OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Prevenzione e terapia medica Considerazioni di Rosario Brischetto

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  • OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Prevenzione e terapia medica Considerazioni di Rosario Brischetto
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  • LE PIU IMPORTANTI LINEE GUIDA DOPO IL 2001: - USPSTF USA 2004 - SIGN Scozia 2003 - CAN TFPHC Canada 2004 - ASSR Italia 2003 - ACP/ACP - M USA 2008
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  • http://www.siommms.it/B3P_
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  • www.nof.org
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  • OSTEOPOROSI: LA PREVENZIONE
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  • PREVENZIONE DELLOSTEOPOROSI = CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO Interventi non farmacologici (dieta, attivit fisica) Eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, alcool) Dieta adeguata con giusto apporto di calcio e vitamina D, corretto apporto di proteine, carboidrati e lipidi
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  • alimentazione povera (con deficit di apporto di calcio e Vitamina D) Fumo abuso di alcool stile di vita sedentario uso di steroidi e anticonvulsivanti OSTEOPOROSI: Fattori di rischio modificabili
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  • Et 1-3 anni 4-8 anni 9-18 anni 19-50 anni oltre 50 anni Milligrammi 500 800 1,300 1,000 1,200- 1,500 FABBISOGNO GIORNALIERO DI CALCIO National Academy of Science
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  • CHI HA BISOGNO DI CALCIO? Gli adolescenti (dieta incongrua :snacks ipercalorici, scarso apporto di calcio) Disordini dellalimentazione anoressia o bulimia possono comportare osteoporosi precoce Adulti e anziani per turbe dellassorbimento. Adeguato apporto di Ca e vit D
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  • LA DIETA INCONGRUA DEGLI ADOLESCENTI: SNACKS IPERCALORICI, SCARSO APPORTO DI LATTE
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  • VITAMINA D La vitamina D necessaria per lassorbimento del calcio La vitamina D nel latte (100 UI in un bicchiere) DA RICORDARE: - 80% delle persone oltre i 65 anni ha carenza di vitamina D - 44% dei pazienti istituzionalizzati ha deficit severo di vit. D (< 12 nmol/l) - Il 15-20% dei soggetti con frattura di anca ha segni istologici di modica osteomalacia Clinical Endocrinology 2005; 62, 265
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  • CAFFEINA (> 200 mg al d): - effetto calciurico - diminuisce la densit minerale ossea (postmenopausa) ALCOOL (forti bevitori): - riduzione della densit minerale ossea (tossicit sugli osteoblasti, deficit estrogenico) - tendenza alle cadute FUMO: - ridotto assorbimento intestinale di calcio - tossicit diretta sugli osteoblasti - deficit estrogenico FATTORI OSTEOPENIZZANTI:
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  • PREVENZIONE DELLOSTEOPOROSI: In pratica: - Evitare immobilizzazione! Regolare attivit fisica, esercizi di rinforzo muscolare e resistenza - Eliminare i fattori di rischio di caduta : No sedativi Curare i problemi di vista Modificare lambiente (illuminazione, corrimani) -Stili di vita: Esposizione solare Dieta
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  • PREVENZIONE AMBIENTALE: EVITARE LE CADUTE! Attivit Controllo dellambiente di vita Istruzioni e raccomandazioni
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  • OSTEOPOROSI: LA TERAPIA
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  • OSTEOPOROSI: CHI TRATTARE FARMACOLOGICAMENTE? Finalit: riduzione del rischio di frattura Indicazione inconfutabile: rischio di frattura a 10 anni >del 20-30%: - precedenti fratture osteoporotiche - terapia cortisonica ( prednisone >5 mg/die, per pi di tre mesi in persone di et >50 anni). MA COME VALUTARE IL RISCHIO NEGLI ALTRI CASI? E CHE RUOLO HA LA DENSITOMETRIA OSSEA?
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  • Come si valuta il rischio di frattura? La densitometria ossea rappresenta il test diagnostico per osteoporosi e rischio frattura,cos come la misurazione della PA rappresenta il test per valutare ipertensione e rischio di ictus. Tuttavia la densitometria ossea un criterio di valutazione del rischio insufficiente: il rischio reale correlato anche ad altri fattori, scheletrici e extrascheletrici.
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  • LA DENSITA MINERALE OSSEA E CONSIDERATO CRITERIO DIAGNOSTICO DI OSTEOPOROSI; MA NON TUTTI I PAZIENTI CON T-SCORE < - 2,5 SI FRATTURANO; LA FRATTURA OSTEOPOROTICA SI VERIFICA ANCHE IN SOGGETTI CON VALORI DENSITOMETRICI NORMALI. DENSITA MINERALE OSSEA: CRITERIO SPECIFICO MA POCO SENSIBILE! PER DECIDERE CHI TRATTARE NON BASTA IL DATO DENSITOMETRICO. OCCORRE INTEGRARE LA BMD CON LA VALUTAZIONE CLINICA, E IN PARTICOLARE CON LA RICERCA DEGLI ALTRI FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURA.
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  • IL 40% DI FRATTURE SI VERIFICA IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NORMALE!
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  • Da: Linee Guida Societ Italiana Osteoporosi, 2006
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  • LA MASSA OSSEA E IL PRINCIPALE FATTORE DETERMINANTE DELLE FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA? I SORPRENDENTI RISULTATI DEI GRANDI STUDI EPIDEMIOLOGICI - SOF 2003 - NORA 2004 - OFELY 2005 - DUBBO 2007 - WHI 2007
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  • FRATTURE DA TRAUMA LIEVE IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA PER OSTEOPOROSI Fonte: Istituto Superiore di Sanit Sistema Nazionale per le Linee Guida 2009 Negli studi considerati il maggior numero di fratture non stato osservato in donne con T score inferiore a < -2,5, ma in donne non osteoporotiche in base alla definizione OMS. Ci conferma che la demineralizzazione solo uno dei fattori di rischio per fratture; esistono altri fattori causali, dei quali occorre tenere conto.
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  • FRATTURE DA TRAUMA LIEVE IN SOGGETTI CON DENSITOMETRIA NON INDICATIVA PER OSTEOPOROSI Studio SOF NORA OFELY DUBBO WHI N. Soggetti 9704 149524 671 2117 10750 % soggetti con frattura senza osteoporosi 85 82 56 61 75 Fonte: Istituto Superiore di Sanit Sistema Nazionale per le Linee Guida 2009
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  • UN MODELLO POSSIBILE: IL RISCHIO PER CARDIOPATIA ISCHEMICA
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  • Come valutare la probabilit di frattura osteoporotica tenendo conto dellet, della densitometria ossea e della presenza di altri fattori di rischio? - In base ai dati di numerosi studi epidemiologici sono stati elaborati algoritmi (es. lalgoritmo FRAX) per una stima del rischio di frattura a 10 anni. Sono disponibili e utilizzabili ai seguenti indirizzi: - http://www.shef.ac.uk/FRAXhttp://www.shef.ac.uk/FRAX - http://www.SIOMMMS.it linee guidahttp://www.SIOMMMS.it
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  • Algoritmo FRAX (WHO Fracture Risk Algorithm): quali sono i dati richiesti? - Et - Sesso - Peso - Altezza - Pregresse fratture - Parenti con frattura danca - Fumo - Terapia cortisonica - Artrite reumatoide - Osteoporosi secondaria - Alcool - Densitometria del collo del femore Viene calcolata la probabilit, a 10 anni, di fratture osteoporotiche.
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  • Come valutare la probabilit di frattura osteoporotica tenendo conto dellet, della densitometria ossea e della presenza di altri fattori di rischio? Un criterio facilmente utilizzabile nella pratica il seguente: il rischio di frattura vertebrale a 10 anni superiore al 10% quando il T score a livello di femore o di falangi : < - 4.0 in assenza di altri fattori di rischio < - 3.0 in presenza di altri fattori di rischio
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  • PROBABILITA DI FRATTURA DA FRAGILITA A 10 ANNI IN RAPPORTO A ETA E T SCORE
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  • Farmaci per la terapia dellosteoporosi -Farmaci per la correzione di deficit: Calcio Vitamina D Estrogeni ed analoghi Modulatori del recettore estrogenico -Inibitori del riassorbimento osseo: Bisfosfonati -Stimolazione della neoformazione: Paratormone -Meccanismi misti: Ranelato di stronzio
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  • 35 Terapie antiriassorbimento: Calcio+Vitamina D -Lapporto di calcio e il principale fattore di picco di massa ossea -Adeguati livelli di vit D sono necessari per lassorbimento del Calcio -La diminuzione del rischio di fratture e blanda -Viene considerata terapia di supporto alle altre (es. Ca VitD + bisf.) -Consigliata terapia di supporto dalla Nota 79 del Ministero della Salute -Riferimento per tutte le terapie OP (gruppo controllo)
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  • EFFETTI DI CALCIO E CALCIO + VIT. D NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI FRATTURA. UNA METANALISI DI THE LANCET The Lancet, Volume 370, Issue 9588, Pages 657 - 666, 25 August 2007Volume 370, Issue 9588
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  • TERAPIA FARMACOLOGICA:
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  • TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA Fino a alcuni anni fa, gli estrogeni, da soli o in associazione con un progestinico, erano considerati il trattamento principale per la prevenzione e terapia dellosteoporosi postmenopausale
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  • estrogeno estrogeno + progestinico placebo Effetti della terapia ormonale sostitutiva sulla massa ossea del rachide Bush TL et al. JAMA 276:1389, 1996
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  • Effetti della terapia ormonale sostitutiva sullincidenza di eventi positivi e negativi PERO.
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  • STUDIO WHI: CONCLUSIONI: Luso di estrogeni + medrossiprogesterone comporta: - Riduzione del rischio di fratture femorali e vertebrali (34%) - Aumenta il rischio di infarto del miocardio fatale e non fatale (29%) - Aumenta il rischio di ictus (40%) - Aumenta il rischio di malattia tromboembolica venosa (100%) - Aumenta il rischio di cancro della mammella (26%) - Raddoppia il rischio di demenza - Riduce il rischio di cancro del colon (37%) - PERTANTO LA TERAPIA SOSTITUTIVA COMPORTA RISCHI >> RISPETTO AI BENEFICI. NON E