Upload
vannhan
View
243
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
Page 1
28.05.14 1 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Oksygenforgi,ning
KL Lege Sindre Ekren
28.05.14 2 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Innhold
• Oksygenradikaler
• Aku9 oksygenforgi,ning
• Kronisk oksygenforgi,ning
28.05.14 3 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
• Ved vanlig dykking med lu, som pustegass regner en ikke med at det oppstår skade forårsaket av høyt oksygendeltrykk
• Økt risiko ved å puste anriket oksygen/forhøyet oksygendeltrykk
• Trykkammerbehandling • Overflatedekompresjon • Oksygendykking • Nitrox
28.05.14 4 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet Oksygenradikaler
• Antas å være vikJgste årsak Jl oksygeninduserte skader ved HBO
• Kortlevde, reakJve oksygenforbindelser (energirike)
• Dannes ved vanlig metabolisme i cellene
• Produksjonen økes ved HBO – Reduserte former av oksygen
• Superoksid (O2-‐)
• Hydrogenperoksyd (H2O2) • Hydroxylradikaler (OH-‐)
28.05.14 5 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Oksygenradikaler
• Motstandsverket – AnJoksidanter, ”free radical scavengers” og sporstoffer
• Allopurinol • Ascorbinsyre • Magnesium • Selen • Superoksid dismutase • Vitamin E
28.05.14 6 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Biokjemiske effekter av oksygenradikaler
• Lipidperoksydering – Ødelegger cellemembran
• Inhiberer enzymer med SH grupper
• Forskyver cellenes glutaJon-‐redoxstatus mot oksydert status – Oksyderer NADH – Redusert energiproduksjon i cellen
• à Celledød
Page 2
28.05.14 7 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Organskader ved hyperoksi • Lunge
– Det organ som eksponeres for mest O2 – mest utsa9 – Endotel-‐ + epitelskade
• Lever, Hjerte, Nyre – Parenchymskade – Lokal vaskokontriksjon med nekroJske foci er observert i myocard ved dyrestudier – Hemodynamiske effekter som redusert slagvolum, CO, relaJv bradykardi, økt perifer vaskulær
motstand
• CNS – Nevrotransmi9orbalanse + celleskader
• (ReJna) – ReJnopaJ hos premature (forstyrret vaskularisering)
• Erythrocy9er – Hemolyse
28.05.14 8 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Kronisk oksygenforgi,ning • Histopatologisk
– Diffus alveoli9 med flekkvis ødem • Inflammatorisk • ProliferaJv-‐reparaJv • FibroJsk
– Aku9 eksperimentell (ro9e) letal oksygenforgi,ning (100% O2 i 60-‐72h)
• Små strukturelle forandringer første 40 t • Større forandringer e9er 60t
– Fortykkelse av alveolesepta, alveoleødem – Tap/nekrose av endothelceller – Fortykkelse av intersJJelt rom (matrix), fibroblasJnvasjon
28.05.14 9 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Kronisk oksygenforgi,ning • Histopatologisk (forts)
– Subaku9 eksperimentell (ro9e) forgi,ning (85% O2 i 14 dgr)
• Plateaggregering Dag 3 • Leucocygnfiltrasjon Dag 5 (maks) • Tap av endothelceller Dag 7 (maks)
– Reparasjonsfase • Vaskulært
– Hypertrofi av gla9 muskulatur (media) → pulmonal hypertensjon – Endothelfortykkelse
28.05.14 10 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Kronisk oksygenforgi,ning • Godt dokumenterte effekter på lunge
– Redusert • Diffusjonskapasitet DLCO • StrømningshasJghet i de minste lu,veiene • ElasJsitet i lungvevet
– Beste mål på denne effekten: • Redusert midtekspiratorisk flow (FEF25-‐75)
– Varig/permanent effekt
– Oppstår ved pO2>50 kPa (0.5 Bar)
– Eksponering Jmer → dager
28.05.14 11 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Symptomer og funn • Symptomer
– Brystsmerter – Substernal svie – Hoste – Dyspne
• Funn – Få/ingen ved vanlig klinisk us
• Suppl us – Spirometri – Flekkvis fortetning (lungeødem)
28.05.14 12 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Symptomutvikling
Page 3
28.05.14 13 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Lungefunksjonsforandringer • E9er dypdykk (Cotes, Reed, Thorsen):
– Forbigående redusert diffusjonskapasitet (TLCO) • Pos. korrelert Jl hyperoksi
– Øket TLC (normalisert e9er 4-‐6 uker)
– Redusert midt-‐ekspiratoriske strømningshasCgheter (FEF25-‐75%) • Varig/permanent effekt • Mest sensiCve mål på kronisk oksygenforgiNning
– Redusert arbeidskapasitet (VO2Max) • Ikke varig
28.05.14 14 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Lungefunksjonsforandringer • Tverrsni9studier (Cotes, Reed, Suzuki, Thorsen):
– FVC á, FEV1 âá
– FEF25-‐75%, FEF75%, TLCO â
– Indikerer dysfunksjon av små luNveier • Tap av elasCsk vev
– FEV1, TLCO og midteksipiratoriske strømningsmål negaCvt korrelert Cl dykkekarrierens lengde
28.05.14 15 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Effekt av hyperoksi på lungene • Dynamisk og staJsk
spirometri før (4+1u) og e9er (0u,4u, 1å og 3å) e9er et tørt 15m (250 kPa) dykk – Intermi9erende hyperoksi
40-‐75 kPa
• Signifikant (~9%, P<0,05) reduksjon i midtekspiratorisk strømningshasJghet – Ingen endring i TLCO, FVC eller
FEV1
Thorsen & Kambestad, J Appl Physiol 1995
28.05.14 16 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Effekt av hyperoksi på lungenes diffusjonskapasitet
Thorsen et al, Eur Respir J 1994
28.05.14 17 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Toleranse
28.05.14 18 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Trykkammerbehandling • Kan utse9e skadene av hyperoksi ved å puste gass med mindre oksygentrykk i korte intervaller mellom pusteperiodene med hyperoksi
• Tabell 6: – Puster O2 i 20 min før maske tas av og man puster kammeratmosfære (trykklu,) i 5 min
• Reduserer kramperisiko, forsinker lungeskader • Lav risiko: ca. 1 pr 1000 behandlinger
Page 4
28.05.14 19 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Tabell 6
Oksygen
Luft
9 m
18 m
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 3020202020202030202020
28.05.14 20 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Tilheling/reversibilitet • AkJv behandling
– Ingen aktuell behandlingsform
• Spontan Jlheling – Kontroversielt – Få studier – ”Alminnelig klinisk oppfatning” er at lungefunksjon normaliseres e9er HBO-‐behandling
– Studier på dykkere viser redusert MEF e9er hyperoksi (PA=250 kPa/pO2=40-‐50 kPa)
28.05.14 21 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet Symptomremisjon
2 Bar O2
6t
2 Bar O2
11t
28.05.14 22 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Effekter av dykking på lungefunksjon • 6 års oppfølging av 83-‐77
innaskjærs yrkesdykkere (Skogstad et al, Occup Environ Med 2002;59:629-‐33)
– ProspekJv, longitudinell, kontrollert studie
• Brannmenn som kontrollgruppe
– ~80 dykk/år – StaJsk og dynamisk
spirometri + TLCO
Parameter
Dykkere
Kontroll P
%↓/år
FVC 0.91 0.24 <0.001
FEV1 0.84 0.16 <0.001
TLCO 1.33 0.43 <0.05
28.05.14 23 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Forebygge • EsJmering av lungetoksisitet ved OTU -‐ oxygen toxicity unit (Jdl UPTD (Unit Pulmonary Toxic Dose))
– 1 OTU=1 Bar O2 i 1 min • 1425 OTU gir 10% reduksjon i FVC • Tabell 6= 645 OTU
– Operasjonell dykking • Maks 2100 (2660) OTU/uke • Maks 300 (850) OTU/dag
2,1
2min 5,0pO
5,0tOTU −
−×=
28.05.14 24 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet OTU tabell
Page 5
28.05.14 25 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Oppgave
• Det foretas et dykk Jl 30 m med nitrox med 32% oksygen i 100 min. Dere9er pustes det rent oksygen i kammer på 12 m i 30 min. Hvor mange OTU blir de9e? (ser bort fra eksponering ved ned-‐/oppsJgn.)
28.05.14 26 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Løsning a) • 32 % O2 på 30 m gir 1,28 bar pO2
• kp for 1,28 bar pO2 = 1,48 – (dersom flere desimaler går man ut fra neste trinn i tabellen)
• Antall OTU = kp x Jd i min = 1,48 x 100 = 148
28.05.14 27 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Løsning b) • 100 % O2 på 12 m gir 2,2 bar pO2.
• Kp for 2,2 bar = 2,77
• Antall OTU = 2,77 x 30 = 110,8
• Samlet oksygendose: 148 + 110,8 = 258,8 OTU 28.05.14 28 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Deep Divex 2010
• Internasjonal dykkeøvelse for minedykkere • Dykking med rebreather, • Pustegass HeO2 • Apparatet leverer konstant pO2. • Max dybde 81m
To belgiske dykkere
• Dykk Jl 74m • Problemer med gassblandingen i apparatet • Dykker 1 bevisstløs (?) på 74m dybde • Dykker 2 foretar rask oppsJgning med dykker 1 fra 74m
• Hva kan ha skjedd?
28.05.14 30 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Aku9 oksygenforgi,ning
• Målorgan CNS -‐ gir kramper – Biokjemi
• InakJvering av NO synthetase (vasokonstriksjon) – ProtekJvt
• Øket produksjon av oksygenradikaler – Oksygeninduserte kramper
» Øket NO produksjon » Vasodilatasjon
• Redusert GABA syntese – Tap av ”hemmende” nevrotransmi9or
Page 6
28.05.14 31 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Aku9 oksygenforgi,ning • Terskelverdi
– Bestemmes av Jd og pO2
– Norge • Se tabell • Tidl 7m/90 min
Dybde (m)
Max O2 tid (min)
7 240
9 80
11 25
12 15
15 10
28.05.14 32 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Aku9 oksygenforgi,ning • Symptomer
– Preictale • Få og usikre
– Tunellsyn – Kvalme – Prikning rundt munn/leppe (lips) og fingre/tær – Uvelhet
– Ictalt • Bevissthetstap
– PosJctalt • Tre9het, amnesi
28.05.14 33 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Aku9 oksygenforgi,ning (Intra-‐)individuell variasjon
21 meter 90 dager
28.05.14 34 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Aku9 oksygenforgi,ning • Funn
– Preictalt • Ingen sikre – heller ikke EEG
– Ictalt • Toniske (20-‐30 sek) dere9er kloniske (30-‐60 sek) kramper • Evt avgang av urin/avføring • Bevissthetstap
– PosJctalt • Sløvhet/trø9het
28.05.14 35 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Behandling • Kramper i vann
– Aku9 livstruende – fare for drukning (tap av munnstykke) – Bring dykkeren snarest mulig Jl overflaten
• Hvis helmaske kan man evt holde pas på stabil dybde – La dykkeren puste lu,
• Kramper i kammer – Ta av pustemaske (BIBS) – Besky9 pasienten mot skader, spes. Hode – Ikke pu9 noe i munnen!
28.05.14 36 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet
Behandling • Medikamentell behandling
– Sjelden eller aldri nødvendig! • Diazepam 5-‐10 mg førstevalg (iv,im eller rectalt)
• Fortsa9 HBO-‐behandling? – Avhenger av indikasjonsstyrke
• Gi Diazepam
• Innleggelse nevrologisk avd – For å utelukke epileptogent fokus
Page 7
28.05.14 37 Helse for stridsevne
FORSVARET Forsvarets sanitet Oculære effekter • AkuU
– SynsfelJnnskrenkning
• SubakuU/reversibelt – Myopi
• Hos 20-‐40% ved lengre behandlingsserier • InnJl 6 dioptrier • Reverseres ila 6u – 3 mnd • LenJculært (ødem?)
• Kronisk/irreversibelt – Utvikling/progresjon av katarakt
• Ekstremt lange behandlingsserier (150-‐850 beh) • Ikke påvist ved ”ordinære” behandlingsserier (20-‐50 beh)