Bpo] 4

STRUCN I CLANCI

BOJHOCAHIITETCKIf n PEr JlE.ll Crpana 421

UDC 616.718.72-001.5:617.36

Opcrativno lecenje intraartikularnihpreloma kalkaneusa sa dislokacijom

Zo ra n Popovic, .JO \ 'O Raj o\'ic

Vojuomcdi clnska ukademfja, Klinika za rraumatologiju i ortopcdiju. Beograd

Pre/omi kalkaneusa se uglavnam desavaju toel muskaraca, industrijskih radnika i imajuznacajne ekonomske reperkusije. lakoje modcmo opcrativno tccenje unapredtlo rezultatelecenja fwd mnogih bolesnika. joi uvek nema stm rne saglasllosti 0 klasifikaciji. Iecenju.operativnoj tehnici i postoperativnom lecenju. Kompjuterizovana tomografija je una.prcdila /laSt' saznanje 0 supstratu ovih preloma i omogucila konzistentnu analizu rezul­tata lecenja. CUj sm'remenog Iecenja je U operativnim metodama, unutrasnjoj fiksacijizavrtnjevima i plocicom /..TO: lateratni Kochcrov pristup. Del apri/a 1998.god. do jula2002.goel. Iecili smo operativno 6 intraartikularnih preloma kalkaneusa sa dislokacijom.Koristili smo lateralni pris tup po Kocheru uz wlll tra!mjli jiksaciju zavnnjevtma i ploci.com. Nije bilo injekcije. nemrastanja i loJ(· sanacije, Svi bolcsnici imaju bezbolnostopa10. knriste normalnu obucu i sposobni su za normalne aktivnosti,

K Ij u f ncr e ~ i : kalkau eus: prelomt: p re lomi, kemlnurlvnl ; p rclomt.fiksadja: htrurglj a. or topcdska , procedure.

Uvod

Kalkancus prenosi tczinu tela na podlogu i pruza sna­ta n oslonac misicuna koji sc 7.3 njcga pripajaju. Trakcionckcstane trabck ulc se prufa ju ad donjeg kc rtcksa kalkaneusa,oak kompresivne konvcrgiraju da bi podrzale zadnju i pred­nju artikulamu fasetu (I). Socr i Remy su konstatovali kon­dcnzaciju komprcsivnih kostanih trabekula u talamlckomdelu kalkaneusa (2). Trakcionc i kompresivne kostane tru­bekule medusobno prave prostor ispod zglabnc povrsinekalkaneusa. poznat kao tzv. neutralni trougao (3).

Vecina preloma kalkancusa sc desava kod mugkaraca,

industrijskih radnika sa velikiru ckonomskirn repcrkusijarnai nesposobnoscu za rad od 3 do 5 godina (4-7). Iako je rno­dcm a c pera tivna rchn ika unapredila rczultatc lccenja ov ihpovrcda kod rnnogih bolcsnika. jo~ uvek nema polpune S3­

glasnosti u klasifikaciji, I c~cnju, operativnoj tchnici i posto­peralivnom (oku ovih povreda (I).

Imraartikularni prelomi kalkaneusa sa dislokacijomposledica su high energy povrede. obi~no pri padu sa visinciii prilikom saobracajnog udesa. kada je teti na bolesnika pridcx.lirivanju podlogc konCClllrisana 03 petu. Pozicija slopala13 vrcrne povrcdivanja. sila koja n3 njega dclujc i kvalitctkosti odrcduju stcpeo kominucije i lokaciju fraklumih linija(4.8- 10).

Cilj rada je da se ukaze na novu klasifikaciju i novemetodc u lecenju intruartikularnih prelorna kalkaneusa sadislokacijom. Pre svcga ukazujemo na prednosti ostcosinte­ze spolja~nj i l1l pristuporn po Koch cru i potrebu da se ovajna6n Ic~enj a uvcdc i u nasu ortopedsku praksu.

Mct ode

U periodu od apri la 1998. god. do 26.07.2002. god. uKlinici za truurnatologiju i ortopediju Vojnorncdicinskeakademije uradena je ostcosinteza 6 intraartikularnih prelo­rna kalkaneusa sa dislokacijom ked 6 bolcsnika. Svi su bilirnuskarci, a apcracijc je obavia jedan hirurg. Prosccna sta­rost je iznosila 36.4 god ina (od 16 do 62). Prcsecnn periodpracenja je iznosio 24,8 meseci (od 3 do 48 rncscci). Prcrnaetiologiji pad sa visine od oko 2 metra bin je ked 2(33.33%) bolcsnika. 2 (33.33 %) su imali saobracajni udcs.kod jcdnog (16.66%) bolcsnika sc radilo 0 cksplozivnoj po­

\Tcdi lipa ..~vrstog blasta" i u jcdnom (16.66%) slu~aju subile u pitanju sportske aktivnosti. Svi su bili zatvorcni pre·lomi od kojih su 5 (83.33 %) bili lip III. a jedan 16,66% tipIV po Sandersu. Kcxl svih bolesnika preoperalivno je spro·vcdena dijagnoslika primenom slandardnc: radiogr<.lfijc 5(0·

pala u 2 pravca i aksijalni snimak kalkancus'l po Harrisu.Nakon sprovcdcnc preopcrativnc pripremc operacija je ra-

Popovic Z. Rajovic J. Vojnosanit Prcg12003; 60(4): 421-426.

Crpaua 422 BOJHOCAHIITETCKII nPErnE.Q Epoj4

SI. 2 - Komin utivni intraanikulami prelom kalkancusa

51. 1- Pristup po Kochcr-u

Mnoge studjje u novije vremc bave sc anafizom rczul­

tata lecenja intraartikulamih pre loma kalkancusa sa dis loka­cijom. One se mogu podcliti na one kojc analizuju ncopera­

tivnc, one koje analizuju opcrativne metode lcccnja i na onekojc se bave poredenjem rezultata operauvncg i ncopcrauv­nog leccnja (I). Dva vazna ugla vide se na bocnoj radiogra ­fiji kalkaneusa, Jedan od njih je Bohlcrov ugno i njegova

vrednost iznosi obicno izmedu 20 i 40 stcpeni , Prva Iinijakoja pravi eva] ugao povucena je ad najvge tackc prcd njcgprocesusa kalknncusa do najvise rackc postcriornc fasclc.Druga Iioija ide tangcncijalno do gomjc iviec lubera kalla­neusa (I). Smanjcnje ovog ugla ukazuje oa kolaps noseccpo\'rsinc kalkaneusa (zadnja faseta) ~imc sc prt°nosi lelesmltclina napred.

Drugi ugao po Giscnu vidi sc direklno ispod latcralnogproccsusa tatusa i predstavlja dva snatna kortikalna krakakoj:l se pru}.aju I. leralno i prave 'upi ugao (4. II. 12).

Carr i saradnici (13) su ekspcrimcntalno iznxlili intra­anikutame prelome kalkancusa kod 18 ampuliranih polko~

Icoica. Konstantno se zapa'.aju dvc primame fraktumc Hoi­je. Jcdna frakruma Jinija deli kalkancus na unuml nju j spa·Ija~oju poloviou. U nekim slutajevima sc fraktuma linijaproduUlv.l. u k.lbneokuboidni zglob. dok je u drugimrazdvajala prcdnju fasetu. Druga frakluma linija ddi k"lk<l­neus oa prcdnji j zadnji dco, potinjuci spolja od Giscno\'og

Rrzultati

Ilisku sija

Na osnovu slandardnih RTG snimaka pcrpuna anatom­ska rekonstrukcija kalkancusa nakon ostcosinrczc i Z3T:.1sta­nja ]e posrignutu kod 3 (50%) bolesnika i svi su hili iz grupctip III po Sandcrsu. Kod jednog bolcsnlka iz eve grupe jeprimenjen monolitni ko~rani kaJem. Kao krajnji lshod, za­

dovoljavajuca anatomska rekonstrukcija sa Bohlerovimuglom izmedu 0 i 20 stcpeni postignuta je kod 3 (50%) bo­lesnika, od koji h su dva bili u grupi preloma tip III.• jedanu grupi tip IV . Kod bolesni ka sa prclomom kalkancusa tipa

IV je, pored ostcosi ntczc. primcnjcn i mouoli tni konnnikalcm. Nije bilo infekcije. Kod 2 (33.33%) bolcsnika je do­slo do rubne nckroze kozc u predelu operativnog reza, sto jenakon konrinuiranog previjanja zaraslo per secundum. Svibolcsnici. izuzev jcdnog kod koga je proslo 3 mcscca odoperacije, su u periodu od 6 mescci bili sposohni za uobi ­cajcnu zivotnu aktivnost. Mogli su da nose standardnu obu ­

CU, imali su bczboJan hod i oslonae na povrcdcno sropa to.Dvn bolcsnlka. od kojih jcdan star 16 godina i drugi 28 go­dina. osposobljeni su i zu rekrcativnu sponsku aktivnosi . Zasada nije bilo porrebe za dodamim operativnim zahvatima.

posebnone za artrodczom.

drugoj nozi. Oslonac na operisan u nogu zapocinjan jc 8 ne­delja nakon operac ije postcpcno i progresi vno do gran iccbola uz kontinuiranu fizikalnu terapiju, Fiksacioni materijul

nije odslranjcn ni kod jcdnog bolesnika.

SI. ~ - Saniran prdolll sapotpunomanalomijom

subtalamog zg)oba

SI.3 - Ncposn:dni post­opcrativni snimak

poslOpel1lrivno je poslavJjana imobiJjzacija porkole­nom gipsanom tizmom tokom 3 nedeljc. Hod uz pomoe~t.aka bez oslonca 03 operisanu nagu wpOCinjao je prvogpostopcrativnog dana izuzev kod jednog bolesnika koji jeim:lo inlT:loni kuJ.rni prclom b lkoneuso bez dislobcijc no

dena u ishcmiji primenom lateralnog pristupa po Kocheru{slika I ). Bolesnik se na opcracionom srolu postavlja na bokiIi u pronaciju. Osteosinteza jc radena primenom slobodnihkortikalnih zavrtnjeva

od 3.5 nun i AO plocicamanjih dimcnzija kojese koriste kao neutrali­zacijske plocicc u hirur­giji acetabuluma. (slike2. 3 i 4). Monolitni ko­~tani graft. uzct sa krilailijatne kosti, primcnjenje kod 2 (33.33%) bole­snika, kod I sa prelo­mom tip 1\1 i kod jed­nog sa prelomom lip IVpo Sandcrsu,

Gpoj 4 BOJHOCAHIITETCKII nPErflELl Crpana 423

ugla i ide mcdijalno. U nekim slucejcvima fraktuma linijaide medijalno cepajuci srednj u fasetu . Spolj a frakturn a linij aide na dole, a takodc i plantarno prema napred . Zajcdno e vedve fraktume Iinije rczultuju razlicitirn prelomima tipa jezi­

ka iii deprc sijc zgloba. Ova je U skladu i sa nalazima drugthaurora (4 . 14, 15).

Dijagnostika kod ovih prcloma ukljucuje standardnuradiog rafiju stopala u 2 pravca (antcro postcriorni i profil ) iaksijalni snimak kalkaneusa po Harri su. Zbog udru zenostiprelom a knlkaneu sa sa povrcdom kicme neophodno jc urn­diti uvek i rutinski snimak slabinske kicme ( I, 4 , 14). Ako

sumdardne radiografijc nc mogu da daju dovoljn o podatak a

a tipu preloma . potrebno jc uraditi kompju terizovanu tomo­grafiju (CT) kalkan eusa. Nakon dobijanja podat aka 0 tipu

prcloma moguce je postaviti indikaciju 0 naeinu lecenja,bile ncopcrativ no iii opcrativno. Ukoliko sc odlucimo 7..<1

operutivno lecenj e, potrcbno jc irnati jasan stay da Ii radit ios teos intczu iIi subtalam u artrodcz u.

CT je unaprcdio nase saznanje 0 ovirn prelomi ma i

omogucio egzaktnijc praccnje rezultata njihovog lcccnj a(16-23 ). Na osnovu ovih saznanja Sa nders i saradnici su

1992. god. predlol:ili najn oviju klasifikaciju intraartikul ar­nih prclorna kalkaneusa (24. 25). Prema ovoj klasifik acijisvi prclomi bcz dislokacije bez obzira na broj frakturnih li­

nij a svrstavaju se U lip I. Dvodelna fraktura zadnjc fasete scdefln ise k30 tip II. Ova grupa pre lorna deli se na tri podt ipa- tip IIA. liD i lie zav isno od Jokacijc prirnarne fraklurn c

linije. Tip III se karakt eri sc lrodclnim prelomom sa central ·nom deprcsijom fragmcnata. Podlipovi ove grupe prcloma

lIkljucliju lilA, IIlB i lIlC. Cetvorodelni prelom sa tcSkomkominucijom i ~csto sa j o~ vBe od 4 fragmcnta se ozna~ava

kao tip IV.

PrelolTIi tip l po Sandcrsu Ieee sc neopcrativno, eta ·sti~ n i lll z3voj ima. ranim pokrctima i izbegava njem osloncanarcdna 3 meseca. U odredenim situacija ma i prelomi sa

dislokacijom zahtevaj u neopcrativ no Ic~enjc. kao Sto su pc­riferna vaskularna oholje nja. insulin- zavi sni dij abcli. otvo­reni prelomi tc:zeg stepena. lose stanjc rnekih lkiva. II slu­~aju masivnih bula na kofi . teski prolon girani edemi . kao iudrul:ene po l:ivol opasne povrede (I. 26, 27) .

Ukoliko je postavljcn a indik acija za opcrativno Ic~e­

nje. pOl rcbno je da se operacija uradi najka snije 3 nedeljeod povrede. Preporu cuje se cek anje oct 7 do 14 dan a radi

smanjenja a toka. Opcracija se ilVodi u ishcmiji sa pove­skorn na 350 mmHg. OpcrJtivni prislup je laleralni Koche­roy. ~ ij a incizija ima izglcd pra vog ugla . (stika I). Rctko

postoji potreba za kO~lanim graft om (I , 28- 30).Postopcrativno je potrebna irnobili zacija pOlkolen om

gipsanom ~ i zmom tokom 3 nedelje . Nakoo toga se nasi ~i­

zma za hod joS tri ncdelje uz povrcrneno skid::mje i vefb a­

nje. Oslonac sc z.1po~ i l1je 8 ncdclja oakon opcracijc. progre ­sivno do granicc bola ( I) .

Primama artrodcza sc prcporu~ujc kod bolesnika saprelomom tip IV po Sandersu (I ).

Carsby i Fitzgibbons {26} su analizovali rezult ate nco·pcrntivnog le~cnja intraartikulanlih preloma kalkaneusa kod

30 bolesnika koje su na os novu CT nalaza podctili na pre­lome bez dislokacije , sa di slokacijom i korninutivne. Posti­gl i su zadovoljavaj ucc rczultate u grupi preloma bez dis lo­

kacije i lose rezuh ate u druge dve grupe sa dislokncijom zakoj e sugcrisu operativno lecenje. Kitaoka i sa r. (3 1) su ana­

lizovali rczult ate neopc rativnog lecenja ..j6 preloma kalka­neusa sa nczadovoljuvajucim rezultatim a ,

Bezes i snr. (32) prikazali su dobre rezultate operativnoglecenja intraartikul amih preloma kalkaneusa sa dislokacijo rnosrcosimezom kroz Iateralni pristup po Kocheru u scriji od

205 prcloma. Slicne rezultate iste metodc lcccnja prikazali Slli Letoumel (33) kod 99 preloma , Sa nders i sar. (25) kod 106

prclcma i Zwipp i sar. (29) kod 123 preloma. Sanders i sar. sutom prilikom dosli do sledec ih zakljucaka: anatornska repoz i­

cija neophodna jc za dobijanje dobrih rezultuta; ukoliko jevelika destrukcija hrskavicc. nc mora uvek anatomska repoz i­cija dovcsti do dobrog rezultata; iskustvo hirurga jc , takodc.veoma bitno za rezultat opcracljc: ukoliko se kod prcloma tipIv postavi indikacija za prirnarnu artrodezu, ona se izvodi tcknakon prethodne rekonstrukcijc kalkancusa , Zakljucili su, ta­kodc, da su rezultati lccenja losij i sa porastorn broja fragrnc­nata. Mala je potreba za primenom kostanog kalerna u slucajuunutrasnjc fiksacijc ovlh preloma.

Buckley i Meek (34) pored ili su rezultate operativnog i

neoperativnog lecenj a kod 34 preloma kalkaneu sa od koji hsu 17 lecili opcrativno. a J7 neoperativno, Najbolji rczultatisu dobijen i kod bolesnik<1 sa pOlpUnOI11 anal omskom repozi·

cijom zadnje fasele. Kada je takva repo zicija post ignula.nije bilo razlike u rezuh:.nima opc rativnog i ncoperativnog

lecenj a. 0 Farrel i sar. (35) pored ili su rezultate lecenj , 12operativno i 12 neoperativno Ic~cnih pre lorna kalkancu sa sadislokacij om. Zaklj llcili su da su zna~aj l1 o boJji rezultali

opcrativnog leccnja postignut i Kochcr ovim lateralnim pd­slupo m. Ovo je u skJadu sa rezult atima koje su prika zaliLeung i sar. (36) poredeei operativno lecenj e 44 prelomakalkan eusa sa neoperativnim le~el1jem 19 preloma kalkanc­usa. Thordarson i Krieger (37 ) su kori stcci klasifika ciju poSandersu poredili rczultate operativnog l e~cnja kod 16 ineoperati vnog le~enja kod 11 prelorna kalkaneusa. Opera­livno Ic~enje je pokazalo bolje rezultate.

Popovi c i sar. (38 ) anali zovali su rezult atc tripl e artro­deze kod 14 boJesnika (l6 stopa la) so. zastarel im intraarti ­kula mim prelomima kalkaneusa nakon povrcda po tipu ~vr­

stog blasta pri eksploziji minskoek splozivnih sreds tava.Koct 87,5% bolesnika je do~lo do pobolj ~anja, a primarnaartrodeza je predl ofcna u s l u~aju kominutivnih preloma te­

~kog stcpena. U nusoj seriji imali sma jednog bolcsnika sainlraartikulam im kominut ivnim prelom olTI kalkan eusa n:l­kon povrede minskoeksplozivnim sredstvom po tipu ~vrstog

blasta. U prvoj nede1ji nakon povrede. maja 1999.god .• ura­dena je osteosinte za lateralnim pristup om po Kocheru. Na­kon period a pracenj a dufeg od tn godine kod bolesnika ne­rna indika cija za dodatnim ortopcdsko-hirurskim l e~enjem.

pre sveg a ne za artrooczom.Rezultnti nase. za sada male. serijc bolesnika sa intra­

artikulamim prelomima kalkan eusa sa d islokacijom koji su

Crpaua 424 BOJHOCAH HTETCKII nPErnEA Bpoj 4

leceni operativno unutrasnjom fiksacijom kroz spoljasnjipristup po Kocheru su u skladu sa najnovijim metodama irezultatima lcecnja pomenutih aurora . Acetabulamu plocicusmo primcnjivali kada nam nije bila dostupna tipska plocicaza lecenje preloma kalkaneusa (slike 5, 6 i 7).

Sf. 5 - Intraartikutarni prelom kaikaneusa

51. 6 - Os teosi meza tipicnom plocicom zakalkancus - pro m

5 1.7 - Osteosimeza tiplenom plocicom za

kalkancus - aksijalni snimak

7..akljubk

Radi sc 0 rezu lratima male serije bclcsnika sa rclativnokracim pcriodom pracenja. lpak. na 05110\,U rezultata iz lite­rature i nagih rezultata mozcmc preporuciti da visedcccnij­ska praksa neoperativnog lecenja ovi h teskih povreda trebada bud c zamcnjcna prihv:uanjcm no vlh metoda u dijagno­stici. klasifikaciji i lecenju. lntraart ikularni prclomi kalka­neusa sa dis lokacijom znhtcvaj u opcrativno leccnjc unutm­snjcm fiksac ijom kroz spoljalnj i pristup po Kocheru.

lskust vo drugih ukazuje da ovluduvanjc ovum opera­

tivnorn tehnikom nije jednostavno i zahtcva prcsccno oko 2godi ne kontinuira nog hirurskog rada na ovom problemu (I).

L1TERATURA

1. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of thecalcaneus. J Bone Joint Surg 2000; 82(2): 225-50.

2. Soeur R. Remy R. Fractures of the calcaneus w ith dis­placement of the thalamic portion. J Bone Joint Surg1975; 57(4): 413-21.

3. Harty M. Anatomic considerations in injuries of thecalcaneus. Onhop Clin North Am 1973: 4( I): 179-83.

4. Esses-Lopresti P. The mechanism. reduction. tech­niq ue, and results in fractures of the as calcls. BTJ SUTg

1952: 39:395-9.

5. Aaron AD. Ankle fusion: A restrospective review. Or­

thopaedics 1990 : 13(11): 1249-54.

6. Parkes lC. The nonreduc tive treatment for fractures of'he os ca lcis. Ort hop Clin North Am 1973: 4( I): 193- 5.

7. Baret DP. 8ellabarba C. Sangeorzan tu. BenirschkeSK. Fractures of the calcane us. Ort hop Clin North Am2002: 33( 1): 263-85.

8. Burdcaux BD. Reduction of the calcancar fractures bythe McReynolds medial approach technique and its ex­perimental basis. Clin Orth op 1983: ( 177): 87- 103.

9. Thoren O. Os calcis fractures. Acta Crthop Scandi­nacvicu 1964; Suppl 70: 35.

10. CarrlB. Mechanism and patboanatomy of the intraanicularcalcaneal fracture . Clin Orthop 1993: (290) : 36-10.

II. Surrafian SK. Anatomy of the Foot and Ankle: De­

scriptive, Topographic, Functional. Philadelphia: Lip­

pincou: 1983.

12. Gissane \Y. Discussion on "Fractures of the os calcis".J Bone Joint Surg 1947; 29: 254-5.

13. Carr lB. Hamilton JJ. Bear LS. Experimental intra­articular calcaneal fractures; anatomic basis for a new

classification. Foot Ankle 1989: 10(2): 81-7.

14. Soeur R. Remy R. Fractures of the calcaneus with dis­placement of the thalamic portion. J. Bone Joint Surg1975: 57 (4): 413-21.

15. Zwipp H. Tscherne H. Calca neal frac tures: open reduc­tion and medical stabilization. Proceedings of theTraumatologic Meeting of the State proffesslona l As­socia tion. 1988 Nov 15-19; Hesscn-Miucl rhcin. Ger­many: 1988. p. 57-60. (in German)

Gpoj 4 BOlHOCAHlITETCKII nPEfflEA Crpaua 425

16. Gilmer PW, Herzenberg J. Frank JL. Silverman P,Martinez S. Goldner JL Computerized tomographicanalysis of acute calcaneal fractures. Fool Ankle 1986;6(4): 184-93.

17. Guyer 8/1. Levinsohn EM. Fredrickson BE. Bailey GL.Formikell M. Computed tomography of calcanealfractures: anatomy, pathology, dosimetry, and clinical

relevance. AJR Am J Rocntgencl 1985: 145(5 ): 9 11-9.

18. Heger L. Wulff K. Scddiqi MS. Comput ed tomograph yof calcaneal fractu res. AJR Am J Rocntgenol 1985:145(1): 131-7.

19. Martine: S. Herzenberg JE. Apple JS. Computed to­mograph y of the hindfoot , Orth op Clin North Am1985: 16(3 ): 481-96.

20. Rosenberg ZS. Feldman F. Singson RD. Price CJ.Peroneal tendon injury associated with calcaneal frac­tures: CT findin gs. AJR Am J Roentgenol 1987:\49(1 ): \25-9.

21. Smirh RW, Staple nv. Computerized tomography (CT)scanning tcchnicquc for the hindfoot. Clln Orthop1983: (177) : 34-8.

22. Solomon MA, Gilula LA. Oloff LM, a/off J. Compt on

T, cr scanning of the foot and ankle: I. Normal anat­omy. AJR Am J Roentgenol 1986: 146(6) : 1192-203.

23. Solomon MA, Gi/ula LA. a/off LM. Oloff J. CT scan­ning of the foot and ankle: 2. Clinical applications andreview of the literature, AJR Am J Roeru genot 1986:146(6): 1204-14.

24. Sanders R. Intra-articular fractures of the calcaneus: pres­ent state of the art . J Orthop Trauma 1992: 6(2): 252--65,

25. Sanders R. Fortin P. D;/H15quaJe T. Walling A. Operativetreatment in 120 displaced intraarticular calcaneal frac­tures. Results using a prognostic computed tomographyscan classification. Clin Orthop 1993: (290) : 87-95.

26, Crosby LA. Fitzgibbons T. Computerized tomograph yscanning of acute intra-articular fractures of the calca ­neus: a new classification system. J Bone Joint Surg1990: 72(6): 852-9.

27. Sanders R. Radiological evaluation and cr class ifica­tion of calcaneal fractures. In: Jahss MH. editor. Disor­ders of the Foot and Ankle. 2nd ed. Philadelphia: W. B.Saunders: 1990. p. 2326-54.

28. Gould N, Lateral approach to the os ca lcis . Foot Ankl c1984: 4(4): 218-20.

29. Zwipp H. Tscherne H, Thennann H, Weber T. Osteo­synthesis of displaced intraarticulnr fractures of theca lcaneus. Resul ts in 123 cases. Clio Ort hop 1993:(290): 76-86.

30. Eastwood DM. l.angkumer VG, Atkins RM. Intra­artic ular fractures of the calcaneum. Pan II: Open re­duction and internal fixation by the extended lateraltranscalcaneal approach. J Bone Joint Surg 1993; 75(2): 189- 95.

3 1. Kitaoka HB. Schaal' £1, Chao EY, All KN. Displacedintra-articular fractures of the calcaneus treated non­operatively. Clinical results and analysis of motion andground-reaction and temporal forces. J Bone Joint SurgAm 1994 : 76( 10): 1531-40.

32. Bezes H. Massari P. Dd~'GlLX D. Fourquer Jp, Tazi F.The operative treatment of intra articular calcanealfractures. Indications. technique. and results in 257cases. Clin Orthop 1993: (290 ): 55-9.

33. i.ctoumel E. Open treatment of acute calcaneal frac­tures, Clin Orthop 1993: (290): 60-7,

34, Buckley RE, Meek RN. Comparison of open versusclosed reduction of intraart icular calcaneal fractures: amatched cohort in workomcn. J Orthop Trauma 1992;6(2): 2 16- 22.

35. 0' Farrel DtI. 0 ' Hyrne JM. McCabe JI', Stel' l,clIS

MM. Fractures of the os calcis: improved results withintern al fixation . Injury 1993: 24(4): 253-65.

36. Leung KS. Yllen KAt. Chan WS. Operative treatment ofdisplaced intra-articular fractures of the calcaneum.Medium-term results. J Bone Joint Surg 1993: 75(2):: 196-201.

37. Thrordarson DB. Krieger LE. Operative vs. nonopera­

tive treatment of intra-articul ar fractu res of the calca­neus: a prospective randomi zed trial. Foot Ankle Int1996: 17(1): 2-9.

38. Popovic D. Jovanovic Z, Nikolic D, Markovic u.Popovic Z. Triple arthrodesis in the treatment of invet­erate intra -articular calcaneus fractures. Vojn osanitPregl 1987: 44(6): 421-5. (in Scrbian )

Rad jc primlj en 21. Vlll 2002. god.

Crpnua 426 BOJHOCA HHTETCKII nPErJlEJl

Abstract

Popovic Z, Raiovic J. Vojnosanit Pregl 2003; 60(4): 42 1--426.

OPERATIVE TREATMENT OF THE DISPLACED INTRAARTICULARFRACTURES OF THE CALCANEUS

Most calcaneal fractures occur in male industrial workers, having significant eco­nomic repercussions. Although current operative treatment has improved the out­come of the treatment in many patients, there is still no consensus on the ctassltl­cafion, treatment, operative technique, or postoperative management. Computedtomographic scanning has improved our understanding of these fractures substan­tially , and has allowed the consistent analysis of the results 01 the treatment. Thelocus of current treatment is on the operative methods , internal lixation by leg­screw and plate through the lateral Kocher approach. Between April 1998 and July2002, we treated operatively 6 displaced intraarticular Iractures 01 the calcaneus. Alateral Kocher incision. leg-screw, and plate fixation were used . Neither inlection,nor nonunion, or malunion occurred. All the patients presently have painless loot,use normal foolwear, and are capable of normal activities.

Gpoj 4

Key words : calcaneus; fractures; fractures, comminuted; fracturefixation; orthopedic procedures.

Correspondence to: Zoran Popovic, Vojnomcdicinska akadcmija, Klinika za traumatologiju i ortopcdiju, 11040 Beograd.

Cmo travska 17. Srbija i CrnaGora. Tel: +381 11661122 ext. 31781.