Pajzsmirigy gb

s differencilt

pajzsmirigy rk

kivizsglsa s

kezelse

Pajzsmirigy gb epidemiolgia

Tapinthat gbk gyakorisga

- 5% nknl

- 1 % frfiaknl

Ultrahang vizsglat alapjn

- 19-67% kztt

- gyakoribb nkben s idseknl

A gbk 5-15%-a malignus!

Gbs struma differencil diagnosztikja

Pajzsmirigy eredet:

- jindulat elvltozsok:

- follicularis adenoma

- lipoma

- dermoid cysta

- teratoma

- roszindulat elvltozsok:

- papillris, follicularis, medullris, anaplasztikus

- lymphoma, sarcoma, metasztzis

- egyb gbs elvltozsok:

- cysta

- thyreoiditis

- granulomk

- autonm adenoma

Nem pajzsmirigy eredetek:

- mellkpajzsmirigy adenoma

- ductus thyreoglossus cysta

- lymphadenomegalia

- rectasia

Pajzsmirigy malignus tumor

90%-a a pajzsmirigy malignomknak

differencilt pajzsmirigy rk

Papillris (70-85%)

Folliculris (10-20%)

Az elmlt 30 vben az incidencia 2,4x-re ntt

(az ultrahang elterjeds szerepe?)

- anaplasztikus, medullris, lymphoma,

Struma nodosa (pajzsmirigy gb)

Incidentaloma: nem tapinthat gb, amely

vletlenszeren kerl felfedezsre nyaki

ultrahangvizsglat sorn

A tapinthat s az ugyanakkora mret, de

nem tapinthat gbknek a malignits

kockzata megegyezik

ltalban az 1 cm-nl nagyobb gbket

rdemes rszletesebben kivizsglni,

kivve

Kivve1 cm-nl kisebb gb, ha

Anamnzisben pajzsmirigyrk

Korbbi nyaki rgit rint besugrzs

Gyans ultrahang jelek esetn

Trsul nyaki nyirokcsom megnagyobbods

Csaldi anamnzis pozitv pajzsmirigy

rosszindulat daganatra

MEN2-es csaldtag, calcitonin > 100 pg/ml

FDG-PET

PET(-CT) sorn 1-2%-ban fedeznek fel

pajzsmirigy gbket.

A PET ltal felfedezett gbk kockzata

malignus tumorra 30% krli - azonnali

kivizsglsa javasolt

PET diffz dsuls htterben tbbnyire

autoimmun thyreoiditis ll

Pajzsmirigy gb kivizsglsa

TSH pajzsmirigy ultrahang

vkonyt biopszia

scintigraphia

Tc99m vagy I123

< 0,4 mU/l

Nincs fokozott

felvtele a gbnek

(hideg gb)

Hyperfunkcis

(forr) gb

NEM kell thyreoglobulin meghatrozs!

> 0,4 mU/l

Ultrahang Malignitsra jellegzetes ultrahang jelek:

- echoszegny gb

- fokozott vaszkularizci

- szablytalan, infiltratv szlek

- mikrokalcifikci

- a szli echoszegny jel (halo) hinya

- megnylt forma (hossz > szlessg)

- nyaki nyirokcsom megnagyobbods

Megj: - struma multinodosa esetn a malignits kockzata hasonl a szolid gbkhez

- struma multinodosa esetn az ultrahang alapjn malignitsra gyans jeleket tartalmaz gbket kell megszrni s nem a legnagyobbat

Normlis pajzsmirigy

ultrahang kp

Vkonyt biopszia indikcii

Magas kockzat esetn:

- malignitsra jellemz UH jelek esetn > 0,5 cm

Szolid gb esetn:

- echoszegny struktra esetn > 1 cm

- echonorml/echodenz struktra esetn > 1,5 cm

Cisztikus-szolid gb esetn

- malignitsra jellemz UH jelek esetn > 1,5 cm

- nincs malignitsra jellemz UH jel > 2 cm

Tisztn cisztikus gb esetn nem indiklt

Vkonyt biopszia

eredmnye

Nem diagnosztikus

Malignus (>95% - postoperatv

szvettan)

Malignitsra gyans (50-75%)

Bizonytalan (15-25%) (korbban Hrthle

sejtes, follicularis atypia)

Benignus

FNAB eredmnyek

A nem tapinthat gbk FNAB-jt ultrahang

vezrelten kell vgrehajtani!

Szolid gbnl ktszer elvgzett FNAB, amely

mindktszer nem diagnosztikus eredmnyt ad

sebszi eltvoltsa javasolt

Bizonytalan citolgia (follicularis atypia,

Hrthle sejtes neoplazia) 10-30%-ban

malignusak a szvettan alapjn mtt

elvgzse javasolt

Benignus gbk kvetse FNAB fals negatv arnya 5%

6 illetve 18 hnapos idkznknt

ultrahang kontroll javasolt a biopszia

utn

A gbk mretnek nvekedse jbli

indikcit jelent az ismtelt

biopszira

(a gb trfogatnak 50%-os

nvekedse vagy a gb tmrjnek

20%-os nvekeds, minimum 2 mm-

es nvekeds 2 tmrben)

Gygyszeres kezels?

Nincsenek egyrtelm adatok arra vonatkozan, hogy levothyroxin adsa, TSH szubnormlis szintre val cskkentse gtolja a benignus gbk nvekedst.

Klnbz eredmnyeket adtak a jdhinyos, a normlis jd elltottsgi terleteken vgzett tanulmnyok.

Nem javasolt levothyroxine szupresszis kezels benignus gbk meglte esetn, normlis pajzsmirigy funkcinl

Differencilt pajzsmirigy rk

Dnten papillris karcinoma

10-20%-a follikulris karcinoma, 3%

Hrthle sejtes tumor

ltalnossgban a hasonl staging

szinten lev follikulris s papillris

differencilt pajzsmirigy rkok

prognzisa megegyezik

Preoperatv staging Preoperatv nyaki ultrahang

kiterjedtsg, ellenoldali lebeny szerkezete

nyirokcsom metasztzis jelenlte

tttes nyirokcsomra jellegzetes ultrahang jelek:

- kerek s nem ovlis forma

- szli vaszkularizci

- cisztikus rszek a nycs-n bell

- mikrokalcifikcik

Verifikls:

FNAB citolgia s thyreoglobulin mrs a

punkttumban!

Preoperatv rutin CT, MR, PET, thyreoglobulin szint

mrs nem szksges

Sebszi beavatkozs I.

Citolgia alapjn malignits igazoldott

- tumor tmr > 1 cm

Mtt tpusa: (near) total thyreoidectomia

Korbbi vizsglatok eredmnyei alapjn

lobectomia vs. total thyreoidectomia 1-2 cm tmrj tumor esetn

+ 24% kijuls rta, + 49% emelkedett mortalits kockzat lobectomia esetn

Sebszi beavatkozs II.

Bizonytalan citolgiai eredmny esetn

- malignits kockzata kb. 10-30%.

- lobectomia egy oldali gb esetn

- (near) total thyreoidectomia

- > 4 cm nagyobb gb

- pozitv anamnzis

- kls besugrzs

- kifejezett atpia esetn

- ktoldali gbk esetn

Sebszi beavatkozs III.

Lobectomia

Unifoklis, kismret (< 1 cm)

papillris tumor, alacsony kockzat

betegnl, akinl nincs felismert

nyaki nyirokcsom ttt

Nyirokcsom disszekci

Regionlis nyirokcsom ttt az esetek 20-

90%-ban van jelen a diagnzis

fellltsakor

A nyirokcsom ttt jelenlte fggetlen

kockzati tnyezje a cskkent tllsnek

follikulris karcinoms illetve 45 v feletti

papillris karcinoms betegnl.

Centrlis s lateralis nycs. disszekci

szksges ismert nycs. metasztzis

(terpis indikci) illetve nagymret,

papillris tumorok esetn (profilaktikus

indikci)

Differencilt pajzsmirigyrk s

terhessg

Sebszi eltvoltsa javasolt, de mikor?

- Ha a terhessg alatt, akkor a msodik

trimeszterben, a 24. ht eltt

- Retrospektv tanulmnyok adatai

alapjn sem a kijulsban, sem a

tllsben nem mutatkozott

klnbsg a terhessg alatt vagy utn

elvgzett mtti beavatkozs kztt.

Postoperatv staging

Alacsony kockzat beteg:

- nincs ismert metasztzis, in toto eltvoltott tumor, szvettan nem mutatott loklis vagy rinvzit, nincs radiojd felvtel a postoperatv teljes test scintigraphin

Kzepes kockzat beteg:

- mikroszkpos invzi a pajzsmirigy krli szvetekben vagy rkpletekben, nyaki nyirokcsom ttt, postoperatv scintigraphis felvtel pozitv

Magas kockzat beteg:

- makroszkpos tumor invzi, nem teljes tumor eltvolts, tvoli ttt jelenlte.

TNM klasszifikci differencilt

pajzsmirigy rk esetn

TNM magyarzat

T1 tmr < 2 cm

T2 tmr 2 4 cm kztti

T3 tmr > 4 cm

T4 Tumor a pajzsmirigyen kvlre terjed

Tx Tumor mrete nem ismert

N0 Nincs nyirokcsom invzi

N1 Felismert nyaki vagy fels mediastinalis nyirokcsom

Nx Nem ismert a nyirokcsom status

M0 Nincs tvoli ttt

M1 Van tvoli ttt

Mx Nem ismert a tvoli ttt status

Staging beoszts

Staging 45 v alatti beteg 45 v feletti beteg

Stage I Brmely T, brmely N, M 0 T 1 N 0 M 0

Stage II Brmely T, brmely N, M 1 T 2 N 0 M 0

Stage III T 3 N 0 M 0

T 1 N 1 M 0

T 2 N1 M 0

T3 N 1 M 0

Stage IV a T 4 N 0 M0

Stage IV b T 4 N 1 M 0

Stage IV c T x N x M 1

Radiojd kezels

Cl: a postoperatv maradk

pajzsmirigyszvet ablcija:

- tumoros pajzsmirigy szvet:

adjuvns kezels

- normlis pajzsmirigy szvet:

postoperatv kvets miatt

- Thyreoglobulin szint mrs

- Scintigraphia miatt

Kinl kell radiojd kezels?

Minden betegnl, akinl

- ismert metasztzis van,

- > 4 cm primer tumor,

- a tumor ttrte a pajzsmirigy tokot,

- tumor mret 1 4 cm kztti, nyirokcsom ttttel s/vagy 45 v feletti

- szvettani eredmny: follikulris vagy Hrthle sejtes rk

Megj: < 1 cm tumornl nem kell radiojd kezels.

Radiojd kezels elksztse

TSH stimulcit kell elrni

Clrtk TSH > 30 mU/l

- Levothyroxin

szubsztitci lelltsa 2-4 httel a terpia eltt

-rhTSH ads a kezels eltt

Radiojd kezels msod/harmadnapjn mr

visszadhat a hormonptls

Radiojd kezels

30-100 mCi I131 minimlis aktivits szksges a

megfelel ablcihoz

Kezels eltt amiodarone, jdos kontrasztanyag

adsa, jdozott s hasznlata kerlend.

jd radioaktv jd kompetci elkerlse

Dzisfgg, kezels utni mellkhatsok:

- Nylmirigy krosods, fogszuvasods,

nasolacrimalis csatorna elzrds, msodlagos

tumor kockzat nvekeds

Radiojd kezels kihatsa

tmeneti oligo/amenorrhea az esetek

25%-ban, tmeneti spermiumszm

cskkens

Kezelst kveten minimum 1 vig

terhessg vllalsa nem javasolt

emelkedett abortusz kockzat

tlagosan 1 vvel hamarabb jelentkezik a

menopauza

Radiojd kezelst kvet

msodlagos malignomk

Csont-, eml-, kolorektlis, veserk,

myeloma, leukmia fordul el

Metaanalzis szerinti

kockzatnvekeds 19%

Kockzat nvekeds dzisfgg

Kumulatv 500-600 mCI 131I aktivits

felett nvekszik a kockzat

Hormonptl kezels TSH

szupresszi Differencilt pajzsmirigy rksejtek TSH

receptort expresszlnak a sejtfelsznen.

TSH sejtprolifertor hats a pajzsmirigy

sejtekre

TSH szupresszi szuprafiziolgis

levothyroxin adsval, 73%-os kockzat

cskkens rhet el vele

Cl tartomny:

Perzisztl tumor esetn TSH: < 0,1 mU/l

Tumormentes, de magas s kzepes kockzat beteg

esetn TSH: 0,1-0,5 mU/l

alacsony kockzat beteg esetn TSH: 0,3-2 mU/l

Egyb kezels

Kls besugrzs palliatv cl

45 v feletti betegnl, nagyfok pajzsmirigy tokon tli terjeds esetn, illetve akiknl a mtt s a radiojd kezels nem lehetsges vagy hatstalan.

Kemoterpia doxorubicin (60-75 mg/m2), ciszplatin

Tvoli ttt esetn: sebszi, radiojd kezels, kls besugrzs, radiofrekvencis ablci, etanol ablci, kemoembolizci lehetsgeit mrlegelni kell

Tirozin-kinz gtlk

Anti-angiogenetikus hats

- axitinib, motesanib, sorafenib,

sunitinib

Progresszv, metasztatizl tumoros

betegeknl

Rszleges vlasz: 31%

Stabilizlds: 40-50%

Megj: a TSH szint nvekszik a kezels

hatsra, ezrt a levothyroxin dzist

mdostani szksges

Hossz tv kvets

18FDG-PET vizsglat szksges

- thyreoglobulin pozitv, I131-

scintigraphia negatv betegeknl

- alacsonyan differencilt

pajzsmirigy rknl

- invazv/metasztatikus Hrthle-

sejtes karcinomnl

Hossz tv kvets

Gygyult/tumormentes betegek

letkiltsa hasonl az

tlagnpessghez.

A sebszi, a radiojd kezels valamint

a szuprafiziolgis levothyroxin

kezels biztonsgos, s nem rvidti

meg az lethosszt.

Medullris carcinoma I.

C-sejtek rosszindulat daganata

- sporadikus - herediter

75% 25%

40-60 v kztt 20-40 v kztt

FMTC

MEN2 A s B

RETmut: szomatikus csrasejtes

szoliter, unilat. multiplex, bilat.

Medullris carcinoma II.

Tumormarker: calcitonin, CEA

Pentagastrin stimulci

C-sejt hyperplasia seu tumor

100 pg/ml

Kezels: j sebsz (DOTATOC?)

Totalis thyreoidectomia nyirokcsom

disszekcival

Nem kell szuppresszis levothyroxin

kezels. Calcitonin kontroll.

Ksznm a figyelmet!