Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso-och sjukvård för barn och ungdomar Maj 2014

AMNING OCH KARIES

FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX ÅRS ÅLDER?

EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON

1

AMNING OCH KARIES

FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX ÅRS ÅLDER? TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON

Kizilkaya, T & Nilsson, K. Amning och karies. Finns det ett samband mellan

amning längre än ett år och karies före sex års ålder. Examensarbete i pediatrisk

omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och

samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2014.

Abstrakt

Studien syftet är att undersöka om barn som har ammats längre än ett år har ökad

risk för karies före sex års ålder. Metoden är en systematisk litteraturstudie där

databaserna Cinahl, Cocharane och PubMed har sökts. Resultatet baserades på

fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier. Resultatet av dessa fjorton studier kan

indelas i två riktningar, studier som visar att amning längre än ett år ökar

kariesrisken och studier som indikerar att amning inte ökar risken för karies.

Slutsatser: Utifrån resultatet av artiklarna får det anses att det vetenskapliga

underlaget är otillräckligt för att hävda att amning ökar risken för

kariesutveckling.

Nyckelord: Amning, barn, bröstmjölk, ECC, karies, laktation och spädbarn.

2

BREASTFEEDING AND CARIES

IS THERE A CONNECTION BETWEEN BREASTFEEDING LONGER THAN ONE YEAR AND CARIES BEFORE THE AGE OF SIX YEARS? TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON

Kizilkaya, T & Nilsson, K. Breastfeeding and caries. Is there a connection

between breastfeeding longer than one year and caries before six years of age? A

systematic litterature review. Degree project in Pediatric Care 15 högskolepoäng.

Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science,

2014.

Abstract

The purpose of this study is to investigate whether children who are breastfed

longer than one year have increased risk of caries before the age of six. The

method is a systematic literature review in which databases Cinahl, Cocharane

and PubMED will be searched. The results were based on four cohort studies and

ten cross-sectional studies. The findings of this fourteen studies can be divided in

two directions, studies which indicates that breastfeeding increase the caries risk

in children who are breastfed longer than one year and other studies indicates that

there are no connection. Conclusions: Based on the results from the articles, it is

considered inadequate to argue that breastfeeding increases the risk of caries

development.

Keywords: breastfeeding, caries, children, ECC, human milk, infant, and

lactation.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRAKT PÅ SVENSKA 1

ABSTRAKT PÅ ENGELSKA 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Amning 4

Karies 5

Barnhälsovård och Barntandvård 7

Amning, bröstmjölk och karies 7

SYFTE 8

METOD 8

Frågeställning 9

Inklusions och exklusionskriterier 9

Litteratursökning 9

Granskning av studier 11

Evidensgradering och slutsatser 11

RESULTAT 12

Studier som pekar på ett samband 12

Studier som visade både en minskad och en ökad risk 13

Studier som indikerade att det potentiellt

skulle kunna finnas ett samband 14

Studier som pekade på att det inte finns ett samband 14

Slutlig värdering av resultat 15

METODDISKUSSION 15

RESULTATDISKUSSION 18

SLUTSATSER 21

REFERENSER 22

BILAGOR 28

Bilaga 1- Sökning genom databasen PubMed

Bilaga 2- Sökning genom databasen Cinahl

Bilaga 3- Matris över exkluderade artiklar

Bilaga 4- Matris över inkluderade artiklar

4

INLEDNING

Amning uppmuntras och stödjs av det svenska samhället under spädbarnstiden,

men i slutet av barnets första levnadsår får många föräldrar råd från

barnhälsovården och tandvården om att begränsa amningen, framförallt

nattamning. Den goda intentionen med dessa råd är att minska risken för

kariesutveckling (Rikshandboken, 2013).

Råden står dock i strid med WHO:s rekommendationer om amning till två års

ålder eller längre och rådet om breastfeeding on demand - that is, as often as the

child wants, day and night (WHO, 2013).

Huruvida amning och bröstmjölk påverkar kariesutveckling är ur ett

internationellt perspektiv en omdebatterad fråga, men i Sverige däremot verkar

inte frågan ha varit i fokus. I SBU:s rapport Att förebygga karies (2002) finns inte

frågeställningen med överhuvudtaget.

BAKGRUND

I detta avsnitt beskrivs amning och bröstmjölk samt dess förhållande till

kariesutveckling. Här redogörs också för barnhälsovårdens och tandvårdens

hälsofrämjande insatser inom området.

Amning Amningens positiva hälsoeffekter för både mor och barn i u-länder såväl som i-

länder är väldokumenterade (Büchner m fl, 2007; Horta & Victora, 2013). Det

finns övertygande evidens för att ammade barn under småbarnsåren har mindre

förekomst av otit och gastroenterit jämfört med barn som äter

modersmjölksersättning. På längre sikt har ammade barn mindre risk för obesitas

och hypertoni (a a). Vidare har amning även visat en minskad risk för plötslig

spädbarnsdöd samt för astma och diabetes (AAP, 2012). Därutöver har amning

positiva hälsoeffekter för den ammande kvinnan i form av minskad risk för

reumatoid artrit, premenopausal bröstcancer och ovariecancer (Büchner m fl,

2007). Många av de positiva hälsoeffekterna för mor och barn ökar med

amningstidens längd (Zheng m fl, 2000; Stuebe m fl, 2005; Horta & Victora,

2013). Ammade mor-barn-par har visat sig ofta ha god kvalitet i sin relation, med

en välfungerande anknytning (Else-Quest m fl, 2003).

De flesta nyblivna mödrar i Sverige initierar amning (Socialstyrelsen, 2013b).

Den nationella statistiken visar att 96 % av barnen som föddes år 2011 ammades

helt eller delvis vid en veckas ålder. Frekvensen minskar med barnets ålder och

vid sex månaders ålder ammades 63 % och vid 12 månader 17 %. Socialstyrelsen

för statistik över amning under barnens första levnadsår. Statistik över

amningsvanor för barn som är äldre än ett år förs inte i Sverige (a a).

Socioekonomiska faktorer påverkar såväl amningsförekomst som amningstidens

längd (Ekström m fl, 2003; Flacking m fl, 2007; Flacking m fl, 2010). Svenska

studier har visat att kvinnor med högre utbildning, högre ålder och som levde med

en man som tog ut föräldraledighet, ammade längre och i större utsträckning än

kvinnor som hade lägre utbildning, var yngre och inte hade en man som tog ut

föräldraledighet (a a).

5

Det svenska generella amningsrådet är exklusiv amning i sex månader och

därefter delvis amning i upp till ett år eller längre (Livsmedelsverket, 2013).

WHO utarbetade rekommendationer kring spädbarnsuppfödning i slutet 1970-

talet (WHO, 2003). Dessa rekommendationer skapades utifrån kännedom om

levnadsförhållanden i hela världen och råden är avsedda för både barn i

utvecklingsländer och i resten av världen. WHO rekommenderar exklusiv amning

i sex månader och därefter delamning i två år eller längre. WHO förordar

breastfeeding - on - demand vilket innebär fri amning på barnets begäran, såväl

dag som natt (a a). Fri amning anses vara en viktig faktor för att

mjölkproduktionen ska upprätthållas och att bröstkomplikationer som exempelvis

mastit ska kunna undvikas (Riordan, 2005).

Människans biologiska amningslängd har studerats av antropologen Katherine A

Dettwyler (2004). Utifrån jämförelser mellan hur olika ursprungsbefolkningar

ammar sina barn och hur primater diar sina ungar har hon kommit fram till att

människobarn är biologiskt anpassade till en amningstid på någonstans mellan

2,5-7 år. Amning är en biologisk process, men den är i stor utsträckning kulturellt

styrd. Olika samhällens skiftande normer påverkar i vilken utsträckning kvinnor

ammar sina barn (a a). I den etnologiska c-uppsatsen Standardmjölk (Hazelius,

2009, opublicerat) studerades normer kring amningstidens längd i Sverige.

Studien fann att den övre gränsen för att amningslängden skulle betraktas som

inom ”normalitet” infann sig någon gång strax före barnets ettårsdag. Studien

kom också fram till att både kvinnor som ammade kortare tid än normen och de

som ammade längre än normen kunde uppleva en utsatthet (a a). Utöver

samhällsnormer kan även religioner ha inflytande på hur länge barn ammas.

Islams budskap är tydligt då Koranen (vers 2:233) föreskriver att en moder bör

amma sitt barn upp till två års ålder.

Karies Tandutvecklingen startar redan i fosterlivet, då både mjölktänder och permanenta

tänderna anläggs (Mc Donald m fl, 2004a). De första mjölktänderna bryter

vanligtvis fram när barnet är runt ett halvår och vid två års ålder brukar barn ha

fått alla sina 20 mjölktänder (a a). Vid ungefär sex års ålder inleds tandväxlingen,

barnet tappar succesivt mjölktänderna och de permanenta tänderna börjar bryta

fram (Ferguson m fl, 2001).

När tänderna brutit fram finns risk för kariesutveckling (Mc Donald m fl, 2004b).

Karies är en multifaktoriellt betingad sjukdom som utvecklas från bakterier på

tandens yta. Kariesangrepp startar med beläggningar på tänderna, så kallat plack. I

plack finns bakterier som främst livnär sig på ämnen som finns i saliv, men även

använder sig av sockret i kosten och omvandlar det till syra (a a). När pH-värdet

runt tänderna sjunker orsakar det en kemisk reaktion som luckrar upp

tandemaljen. De vanligaste bakterierna som är involverade i kariesutveckling är

streptokocker, laktobaciller och aktinomyceter. Dessa bakterier tolererar sur miljö

och kan orsaka långvarig sänkning av pH vid tandytan. När bakterierna inte har

mer socker att tillgå höjs pH-värdet igen och detta leder till en viss återhämtning

för tandemaljen (SBU, 2002). Om dessa syraattacker sker ofta, hinner inte tanden

återhämta sig, allt mer av tandemaljen löses upp och en initial kariesskada

uppstår. Dessa skador kan ses på tänderna som vita, kritaktiga fläckar.

Kariesprocessen kan avstanna i detta stadium, men om så inte sker leder det till att

skadan tar sig djupare ner i emaljen. Detta resulterar i att emaljen rämnar och det

uppstår ett ”hål” i tanden, en kavitet (Socialstyrelsen, 2010).

6

Internationellt har flera benämningar använts på karies i förskoleåldern såsom

nursing caries eller baby bottle tooth decay. Numera används oftare Early

Childhood Caries, ECC. Den amerikanska tandläkarorganisationen American

Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definierar ECC som karies i mjölktänder

före sex års ålder (a a). Kariesprevalens i en befolkning kan mätas i ett karies-

index. I mjölktänder mäts prevalensen i dfmt- index; d=decayed (karierad),

f=filled (fylld), m=missed (saknad) och t= tooth (tand) eller dfms; d=decayed

(karierad), f=filled (fylld), m=missed (saknad), s=surface (tandyta)

(Socialstyrelsen, 2008). I Sverige används dft-index och dfs-index, m har tagits

bort eftersom det här statistiskt sett är ett försumbart antal barn som saknar tänder

pga kariesskador (Socialstyrelsen, 2010). Severe Early Childhood Caries, S-ECC

är den svåraste formen av karies hos barn och innefattar karies på släta tandytor

(inte i gropar och fissurer) och flera karierade ytor. För diagnosen S-ECC krävs

vid tre års ålder mer än fyra karierade tandytor/tänder, vid fyra års ålder krävs mer

än fem karierade tandytor/tänder och vid fem års ålder, fler än sex angripna

tandytor/tänder (AAPD, 2011).

I ett internationellt perspektiv har svenska barn överlag en god tandhälsa.

Socialstyrelsens senaste rapport över barn och ungdomars tandhälsa visar att 96 %

av treåringarna och 79 % av sexåringarna är kariesfria (Socialstyrelsen, 2011) Den

definition av karies som används av Socialstyrelsen omfattar inte initiala

kariesskador och vid ett inräknande av dessa skador skulle kariesfrekvensen

därför bli högre (SBU, 2002). Det finns tydliga sociala skillnader i tandhälsa hos

barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2013c). En koppling kan ses mellan

föräldrars egen tandhälsa och barnens. I de fall föräldrar har dålig tandhälsa är det

vanligare att deras barn också har det. Andra riskfaktorer för karies hos barn

utgörs av att ha föräldrar med invandrarbakgrund, att familjen uppbär ekonomiskt

bistånd, att föräldrarna är unga eller har lägre utbildning (a a).

När barnets tänder bryter fram är emaljen inte färdigutvecklad utan

mineraliseringen av tanden sker efter frambrytandet (Rikshandboken, 2013).

Mjölktänder är därför extra känsliga för kariesangrepp när de nyligen brutit fram.

Dessutom är mjölktändernas emalj tunnare än hos permanenta tänder, vilket gör

att kariesangrepp snabbare når igenom emaljen (a a). Defekter i emaljen kan göra

tanden extra känslig för karies (Salanitri m fl, 2013). Emaljhypoplasi innebär att

tandens emalj inte utvecklats optimalt, ibland saknas emaljen helt. Denna defekt

kan uppkomma intrauterint som resultat av en infektion eller feber hos modern

under den tid som tanden anlades. Förekomsten av emaljhypoplasi rapporteras

variera mellan 4 - 49 % i olika populationer (a a). Emaljhypoplasi ökar avsevärt

risken för kariesangrepp i barndomen (Milgrom m fl, 2000; Salanitri m fl, 2013).

Även en nedsatt salivproduktion kan medföra en större risk för karies (McDonald

m fl, 2004b).

Karies kan till stor del förebyggas med god tandhygien (SBU, 2002; Messer m fl,

2003). För att minska risken för karies rekommenderas tandborstning med

fluortandkräm två gånger om dagen, från det att barnets tänder brutit fram. Barn

behöver hjälp med tandborstningen upp i skolåldern (a a). Fluor är ett grundämne

som finns naturligt i jord och vatten (Rikshandboken, 2013). Optimala halter fluor

(0,8-1,2 mg) i dricksvattnet är kariesförebyggande. Fluor skyddar genom att det

tillsammans med saliven kan läka initiala kariesskador. Ämnet stärker också

tandens yta så att den blir mindre känslig för syraattacker och hindrar dessutom

bakterierna att bilda syra (a a).

7

Vid kariesangrepp på tänderna krävs behandling från tandvården, vilket ofta

innebär ingrepp såsom bedövning och borrning (Socialstyrelsen, 2013a).

Tandvården strävar efter så smärtfria behandlingar som möjligt och försöker i

mesta möjliga mån motverka framtida tandvårdsrädsla hos barn (Wright, 2004). I

vissa fall krävs sedering och ibland kan narkos vara aktuellt för att större ingrepp

ska kunna genomföras (SBU, 2013a). Barn kan trots detta uppleva

tandvårdsbehandling som både obehaglig och smärtsam (Wright, 2004).

Barnhälsovård och Barntandvård I det svenska hälsovårdssystemet ingår barnhälsovården och tandvården som två

separata organisationer (Rikshandboken, 2013). Både barnhälsovården och

tandvården arbetar förebyggande och hälsofrämjande med det gemensamma målet

att främja folkhälsa. Huvudansvaret för barntandvård ligger på tandvården, men

samarbete mellan de båda organisationerna är viktigt för att främja barns

tandhälsa (a a).

Barnhälsovårdens mål är att främja hälsa och utveckling hos barn upp till sex års

ålder (Socialstyrelsen, 2014). Utgångspunkten för verksamheten är att minska de

sociala skillnader i hälsa som finns bland barn (Kommissionen för sociala

bestämningsfaktorer för hälsa, 2008). Sveriges nationella basprogram innefattar

hälsoövervakning, utvecklingsbedömning, vaccinationer och föräldrastöd.

Barnhälsovård erbjuds alla barn i Sverige och är kostnadsfri. I samband med

hälsobesöket vid tio månaders ålder ingår tandinformation och undersökning av

barnets framtänder (Rikshandboken, 2013).

Tandvårdslagen 1985:125 (TvL) styr tandvården i Sverige och det framgår av

§15a att alla barn ska erbjudas avgiftsfri tandvård. Tandvårdens uppdrag anpassas

individuellt efter patientens behov, men består generellt av rådgivning, prevention

och behandling (TvL 1985:125). En av tandvårdens viktigaste uppgifter är att

förebygga kariesutveckling hos barn (Socialstyrelsen, 2013a). På vissa orter ges

tandinformation av Folktandvården när barnen är sju månader, där föräldrar

informeras om hur kariesutveckling kan förebyggas genom goda matvanor och

tandborstning (Wennhall m fl, 2004).

Amning, bröstmjölk och karies Antropologisk forskning har pekat på att barn i ursprungskulturer ammas under

flera års tid (Dettwyler, 2004). Den huvudsakliga födan i dessa kulturer har ofta

varit nästintill omöjlig för barnet att klara av att äta, om inte hela uppsättningen

mjölktänder brutit fram. Bröstmjölk har då utgjort en betydande del av barnets

totala näringsintag under de första två till tre åren (a a). Karies har varit mycket

sällsynt i ursprungsbefolkningar där socker och mjöl inte ingått i maten (Price,

2010).

Forskning som koncentrerat sig på att studera bröstmjölkens roll i

kariesutveckling har funnit att bröstmjölken i sig själv inte är kariesframkallande

(Erickson & Mazhari, 1999). En amerikansk forskargrupp undersökte

kariesutveckling på mjölktänder. Extraherade mjölktänder placerades i bröstmjölk

och efter 12 veckor var tänderna fortfarande kariesfria. I de fall där sackaros

tillsattes till bröstmjölken utvecklades karies på 3,2 veckor (a a). En svensk

doktorsavhandling från Umeå (Niemi, 2010) visade att lactoferrin som finns i

bröstmjölk förhindrar streptococcus mutans att fästa på tandytan. Studiens resultat

indikerade att bröstmjölk skulle kunna skydda mot karies (a a). En spansk studie

8

(Lamas m fl, 2003) visade att barn som aldrig ammats hade en högre kolonisation

av streptoccocus mutans än de barn som ammats i någon utsträckning (a a).

Bröstmjölk är sött och innehåller i förhållande till komjölk mycket laktos

(Birkhed m fl, 1993). Detta har några forskare menat skulle göra att bröstmjölk är

mer kariesframkallande än komjölk (a a), medan andra har menat att laktos i

bröstmjölk i huvudsak spjälkas först i magsäcken och därigenom inte främjar

kariesutveckling (Palmer, 2000).

En svensk doktorsavhandling från Göteborgs universitet (Wendt, 1995) visade att

barn som ammats mer än tolv månader och barn som ammats två månader eller

kortare hade högre kariesförekomst än de som ammats i intervallet i mitten. De

barn som ammats i det kortare intervallet och i det längre intervallet och vid tre

års ålder utvecklat karies, hade i högre utsträckning både bristande

tandborstningsvanor och sämre matvanor än de barn som ammats mellan två och

tolv månader (a a). Även Hallonsten m fl (1995) fann att barn som ammades

längre än 18 månader också hade sämre matvanor än barn som ammades kortare

tid (a a).

I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s

rekommendationer (WHO, 2013). I informationsmaterial som delas ut från

barnhälsovård och tandvård finns rekommendationer om att begränsa amning

efter att barnets tänder brutit fram (Folktandvården Skåne, 2013). Den goda

intentionen med dessa råd är att förhindra kariesutveckling, men kopplingen

mellan amning och karies tenderar vara komplex. Rådgivning till föräldrar ska i

den mån det är möjligt grundas på evidens (Socialstyrelsen, 2014). Denna studie

har för avsikt att ta reda på om de råd som ges kring amning och karies vilar på

evidens.

SYFTE

Studiens syfte är att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn som

har ammats eller flaskmatats med bröstmjölk längre än ett år har ökad risk för

kariesutveckling före sex års ålder.

METOD

Föreliggande studie är en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats.

Systematiken i arbetssättet leder till en högre trovärdighet, eftersom det minimerar

risken att författarens egen åsikt påverkar vilka artiklar som används

(SBU, 2013b). Samtidigt minskar risken för att slumpen påverkar resultatet.

Studien har för avsikt att använda tillämpbara delar ur riktlinjerna för

systematiska översikter som finns beskrivna i SBU:s handbok: Utvärdering av

metoder i hälso- och sjukvården (a a).

9

Frågeställning En systematisk litteratursökning kräver struktur och avgränsningar. Frågan i

studien formulerades och strukturerades i en Population Intervention Control

Outcome, PICO. (SBU, 2013b). Se tabell 1.

Tabell 1. PICO

Population Intervention Kontroll Utfall

Barn 0 - 6 år Ammade och/eller

flaskmatade med

bröstmjölk ett år

eller längre.

Inte ammade eller

ammade och/eller

flaskmatade med

bröstmjölk kortare

än ett år.

Ökad

förekomst av

karies i

mjölktänder

före sex års

ålder?

Inklusions och exklusionskriterier För att avgränsa studiefältet utformades inklusions- och exklusionskriterer.

Inklusionskriterier i studien var barn som var ammade helt eller delvis, alternativt

flaskmatade med bröstmjölk i ett år eller längre. Artiklarna som valdes ut för

granskning skulle dels innefatta ett abstrakt och dels vara skrivna på svenska,

norska, danska eller engelska, avhängigt författarnas språkkunskaper.

Det finns svensk forskning om amning och karies som till stor del är gjord på

1990-talet. Eftersom många år har förflutit sedan dess var det angeläget att belysa

fältets nyare forskning. Inklusionen avgränsades därför till studier som var

publicerade från år 2000 och framåt. Ytterligare en anledning till ovan nämnda

begränsning var att testsökningar i början av projektet genererade ohanterligt stora

mängder artiklar. Samtliga definitioner av karies i mjölktänderna inkluderades

med undantag för S-ECC. Anledningen till att S-ECC exkluderades är att det i

Sverige inte är en vanlig form av karies (Socialstyrelsen, 2010). Barn med någon

form av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning inkluderades inte eftersom

sjukdomstillstånd och medicinering kan öka risken för kariesutveckling (Foster &

Fitzgerald, 2005). Fortsättningsvis i föreliggande studie innefattas begreppet

karies av samtliga inkluderade definitionerna av sjukdomen och begreppet amning

innefattas av både amning och flaskmatning med bröstmjölk.

För att i den mån det var möjligt få en kontext i studierna som liknar svenska

förhållanden, har FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013)

använts. Detta dokument delar in världens länder i olika nivåer beroende på

graden av välstånd. Nivåerna i dokumenetet är: very high human development,

high human development. medium human development och low human

development (a a). I denna studie användes artiklar enbart från länder som befann

sig i de två översta nivåerna, medan studier utförda i länder från de lägre nivåerna

exkluderades.

Litteratursökning En systematisk litteraturstudie bygger på en litteratursökning och bedömning av

vilka artiklar som är relevanta i förhållande till frågan och till inklusions- och

exklusionskriterier. I sökprocessen användes Booleska sökoperationer AND, OR

och NOT på relevanta sökord, för att bilda så kallade sökblock (SBU, 2013b). En

systematisk litteratursökning gjordes i databaserna Cochrane, Pub Med och

10

Cinahl. Vid utvecklandet av sökstrategi genomsöktes relevanta artiklar i ämnet för

att finna passande sökord och MeSH-termer. Till projektplanen gjordes

testsökningar i Pub Med, Cinahl och Cochrane.

I databasen Cochrane sökte författarna enbart med ämnesord i fritext och där

fanns två studier. Dessa mötte inte till fullo inklusionskriterierna.

Huvudsökning 2014-03-10 i Pub Med gjordes med hjälp av MeSH-termer och

fritext-sökning som kombinerades i sökblock. Tre grundläggande sökblock

bildades, det första med termerna: Infant, Children, Child och Toddlers. Det andra

sökblocket bildades av: Breastfeeding, Human milk och Lactation. Det tredje

blocket utgjordes av termerna: Caries, Dental caries och ECC. I Pub Med

användes Booleska sökoperationer AND och OR, men inte NOT. Sökningen

genererade 365 träffar. Se bilaga 1.

Sedan gjordes huvudsökningen 2014-03-11 i Cinahl med ovan nämnda MeSH-

termer, även fritextsökning med trunkering användes. Denna sökning genererade

305 träffar, men inga ytterligare artiklar hittades. Se bilaga 2.

Sökningen i Pub Med genererade 365 träffar, men efter att avgränsning för årtal

gjordes (från år 2000 och framåt), kom urvalsprocessen därefter att fortsätta med

190 artiklar. Efter genomläsning av dessa 190 abstrakt resulterade detta i ett första

urval på 58 artiklar, varav övervägande delen, 51 artiklar, erhölls direkt från

databaserna i fulltext eller hittades i fulltext via Google-sökning med hjälp av

artikelns titel eller namnet på författarna. Tre artiklar kunde erhållas i pappersform

på Malmö högskolas odontologiska bibliotek och fyra artiklar beställdes via

Malmö högskolas bibliotek. Inga nya artiklar hittades i Cinahl, men 15 artiklar

fanns gemensamt i båda databaserna. I studiens slutskede gjordes uppdaterande

sökningar i de tidigare använda databaserna. I Pub Med hittades ytterligare en

artikel som bedömdes vara av intresse för studien. Efter relevansbedömning av 59

artiklar i fulltext inkluderades 14 artiklar. Se flödesschema över urvalsprocessen i

figur 1.

11

Figur 1. Urvalsprocessen gemensamt i Pub Med och Cinahl

Granskning av studier

Artiklarna granskades avseende relevans och kvalitet av båda författarna var för

sig och därefter gjordes en gemensam bedömning. Detta förfarande var i enlighet

med SBU:s riktlinjer (SBU, 2013b) för systematiska litteraturstudier. SBU:s

granskningsmall för observationsstudier användes i sin helhet vid bedömningarna,

men med undantag för den punkt som rörde biverkningar eller komplikationer,

eftersom den inte var tillämplig för artiklarna (a a).

Evidensgradering och slutsatser För att bedöma graden av evidens användes graderingssystemet GRADE; Grading

of Recommendation Assessment, Development and Evaluation. GRADE-

systemet används av WHO, men även av svenska organisationer som SBU och

Socialstyrelsen. GRADE är utvecklat för interventions- och behandlingsstudier,

men kan även användas vid studier av orsakssamband (SBU, 2013b).

Efter kvalitetsgranskningen utfördes evidensgraderingen och författarna använde

GRADE för att bedöma evidensstyrkan i det vetenskapliga underlaget. Här

användes GRADE i dess fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag, måttligt

vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag och otillräckligt

vetenskapligt underlag.

Alla inkluderade studier var observationsstudier och dessa har alltid initialt

begränsad evidensstyrka, men kan justeras uppåt eller nedåt. Faktorer som sänker

190 artikelabstrakt 131 exkluderade

59 artiklar i fulltext 45 exkluderade

14 artiklar inkluderade

0 artiklar av låg kvalitet 10 artiklar av medelhög kvalitet

4 artiklar av hög kvalitet

12

evidensstyrkan är bristande studiekvalitét, och dålig överensstämmelse mellan

studier. Även bristande relevans, precision i data och risk för bias kan leda till

sänkning av evidensstyrkan. I stora välgjorda observationsstudier kan

evidensstyrkan höjas om effektmåtten är stora, om det finns ett tydligt dos-

responssamband eller det är sannolikt att man i studien underskattat effektmåttet.

(a a).

RESULTAT

De inkluderade artiklarna bestod av fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier.

Tre av kohortstudierna var prospektiva och en var retrospektiv. En av de tio

tvärsnittsstudierna var baserad på ett nationellt register. Kvalitén varierade mellan

studierna från hög till medelhög. Majoriteten, tio stycken, bedömdes vara

medelhöga och fyra bedömdes som höga. Några studier var stora med många

deltagare, medan andra hade få deltagare. Artiklarna var från fem världsdelar,

fördelade på nio länder; Australien, Brasilien, Finland, Italien, Japan, Mexiko,

Nya Zealand, Turkiet och USA. Fyra av artiklarna var från Brasilien och två från

Japan och två från Italien. Båda de japanska artiklarna var skrivna av samma

författare. Övergripande kan sägas att fem av studierna indikerade att det fanns ett

samband mellan amning längre än ett år och kariesutveckling under förskoleåren.

Fem andra artiklar visade på det motsatta, en artikel indikerade att det potentiellt

skulle kunna finnas en koppling och tre av artiklarna kunde påvisa både en

minskad och en ökad risk för kariesutveckling.

Studier som pekade på ett samband Fyra av de fjorton studierna indikerade att amning efter första levnadsåret kan

kopplas till en ökad kariesprevalens. Paterson m fl (2011) följde en födelsekohort

på Nya Zealand vars föräldrar var invandrade från Stillahavsöarna. Studien visade

att ju längre barnen ammades desto större var risken för karies. Resultaten

baserades helt på intervjuer med barnens mödrar som fick uppge om deras barn

hade några fyllningar eller utdragna tänder till följd av karies (a a). Två

latinamerikanska studier (Tiano m fl, 2009; Vázquez-Nava m fl, 2008) visade

också en koppling. Den mexikanska studien (Vázquez-Nava m fl, 2008) baserad

på 1160 fyra- och femåriga barn undersökte samband mellan kariesutveckling och

amning, men också om det fanns samband med flaskuppfödning, andra sugvanor,

tandhygien och socioekonomisk status. Barn som ammats längre än ett år hade

signifikant högre kariesförekomst än de som ammats under kortare tid (a a). Även

i Brasilien (Tiano m fl, 2009) sågs ett signifikant samband mellan amning mer än

ett år och karies. Tiano m fl, (2009) rapporterade en studie med ett blygsamt antal

deltagare; 68 barn i åldern 8 - 36 månader. Här användes två definitioner på

kariesangreppen; CCL (cavitated caries lesions) som är kariesskador utvecklade

till kaviteter. ECC är ett vidare begrepp som utöver kaviteter även innefattar

kariessjukdomens förstadier. I studien sågs ett signifikant samband mellan amning

mer än 12 månader och CCL. Detta samband kunde också ses när begreppet ECC

användes, men sambandet var då inte statistiskt signifikant (a a). Resultat av en

studie gjord i Italien (Nobile m fl, 2014) redovisade att kariesförekomsten ökade

med durationen på amningen. Barn som inte ammats alls hade lägst förekomst av

karies och de som ammats 20 månader eller längre hade den högsta (OR=1,26; CI

1,01-1,57).

Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på ett samband mellan

amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2a.

13

En sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de

länder studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte

anses helt applicerbara på svenska förhållanden.

Tabell 2a. Evidensprofil.

Stu

die

r

Del

tagare

Des

ign

Stu

die

kvali

tet

Öve

ren

s-

stäm

mel

se

Öve

rförb

arh

et

Opre

cisa

data

Publi

kati

ons-

bia

s

Eff

ekts

torl

ek

Dos

- re

spons

Förv

äxl

ings-

fakt

ore

r

4

2744

++

0

0

-1

0

0

0

0

0

Studier som visade både en minskad och en ökad risk I en del av Australien gjordes en undersökning som demografiskt liknar

demografin i landet i sin helhet. En signifikant lägre förekomst av ECC sågs bland

fyra- och femåriga barn som ammats upp till ett år jämfört med barn som inte

ammats alls och barn som ammats längre än 12 månader (Hallett m fl, 2003).

Barn som ammats längre än 13 månader hade dock en lägre kariesprevalens än

både barn som inte ammats alls och barn som ammats kortare tid än tre månader.

En trend i succesivt minskad kariesprevalens och allvarlighetsgrad i

kariessjukdomen sågs vid amning upp till ett år i jämförelse med barn som inte

ammats alls. Den minsta risken för kariesutveckling hade barn som ammats 3-6

månader (OR=0,7, CI 0,5-1,0).

Amning längre än 18 månader var kopplat till en signifikant ökad kariesförekomst

vid 3-4 års ålder, jämfört med amning mindre än sex månader i två japanska

studier av samma författare (Tanaka m fl, 2012; Tanaka m fl, 2013). Barn som

ammats 6 -11 månader hade minst förekomst av karies, följt av dem som ammats

12 -17 månader. Barnen som ammats 12-17 månader hade dock mindre karies än

de som ammats kortare än sex månader (a a). I tvärsnittsstudien gjord av Tanaka

m fl (2012) fanns mycket små skillnader i det justerade resultatet vid jämförelsen

av barn som ammats 6 -11 månader och de som ammats 12-17 månader (a a).

Det sammanfattande resultatet för de artiklar som visade både en minskad och en

ökad risk för karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2b. En sänkning för

publikationsbias gjordes eftersom två av artiklarna var skrivna av samma

författare. En höjning med ett steg gjordes för förväxlingsfaktorer eftersom

samtliga studier har justerat resultatet för confounders.

14

Tabell 2b. Evidensprofil.

Stu

die

r

Del

tagare

Des

ign

Stu

die

kvali

tet

Öve

ren

s-

stäm

mel

se

Öve

rförb

arh

et

Opre

cisa

data

Publi

kati

ons-

bia

s

Eff

ekts

torl

ek

Dos

- re

spons

Förv

äxl

ings-

fakt

ore

r

3

4886

++

0

0

0

0

-1

0

0

+1

Studier som indikerade att det potentiellt skulle kunna finnas ett samband I studien av Moura m fl, (2006) rekryterades barn ur ett tidigare genomfört

brasilianskt hälsoprojekt. Kariesprevalensen i studien var 44,3 % och av barn som

inte ammats eller ammats mindre än 12 månader hade 41,9 % karies jämfört med

57,8 % av barnen som ammats mer än 12 månader. De barn som hade karies och

som ammats längre än ett år hade ett större antal ”hål”. Amning på barnets

begäran efter sex månaders ålder angavs som orsaken (a a).

Studier som pekade på att det inte finns ett samband En retrospektiv kohortstudie från Brasilien undersökte sambandet mellan amning

och karies (Nunes m fl, 2012). Studiepopulationen utgjordes av en befolkning

med låga inkomster där även kariesproblemen var stora. Under studiens gång

ammades fortfarande 49 av barnen. Justeringar för riskfaktorer gjordes i en

hierarkisk modell, där riskfaktorer ordnades i flera nivåer efter dess grad av

påverkan på kariessjukdomen. Inget samband mellan amning efter 12 månaders

ålder och kariesutveckling kunde ses, däremot var barnets ålder, sötsaker mellan

måltiderna och bristande tandhygien associerat till utveckling av karies (a a). Iida

m fl, (2007) undersökte riskfaktorer för kariesutveckling hos barn mellan två och

fem år i USA. Studiematerialet inhämtades från amerikanska nationella register.

Amningstidens längd kunde varken kopplas till en ökad eller en minskad risk för

karies. Amning överhuvudtaget var kopplat till en minskad risk för karies med

40% (OR: 0,6; CI: 0,4-0,9) när justeringar gjordes för fattigdom, moderns ålder

vid barnets födelse och rökning under graviditeten (a a). Campus (2009)

undersökte tandhälsan hos 5538 italienska barn, från alla regioner i landet. I det

ojusterade materialet kunde ett signifikant samband mellan amning längre än 13

månader och karies visas. Efter justering för kön, föräldrars nationalitet och

utbildningsnivå, prematuritet, ålder vid tandsprickning, tandborstningsvanor och

sjukdomar eller medicinering under graviditeten kunde inte längre något samband

ses (a a). Även Correa-Faria m fl, (2013) fann samband mellan amning mer än 12

månader och karies, men efter justering för ålder och socioekonomiska variabler

visade sig kopplingen inte längre vara signifikant. Kariesprevalensen i hela den

studerade gruppen var 53,6% (a a).

En longitudinell studie från Finland (Ollila m fl, 2007) undersökte

kariessjukdomens samband med amning. Amningstid längre än 12 månader

jämfördes med amning under kortare tid och inte heller i denna studie kunde

något sådant samband ses. Vid den första uppföljningen vid två års ålder hade

15

10,8% av barnen karies, vid sex års ålder hade 33,5 % karies (a a). Inte heller

Ersin m fl (2006) kunde hitta några signifikanta samband mellan karies och

amningstidens längd bland turkiska barn. Mödrarnas och barnens munflora

undersöktes. Fler av barnen som ammats längre än 12 månader hade förekomst av

streptokockus mutans i munnen, men kopplingen var inte statistiskt signifikant.

I gruppen som ammats längre än 12 månader hade färre barn karies (n=45) än i

gruppen som ammats upp till 12 månader eller kortare (n=56). Totalt hade nio

barn i studien karies och det sågs en koppling mellan mödrarnas och barnens

tandstatus (a a).

Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på att det inte finns ett

samband mellan amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2c. En

sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de länder

studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte anses

helt applicerbara på svenska förhållanden. Eftersom samtliga studier har justerat

för confounders gjordes en höjning i ett steg för förväxlingsfaktorer.

Tabell 2c. Evidensprofil.

Stu

die

r

Del

tagare

Des

ign

Stu

die

kvali

tet

Öve

ren

s-

stäm

mel

se

Öve

rförb

arh

et

Opre

cisa

data

Publi

kati

ons-

bia

s

Eff

ekts

torl

ek

Dos

- re

spons

Förv

äxl

ings-

fakt

ore

r

6

8251

++

0

0

-1

0

0

0

0

+1

Slutlig värdering av resultatet Litteraturstudiens resultat pekar i flera riktningar. De olika inkluderade artiklarna

använder skiftande definitioner, begrepp och utfallsmått, vilket utgjorde ett

problem i jämförelserna dem emellan. Därav kan det vetenskapliga underlaget

anses vara otillräckligt.

METODDISKUSSION

Studiens syfte var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn

som har ammats längre än ett år hade en ökad risk för kariesutveckling före sex

års ålder. En litteratursökning gjordes på databaserna PubMed, Cinahl och

Cochrane för att hitta artiklar som passade till studien syfte. För att underlätta

sökningen utarbetades sökord utformade för att passa studiens syfte.

Testsökningen resulterade i studier från flera olika världsdelar som inte hade en

kontext som var jämförbar med den svenska. Därför valde författarna att använda

FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013). Även om enbart

16

artiklar från de två högsta nivåerna; very high human development och high

human development, var det svårt att få en kontext i de inkluderade artiklarna som

liknade de svenska förhållandena. De socioekonomiska förhållanden och

tillgången till tandvård i de länder som tillhör gruppen high human development

kan inte ses som applicerbar i ett svenskt sammanhang.

I Pub Med resulterade testsökningen från början i 357 träffar som var från 1962-

2014. I en systematisk litteraturstudie ska hela forskningsfältet genomsökas för

att det ska vara möjligt att ta del av samtliga relevanta forskningsresultat (SBU,

2013). Eftersom sökningen i aktuell studie genererade träffar som var över femtio

år gamla fördes resonemang mellan författarna var avgränsningar skulle göras.

Beslut fattades om att fokusera på artiklar från 2000 och framåt, eftersom den

svenska forskningen som finns inom området i huvudsak är ifrån 1990-talet

(Hallonsten m fl, 1995; Wendt, 1995). Under de femton eller tjugo år som förflutit

sedan dess har det svenska samhället förändrats, exempelvis ser

befolkningsstrukturen annorlunda ut och människors matvanor och levnadssätt

kan ha förändrats. Även forskningens metoder och statistiska modeller kan ha

utvecklats. Därför var tanken att denna avgränsning skulle kunna ge ett nytt

synsätt på samband mellan karies och amning. En annan orsak till avgränsningen

var att fler och fler artiklar som var äldre än år 2000 var skriva i andra språk än

svenska, danska norska eller engelska. Detta skulle å ena sidan kunna ses som en

begränsning eftersom viktiga resultat har kunnat förbigås, å andra sidan kan det

antas att det skulle vara ett begränsat antal artiklar som var skrivna på språk som

också skulle kunna vara applicerbara i ett nutida svenskt sammanhang.

De artiklar som inkluderades i studien skulle handla om kariesutveckling hos barn

i förhållande till amning mer eller mindre än 1 år. Karies enligt samtliga

definitioner, med undantag för S-ECC inkluderades. Artiklar som enbart

studerade S-ECC i förhållande till amning, mer eller mindre än 1 år, exkluderades,

eftersom denna allvarliga form av karies är ovanlig bland barn i Sverige

(Socialstyrelsen, 2010). Å andra sidan är ojämlikheten i tandhälsa stor i Sverige,

vilket innebär att det internationellt sett är få barn som har karies, men de barn

som är drabbade kan ha svåra kariesskador (Socialstyrelsen, 2013c). De olika

definitionerna på karies som användes i studierna innefattar flera grader av

kariesangrepp. ECC omfattar enligt definitionen även initial karies (AAPD,

2011), medan dmft- och dmfs-index inte gör det (Socialstyrelsen, 2008). I några

artiklar följdes definitionerna medan andra artiklar använde modifierade begrepp.

En artikel i studien använde begreppen ”fillings or extractions” och en annan CCL

(cavitated caries lesions). Dessa många kariesdefinitioner orsakade problem i

jämförelserna mellan de olika studiernas metod och resultat. Vid

kvalitetsgranskningen av artiklarna bedömdes majoriteten som medelhöga, men

inom denna grupp artiklar fanns gradskillnader i kvaliteten. Bland de artiklar som

bedömdes ha hög kvalitet fanns inte denna gradskillnad.

De svenska generella råden om amning sträcker sig till 1 år eller längre

(Livsmedelsverket, 2013). Därför valdes brytpunkten vid amning 1 år eller längre

att jämföra med amning mindre än ett år eller ingen amning alls. Vid

inklusionsförfarandet har detta varit problematiskt eftersom de olika studiernas

beskrivningar kring längden på amningen definieras på olika vis. Beslut fattades

av författarna att inkludera studier där amningstidens längd har avgränsats vid ett

år, +/- 1 månad.

17

Amning är ett komplext forskningsområde på flera sätt och det är många faktorer

som kan påverka utfallet i amningsstudier. Det är en begränsad tid i ett barns liv

som bröstmjölk kan utgöra dess enda föda. Därefter börjar barns tänder exponeras

för annan mat och när kopplingar mellan amning och karies ska göras blir detta en

confounder. Amningens omfattning i termer av huruvida barnet de första sex

månaderna ges någon annat utöver amning eller när annan föda utöver

bröstmjölken börjar introduceras, är ur forskningssynpunkt svårhanterligt. WHO:s

definitioner av olika amningsomfattning, exclusive, predominantly och

complementary (WHO, 2014) har varit tänkta att vara till hjälp i

forskningssammanhang, men i många av de granskade artiklarna har inte någon

hänsyn tagits till detta. Därför fick amning helt eller delvis, det vill säga någon

amning i någon form, väljas redan i syfte och frågeställning till denna

litteraturstudie, och det innebär att resultat av den är svårvärderat. De olika

artiklarnas indelningar av amningstidens längd har också inneburit svårigheter vid

jämförelsen.

Artiklarna som ingår i denna litteraturstudie är alla observationsstudier och

majoriteten är retrospektiva. Alla retrospektiva studier medför bias och i detta fall

blir så kallad minnesbias påtaglig. Föräldrars minne bakåt i tiden vad gäller

amningstidens längd och när barnens tänder började borstas kan vara begränsat.

En amerikansk studie visade att de som ammat mindre än tre månader oftare

övervärderade amningslängden, medan de som ammat längre rapporterade mer

precist (Gillespie m fl, 2006). Studiedesignen innebär en begränsning i

bevisvärdet jämfört med de randomiserade kontrollerade studierna, RCT, som om

de är välgjord har högsta bevisvärdet (Nordenström, 2008). När det gäller amning

skulle en randomisering av mor-barn-par till olika amningslängd eller amning av

olika omfattning vara otänkbart eftersom det skulle vara oetiskt. En RCT finns

dock inom ämnesområdet, i Cochrane-sökningen hittades den så kallade

PROBIT-studien gjord i Vitryssland (Kramer m fl, 2007). Studien jämförde två

grupper barn varav en grupp föddes på sjukhus där vitrysska BB-traditioner

följdes och amningsstödet var begränsat, medan den andra gruppen barn föddes

på sjukhus där WHO:s projekt för amningsvänliga sjukhus införts. Fler barn på de

amningsvänliga sjukhusen ammades exklusivt och längre än de barn som föddes

på de sjukhus som fortsatte enligt tidigare rutiner. På så vis kunde en etiskt

försvarbar randomisering genomföras (a a). Denna studie kunde dock inte

inkluderas i litteraturstudien eftersom barnen vid tandundersökningen var äldre än

sex år (ca 6,5 år).

I de inkluderade studierna är barnens åldrar allt emellan 8 månader och 6 år.

Kariesprevalensen ökar med barns ålder (Milgrom m fl, 2000) varför det är

problematiskt att mäta den ökade risken alternativt sambanden upp till 6 års ålder

eftersom många fler barn ändå har karies vid 6 år än vid 2 år.

AAPD:s definition av ECC används i många internationella sammanhang och

innebär karies i mjölktänderna före sex års ålder (AAPD, 2011). Därav sattes den

övre gränsen för inklusion i studien vid 6 års ålder. I sökningarna erhölls många

relevanta artiklar, men följsamheten gentemot definitionen ledde även till att

några relevanta artiklar inte kunde inkluderas, bland annat den enda RCT:n inom

ämnet (Kramer m fl, 2007).

I litteraturstudiens tidiga skede ville författarna enbart inkludera studier som

statistiskt justerats för både tandhygien och övriga matvanor. Detta visade sig vara

svårt eftersom allt för många av artiklarna då skulle bli exkluderade. Justeringar

18

för dessa variabler har istället fått beaktas i evidensgraderingen. Tanken var också

i inledningsskedet att resultatet skulle presenteras i en metaanalys (SBU, 2013b),

men eftersom de olika studiernas analysmetoder var så skiftande blev det inte

genomförbart.

En av denna systematiska litteraturstudies styrkor är att granskningen av

artiklarna är gjorda av de båda författarna, med SBU:s granskningmallar för

observationsstudier (SBU, 2013b). Även SBU:s underlag för sammanvägd

bedömning användes för evidensgraderingen. Underlaget för evidensgradering

bygger på GRADE-systemet (Guyatt m fl, 2011). Två personers granskning och

evidensbedömning ger en ökad kvalitet och tillförlitlighet och valet att inte

modifiera SBU:s granskningsmallar, utan att använda dem i sin helhet, gjordes

utifrån att det gav författarna en större säkerhet i metodiken.

RESULTATDISKUSSION

I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s

rekommendationer om breastfeeding on demand (WHO, 2013). Inte sällan får

föräldrar råd om att begränsa amning efter att barnets tänder brutit fram. Mödrar

kan också avrådas från att amma på natten efter barnets ettårsdag

(Rikshandboken, 2013). Den goda intentionen med dessa råd är att förhindra

kariesutveckling, men kopplingen mellan amning och karies tenderar vara

komplex. Både karies och amning är ur forskningsperspektiv problematiska

områden eftersom ett stort antal faktorer kan ha inflytande på resultatet.

Denna litteraturstudies syfte var att undersöka om det fanns ett samband mellan

amning efter barnets första år och kariesutveckling före sex års ålder. Resultatet

mynnade ut i följande fyra motstridiga alternativ:

- ett samband fanns mellan karies och amning

- det fanns både en minskad och en ökad risk för karies

- ett potentiellt samband skulle kunna finnas mellan amning och karies

- det fanns inget samband mellan amning och kariesförekomst.

Utifrån detta resultat har det konstaterats att det inte varit möjligt att besvara

frågeställningen och att evidensen får anses vara otillräcklig för att hävda att

amning efter första levnadsåret ökar risken för kariesutveckling i barndomen. Inte

heller i den stora vitrysska RCT:n fann Kramer m fl (2007) någon skillnad mellan

de mer ammade barnen och de mindre ammade barnen. Barnen i de olika

grupperna hade vid 6,5 års ålder lika mycket karies. Kramer konkluderade att

amning varken skyddade mot eller ökade risken för karies (a a). I Holland fann

Weerheijm m fl (1998) att barn som ammades on demand upp i två-årsåldern inte

hade någon ökad risk för karies under förutsättning att barnens tänder borstades

med fluortandkräm (a a). Flera systematiska reviews har också konkluderat att det

inte finns någon evidens för att amningstidens längd skulle öka risken för

kariesutveckling (White, 2008; Valaitis m fl, 2000; Ribeiro m fl, 2004), däremot

visades i en annan systematisk review (Harris m fl, 2004) att amning i samband

med andra riskfaktorer kunde medföra en riskökning.

Amning under en längre tid är vanligare bland fattiga än bland rika i mindre

utvecklade länder, samtidigt förekommer karies i stor utsträckning i populationer

där det finns fattigdom och social utsatthet (Ribeiro m fl, 2004). Artiklarna i

19

denna litteraturstudie kom från nio olika länder som var placerade i de två översta

nivåerna i FN:s dokument Human development (UNDP, 2013). Sverige placerar

sig som nummer sju i dokumentet, medan de inkluderade studierna var gjorda i

länder vars placeringar spänner över nästan hela fältet. I dokumentet placeras

Australien på andra plats och Turkiet på nittionde plats. Fyra av artiklarna var

gjorda i Brasilien som innehar plats 85 i Human development (UNDP, 2013).

Detta innebar att många av artiklarnas kontext på många sätt var annorlunda

jämfört med den svenska, exempelvis finns skillnader i kariesprevalensen,

tillgången till tandvård och den ekonomiska situationen. De brasilianska studierna

uppvisade en markant högre kariesförekomst än vad Sverige har. Correa-Faria m

fl (2013) visade en kariesförekomst på 53,6% och i studien av Moura m fl (2006)

hade 44,3% av barnen karies, medan kariesförekomsten hos svenska barn är 4%

bland treåringarna och 21% bland sexåringarna (Socialstyrelsen, 2011).

I mer utvecklade länder är det i större utsträckning mödrar med högre utbildning

och bättre socioekonomisk situation som ammar mer och under längre period, än

mödrar som har lägre utbildning och sämre socioekonomisk situation (Rogers m

fl, 1997). Forskning har bekräftat att det förhåller sig så även i Sverige (Ekström

m fl, 2003; Flacking m fl, 2007). Däremot råder det omvända förhållandet i

mindre utvecklade länder. Där är det vanligare att mödrar med låg utbildning

ammar längre tid, jämfört med mödrar från samma land med högre utbildning

(Rogers m fl, 1997). De artiklar som i denna litteraturstudie pekade på ett

samband mellan karies och amning, var med undantag för Nobile m fl (2014)

baserade på studier gjorda i mindre priviligerade befolkningar eller

samhällsgrupper. Studien av Vazquez- Nava m fl, (2008) gjordes i Mexico och

Tiano m fl, (2009) i Brasilien. Paterson m fl, (2011) genomfördes på Nya

Zealand, som i sig är ett välmående land, men deltagarna i studien var ur en

minoritetsgrupp i landet. Studiepopulationerna har haft sämre tillgång till

tandvård, haft bristande tandborstningsvanor och i hög utsträckning ätit mat med

högt sockerinnehåll, vilket i sig ökar kariesrisken (Vazquez- Nava m fl, 2008;

Tiano m fl, 2009; Paterson mfl, 2011). I de fall justeringar för dessa faktorer inte

görs ger det resultat som ser som om att amning ger karies som kan vara fallet i

studien av Tiano m fl (2009). Kariesförekomsten bland barn ökar med stigande

ålder (Milgrom m fl, 2000; Nobile m fl, 2014;). Därför är det också viktigt att det

i statistiska analyser görs justeringar för barnens ålder, eftersom äldre barn i

studierna annars kan orsaka att det ser ut som att amning ger karies (a a). Det

faktum att flera av artiklarnas kontext skiljer sig från Sveriges kan anses påverka

överförbarheten. Nunes m fl (2012) menade å andra sidan att det kan ses som en

fördel att studier om samband mellan amning och karies görs i populationer där

både lång amning och karies är vanligt, under förutsättning att hierarkiska

modeller för justering av confounders används (a a).

Barns tandhälsa - såväl i Sverige som internationellt - påverkas av

socioekonomiska faktorer såsom föräldrars utbildningsnivå, invandrarbakgrund

och familjens ekonomi (Socialstyrelsen, 2013c). I många av de granskade

studierna visades socioekonomiska faktorer ha ett signifikant samband med karies

hos barn i förskoleåldern (Moura m fl, 2006; Tiano m fl, 2009; Correa-Faria m fl

2013; Hallett m fl, 2003; Iida m fl 2007; Nobile m fl 2014). Dessutom fanns det

också studier som pekade på att ju fattigare familj barnet växte upp i, desto

svårare grad på kariessjukdomen (Moura m fl, 2006; Iida m fl, 2007).

Föräldrarnas utbildningsnivå visade sig också ha samband med utveckling av

karies hos barn i förskoleåldern (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009; Tiano

20

m fl, 2009; Tanaka m fl, 2012; Nobile m fl 2014). Vidare hade barn till

invandrade föräldrar högre kariesförekomst än de barn vars föräldrar inte

invandrat (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009). Liknande resultat visade en

nyligen publicerad studie från Umeå (Stecksén-Blicks m fl, 2014). Fyraåringar

vars föräldrar hade invandrarbakgrund uppvisade mer karies, borstade tänderna

mer sällan och åt glass och sötsaker oftare än barn med föräldrar födda i Sverige

(a a). De inkluderade studierna visade som förväntat att det fanns en ökad risk för

kariesutveckling vid bristande tandhygien (Nunes m fl, 2012; Olilla m fl, 2007;

Correa-Faria m fl, 2012; Vazquez-Nava m fl, 2008). I Sverige finns samband

mellan föräldrars tandhälsa och barnens (Socialstyrelsen, 2013c) och detta sågs

också i studierna av Paterson m fl (2011) och Ersin m fl (2006).

Inga konklusiva forskningsresultat finns kring hur amning efter ett års ålder

inverkar på kariesförekomsten, däremot finns det tydliga indikationer på att

socioekonomiska faktorer och tandhygien har stor inverkan. Med den

utgångspunkten kan det då konstateras att det är mycket viktigt att främja god

tandhygien och goda matvanor, oavsett om barnet ammas efter ett års ålder eller

inte.

WHO (2013) råder till amning upp till två års ålder eller längre, men den

svenska normen för amningstidens bortre gräns verkar infinna sig strax före

barnets första födelsedag (Amningshjälpen, 2014; Hazelius, 2009). När det

skrivs om amning som faller utanför denna norm, används ofta uttryck med

negativ klang, såsom ”täta skvättar” (Folktandvården Kronoberg, 2010),

”snuttamning,”då barnet använder bröstet som tröstnapp (Folktandvården

Skåne, 2012) och”småsnutta i tid och otid” (Hagelin m fl, 2007). I

Rikshandboken för barnhälsovård (2014) finns uttrycket ”använda mamma

som napp.” Mödrar som ammar längre än normen i det samhälle hon lever i

kan uppleva sig stigmatiserad (Sinnott, 2010). Många blir ”garderobs-

ammare,” det blir en hemlighet för utomstående att barnet ammas (a a). Även i

vårdsituationer kan kvinnor hålla amningen hemlig av rädsla för ogillande

eller för att bli övertalade att sluta amma (Dettwyler, 2004). Mödrar som

ammar längre än ett år kan få höra att det inte finns någon näring i mjölken,

men studier har visat att fetthalten i mjölken ökar efter ett års amning (Mandel

m fl, 2005). Likaså har studier visat att amning under längre tid gynnar

anknytning och utveckling (Viberg & Viberg, 2003).

WHO: s råd om amning upp till två års ålder är för den enskilda kvinnan på intet

sätt tvingande (WHO, 2013). Det är kvinnans eget beslut om och hur länge hon

vill amma. Amningsrådgivning inom barnhälsovården bör anpassas efter

individuella behov oavsett om amningstiden är kortare eller längre.

Barnhälsovården har också en viktig uppgift i att motverka sociala klyftor i

samhället och att informera om vikten av att borsta barns tänder efter att de brutit

fram.

21

SLUTSATSER

Motstridiga råd kring amning och karies kan vara förvirrande för föräldrar.

Om råden inte baseras på evidens finns risk att föräldrar tappar förtroende för

de instanser som främjar barns hälsa. Ytterligare studier i en kontext som

motsvarar svenska förhållanden krävs för att klarlägga eventuella samband

mellan amning och karies.

22

REFERENSER

American Academy of Pediatric Dentistry, (2011) Policy on Early Childhood

Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies Oral

health policies.

>http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_ECCClassifications.pdf<

(2013-11-15)

American Academy of Pediatric, (2012) Breastfeeding and the use of human milk.

Journal of the American academy of pediatrics, 129, 827-842.

Amningshjälpen, (2014) Långtidsamning

>http://www.amningshjalpen.se/30-har-far-du-hjalp/amma-flera/106-

langtidsamning< (2014-05-18)

Birkhed D, Imfeld T, Edwardsson S, (1993) pH changes in human dental plaque

from lactose and milk before and after adaption. Caries Research 27, 43-50.

Büchner FL, Hoekstra J, van Rossum CTM, (2007) RIVM report

350040002/2007. Health gain and economic evaluation of breastfeeding

policies

Campus G, Solinas G, Strohmenger L, Cagetti M G, Senna A, Minelli L,

Majori S, Montagna M T, Reali D, Castiglia P, (2009) National Pathfinder Survey

on Children´s Oral Health in Italy: Pattern and Severity of Caries Disease in 4-

Year-Olds, Caries Research 43, 155-162.

Correa-Faria P, Martins P A, Vieira-Andrade R G, Marques L S,

Ramos-Jorge M L, (2013) Pediatric dentistry, 27, 356-362,

Dettwyler KA, (2004) When to wean: Biological Versus Cultural Perspectives.

Clinical Obstetrics and gynecology, 47 (3), 712-723.

Ekström A, Widström A M, Nissen E, (2003) Duration of Breastfeeding in

Swedish Primiparous and Multiparous Women. Journal of Human Lactation,

19 (2), 172-178.

Else-Quest N M, Shibley Hyde J, Clark R, (2003) Breastfeeding, bonding and the

mother-infant relationship. Merrill-Palmer Quarterly 4(49), 495-517.

Erickson P R, Mazhari E, (1999) Investigation of the role of human breast milk in

caries development. Pediatric Dentistry 21(2), 86-90.

Ersin N K, Eronat N, Cogulu D, Uzel A, Aksit S, (2006) Association of Maternal-

Child Characteristics as a Factor in Early Childhood Caries and Salivary Bacterial

Counts, Journal of Dentistry for Children, 73, 105-111.

Ferguson D, Bishara S E, (2001) Dental Arch Development. Bishara S E,

Textbook of Orthodontics. (First edition). Iowa, USA, s 61-65.

23

Flacking R, Dykes F, Ewald U, (2010) The influence of fathers’ socioeconomic

status and paternity leave on breastfeeding duration: A population-based cohort

study. Scandinavian Journal of Public Health 38(4), 337-343.

Flacking R, Hedberg Nyqvist K, Ewald U, (2007) Effects of socioeconomic status

on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. European

Journal of Public Health 17(6), 579-584.

Folktandvården Kronoberg (2010) Riktlinjer för barn- och ungdomstandvård

>http://www.ltkronoberg.se/upload/Bilder/Tandvard/Barntandvård/Barntandv%20

riktlinj%20100530.pdf< (2013-11-07)

Folktandvården Skåne, (2012) Lilla tandboken.

Folktandvården Skåne, (2013) Några råd om barns tänder.

Foster H, Fitzgerald J, (2005) Dental disease in children with cronic illness.

Archives of Disease in Childhood 90, 703-708.

Gillespie B, dArcy H, Schwartz K, Bobo J K, Foxman B, (2006) Recall of age of

weaning and other breastfeeding variables. International Breastfeeding Journal

1:4

Guyatt G, Oxman A D, Akl E A, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter

Y, Glasziou P, deBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann

HJ, (2011) GRADE guidelines: 1. Introduction – GRADE evidence profiles and

summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology 64, 383-394.

Hagelin E, Magnusson M, Sundelin C, (2007) Barnhälsovård. Stockholm: Liber

Hallett K B, O´Rourke P K, (2003) Social and behavioural determinants of early

childhood caries, Australia Dental Journal 48, 27-33.

Hallonsten AL, Wendt LK, Mejàre I, Birkhed D, Håkansson C, Lindvall AM,

Edwardsson S, Koch G (1995) Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-

month-old Swedish children. International Journal of Pediatric Dentistry, 5, 149-

155.

Harris R, Nicoll A D, Adair P M, Pine C M, (2004) Risk factors for dental caries

in young children: a systematic review of the litterature. Community dental health,

21,71-85.

Hazelius K, (2009, opublicerad) Standardmjölk. Om amning och normalitet.

C-uppsats Institutionen för kulturvetenskaper, Etnologiska avdelningen; Lunds

universitet.

Horta B L, Victora C G, (2013) Long term effects of breastfeeding. A systematic

review. Geneve, Schweiz: WHO.

Iida H, Auinger P, Billings R J, Weltzman M, (2007) Association Between Infant

Breastfeeding and Early Childhood Caries in the United States. Pediatrics 120,

943-953

24

Kommissionen för sociala bestämningsfaktorer för hälsa, (2008) Utjämna

hälsoskillnaderna inom en generation. (Svensk översättning av WHO-rapport)

Östersund: Statens folkhälsoinstitut

Koranen, kapitel 2, vers 233

Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich, Zhang X, Shisko G, Muller-

Bolla M, Platt RW (2007) Breast-feeding on Dental caries in Early School-Age

Children. Caries Research, 41, 484-488

Lamas, M, Gonzales A, Barberia E, Garcia-Godoy F (2003) Relationship between

feeding habits and mutans streptococci colonization in a group of Spanish

children aged 15- 20 months. American Journal of Dentistry 16, 9A-12A

Livsmedelsverket, (2013) Mat och näring - Spädbarn

>http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad/Spadbarn/< (2013-11-06)

Magnusson M, Blennow M, Hagelin E, Sundelin C, (2009) Barnhälsovård – att

främja barns hälsa. Stockholm: Liber

Mandel D, Lubetzky R, Dollberg S, Barak S, Mimouni F B, (2005) Fat and

energy contents of expressed human breast milk in prolonged lactation, Pediatrics

116, 432-435.

Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, (2004a) Erruption of the Teeth: Local

Systemic and Congenital Factors That Influence the Process. I: Mc Donald R E,

Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th edition).

Missouri, USA, s 174-202.

Mc Donald R E, Avery D R, Stookey G K (2004b) Dental Caries in the Child and

Adolescent. I: Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and

adolescent.(8th edition). Missouri, USA, s 203- 235.

Messer L B, Mekertichian K (2003). Fluoride modalities. Cameron A C, Widmer

R P (2003). Handbook of Pediatric Dentistry. Australien Academy of Pediatric

Dentistry. Australien. s 28-43

Milgrom P, Riedy CA, Weinstein P, Tanner AC, Manibusan L, Bruss J, (2000)

Dental caries and its relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet and oral

hygiene in 6- to 36-month-old children. Community Dentistry and Oral

Epidemiology. 28(4), 295-306.

Moura LFAD, Moura MS, Toledo OA, (2006) Dental Caries In Children That

Participated In A Dental Program Providing Mother And Child Care. Journal of

Applied Oral Science, 14, 53-60

Niemi D L, (2010) Host ligands and oral bacterial adhesion – Studies on

phophorylated polypeptides and gp-340 in saliva and milk. Odontologiska

fakulteten: Umeå Universitet.

25

Nobile C, Fortunato L, Bianco A, Pileggi C, Pavia C, (2014) Pattern and severity

of early childhood caries in Southern Italy: a preschool-based cross-sectional

study. BMC Public Health, 14:206

Nordenström J, (2008) Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår.

Stockholm, Sverige: Karolinska institutet University Press.

Nunes AMM, Alves CMC, Araújo FB, Ortiz TML, Ribeiro MRC, Silva AAM,

Ribeiro CCC, (2012) Association between prolonged breast.feeding and early

childhood caries: a hierarchical approach. Community Dentistry And oral

Epidemilogy, 40, 542-549.

Ollila P, Larmas M, (2007) A seven-year survival analysis of caries onset in

primary second molars and permanent first molars in different caries risk groups

determined at age two years. Avta Odontologica Scandinavica, 65, 29-35

Palmer B, (2000) Breastfeeding and Infant Caries: No Connection. The Newsletter

of the Academy of Breastfeeding Medicine, 6, (4) 27 och 31.

Paterson JE, Gao W, Sundborn G, (20119 Maternal self-report of oral health in

six-year-old Pacific children from South Auckland, New Zealand. Community

Dentistry And oral Epidemilogy, 39, 19-28

Price A W, (2010) Nutrition and Physical Degeneration. A Comparison of

Primitive and Modern Diets and Their Effects. Oxford, Storbritannien:

Benediction Classics

Ribeiro N M, Ribeiro M A , (2004) Breastfeeding and early childhood caries: a

critical review. Jornal de Pediatria, 5, 199-210.

Rikshandboken Barnhälsovård, (2013) Förebyggande insatser.

>http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Forebyggande-<

(2013-11-06)

Rikshandboken Barnhälsovård, (2014) Råd om amning ur ett tandhälsoperspektiv

>http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Rad-om-amning-ur-ett-

tandhalsoperspektiv/< (2014-05-18)

Riordan J, (2005) Breast-related problems. I: Riordan J, Breastfeeding and human

lactation.(third edition)Boston, USA: Jones and Barlett s 247-273.

Rogers I S, Emmett P M, Golding J, (1997) The incidence and the duration of

breastfeeding. Early human development 49, 45-74.

Salanitri S, Seow WK, (2013) Developmental enamel defects in the primary

dentition: aetiology and clinical management. Australian Dental Journal, 58(2)

133-140.

SBU, (2002) Att förebygga karies – en systematisk litteraturöversikt, Stockholm:

Statens beredning för medicinsk utvardering.

>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-karies/< (2013-11-18)

26

SBU, (2013a) Sedering jämfört med narkos vid tandbehandling av barn och

ungdomar. >www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Sedering-jamfort-med-

generell-anestesi-vid-tandbehandling-av-barn-och-ungdomar-/#originalrapporten<

(2014-05-13)

SBU, (2013b) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvård. En handbok Version

2013-05-16 Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvardering.

>http://www.sbu.se/metodbok< (2013-10-11).

Sinnott A, (2010) Breastfeeding older children. London, Storbritannien: Free

Association Books.

Socialstyrelsen, (2008) Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars

tandhälsa.

Socialstyrelsen, (2010) Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år

2008.

Socialstyrelsen, (2011) Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska

uppgifter från 2010.

Socialstyrelsen, (2013a) Tandvårdsriktlinjer

>http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/centrala-

rekommendationer/karies< (2013-11-15)

Socialstyrelsen, (2013b) Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2011.

Socialstyrelsen, (2013c) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.

Socialstyrelsen, (2014) Vägledning för barnhälsovården.

Stecksén-Blicks C, Hasslöf P, Kieri C, Widman Kjerstin (2014) Caries and

background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to

immigrant status. Acta Odontologica Scandinavia, (Epub ahead of print), 1-

7(2013-05-18).

Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Wilett WC, Manson JE, Michels KB, (2005)

Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. The Journal of the

American Medical Association 294(20), 2601-2610.

Tanaka K, Miyake Yoshihiro, (2012) Association Between Breastfeeding and

Dental Caries In Japanese Children. Journal of Epidemilogi, 22, 72-77.

Tanaka K, Miyake Yoshihiro, Sasaki S, Hirota Y, (2013) Infant feeding practice

and Risk of Dental Caries in Japan: The Osaka Maternal and Child Health Study.

Pediatric Dentistry, 3, 267-271.

Tandvårdslagen 1985:125

Tiano AVP, Moimaz SAS, Saliba O, Saliba NA, (2009) Dental Caries Prevalence

in Children up to 36 months of age Attending Daycare Centers in Municipalities

with Different Water Fluoride Content. Journal of Applied Oral Science, 17,

39-44

27

United Nations Development Programme, (2013) Human development report

2013. The rise of the south: Human Progress in a Divers World. New York, USA.

Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J, (2000) A systematic

review of the relationship between breast-feeding and nursing caries. Canadian

Journal of Public Health, 91 (6), 411-417.

Vázquez-Nava F, Vázquez REM, Saldivar GAH, Beltrán GFJ, Almeida AVM,

Vázquez RCF, (2008) Allergic Rhinitis, Feeding and Oral Habits, Toothbrushing

and Socioeconomic Status. Caries Research, 42, 141-147

Viberg L, Viberg M, (2003) Nallen i psykologin: en prospektiv studie med fokus

på barns användning av övergångsobjekt. Institutionen för psykologi: Lunds

universitet.

Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BF, Euwe HC, Groen HJ, (1998)

Prolonged demand breast-feeding and nursing caries. Caries Research 32 (1), 46-

50.

Wendt LK, (1995) On oral health in Infants and Toddlers. Odontologiska

fakulteten: Göteborgs universitet.

Wennhall I, Mårtensson E-M, Sjunesson I, Persson G, Mattsson I, Twetman S,

Schröder U, (2004) Utsikt från vårt Rosengård. Tandläkartidningen 96 (13), 60-

63.

White V, (2008) Breastfeeding and the risk of early childhood caries. Evidence-

Based Dentistry, 9, 86-88.

WHO (2003) Global strategy for infant and young child feeding. Geneve:

Schweiz

WHO, (2013) Maternal, newborn, child and adolescent health

>http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeedi

ng/en/index.html< (2013-11-06)

WHO, (2014) The World Health Organization’s infant feeding recommendation

>http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/en/< (2014-

05-12)

Wright G, (2004) Nonpharmacologic Management of Children´s Behaviors. I: Mc

Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th

edition). Missouri, USA, s 33-49.

Zheng T, Duan L, Liu Y, Zhang B, Wang Y, Chen Y, Zhang Y, Owens P H,

(2000) Lactation reduces breast cancer risk in Shandong Province, China.

American Journal of Epidemiology 152 (12), 1129-1135.

28

Bilaga 1

Sökning genom databasen Pub Med 2014-03-10

Sökblock 1

Nr Sökord Antal

artiklar

1 Infant 971157

2 Infant (MeSH Terms) 921914

3 Children 1904281

4 Child 1728922

5 Child (MeSH Terms) 1516330

6 Toddlers 4348

7 (((((infant) OR infant[MeSH Terms]) OR children) OR child) OR

child[MeSH Terms]) OR toddlers"

2297585

Sökblock 2

8 Breastfeeding 36020

9 Breast feeding (MeSH terms) 25530

10 Human milk 26419

11 Milk, human ( MeSH Terms) 15241

12 Lactation 72448

13 Lactation (MeSH Terms) 56190

14 “(((((breastfeeding) OR breast feeding[MeSH Terms]) OR human milk)

OR milk, human[MeSH Terms]) OR lactation)

93931

Sökblock 3

15 Caries 47549

16 Dental caries (MeSH Terms) 45503

17 Dental caries 36171

18 ECC 3411

19 “(((caries) OR dental caries[MeSH Terms]) OR dental caries) OR ECC" 50581

Kombination av sökblock 1, sökblock 2, sökblock 3

20 “((((((((infant) OR infant[MeSH Terms]) OR children) OR child) OR

child[MeSH Terms]) OR toddlers)) AND (((((breastfeeding) OR breast

feeding[MeSH Terms]) OR human milk) OR milk, human[MeSH Terms])

OR lactation) AND (((caries) OR dental caries[MeSH Terms]) OR dental

caries) OR ECC"

365

29

Bilaga 2

Sökning genom databasen Cinahl 2014-03-11

Sökblock 1

Nr Sökord Antal

artiklar

S 1 Infant* 178111

S2 (MH "Infant") 75625

S3 Child* 632484

S4 (MH "Child") 198568

S5 Children* 311231

S6 Toddlers* 6135

S7 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 652023

Sökblock 2

S8 breastfeeding* 15414

S9 (MH "Breast Feeding") 11464

S10 human milk* 4379

S11 (MH "Milk, Human") 2543

S12 lactation* 8138

S13 (MH "Lactation") 1561

S14 S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 25930

Sökblock 3

S15 caries* 7339

S16 dental caries* 5891

S17 (MH "Dental Caries") 4433

S18 ECC* 11043

S19 S15 OR S16 OR S17 OR S18 18231

Kombination av sökblock 1, sökblock 2, sökblock 3

S20 S7 AND S14 AND S19 305

30

Bilaga 3

Artiklar som är exkluderade från PubMed och Cinahl.

Författare

År

Land

Syfte Exkluderingsorsak

Azevedo m fl,

2005

Brasilien

Undersöker sambandet mellan

amning och S-ECC.

Studien fokuserar på S-ECC.

Bankel m fl,

2011

Sverige

Syftet i denna studie var att

undersöka hur många barn som

hade utvecklat karies mellan två

och tre års ålder.

Oklart hur lång tid barnen har

ammats.

Behrendt m fl,

2001

Tyskland

I denna studie undersökas

möjliga orsaker till karies.

Barnen har redan karies. Inga

jämförelser mellan olika

amningslängd utan med

flaskmatning.

Bissar m fl

Tyskland

2013

Undersökning av sambandet

mellan olika variabler och S-

ECC.

Studien fokuserar på S-ECC.

Bray m fl,

2013

USA

Syftet i denna studie var att se

hur riskfaktorer ökade risken för

karies.

Skiljer inte på flaskmatning och

amning.

Caplan m fl,

2008

USA

Syftet med denna studie var att

undersöka om amning eller

flaskmatning skyddar mot ECC.

Handlar mest om flaskmatning.

Chan m fl,

2002

Hong Kong

I denna studie samlas data om

barns matvanor och tandhälsa.

Skiljer inte på flaskmatning och

amning.

Colak m fl,

2013

Turkiet

Beskriver ECC förekomsten. Exkluderas för att de inte är en

studie.

Dini m fl,

2000

Brasilien

Undersöker sambandet mellan

förekomsten av karies och socio-

demografiska förhållanden.

Amningstidens längd var mer eller

mindre än 24 månader.

Dye m fl,

2004

USA

Undersöker samband mellan

matvanor och karies hos barn

som är två till tre år.

Anger inte amningstidens längd.

Feldens m fl,

2007

Brasilien

Undersöker hur hälsorådgivning

påverkar förekomsten av amning

och prevalensen av karies

Oklart hur många av de barn som

ammades över 1 år som hade karies

Feldens m fl,

2010a

Brasilien

Uppföljning på ovanstående

studie från 2007.

Som ovan

Feldens m fl,

2010b

Brasilien

Undersöker sambandet mellan

barns matvanor under första

levnadsåret och förekomsten av

S-ECC.

Studien fokuserar på S-ECC.

31

Feldens m fl,

2012

Brasilien

Studerar moderns

utbildningsnivå i förhållande till

barns kariesutveckling

Svarar ej på syftet.

Fracasso

m fl,

2005

Brasilien

Studien studerar hur

hälsorådgivning påverkar

amningsförekomst, olika

sugvanor och karies.

Svarar ej på syftet

Hallett m fl,

2002

Australien

Undersöker socioekonomiska

riskfaktorer för kariesutveckling

Amningstidens längd var mer eller

mindre än 24 månader

Harris m fl,

2004

Irland

Systematisk litteraturstudie om

riskfaktorer för kariesutveckling.

Inkluderar länder som exkluderas i

aktuell studie.

Hong m fl,

2013

Singapore

Studerar tandhälsan hos

förskolebarn och identifierar

riskfaktorer för karies.

Amningstidens längd var mer eller

mindre än tio månader.

Johansson

m fl,

2011

USA

Undersökning av sambandet

mellan småätande (inklusive

amning) och karies.

Oklart hur kariesfrekvensen är

bland barn som ammats mindre än

ett år.

Kumarihamy

m fl,

2011

Sri Lanka

Undersöker förekomsten av

ECC hos barn åldern ett till två

år.

Oklart hur länge barnen är

ammades.

Lamas m fl,

2003

Japan

Undersökning av förekomsten

av Mutans streptokocker hos

barn och sambandet med

matvanor (inklusive amning).

Oklart hur länge barnen är

ammades.

Livny m fl,

2007

Israel

Undersökning av förekomsten

av ECC hos beduiner.

Oklart hur lång amningstiden var.

Majorana m fl,

2014

Italien

Undersöker om det finns ett

samband mellan barn

uppfödningssätt, rökexponering

och ECC.

Ingen jämförelse mellan amning

mer eller mindre än 12 månader är

gjord eftersom få barn (9 st)

ammades mer än 12 månader.

Maupome m

fl,

2011

USA

En interventionsstudie bland

indianer där intentionen var att

öka amningens längd samt att

undersöka kariesutveckling hos

barnen.

Oklart hur många barn som

ammades.

Mohebbi m fl,

2008

Iran

Undersöker hur matvanor och

sockerintag påverkar

förekomsten av ECC hos barn

som är ammas.

Amningstidens längd är mer eller

mindre än sex månader.

Nishimura m

fl,

2008

Japan

Screening av karies bland barn

som är 18 månader, två år och

tre en halv år.

Skiljer ej på amning och

flaskmatning.

Ramalingam

m fl

2004

Review över ECC Svarar ej på syftet

32

Singapore

Ribeiro m fl,

2004

Brasilien

Review över sambandet mellan

amning och karies

Inkluderar länder som exkluderas i

aktuell studie.

Rosenblatt m

fl,

2004

Brasilien

Undersöker förekomsten av

ECC hos barn i lägre socio-

ekonomiska förhållanden.

Amningstidens längd är mer eller

mindre än 6 månader.

Santos m fl,

2002

Brasilien

Undersökning av förekomsten

av ECC hos barn från 0-36

månader samt riskfaktorer för

ECC.

Skiljer ej på amning och

flaskmatning.

Schluter m fl,

2007

Nya Zealand

Undersöker kariesprevalensen

och riskfaktorer bland 4-åriga

barn på Nya Zealand som

invandrat från Stillahavsöarna

Samma kohortstudie men med ett

senare rapporterat resultat har

inkluderats i aktuell studie

Slabsinskiene

m fl,

2010

Litauen

Undersöker förekomsten av

ECC och S-ECC hos barn som

är tre år.

Studien fokuserar på S-ECC.

Spitz m fl,

2006

USA

Undersöker sambandet mellan

barns beteende och risken för att

utveckla ECC.

Svarar ej på syftet.

Stevens m fl,

2004

Storbrittanien

Kvalitativ studie kring mor-barn

interaktionens påverkan på ECC.

Svarar ej på syftet.

Tiberia m fl,

2007

Kanada

Undersökning av barn som söker

tandvård för ECC.

Svarar ej på syftet

Vadiakas m fl,

2008

Grekland

En review om ECC och S-ECC. Ingen systematisk review.

Valaitis m fl,

2000

Canada

Systematisk review om

sambandet mellan amning och

ECC.

Inkluderar länder som exkluderas i

aktuell studie.

Weber m fl

2007

USA

Undersökning av barn med

karies vars mödrar var

medlemmar i en amningssupport

grupp (La Leach League).

Ingen information om kariesfria

barn som ammats kortare tid än 12

månader.

Werneck m fl,

2008

Canada

Undersökning av hur tandvård

påverkar utvecklingen av ECC.

Oklart hur lång tid barnen är

ammade.

Wyne m fl,

2002

Saudia

Arabien

Studerar matvanor hos barn som

har karies.

Svarar ej på syftet

Yonezu m fl,

2006a

Japan

Undersöker effekterna av

amning och flaskmatning på

kariesutveckling.

Barnen är ammade mer eller

mindre än18 månader.

Yonezu m fl,

2006b

Japan

Uppföljning på ovanstående

studie

Som ovan.

33

Ölmez m fl,

2002

Turkiet

Undersöker samband mellan

uppfödningssätt, föräldrarnas

utbildningsnivå, tandhygien och

kariesutveckling

Oklart hur många barn som är

ammade.

Ölmez m fl,

2003

Turkiet

Undersöker barn som har ECC

beträffande kolonisation av

Mutans streptokocker

Svarar ej på syftet

Özer m fl,

2011

Turkiet

Undersöker riskfaktorer för

utveckling av ECC

Enbart två barn i studien ammades

12 månader eller längre.

Bilaga 4 Inkluderade artiklar

Författare

Årtal

Land

Syfte Design Deltagare Bortfall Resultat Studiekvalitet/

Kommentar

Campus m fl,

2009 Italien

Riskfaktorer för

kariesutveckling undersöktes. Barn som

ammats mer än 13

månader jämfördes med

barn som ammats 13

månader eller mindre.

Tvärsnittsstudie N=5538

Studiens deltagare var 4-åriga barn

2665 flickor och

2518 pojkar.

Bortfall:129 barn.

5667 barn inbjöds att delta i studien.

88 barn saknade

medgivande från

föräldrar och 41 var

inte närvarande i

skolan när

undersökningen

skulle ske.

21,6% av barnen hade karies.

I ojusterat resultat hade 23,7%

av barnen som ammats mer än

13 månader karies och

20,7% av barn som ammats 13

månader eller mindre hade

karies.

p-värde <0,05

Efter justering med

multivariabel analys ZINB

visades ingen signifikans.

Medelhög kvalitet

Tandundersökning och

frågeformulär till

föräldrar.

Correa-Faria m

fl, 2013

Brasilien

Studien undersökte

kariesprevalensen och

riskfaktorer relaterade till

sociodemografiska

variabler, oral hygien

och barn- relaterade

aspekter. Barn som

ammats mer än 12

månader jämfördes med

barn som ammats mindre

än 6 månader och de som ammats 6 och 12

månader.

Tvärsnitts-studie.

N=593 barn. I

samband med en

vaccinationskampanj

rekryterades 3–5

åriga barn

311 flickor och 282

pojkar.

Inget bortfall

beskrivet.

53,6% av barnen hade ECC.

I ojusterat material hade

60 % av barnen som var

ammade mer än 12 månader

ECC, jämfört med 48,6 % som

ammats mindre än 6 månader

och 47,7% som ammats 6 – 12

månader.

p < 0.05.

Efter justering för ålder,

bostadsort, föräldrars

utbildningsnivå, antalet barn i

familjen och moderns ålder vid

barnets födelse visades ingen

signifikans.

Medelhög kvalitet

Tandundersökning och

intervju av föräldrarna.

Endast vartannat barn i

studien tand-undersöktes.

Ersin m fl

2006

Turkiet

Studien undersökte

kariesprevalensen och

oral bakterieflora i

förhållande till

sociodemografiska

faktorer och

uppfödningssätt.

Tvärsnittsstudie N= 101 barn.

Studiens deltagare

var barn som var 15-

35 månader.

48 flickor och

53 pojkar.

Inget bortfall

beskrivet.

9 % (N=9) av barnen hade

karies.

Barn som ammats längre än 12

månader (45 barn) hade

medelvärde dfs 0,40, barn som

ammats under tolv månader (56

barn) hade medelvärde dfs 0,30.

Resultatet visade ingen statistisk

signifikans.

Medelhög kvalitet

Tandundersökning och

intervju med föräldrar.

50% av barnen i studien

borstade tänder

regelbundet.

Hallett m fl,

2003

Australien

Undersökte om det fanns

koppling mellan ECC

och uppfödningssätt,

sociala faktorer samt

tandhygien.

Tvärsnittsstudie.

N= 2515 barn.

Studiens deltagare

var 4-5-åriga barn

1193 flickor och

1307 pojkar.

Bortfallet inte

beskrivet. Ett

bortfall på 15 barn

är utläst i

tabellernas variabler

för kön.

30,7% av 4-åringarna och

34,9% av 5-åringarna hade

ECC.

Prevalens ECC i förhållande till

amningslängd

Inte ammad: 40,0% < 3 mån: 36,2%

3-6 mån: 29,1%

7-12 mån: 29,4%

>13 mån: 34,2%

p = 0,001

Resultat justerat i en mutivariat

regressions-analys, med en

hierarkisk ansats visade i

förhållande till amningslängd:

Inte ammad: OR 1,0

< 3mån: OR 1,0 CI 0,7-1,3 p = 0,9

3-6 mån: OR 0,7

CI 0,5-1,0 p= 0,05

7-12 mån: OR 1,0

CI 0,7-1,4 p= 0,9

>13 mån: OR 1,5

CI 0,9-2,3 p=0,09

Medelhög kvalitet

Tandundersökning och

frågeformulär.

Regionen som

undersökningen gjordes i motsvarade den

demografiska

sammansättningen i hela

Australien.

Iida m fl, 2007

USA

Undersöka kopplingar

mellan kariesutveckling och amning i förhållande

till riskfaktorer

Barn som ammats mer än

ett år jämfördes med

barn som ammats mindre

än ett år, eller inte

ammats alls.

Tvärsnittstudie

N= 1576 barn

Studiens deltagare var barn, 2-5 år,

783 flickor och

793 pojkar.

Bortfall beskevs

inte

I studien hade 27,5% av barnen

karies.

Prevalens ECC i förhållande till

amningslängd

Inte ammad: 32,3%

< 1 mån: 26,6%

1 - < 4 mån: 22,2%

4 - < 6 mån: 24,9%

6 - < 1år: 20,6%

> - 1år: 32,8%

p = 0,01

Efter justering i en multivariabel

analys visades ingen signifikans

för att amningstidens längd

kunde kopplas till varken en

ökad eller minskad risk för

karies.

Inte ammad: OR 1,00

< 1 mån: OR 0,95

CI 0,54-1,67

1 - < 4 mån: OR 0,83

CI 0,49-1,41

4 - < 6 mån: OR 0,94 CI 0,42-2,11

6 - < 1år: OR 0,80

CI 0,42-1,56

> - 1år: OR 1,43

CI 0,83-2,48

Hög kvalitet

Registerutdrag från

intervju med föräldrar

och tandundersökning.

Moura m fl,

2006

Brasilien

Kariesfrekvensen

undersöktes hos barn

som tidigare ingått i ett

hälsoprojekt.

Amningstidens längd

studerades i förhållande till kariesfrekvensen.

Tvärsnittsstudie

N=343

Studiens deltagare

var barn 3–6 år.

174 flickor och 169

pojkar.

Bortfall n=1458

Föräldrar till 1801

tillfrågades och 343

valde att delta.

44,3% av barnen i studien hade

karies.

57,8 % av barnen som ammats

mer än 12 månader hade karies.

För barn som ammats kortare tid än 12 månader var

procentsatsen 41,9%.

Medelhög kvalitet

Inte justerat för

confounders

Intervju och tandundersökning.

Nobile m fl,

2014 Italien

Undersökte prevalensen

av karies och identifiera riskfaktorer.

Tvärsnittsstudie N=515

Studiens deltagare var barn 36-71

månader.

253 flickor och 262

pojkar.

Bortfall= 125 barn.

640 barn inbjöds i studien, men 125

barn deltog inte

eftersom de

antingen inte var på

förskolan den dagen

undersökningarna

skulle göras eller

för att de saknade

sina föräldrars

medgivande.

19% hade ECC

Prevalens ECC i förhållande till

amningslängd

Inte ammad: 15,8%

< 4 mån: 18,7%

5-10 mån: 12,2%

11-19 mån: 20,1%

> 20 mån: 30,8%

p = 0,019 (Fischer)

Justering i en multipel logistisk regressions modell visade att

prevalensen för ECC ökade med

längden på amningstiden:

OR 1, 26, CI 1,01-1,57,

p=0,039.

Hög kvalitet

Frågeformulär och

tandundersökning

Justerat för barnet ålder,

föräldrarnas utbildning,

napp, flaska,

tandundersökningar,

men har inte justerat för

övriga matvanor, förutom

sockerintag.

Nunes m fl 2012

Brasilien

Undersökte huruvida det

fanns ett samband mellan

amning och karies. Barn

som ammats 12 månader

eller längre jämfördes

med barn som ammats

kortare tid än 12 månader.

Retrospektiv

kohortstudie.

N=260 barn

Deltagarna i studien

var barn18 – 42

månader.

Bortfall: 19 barn

fullföljde inte hela

studie-proceduren.

31,5% av barnen i studien hade

karies.

Amning 12 månader eller längre

kunde inte kopplas till en ökad

risk för karies jämfört med

amning kortare än 12 månader. IDR1,15 (incidence density rate

ratio) CI 0,84- 1,59, p=0,363

Hög kvalitet

Regressionsmodellen

med en hierarkisk ansats

Tandundersökning och

frågeformulär

49 barn ammades under

studietiden

Olilla m fl,

2007

Finland

Undersökning av

huruvida riskfaktorer vid

två års ålder kan

prediktera

kariesutveckling under

en uppföljningstid på sju

år. Studien undersökte

även samband mellan olika riskfaktorer och

karies-utveckling.

Longitudinell

kohortstudie.

N=183 barn,

Deltagarna i studien

var barn

1 – 4 år.

Bortfall: 8 barns

uppgifter var inte

tillgängliga.

Vid två års ålder hade 10,8 % av

barnen i studien karies och vid

sex års ålder hade 33,7% karies.

I en prediktionsmodell (Survival

analysis)för kariesutveckling

har barnen jämförts. Ingen ökad

kariesrisk för barn som var ammade 12 månader eller mer

jämfört med de barn som är

ammats kortare tid kunde ses.

Tabeller finns, men inga som

går att extrahera några mätdata

ifrån.

Hög kvalitet

Journaluppgifter från

barnens tandjournal samt

frågeformulär till

föräldrarna.

Paterson m fl,

2011

Nya Zealand

Studien undersökte

sociodemografiska och

maternella faktorers

inverkan på barns

tandhälsa.

Kohortstudie

1001 mammor

invandrade till Nya

Zealand från

Stillahavsöarna,

följdes 6 veckor

postpartum tills deras

barn var 6 år.

Bortfall 375 45 % av barnen i studien hade

karies.

Kariesprevalensen i förhållande

till amningslängd:

<6 veckor 36,2%

7 – 52 veckor 41,6%

>52 veckor 51,3% p=0,0110

Justering i en multivarabel

logistisk regressionsmodell i

förhållande till amningstidens

längd:

<6 veckor

OR 0,34

CI (0,16 – 0,70)

7-52 veckor

OR 0,60 (0,45 – 0,81)

> 52 veckor 1,00

p=0,0004

Medelhög kvalitet

Intervju där mödrarna

själva rapporterade om

barnen hade fyllningar

eller saknade tänder till

följd av karies. Ingen tandundersökning gjord.

Tanaka m fl,

2012

Japan

Studien undersökte

samband mellan amning

och karies samt

förekomsten av karies

Tvärsnittsstudie N=2056 Deltagarna i

studien var 3 åriga

barn.

969 flickor

1087 pojkar

Bortfall n= 6213 =

75,1%

8269 barns

föräldrar till-

frågades och av

dessa deltog 2056

barn.

20,7% av barnen hade karies.

Kariesprevalensen i förhållande

till amningslängden:

< 6 mån: 20,4%

6-11 mån: 14,9%

12-17 mån: 15,4%

> 18 mån: 31,5%

Justerat resultat: < 6 mån: PR 1,0

6-11 mån: PR 0,79

CI 0,60-1,05

12-17 mån: PR 0,86

CI 0,66-1,13

> 18 mån: PR 1,66

CI 1,33-2,06

p=0,0001

Medelhög kvalitet

Frågeformulär

Tandundersökning

genomfördes i

rutinmässiga

hälsoundersökningar,

men föräldrarna fick

rapportera utfallet i ett frågeformulär.

Tanaka m fl,

2013

Japan

Undersökte samband

mellan ECC och

uppfödningssätt.

Prospektiv

longitudinell

kohortsstudie.

N=315

Studiedeltagarna var

barn 41-50 månader.

Totalt 1002 barn

deltog initialt men

löpande under

studietidens gång

fram till denna

rapport uppstod ett

bortfall på 687

barn.

24 % av barnen i studien hade

karies.

ECC var vanligare bland barn

som ammats mer än 12 månader

jämfört med dem som ammats

kortare tid.

Kariesprevalensen i förhållande

till amningslängden:

< 6 mån: 25% 6-11 mån: 18%

12-17 mån: 20%

> 18 mån: 33%

Justerat resultat:

< 6 mån: OR 1,00

6-11 mån: OR 0,67

CI 0,27-1,62

12-17 mån: OR 1,09

CI 0,45-2,71

> 18 mån: OR 2,47 CI 0,95-6,59

p= <0,05

Medelhög kvalitet

Stort bortfall.

I studien borstar 36 – 47

% av barnen tänderna två

ggr/dag

Frågeformulär fylldes i

av föräldrarna vid flera

tillfällen från födelsen fram till 51 månader samt

tandundersökning av

barnen

Justerat för flera

variabler.

Tiano m fl

2009 Brasilien

Studien undersökte

prevalensen av CCL (cavitated caries lesions)

och ECC (även

kariogena förstadier

inräknade)

och undersökte samband

mellan karies och

socioekonomiska

faktorer, tandhygien och

uppfödning.

Tvärsnittsstudie 68 barn

Studiedeltagarna var barn 8 – 36 månader

Bortfall: 20 barn. 17,6% hade CCL.

33,8% av barnen i studien hade ECC.

Barn som var ammade mer än

12 månader hade en signifikant

högre prevalens CCL, men inte

ECC.

Av barn som var ammade upp

till 12 månader hade 12,8 %

CCL medan bland de som var

ammade 13 månader eller mer hade 42.9% CCL

p 0,022.

Av de barn som ammats upp till

12 månader hade 36,2 % ECC.

Av de barn som ammats 13

månader eller mer hade 42,9 %

ECC.

p 0,756 Ej signifikant.

Medelhög kvalitet

Få deltagare

Ingen justering för gjord

för varken socioekonomi,

tandhygien eller andra

matvanor.

Barnen åt dagligen

sockerrik mat såsom

sötad komjölk, kakor och

juice och sötat te på dagis.

Varken föräldrar eller

daghemspersonal var

medveten om behovet av

att borsta barnens tänder.

Vasques-Nava

m fl, 2008

Mexico

Studien undersökte

sambandet mellan

kariesutveckling och

uppfödning, sugvanor,

tandhygien,

allergisk rhinit och

socioekonomisk status.

Tvärsnittsstudie N = 1160 barn.

Deltagarna i studien

var barn 4–5 år

Inget bortfall

beskrivet.

17,9% av barnen i studien hade

karies.

Av de barn som ammats mer än

1 år hade 35,2 % karies jämfört

med 14,1% av de barn som

ammats kortare tid än ett år

Justerat i en logistisk

regressions modell

OR 3,60 CI 2,51–5,16

p <0,001

Medelhög kvalitet

Frågeformulär och

tandundersökning.