejangKeluhan Tambahan:Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :Tiga hari lalu, anak kejang. Kejang pada seluruh tubuh, awalnya anak terlihat bengong mata mendelik keatas, dan seluruh tubuh ikut bergetar. Kejang 4x/tahun) Riwayat otitis media (-) Riwayat tonsilitis (-)

Riwayat penyakit keluarga :PenyakitYaTidakHubungan

Alergi V

Tuberkulosis V

Kejang Demam V

Epilepsi-V-

Riwayat Kehamilan dan KelahiranKehamilanPerawatan antenatal: Teratur, setiap 3 bulan ke bidanPenyakit kehamilan: Tidak adaKelahiranTempat kelahiran: RumahPenolong persalinan: BidanCara persalinan: SpontanMasa gestasi: Cukup bulan (9 bulan)Keadaan bayi: Langsung menangisBerat badan lahir: 3200 gramPanjang badan lahir: 47 cmLingkar kepala: Tidak diketahuiLangsung menangis: Langsung menangisPucat/Biru/Kuning/Kejang: Tidak adaKelainan bawaan: Tidak adaKesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat imunisasi :No.VaksinDasar (Usia)

1BCG1 bulan

2Hepatitis BLahir2 bulan3 bulan4 bulan

3PolioLahir2 bulan3 bulan4 bulan

4DPT2 bulan3 bulan4 bulan-

5Campak9 bulan

6.HiB-

7MMR-

8Tifoid-

9Hepatitis A-

10Varisela-

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan :Melalui anamnesa, pertumbuhan sesuai dengan teman seumuran. Tidak ada keterlambatan dalam personal-sosial, motorik halus, bahasa, maupun motorik kasar.Status Gizi:Berat Badan:15 Kg (-1 s/d -2 SD z-score WHO)Tinggi Badan:104 cm (-1 s/d -2 SD z-score WHO)IMT:13.86 (0 s/d -2 SD z-score WHO)Status Gizi:Normal (IMT/umur)

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan tanggal 6 Januari 2013

Status GeneralisKeadaan Umum:Tampak Sakit SedangKesadaran:Compos MentisHeart Rate:102 x/mnt, kuat angkat isi dan tegangan cukupRespiratory Rate:28 x/mntSuhu:39,3 oC (axila)Tekanan Darah:110/70

Pemeriksaan SistematisKepala:Normocefali, rambur hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Mata:CA -/- , SI -/- , Mata cekung -/-, pupil isokor (+/+), diameter 3mm, RC (+/+) Hidung:NCH (-) Rhinorea (+)Mulut:Mukosa basah (+), sianosis (-), Faring hiperemis (+), T1-T1Telinga:Otore (-), Otalgia (-)Leher:KGB tak terabaThorax:Pulmo Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tak tampak retraksi selaga iga Palpasi: Tak teraba masa, tak ada retraksi, fremitus taktil simetris Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi : SN Vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)Cor: Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Teraba Ictus cordis teraba di midclavicula sinistra ICS 4, kuat angkat Perkusi: Batas jantung normal Auskultasi: BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : Inspeksi: Perut datar, tidak ada masa, tidak ada gambaran vena Palpasi: Nyeri tekan (-), Turgor baik, Supel, Hepar dan lien tak teraba Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) NormalGenital: Dalam batas normalEkstrimitas: Akral hangat, nadi kuat, CRT < 3, edema (-)Neurologis: Kaku kuduk (-), bruzinsky I (-), Babinsky (-), refleks fisiologis (+2)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM4/1

HEMATOLOGISatuanNilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin11,2g/dL13,0 18,0

Hematokrit36,6%40 50

Eritrosit5,01Juta/uL4,11 5,95

Leukosit4.240/mm34000 10.000

Trombosit186.000/mm3150.000 450.000

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu107u/L

ELEKTROLIT

Natrium (Na)132mEq/L135 150

Kalium (K)3.8mEq/L3.6 5.5

RINGKASANAn.MR laki-laki umur 5 tahun, 11kg, satu hari lalu mengalami kejang sebanyak 2x dalam satu hari, Kejang tonik klonik < 5menit, setelah kejang langsung menangis. Pada kejang kedua, diberikan diazepam supp dan anak tertidur, demam 4 hari, selalu tinggi sepanjang hari, batuk (+) pilek (+) seminggu terakhir dengan rhinorea (+) kehijauan, BAB dan BAK dalam batas normal.Riwayat kejang demam sejak usia 1 tahun (+), epilepsi (-), imunisasi lengkap, perkembangan anak baik, sesuai dengan teman seumurannya. Status gizi baik.Pada pemeriksaan fisik, S:39,3oC, faring hiperemis, lain-lain dbn.

DIAGNOSA KERJA1. Kejang Demam KompleksDasar diagnosa : kejang demam terjadi 2x dalam satu hari2. Infeksi Saluran Pernafasan AtasDasar diagnosa : batuk pilek 1 minggu, rhinorea (+), faring hiperemis, Wh-/- Rh-/-

DIAGNOSA BANDING1. MeningitisUntuk sementara disingkirkan karena tidak ditemukan kaku kuduk, tanda babinsky atau bruzinsky pada anak2. EpilepsiDari anamnesa, ibu menyatakan anak selalu kejang saat demam. Tidak pernah kejang tanpa demam dan tidak memiliki riwayat keluarga epilepsi.

ANJURAN PEMERIKSAANEEG untuk menyingkirkan epilepsi

PENATALAKSANAANNon Medika Menthosa1. Tirah baring2. Observasi TTV, kesadaran3. Edukasi pada keluarga bila anak alami kejang lagi

Medika MenthosaIVFD RL 16 tpmCefotaxime 2 x 350 mgPuyer Luminal 2 x 30 mgParacetamol syrup 3 x 1/2cth

PROGNOSIS Ad vitam: ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd santionam : dubia ad malam

FOLLOW UP

7 Januari 2014

SDemam H-5 (+) Kejang (-) Batuk (+) Pilek (+) Anak terlihat lemas, cenderung tidur, tidak mau makanBAB biasa, BAK berkurang, sejak malam anak belum BAK

OKu/kes : TSB/cenderung tidurHR : 122x/mnt RR:24x/mnt S:38,8 oC TD: 90/50Kepala : normocefaliMata : CA -/- SI-/- cekung(+/+)Hidung : Rhinorea (+/+), NCH (-)Mulut : Mukosa kering (+)Paru : SN vesikule Wh-/- Rh-/-Jantung : BJ I/II murni regulerAbd : supel, datar, Nyeri tekan (+) daerah epigastriumEks : akral dingin, sianosis (-), nadi lemah, cepat, CRT 90mmHg ulangi IVFD RL 10cc/KgBB selama 30 menitObservasi TTV setiap jamCek ulang H2TLTampung urin (kontrol diuresis)

8/1

HEMATOLOGISatuanNilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin11,8g/dL13,0 18,0

Hematokrit36,9%40 50

Eritrosit4,66Juta/uL4,11 5,95

Leukosit7.800/mm34000 10.000

Trombosit71.000/mm3150.000 450.000

8 Januari 2014

SDemam H-6 (-) Kejang (-) Batuk (+) Pilek (-) sesak (+)Nyeri perut (+), anak terlihat bengkak dan masih lemasBAB biasa BAK (+)

OKu/kes : TSS/CMBerat Badan : 17 kg (naik 2kg)HR : 110x/mnt RR:24x/mnt S:37,2 oC TD: 90/60Kepala : normocefaliMata : CA -/- SI-/- edema palpebra (+/+)Hidung : Rhinorea (-/-), NCH (+)Mulut : Mukosa kering (-)Thorax : retraksi suprasternal (+)Paru : SN vesikuler melemah di basal paru kanan Wh-/- Rh+/+Jantung : BJ I/II murni regulerAbd : perut cembung, tegang, Nyeri tekan (+) daerah epigastriumHepar teraba 3cm bawah arcus costae, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (+)Eks : akral hangat, sianosis (-), CRT 18 bulan tidak rutin. Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak peru dilakukan pungsi lumbal.3. ElektroensefalografiPemeriksaan elektroensefalografi tidak dapat memprediksin berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan terjadinya epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya, tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas, misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.1,24. PencitraanFoto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi, seperti kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis), paresis nervus VI, dan papiledema.1,2

Tata laksana saat kejangBiasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang, obat yang paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3-0,5 mg/kg perlahan-lahan dengan kecepatan 12 mg/menit atau dalam waktu 35 menit, dengan dosis maksimal20 mg. Obat praktis dan dapat diberikan oleh orangtua atau di rumah adalah diazepam rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam rektal 5 mguntuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau Diazepam rektal dengan dosis 5 mg untukanak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatas usia 3 tahun. Bila setelah pemberian Diazepam rektal kejang belum berhenti,dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan intervalwaktu 5 menit. Bila setelah 2 kali pemberian Diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg. Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10-20mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 4-8 mg/kg/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif. Bila kejang berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demam apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya.1,2Pemberian obat pada saat demamAntipiretikT