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LES ORTHÈSES DU

MEMBRE SUPÉRIEUR ETDE LA MAIN

Dr A. Foisneau-Lottin, Dr D. Pétry, Pr J. Paysant,

C. Gable, Dr C. Gavillot, Dr J.M. Galas

Cours DES-DIU MPR 2011


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PLAN• 1. Principes généraux de l’appareillage orthétique de la main

– 1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses – 1.2. Actions mécaniques d'une orthèse – 1.3. Eléments cliniques de décision pour le choix d’une orthèse – 1.4. Modalités d’utilisation des orthèses

• 2. Prescription, réalisation et suivi d’appareillage – 2.1. Les orthèses de série – 2.2. Fiche de prescription – 2.3. Réalisation – 2.4. Information et surveillance –

• 3. Indications des orthèses en fonction de l’affection – 3.1. En rhumatologie

– 3.2. En neurologie périphérique – 3.3. En traumatologie – 3.4. En pédiatrie – 3.5. Chez les brûlés – 3.6. traitement des cicatrices et greffes de peau


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INTRODUCTION

• Une orthèse est un agent thérapeutique à part entière.• La prescription doit exprimer :

- les effets mécaniques recherchés,

- leurs sites d'application- les conditions d'utilisation de l’orthèse,• préciser ses indications,• définir les buts thérapeutiques,

• établir une description suffisamment précise• Comme pour tout traitement, une prescription médicale,une surveillance à la recherche d’éventuellescomplications et une évaluation de l’efficacité estindispensable.


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1. Principes généraux de l’appareillageorthétique de la main

1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses

1.2. Actions mécaniques d'une orthèse

1.3. Eléments cliniques de décision pour lechoix d’une orthèse

1.4. Modalités d’utilisation des orthèses


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1.1. Objectifs thérapeutiques des orthèses• Immobiliser ou stabiliser une articulation ou un

segment anatomique douloureux ou instable ou en coursde cicatrisation,

• Corriger un déficit d'amplitude articulaire ou ladéformation d'une structure anatomique,

• suppléer un déficit moteur,• Favoriser la résorption d’une expansion liquidienne

sous cutanée non infectieuse et non tumorale (oedème,hématome, stase veino-lymphatique),• Guider la cicatrisation cutanée afin de prévenir la

rétraction et l’hypertrophie cutanées.

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1. Principes généraux de l’appareillageorthétique de la main


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• Il existe 5 effets mécaniques différents qui peuventêtre appliqués par une orthèse : – Une stabilisation

– Une posture

– Une limitation de la course articulaire

– Une compression

– Une posture en Capacité Cutanée Maximale

• un ou plusieurs effets mécaniques peuvent êtreappliqués sur la même orthèse .

1.2. Actions mécaniques d'une orthèse


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Stabilisation

En appareillage, c’est maintenir une position

« d’immobilisation » relative.

– d’une seule articulation,

Exemp le : o rthèse de stabi l is ation de la MP du pouce pour éviter lesmouvements de latéralité.


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– de plus ieurs art icu lations : stabilisation « large »,

Exemp le : orthèse de stabi l is ation du poignet et des do igts dans lecadre de fractures digitales complexes


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Posture

En appareillage, c’est maintenir voire contraindre unsegment anatomique dans une position déterminée

qu’il ne prend pas spontanément.• Postu re stat ique :

- faite par une orthèse fixe qui n’induit aucunmouvement.

- établit un équilibre entre les forces• Posture dynamiqu e :

- posture faite par une orthèse qui s’adapte auxvariations positionnelles anatomiques en imprimant uneforce directionnelle constante.

- produit de l’énergie,

- susceptible d ’entraîner un mouvement.


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Exemple d’orthèse de posture d’extension du

poignet :

En statique En dynamique


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Limitation de la course articulaire

En appareillage, c’est fixer à une valeur angulaire

déterminée, la limite du balayage articulaire dans un

sens et laisser une totale liberté dans l’autre sens.

Exemple : Orthèse de limitation de l’amplitude d’extension des MP de D4 et D5

dans une paralysie ulnaire. Le mouvement de flexion des doigts est complet.


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Compression

En appareillage, c’est comprimer les tissuspour éviter leur expansion.• La compression r ig ide :

- ne se déforme pas

- imprime une force de compression constante.- pour prévenir et traiter les cicatrices hypertrophiques ensupprimant la néo-vascularisation anarchique responsablede ce type de cicatrisation.

• La compress ion élas tique :

- s’adapte aux variations de volume.- pour un œdème, la contrainte élastique de l’orthèse s’oppose

à l ’augmentation de la pression sous-cutanée. L’œdèmen’augmente plus quand les 2 forces s’équilibrent, il diminuequand la compression de l’orthèse est plus forte.


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• Compression rigide • Compressionélastique

Exemple : orthèse de compress ion

élast ique pour une greffe de peau fine .Exemple : orthèse de compress ion

r ig ide


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En appareillage c’est la mise en position

d’étirement maximal de la peau par une

posture statique.

Posture en capacité cutanée maximale

Exemple d’une orthèse de posture en CCM pour une brûlure de la face

dorsale de la main.


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1.2. Eléments cliniques de décision pour le

choix d’une orthèse :Quatre circonstances peuvent amener à prescrire une

orthèse de poignet ou de main :• la douleur

• l’instabilité d'une structure anatomique• une limitation d'amplitude articulaire• un trouble trophique des structures cutanée ou sous-

cutanée (oedème, cicatrice hypertrophique, rétractioncutanée, brûlure)

Les indications thérapeutiques sont précisées par le médecinprescripteur.


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La douleur

• Soit la douleur est permanente avec dessignes inf lammatoires (c’est rouge, chaud et

gonflé)• soit la douleur est permanente sans s igne

d’inflammation.

• soit la douleur n’apparaît qu’à l’utilisation.


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La douleur est permanente avec des signes inflammatoires

Exemple : Orthèse de repos dans la polyarthrite rhumatoïde

Il convient d’immobiliser ou de faire une stabilisation«large » c’est-à-dire l’articulation concernée, maisaussi les articulations sus et sous jacentes


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Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce avec talon ulnaire.

Il convient de stabiliser l’articulation concernée.

La douleur est permanente sans signes d’inflammations


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Il convient de stabi l iser la ou les art icu lat ion s seulementdans les activ ités dou loureu ses.

Exemple : Orthèse de s tabil isation du poig net et de la co lon nedu pou ce à porter au travail (patient marqueur aux « eaux et forêts»douloureux lors du maniement de sa hache).

La douleur survient uniquement lors des mouvements


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L’instabilité

• Soit l’instabilité implique une gêne

fonct ionnel le.

• Soit l’instabilité évolue jusqu’à entraîner uneatt i tude vic ieuse .

• Soit l’instabilité n’est pas gênante du tout,elle n’évolue pas.


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Il convient de stabiliser l’articulation en attendant ou à laplace de la chirurgie.

Exemple : Orthèse de stabilisation de la MP du pouce

L’instabilité implique une gêne fonctionnelle


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• Il convient de stabi liser en pos i t ion de fonc t ion en attendantou à la place de la chirurgie.

Exemple : Orthèses de limitation de déviation ulnaire des MP des doigts longs de type Malick

L’instabilité évolue jusqu’à entraîner une attitude vicieuse


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• Il s’agit seulement d’une laxité importante, sans pour

autant qu’elle soit pathologique.

• Il n’y a besoin d’aucune orthèse.

L’instabilité n’est pas gênante et n’évolue pas.


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Une limitation d’amplitude

• soit la limitation est active

• soit la limitation est passive non stricte ouraideur

• soit la limitation est passive stricte ouankylose


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La limitation d’amplitude est active

• La mobilité passive est normale

• La mobilité active est impossible, le déficit est moteur dansle cadre d’une paralysie périphérique ou d’une lésion

tendineuse

• Il conv ien t de supp léer au défic it moteu r en attendant larécupération ou l’intervention chirurgicale

Exemple : Orthèse de suppléance dans le cadre d’une paralysie médio ulnaire


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La limitation d’amplitude passive est incomplète,

c’est une raideur

• L’articulation a une certaine mobilité ou un potentiel à êtremobile.

• La limitation correspond à une raideur articulaire, à desadhérences tendineuses ou à une rétraction capsulo ligamentaireplus ou moins importante.

• Il conv ien t de pos tu rer pou r récupérer partiellement outotalement l a course ar ti cu lai re.

Exemple : Orthèse de posture dynamique en extension d’IPP de D4 dans le cas

d’une rétraction de la plaque palmaire


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• Il s’agit d’une immobilisation articulaire

complète, ce qui correspond à une arthrodèse,

une ankylose, à une rétraction capsulo-ligamentaire ou péri-articulaire très serrée.

• L ’appareillage est inutile, le seul recoursthérapeutique est la chirurgie.

La limitation d’amplitude passive est stricte,

c’est une ankylose


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Une atteinte cutanée ou sous cutanée

• Soit une c icatr ice h yper t roph ique

• Soit une c icat r ice rétrac t i le

• Soit un œdème post traumatique ou unœdème veino lymphatique


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Cicatrice hypertrophique

• il convient de la traiter par une orthèse decompress ion rig ide ou élastiq ue.

Exemple : Compression élastique d’une cicatrice hypertrophique

au niveau de l’avant bras


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Rétraction cutanée

• il convient de la postu rer en Capaci té Cutanée Max imale.

Exemple : Postu re en Capac itéCutanée Max imale pour unebrûlure de la face palmaire de la main


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œdème post traumatique

ou un œdème veino lymphatique

• il convient de les traiter par compress ionélas tique.

Exemple : Orthèse de compress ion en jersey tubu laire élastiq ue

pour un œdème dans le cadre d’un SDRC.


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Dans les pathologies du membre supérieur,• Appareillage totalement intégré et coordonné

aux autres techniques de rééducation.

• Port de l’orthèse- dépend du but thérapeutique poursuivi,

- s’inscrit dans l’histoire évolutive du traumatisme ou del’affection.

1.4. Modalités d’utilisation des orthèses


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• Orthèses d'inactivité – Orthèses de traitement (lésions tendineuses, entorses,fractures…) – Orthèses de repos (main rhumatoïde, inflammation articulaire…) – Orthèses de récupération d'amplitude (posture) dans les cas de

limitation d'amplitude non stricte.

• Orthèses d'activitébut de :- stabiliser,- limiter l'amplitude,

- suppléer et améliorer des performances gestuelles- de supprimer d’éventuelles douleurs


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• confortables

• laisser découvertes les zones palmaires des doigts et dela paume,

• permettre le jeu le plus important possible desarticulations du poignet et de la main

• approcher de la position d'efficacité maximum

Les orthèses doivent être :


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2. Prescription, réalisation et suivid’appareillage

2.1. Les orthèses de série

2.2. Fiche de prescription

2.3. Réalisation2.4. Information et surveillance


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2. Prescription, réalisation et suivid’appareillage

• Trois éléments caractérisent une orthèse : – son mode d’action mécanique : stabilisation, limitation

d’amplitude, posture statique, posture dynamique, compression,

– son emplacement anatomique et la position articulaire,

– ses adjonctions spécifiques facultatives.

• Le prescripteur peut- préciser la nature de certains matériaux et adjonctionsemployés- fonction de la localisation, de l'intensité de la douleur, dela fragilité cutanée ou d'un risque allergique.


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• essentiellement des appareils de stabilisation du poignet

associés ou non à la stabilisation de la colonne du pouce.• Leur dimension assure le maintien d’une position

d’immobilité relative des articulations

• à visée antalgique ou dans les suites immédiates postopératoires

• confortables et procurent une antalgie satisfaisante• Leur intérêt :

- acquisition rapide en pharmacie sur prescriptionmédicale

- l’absence de connaissance particulière requise pour

leur mise en place- l’absence de structure de rééducation de proximitéou de personnes qualifiées dans la fabrication sur mesuredes orthèses de la main

2.1. Les orthèses de série


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• pas d’adaptation fine et de positionnement précis, adapté à la

morphologie du patient

• peut bouger et être à l’origine de malposition articulaire, enparticulier au niveau des métacarpo-phalangiennes des doigtslongs

• Le plus souvent trois tailles sont disponibles

• l’entretien n’est pas toujours aisé (nature du matériau utilisé

constitué essentiellement de textiles synthétiques)• Les mêmes réflexions en terme d’objectifs thérapeutiques d’actions

mécaniques, de condition de surveillance et d’évaluation


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Nom du patient :Date de l’examen :

Diagnostic :

Dénomination descriptive :Nom du prescripteur :Nom du réalisateur :

le prescripteur trace les limites de l'orthèse et le type d'ouverture. Les positions d'immobilisation sontprécisées.

Pour les orthèses dynamiques, les postures sont indiquées et la nature du moteur ou des adjonctionsest précisée.

2.2. Fiche de prescription


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Exemple d’une fiche de prescription

Exemple : Orthèse de stabilisation palmaire du poignet


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2.3. Réalisation

2.3.1. Eléments constitutifs de l’orthèse

• quel module de base choisir ?

- palmaire

- dorsal- radial

- circulaire

• orthèses hors module de base


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Module palmaire

Exemples:


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Exemples:

Module dorsal


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Module radial

Exemples:


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Module circulaire

Exemples:


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Orthèses hors modules de base

• Beasley

• Tuiles

• Syndactylies

• Orthèses bijoux…


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• Critères de choix pratiques – Rigidité – Souplesse

– Auto-adhérence – Précision du moulage – Retouches, finitions – Confort – Vieillissement

• Critères de choix économiques – Rapidité de fabrication – Prix d’achat des matériaux

Quel matériau choisir ?


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• Elle est indispensable quand une position stricte doitêtre respectée.

Rigidité


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Souplesse

• doit intervenir chaque fois que la notion de confort estprimordiale, en pathologie rhumatismale par exemple.


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• permet les renforts dans les zones fragiles et toutes lesadjonctions nécessaires à la confection des orthèsesdynamiques.

Auto-adhérence


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Précision du moulage

• intervient dans l’efficacité de l’orthèse

• en respectant appuis et contre appuis.

• entre aussi en compte dans le confort par son adaptation

à la morphologie du patient.


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• Les retouches doivent être faciles et fiables,• les finitions rapides.

Retouches et finitions


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Le confort

• qualité essentielle

• conditionne le port de l’orthèse.


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Vieillissement

• ne doit pas être trop rapide• afin d’éviter un renouvellement trop fréquent de

l’orthèse.


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L’entretien

• Il doit être facile : eau tiède avec du savon,


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Critères de choix économiques

• Ils sont liés à la rapidité de fabrication et au prix d’achat des

matériaux.

???


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• deux grandes familles de matériaux thermoformables surle marché :

• Matériau thermoplastique sur trame coton :- Aéré, souple

– S’étire dans un seul sens à la fois

– 3 fois moins cher que les autres

– Ne se lave pas

– Difficile à remodifier d’une fois à l’autre – Matériau de choix en post opératoire :

• quand pansement

• quand œdème important

Type de matériau


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Matériau sur trame coton

• Exemples


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– D’épaisseur variable, de 1,6 mm à 3,2 mm

– Étirable dans tous les sens

– Lavable à l’eau froide et savon – Facile à remodifier d’une fois à l’autre

– 3 fois plus cher que l’Xlite

– Matériau de choix pour :

• Les orthèses fonctionnelles• Les orthèses de posture dynamiques

Matériau thermoformable plastique seul


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Matériau thermoformable plastique seul

• Exemples


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- Lame de ressort de type Levame,

- Bande élastique

- Elastique de Jokari- Ressort étaloné

- Néoprène

- Corde à piano …

En cas d’orthèse dynamique,

quel moteur choisir ?


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Pourquoi des orthèses dynamiques ?

• Tout traumatisme est générateur d’œdème.

• 0edème = véritable colle biologique• En cas de plaie, la cicatrisation va solidariser en bloc

toutes les structures.• En 6 à 8 semaines, tissu conjonctif cicatriciel organiséen molécules de collagène = bloc de sclérose.

• On peut agir sur ce collagène pendant 12 mois : – réagit peu à une forte mise en tension,

– par contre très sensible à la compression et à une tension de l’ordre de 1newton.


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Rôle des orthèses dynamiques

• Une traction douce et continue d’une orthèse

dynamique aboutit à la mécanisation progressive dutissu cicatriciel .

• Les mouvements passifs avec une forte tractionentraînent des micro-ruptures, des hémorragies quiaugmentent encore la production de tissu cicatriciel


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Lame de ressort type Levame

• orthèses de posture dynamiques• correction déficit d’extension .

• La longueur entre le point d’encrage de la lame et lazone de traction doit être de minimum 7 cm

• Traction fixée

• peuvent être portées la nuit de 6 à 8 heures d’affilée carelles ne gênent pas le retour veineux.


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Agit électivement sur la l’IPP ou la

MP pour récupérationd’amplitudes articulaires

Adhérences des fléchisseurs


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• orthèses de posture dynamique• Correction déficit d’enroulement sur toute une chaîne

digitale.

• doit respecter la convergence des doigts en flexion vers le

tubercule du scaphoïde.• La force exercée n’est pas répétitive et n’est pas

quantifiable avec précision

• Avantage : un englobement parfait des doigts à l’origined’une meilleure répartition des forces réduisant ainsi lespressions appliquées.

• portées 6 à 8 fois dans la journée de 10 à 20 minutesd’affilée seulement.

La bande élastique


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• Déficit de flexion sur toute la colonne digitale

• Déficit de flexion sur L’IPP et L’IPD de D4


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Élastique type Jokari

• Faible coût

• facile à utiliser pour les postures en flexion ou en extension.• force de traction réglable

• Traction élective d’une seule articulation dans les orthèses de

posture qu’on appelle « bas profil » (une potence basse et unetraction reportée à l’extrémité proximale de l’orthèse).

• Portée dans la journée dans des périodes plus longues quel’enroulement global (de 30mn à 1heure d’affilée 5 à 6 fois/jour)


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• Pour étirer une articulation, la ligne de traction doit être à 90par rapport au segment osseux sur lequel on agit.

• Réglage précis de la traction grâce à

un dynamomètre.

• Surveillance de l’efficacité.


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Ressort étalonné

• Fourni étalonné

• son coefficient de raideur dépend du diamètre, du nombre despires et des caractéristiques physiques des matériaux.

• permet la quantification simple des forces de traction enfonction de leur allongement.


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• Orthèse de posture dynamique en extension du poignet dans lecas d’une raideur.

• Orthèse de posture statique d’extension du poignet et dynamique

d’extension de MP des doigts pour une suppléance dans la

paralysie radiale


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Le néoprène

• élastomère synthétique possédant des propriétésélastiques

• utilisé comme moteur dans les orthèses

« composites » destinées à suppléer un déficitmoteur.

• Souple, confortable et lavable,


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• Orthèse de suppléance de paralysie de l’opposant qui a

l’avantage d’être une orthèse souple, confortable en

d’activité


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corde à piano

• Difficile d’utilisation,

• de moins en moins utilisée

• avantage : possibilité de pontage des segmentsanatomiques avec application des efforts à distance dupoint d’encrage.

O thè d lé d’ iti d


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• Orthèse de suppléance d’opposition du pouce

• Orthèse de posture dynamique d ’extension de l ’IPP deD4 de type Capener qui peut être portée dans la journéeau travail puisque la flexion du doigt est possible


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• Préserver l'utilisation de la main – maintenir la concavité des arches, – sauvegarder des axes de mobilité normaux, – permettre une fonction équilibrée des muscles sains, – autoriser un maximum de mobilité en préservant une stabilité

optimale

• Eviter des pressions localisées ou des contraintesexagérées

• Eviter les contraintes sur les structures périarticulairesL'application de forces incorrectes par l'intermédiaire d'une orthèsemal appropriée peut causer des dommages supplémentaires à unemain déjà lésée.

Règles à respecter


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• Attention aux limites distales palmaires (pli de flexionMP dégagé, pli d’opposition dégagé)

• Plus les orthèses de stabilisation sont jointives,plus elles stabilisent le poignet.

T h i d é li ti


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Une même orthèse peut être réalisée avec et sans patron.

Avec patron

Technique de réalisation


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• orthèses d’activité, en cuir ou en microfibre, dans le cadrede pathologies chroniques (polyarthrite rhumatoïde, rhizarthrose…).

• D’autres matériaux peuvent être adjoints pour améliorerle confort (mousse autocollante, silicone…).

• respecte les conditions de stabilisation tout en assurantune souplesse et un confort maximum, (conduiteautomobile, écriture, jardinage…).

• nécessite environ 3 heures de travail réparties surplusieurs jours

• Pas réalisé d’emblée mais toujours après l’essai d’uneorthèse en thermoformable.

Avec Posi t i f


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2 4 I f ti t ill


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2.4. Information et surveillance

• Expliquer l’intérêt de l’orthèse et motiver le patient pourson port.

• Lui donner des explications simples quant à la manièredont il devra la porter.

• Document d’information avec le cas échéant les autoexercices à réaliser.

• Lui montrer comment vérifier les différents pointsd’appui.

• Surveiller régulièrement l’adaptation de l’orthèse

(œdème, pansements) et son efficacité (évolution desamplitudes..)


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• L’intérêt des orthèses de stabilisation est aisément

compris en raison de leurs effets antalgiques ; elles sontlargement portées (parfois même en dehors des périodesprescrites) et utilisées correctement.

• Les orthèses dynamiques soulèvent plus de difficultés.L’utilisateur doit comprendre que les effets mécaniquesde son appareil doivent être dosés, nécessaires etefficaces. Il ne doit en aucun cas, de sa propre initiative,modifier les tractions, sous prétexte qu'elles lui semblentinsuffisantes. Aussi est-il nécessaire de prendre le tempspour bien le lui expliquer.


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• Bonne surveillance des points d’appui stratégiques


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• Surveillance de la bonne compréhension desconsignes.

Attent ion à bien préciser le port de l’orthèse : quand, comment, combien de temps…


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• Surveillance de la bonne tolérance des matériaux

thermoformables ou autres.

Attent ion aux crèmes « de soin »

et à l’hygiène de la peau et de l’orthèse !!

U "b " O thè


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Une "bonne" Orthèse

• doit être : – Efficace et adéquate – Fabriquée aux mesures du patient – Réalisée dans les meilleurs délais – Facile à mettre et à retirer – Légère et d’entretien pratique

– De conception simple – Modifiable facilement – Esthétique et confortable pour le patient

3. Indications des orthèses en fonction


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3de l’affection

3.1. En rhumatologie

3.2. En neurologie périphérique

3.3. En traumatologie3.4. En pédiatrie

3.5. Chez les brûlés

3.6. Traitement des cicatrices et greffes de peau

3.1. En rhumatologie


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3.1.1. Orthèses de repos

• de la main et du poignet utilisées fréquemment encomplément du traitement médicamenteux :

- dans l’atteinte poly articulaire de lapolyarthrite rhumatoïde,

- lors de poussées douloureuses depolyarthrose des mains ou d’algodystrophie

(Syndrome Douloureux Régional Complexe detype 1)• effet antalgique et protecteur des articulations

atteintes.• portées le plus souvent pendant la nuit et parfois

pendant la journée par intermittence.• le plus souvent poly articulaires, stabilisant le poignet

et la main (polyarthrite, polyarthrose) ou pluslimitée au poignet et aux articulations de la colonnedu pouce (rhizarthrose).

• rarement mono articulaires (arthrose douloureuseinter phalangienne distale).

g


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Elles peuvent immobiliser toute une chaînearticulaire comme dans le traitement d’uneépicondylite douloureuse avec une grandeorthèse de repos nocturne coude-poignet-main.Dans cette pathologie, les orthèses statiques demises au repos (orthèses de stabilisation dupoignet en extension) peuvent être complétées par

des bracelets épicondyliens

Elles ont parfois un rôle thérapeutiqueorthopédique d’immobilisation continue diurne etnocturne (ostéonécrose du semi-lunaire,arthrites infectieuses + antibiothérapie) avec un

port particulièrement prolongé sur plusieurs moisnotamment pour les arthrites tuberculeuses.


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• Rôle thérapeutique de mise au repos en position de détente (orthèses delimitation d’amplitude) dans les tendinites du poignet et du pouce portéesen permanence 4 semaines :

Tendinite des radiaux et de l’extenseur ulnaire du carpe

Tendinite des fléchisseurs ulnaire Tendinite de De Quervain

ou radial du carpe

Portée la nuit Plus fonctionnelle Portée le jour

3 1 2 Orthèses d’activité


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3.1.2. Orthèses d activité

• diminuer les contraintes des articulationspathologiques pendant les préhensions.

• Leur confection est accompagnées d’uneéducation gestuelle et de propositiond’adaptations et d’aides techniques.

• portées pendant la journée.• sont les plus courtes possible afin de

préserver le jeu des articulations saines tout enprotégeant les articulations lésées.

• Les matériaux et les technologies defabrication mises en œuvre, dépendent :

- de leur utilisation : une orthèse cuir oumicrofibre sur moulage avec renfort

thermoplastique sera plus utile pour la conduiteautomobile qu’une orthèse thermoplastique- de la tolérance cutanée trophique

(peau fragilisée des patients avec traitementcorticoïde prolongé).

l


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exemples

• Les orthèses de stabilisation de poignet, poignet de forcecomposite ou poignet de force en cuir avec renfort antérieurmétallique pour les travailleurs manuels (fabriquées par lesorthoprothésistes sur moulage cf. grand appareillage) sont largementutilisées en cas d’arthroses. Elles sont plus ou moins étendues vers

le pouce selon les atteintes articulaires.


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• Orthèses de stabilisation utilisées dans l’atteinte d’une seulearticulation douloureuse (arthrose de la MP du pouce)

• Orthèse de réaxation des doigts (PR)

• Orthèses de stabilisation de l’articulation trapézo-métacarpienneavec poignet libre (rhizarthroses)

Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde


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Particularités dans la polyarthrite rhumatoïde

• Le tableau clinique de la PR s’est modifié dans les dix dernièresannées grâce aux traitements par méthotrexate et par antiTNFalpha.

• Chez les patients traités par ces médicaments, les poussées

inflammatoires sont beaucoup moins longues, moins sévères et lesdéformations sont beaucoup moins importantes.

• Les indications et l’usage des orthèses chez les polyarthritiquesont donc évolués. Elles restent des adjuvants thérapeutiques

essentiels et appréciés.


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• Les orthèses sont devenues moins contraignantes, le temps de port est

devenu plus court notamment pour les orthèses de repos.• Les orthèses d’activité sont aujourd’hui plus souvent des orthèses deconfort et de contention en matériau souple et élastique (rédigrip®), quedes orthèses rigides de stabilisation (poignet).


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3 2 2 Orthèses de suppléance


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3.2.2. Orthèses de suppléance

• la paralysie radiale haute - paralysie la plus

fréquente du membre supérieur • l’attitude caractéristique : la déformation en

col de cygne avec perte de l’extension dupoignet et des métacarpo-phalangiennes.

• L’orthèse a pour but de stabiliser lepoignet en position d’extension et d’ouvrirla main en suppléant à l’extension desmétacarpo-phalangiennes des doigts longset du pouce.

• Orthèses identiques dans les atteintes C7et TSP (faisceau post.)


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Orthèse Chapel - Hill


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Dans la paralysie radiale basse

• l’extension du poignet est conservée, l’extension des métacarpo

phalangiennes des doigts longs et du pouce est déficitaire.• L’orthèse a pour but de suppléer la perte d’extension

des MP.


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Dans la paralysie ulnaire,

• L’orthèse a pour but de réduire la griffe des 4ème et 5ème doigts.

• orthèse de limitation d’amplitude d’extension des MP des deux

derniers doigts.• évite la déformation des MP en hyper extension, permet de mieux

étendre P2, P3 des IV et V et d’enrouler plus complètement les IV et V

par flexion préalable des MP.

• Elle laisse libre la flexion des doigts, c’est une orthèse d’activité.


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Dans la paralysie du médian :

• L’orthèse a pour but de suppléer à l’opposition du pouce,• orthèse dynamique composite faite de lycra, matériaux

thermoformables et néoprène.


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Dans la paralysie médio-ulnaire

• l’orthèse associe une limitation d’amplitude

d’extension des MP des doigts longs, pourla réduction de la griffe, à une suppléancede l’opposition du pouce.

• Orthèses identiques dans les atteintes C8-T1et TSAI (faisceau médial)

3.2.2. Orthèses de posture


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• Malgré le traitement préventif, des rétractions tendineuses et

capsuloligamentaires peuvent se développer (surtout s’il existedes lésions tendineuses associées), entrainant unenraidissement articulaire :

• des orthèses de posture dynamique en flexion, en extension ouen écartement de première commissure sont réalisées afin derécupérer les limitations d’amplitude.

3 3 En traumatologie


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3.3. En traumatologie

• Les orthèses de main et de poignet sont très utiliséesdans le traitement des lésions traumatiques,

• particulièrement des tendons, le plus souvent en

complémentarité avec les réparations microchirurgicales.• font partie intégrante du programme de rééducation

- la mobilisation précoce sans contrainte

- l’apprentissage d’auto-mobilisations exigeantl’éducation du patient (2 jours le plus souvent)


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Orthèses utilisées :

• dans les suites du traitement orthopédique d’une fracture,

• au lever d’une immobilisation stricte,

• ou dans les lésions ligamentaires ou articulaires (lésionscomplexes).

3.3.2. Orthèses de protection


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Dans les sections des tendons fléchisseurs des doigts, plusieurs

techniques de rééducation possibles.• préférence pour les mobilisations précoces protégées actives

(globales protègées, méthode de Strickland)

• et / ou passive (méthode de Duran)

• ou activo passive (méthode de Kleinert).

• Quelque soit la méthode utilisée, la suture tendineuse doittoujours être protégée par une orthèse (4 semaines mini).

p


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Orthèses de protection (flechisseurs): J+4 semaines


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p ( )(5 - 6ème semaines.)

Orthèses de protection LFP : de J. 0 à + 4semaines


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p

Orthèses de protection LFP : J + 4 semaines


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Orthèses de protection LFP : J + 4 semaines(5 – 6ème semaines)

Orthèses de protection (extenseurs)


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Orthèses de protection (extenseurs)

Au niveau des extenseurs, le principe de latechnique de Kleinert est utilisé à

l’inverse avec un rappel élastique dans lesens de l’extension sur un poignet et des

MP en discrète extension.

• L’orthèse est de type bas profil etsupplée la fonction des extenseurs.

• Cette technique est réservée aux lésionsassociées, favorisant la formationd’adhérences tendineuses.


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Il s’agit le plus souvent d’une lésion isolée des extenseurs,

• une immobilisation par orthèse statique de posture en extensiondu poignet et des doigts (étendue de l’orthèse variant selon leszones chirurgicales)• pendant 3 semaines.

Lésion extenseur zone 6-7

Lésion long.ext du pouce zone T2

Lésion extenseur zone 4-5

Orthèses de protection (extenseurs) :


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Orthèses de protection (extenseurs) :méthode d’Evans (zones 3-4) J + 2. à 5 semaines.

3.3.3. Orthèses de posture = orthèses de récupération


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Les postures statiques

• immobiliser en position extrême unearticulation ou une série d’articulations.

• orthèses d’inactivité.

Ecartement 1° commissure

d’amplitude


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Les postures dynamiques

nécessitent l’utilisation d’un moteur : lame de ressort

(LEVAME), corde à piano, bande élastique, ressort…


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3 4 1 Indications multiples


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3.4.1. Indications multiples

• Pathologies congénitales spécifiques àl’enfant

- malformations

- arthrogrypose

• Pathologies acquises spécifiques ou non

- neurologie périphérique ou centrale

- rhumatologie- traumatologie

- brûlures

3.4.2. Spécificités de l’enfant


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p

• L’enfant doit sentir sa main et l’utiliser

Si atteinte bilatérale : port en alternance

• Information des familles : support écrit- But et intérêt des orthèses

- Modalités d’application et surveillance

- Durée du port : jour, nuit…

• Croissance squelettique- Aggravation des anomalies

- Renouvellement fréquent

3.4.3. Particularités techniques


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Petite taille des segments de membre, membres potelés, reliefsmous difficiles à modeler, repères moins nets que chez l’adulte,difficultés d’assurer la correction à l’endroit voulu

Nécessité d’une réalisation « rapide » de l’orthèse Miniaturiser l’appareillage et le simplifier, travail sur positif

Augmenter la surface des zones d’appui


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• Maintien de l’orthèse en bonne position :Par bande élastique adhésive ou cohésive, bande velpeau,

velcros…

• Difficultés d’utiliser des systèmes dynamiques• Fragilité cutanée : finitions, surveillance +++, mise en place

progressive• Danger +++ parties amovibles


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Hypoplasie du Pouce

Ouverture 1ère commissure

Pouce flexus adductus congénital


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Pouce flexus adductus congénital

Orthèse boomerang

Main botte radiale ou cubitale


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Main botte radiale ou cubitale

Hypoplasie ou absence d’un segment osseux anti-brachial

Or thèse de posture : correctionprogressive pour ré-axer la mainsous le squelette anti-brachial

Arthrogrypose


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g yp

Objectifs : acquisition de l’indépendance

Main - boucheMain - sphincter Main - aide de de marchePrises bimanuelles

Arthrite juvénile idiopathique


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Arthrite juvénile idiopathique

En période de poussée inflammatoire :

orthèses de repos du poignet et des doigts- rôle antalgique et de prévention des déformations- port nocturne et parfois diurne


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Orthèses fonctionnelles :- stabilisation du poignet ou

de la colonne du pouce- portées lors des activités, écriture…



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3.5.1. Avant épidermisation : appareillage en capacité

cutanée maximale

3.5.2. Epidermisation acquise : appareillage en capacité

cutanée maximale + compression3.5.3. Séquelles


3.5.1. Avant épidermisation : appareillage enité t é i l ( b l d l )


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capacité cutanée maximale ( brulure de la paume )

• Prévention de la rétraction cutanée et de l’hypertrophie• Mise en capacité cutanée maximale puis compression• Orthèse dorsale en extension de poignet 30 à 50°, hyperextension des MP


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3.5.3. Séquelles


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• Cupule thermoformable en Orlen*• Port 23H / 24H pendant 3 mois à 6 mois

• Surveillance quotidienne

3.6. Traitement des cicatrices,


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,greffes de peau

CONCLUSION

L di ité d d l d b d t t d é t ll


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La diversité des modules de bases, des moteurs et des éventuellesadjonctions permettent de répondre aux objectifs de prévention et/ou de

traitement et/ou de suppléance. Les orthèses de main et du poignetinterviennent à la phase d’immobilisation, de récupération ou à la phasedes séquelles, que l’origine des lésions et des limitations d’activité soienttraumatiques (nerfs, muscles et tendons, os et articulations, tissu cutané etsous cutané) ou rhumatologiques, inflammatoires (atteintes articulaires ettendineuses) et dégénératives.

Les orthèses de main ou de poignet, composantes importantes desprotocoles de rééducation des lésions traumatiques, opérées ou non, ontdes objectifs thérapeutiques précis et adaptés dans le temps. Leurprescription, leur réalisation et leur utilisation doivent alors êtrerigoureuses. La qualité des matériaux thermoplastiques et une technologie

de réalisation bien codifiée permettent d’atteindre ces objectifs.L’appareillage sur mesure par moulage des thermoplastiques constitue

la méthode de choix. L’expérience et la spécialisation des équipes estreconnue comme essentielle dans ce champ d’activité.


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Documents

ortezarea memb sup.pdf