1

Bjarne Smevik Barneradiologisk enhet Avdeling for radiologi og nukleærmedisin Oslo universitetssykehus HF

Pediatrisk uroradiologi Urologiske undersøkelser ved barneradiologisk enhet

ultralyd/ doppler urografi belastningsurografi retrograd pyelografi antegrad pyelografi percutan pyelostomi annen intervensjon miksjonscystografi sinografi uretragrafi angiografi CT, MR flowmetri GFR

Førstevalg ved billeddiagnostisk utredning av urinveisinfeksjon hos barn er ultralyd. Kliniske risikofaktorer styrer grad av hast: atypiske bakterier, kraftige infeksjonsparametre, behandlingssvikt = hast.

Symptomer UVI hos barn

•  Aldersbetinget •  Nyfødte : dårlig vektøkning, generelle

infeksjonstegn, •  slapp, feber, grå-cyanotisk, meningitt-tegn,

kramper •  4 - 5 år : kan angi flanke/ryggsmerter •  Nedre UVI : akutte miksjonsplager fra ca 2 år •  Akutt cystitt : hematuri hos ca 1/3

Mellom 5% og 20% av barn med førstegangs UVI utvikler nyre-arr vurdert ut fra urografi. Korrelasjonen med vesicoureteral refluks er sterk. Tilsvarende frekvens av nyreskade sett med dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigrafi er høyere, 30%-40%, fordi denne teknikken har høyere sensitivitet.

2

Nyreskade kan også oppstå som følge av refluks hos barn med prenatalt påvist dilatasjon av urinveiene, men UTEN infeksjon.

Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK et al: The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with prenatal hydronephrosis. Br J Urol 1997; 80: 319-327.

Dette passer med tidligere observasjoner om at nyre-arr ble funnet allerede ved første undersøkelse. Isotop-studier har også vist at arr kan oppstå uten at det har vært påvist infeksjon, hvilket indikerer at andre risikofaktorer kan være involvert.

Man fokuserer derfor nå mye på nyrefunksjon i stedet for bare på infeksjon. Pyelonefritt-forandringer kan gi hypertensjon, komplikasjoner under svangerskap og nyresvikt, og kan hos enkelte føre til transplantasjonsbehov.

Risikofaktorer assosiert med nyreskade

Misdannelser (obstruktive og ikke-obstruktive) VUR gjentatte infeksjoner atypiske bakterier mislykket behandling av blæretømnings-problemer

UVI hos barn uten obstruksjon

•  Symptomgivende UVI i løpet av de 10 første leveår:

•  3% av pikene •  1% av guttene •  Recidiv : 30% innen 1 år •  Nyreskade : minst 5% •  Hypertoni : minst 10% av nyreskadde •  Uremi : 50% av de med hypertoni

Akutt pyelonefritt øvre del av H nyre

3

Lette arrforandringer fortil H nyre

Urografi hos barn - indikasjoner

urinveisinfeksjon

smerter enuresis hematuri tumor misdannelser kontroller stadig mindre brukt

Urografi hos barn - eksponeringer

•  1. Oversikt med blæreregion •  2. Tomogram 10 - 30 gr etter 1 min •  Kompresjon •  3. 15 min nyreregion •  4,5. 1. Gangs us : 2 skråbilder nyreregion •  6. kompresjon av, oversikt som 1. •  Supplere etter avtale : senbilde, GL

Nomogram for nyrestørrelse

4

Pyelonefritt skjematisk

Pyelonefritt, betennelsesinfiltrat

Internasjonal gradering av pyelonefrittforandringer

Funksjonsfordeling ve./hø. nyre 13% - 87%

arrområde oppad og lateralt i venstre nyre Belastningsurografi hos barn

1. Urografi som vanlig 2. Pasienten drikker 3. Furosemid i.v. (ev. i.m.)

– under 10 kg : 10 mg – over 10 kg : 20 mg – Overgangsstenose : bilde etter 10, 20 .. min – Terminal stenose : bilde etter 5, 10.. min

5

Gutt 13 dg. Overgangsstenose V side, normal H nyre og urinblære.

3 uker etter HA-plastikk Fortsatt trangt og behov for pyelostomi

Gutt 12 år Terminal stenose

6

Overgangsstenose Senbilde etter 22,5 t Gutt 9 d

Malign nyretumor hos barn

•  Wilms’ tumor •  klarcellet carcinom •  rhabdoid tumor •  nyrecelle-carcinom > 10 år •  renalt lymfom og leukemi •  metastaser

Wilms’ tumor (5 pr år)

•  bilateral 5 - 10% –  synkron 65% –  asynkron 35%

•  ekstrarenal Wilms’ tumor

Bilateral Wilms’ tumor

7

MR-urografi (MRU)

•  Pre-contrast imaging (static-fluid MRU) •  Excretory MRU brukes til å vurdere konsentrasjons- og

utskillelsesevne, og 3D gradientekko-sekvenser brukes i skrå coronal opptak. Fettsuppresjon bedrer fremstillingen av ureteres. Et volumopptak hvert 8. sekund.

•  Post-processing: –  Renal transit time (RTT) = tiden det tar for kontrastmiddelet å passere

fra nyrecortex til proksimale ureter. –  Calyceal transit time (CTT) = tiden det tar for kontrastmiddelet å

passere gjennom nyreparenkymet og når calyces. –  Differential renal function (DRF) både ved volum og Patlak-tall –  Patlak plot = en index for individuell GFR for hver nyre

Gutt 8 år, kommer med tiltagende magesmerter

8

Vesicoureteral refluks

•  Finnes hos ca 30% av barn med førstegangs urinveisinfeksjon.

•  Flere metoder for påvisning: – miksjonscystografi viser også urinblære og

urethra –  direkte og indirekte isotop-cystografi – Miksjonsultrasonografi: tidkrevende, ingen rtg

stråler

Vesicoureteral refluks

•  Fordelen med miksjonscystografi er at man kan gradere refluksen, og samtidig få fremstilt morfologien av blære og uretra.

•  Ulempene er invasiv undersøkelse med kateterisering samt strålebelastning.

Miksjonscystografi hos barn

Indikasjoner: utredning av UVI dilatasjon nyrebekken/ureter (refluks ?) mistanke om urethra-obstruksjon postoperativ kontroll

9

Miksjonscystografi hos barn

•  Sedasjon med Dormicum (midazolam) tilbys •  Krever fastende barn og overvåkning etter us •  Doseres etter vekt-tabell

Miksjonscystografi hos barn

Utstyr: Steril oppdekning -Kateter: vanligvis benyttes ch 8 hos alle aldersgrupper (evt. ch 6 fra 0 til 8 mnd, bruk skjønn).

Lofric-kateter; et hydrofilt kateter som er svært skånsomt for urethra, er velegnet (Lidocain gel er da unødvendig). Nelaton kateter kan også benyttes. Thiemann kateter kan være et godt alternativ v/hypospadi eller etter operasjon i urethra.

Miksjonscystografi hos barn

•  Fyll opp med 30 cm H2O trykk til det er fullt.

•  Teoretisk blærevolum (Koff 1983):

Blærekapasitet (ml) = alder (år + 2) x 30

Miksjonscystografi hos barn Gammel oppskrift: Bildene tas helst på slutten av miksjonen.

-Jenter: 1 bilde: blære/nyreregion (rett ryggleie, 15° caudal vinkling -Gutter: 2 bilder: -blæreregion/urethra (rett side) -blære/nyreregion (skrådd ca 30-45°, 15° caudal vinkling Nå : Fluoro-grab, digital pulset gjennomlysning 3 b/s. NB! Begrens antall bilder!

Miksjonscystografi hos barn

Infeksjonsprofylakse: Til ambulante pas. (over 1 mnd alder) som ikke behandles ved undersøkelsen: Furadantin 2-3 mg pr. kg kroppsvekt i en engangsdose (max. 50 mg).

Refluks grad I

10

Refluks grad II Refluks grad III

Refluks grad III + grad I

Refluks grad II i begge øvre anlegg, gr III nedre H og gr IV nedre V

Jente 9 mnd

Deflux-behandling

Deflux is a sterile, biodegradable gel used to treat vesicoureteral reflux (VUR). The Deflux implant is injected into the bladder wall where the ureter enters the bladder, forming a bulge at the opening. The bulge reduces the size of the opening, to prevent urine from flowing backwards into the ureter. The opening is still flexible so urine can flow into the bladder, as it should. Deflux is gradually replaced by the body’s own tissue, so the bulge remains.

11

Cooper, C. S. (2009) Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2009.150

Urinveispatologi hos barn

•  Nyremisdannelser: rotasjon, posisjon, fusjon – hesteskonyre –  ectopi –  agenesi

12

Krysset ektopi

Jente 5 år

Urinveispatologi hos barn

•  nyrebekken og ureter – dobbeltanlegg – ureterocele –  ectopi

Ureterocele

en cystisk ballonering inn i urinblæren av den intramurale delen av ureter vanlig fra øvre anlegg ved dobbeltanlegg, men 30% fra enkeltanlegg. Jenter : gutter = 3 : 1 10% er bilaterale

13

Ureterocele som ”fødes” gjennom urethra, nyfødt jente

14

Samme pas. Dobbeltanlegg, høyre side

H

H H

V

15

Gutt 3 mnd, urografi Gutt 3 mnd

Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd

Gutt 3 mnd Gutt 3 mnd

16

Urinveispatologi hos barn

•  urinblære –  extrofi – dobbeltanlegg – nevrogen blære – divertikler – urachus –  rhabdomyosarkom

Jente 6 år Gutt 2 1/2 år

Gutt 2 1/2 år Gutt 7 år

.

17

blæreduplikatur

Jente 12 år Nevrogen blære

Urinveispatologi hos barn

•  urethra – klaffer – divertikkel – meatusstenose –  striktur –  epispadi/hypospadi

Normal mannlig urethra

Urethraklaff

18

Gutt 13 år Op for urethraklaffer 2x Reimplantert bilateralt 93 Nyresvikt og stigende stigende kreatinin 250 i 97. Utredning blære før nyre-tx UL kontroll 2 år postop: fint nyre-tx

Meatus-stenose

Meatus-stenose

19

Gutt 2 år Hypospadi og divertikkel

Genitogram

•  påvise vagina/vaginalignende struktur •  demonstrere relasjon vagina til urethra •  mannlig eller kvinnelig urethra ? •  Identifisere cervix ved vaginaltoppen

20

“Ble det en jente eller en gutt?” Bestemmelse av kjønn 1) Ultralydundersøkelse av det lille bekken

Sinografi, teknikk

Jente 22 d

Jente 7 d

Takk for oppmerksomheten