05.03.2018

1

Pneumoni

Kurs:

”Lungesykdommer for hovedspesialiteten indremedisin”

Pneumoni

• Hvilken som helst infeksjon i lungene. • Opptrer som alt fra; akutt, fulminant klinisk sykdom til protrahert,

kronisk tilstand.• Histologisk spektrum;

purulent alveolært eksudat ved bakterielle pneumonier, mononukleær interstitielle infiltrater ved virale/atypiske pneumonier eller kronisk granulomatøs betennelse med kaverner.

• Akutt bakteriell pneumoni manifesterer seg rent patologisk-anatomisk som én av to former; bronkopneumoni el. lobær pneumoni.

• Inndeling; ut fra etiologisk agens eller ”pneumoni syndromer”.

• ”Community-acquired pneumoni”

• ”Community-acquired atypisk pneumoni”

• Nosocomial pneumoni

• Aspirasjons pneumoni

• Kronisk pneumoni

• Pneumoni hos den immunkompromitert pas.

• Nekrotiserende pneumoni og lunge abscess

05.03.2018

2

”Community-acquired pneumoni” (CAP)

• Som oftest bakterielle (kan etterfølge viral luftveis-inf.)

• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas spp.

Insidens CAP

Voksne; 5-11/1000 (13/1000 > 55 år)Vanligst blant barn og eldre 22 - 42% sykehusinnleggelse (UK) ICU 1,2 - 5%

KlinikkSymptomer

• Sykdomsfølelse, nedsatt matlyst, svette, frysninger, muskel-leddsmerter og hodepine (mange har først hatt øvre luftveisinfeksjon)

• Dernest er det typisk med hoste, feber, og hos mange tung pust og holdsmerter

• Ved bakteriell etiologi er det ofte purulent eller rustbrunt ekspektorat • Respirasjonsfrekvens er en viktig indikator på infeksjonens

alvorlighetsgrad • Eldre har gjerne lite eller diffuse symptomer. Hoste og feber kan

mangle. Merk at redusert allmenntilstand eller forvirring kan være eneste kliniske tegn.

05.03.2018

3

Klinikk

Diagnostikk

• Klassiske tegn er lokaliserte inspiratoriske knatrelyder ved bronkopneumoni, bronkial respirasjonslyd (bronkial blåst) ved lobær pneumoni eller fine inspiratoriske knatrelyder over begge lunger ved interstitiell pneumoni (virus, Mykoplasma, Chlamydia)

• Forhøyet CRP (> 50 mg/l) eller levkocytter > 10x109/l støtter diagnosen bakteriell pneumoni.

• Bakteriologisk undersøkelse av ekspektorat tar noe tid, og vil sjelden være til hjelp for det primære valg av terapi.

• Infeksjon med Legionella pneumophila serogruppe 1 (som utgjør 90% av alvorlig Legionella-infeksjon) og pneumokokker kan bekreftes med antigentest i urin.

• Nasopharynxpensel til PCR undersøkelse for luftveisvirus, mykoplasma, pertussis og chlamydophilia og til dyrkning m.t.p. bakterier kan være nyttig.

Diagnose CAP (BTS guidelines)

• Rtg. thorax - alle pasienter med mistenkt CAP skal ha rtg. thorax i løpet av max. 4 timer etter innleggelse. Man kan ikke predikere utløsende årsak ut fra rtg. thorax.

• Nyrefunksjon. Surstoffmetning/arteriell blodgass.

• Elektrolytter. Leverfunksjon. CRP.

• Påvisning av utløsende årsak (agens); dyrkning dyp nese/ekspektorat/blodkultur - PCR/(antistoff-påvisning) - antigen-påvisning - Gram-farging (?).

Mortalitet

Mortalitet hos voksne med CAP behandlet i primær helsetjenesten (UK) er lav (< 1%)

Mortalitet hos voksne med CAP behandlet på sykehus (UK) er 5,7 - 14 %

Mortalitet hos voksne med CAP behandlet på ICU (UK) > 30 %

05.03.2018

4

05.03.2018

5

Para-pneumonisk effusjon

• Pleuravæske oppstått i tilslutning til bakteriell pneumoni, annen infeksjon eller sekundært til traume eller thorax-kir. inngrep.

1) den eksudative fase med lav-ekkogen væske uten lokulamenter 2) den fibro-purulente fase med fibrøse septae, men ingen homogene lokulamenter eller pleurafortykkelse3) den organisatoriske fase med multiple lokulamenter og fortykket pleura

• Protein > ½ gang serumverdien, pH < 7,2, glukose < 50 % av serumverdien og LD > 2 ganger serumverdien

05.03.2018

6

”Community-acquired atypisk pneumoni”

• Akutt/subakutt febril tilstand karakterisert ved diffus inflammatorisk forandring i lungene lokalisert til alveolesepta og interstitium - lite ekspektorat, fravær av alveolært eksudat.

• Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis, ulike virus (RS virus, metapneumovirus, parainfluenza virus, influenza A,B)

• Variert symptomatologi, men ofte; akutt, uspesifikk febril tilstand med feber, hodepine, sykdomsfølelse, og etter hvert hoste med lite ekspektorat. Kan bli svært obstruktive/tungpustne (m/u hypoxemi).

• Ofte vanskelig å finne utløsende agens.

Utredning ”atypisk pneumoni”

• Chlamydia spp. er vanskelig å dyrke. Men man kan dyrke for eksempel BAL (ofte lite ekspektorat ved ”atypisk pneumoni” ).

• Påvisning av antigen/el. PCR er tilgjengelig for Chlamydia spp., Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae/viruspneumonier.

• Antistoff undersøkelse av agens som forårsaker ”atypisk pneumoni” mindre aktuelt, men fremdeles tilgjengelig for noen mikrober.

05.03.2018

7

Nosocomial pneumoni

• Hospital acquired pneumonia (HAP). Pneumoni som oppstår 48 timer eller senere etter innleggelse på sykehus.

• Ventilator-associated pneumonia (VAP). Pneumoni som oppstår 48-72 timer etter endo-tracheal intubasjon.

• Healthcare-associated pneumonia (HCAP). Pneumoni som oppstår innen 90 døgn etter innleggelse på sykehus, el. som oppstår innen 30 døgn etter sykehus-behandling med i.v. antibiotika, kjemoterapi, skade-behandling el. hemodialyse.

HAP

• Insidens 5-15/1000 innleggelser i sykehus (USA).

• Høyere mortalitet enn andre ”hospital acquired infections”.

• Sen HAP er ofte assosiert med multidrug-resistant bakterier og er poly-mikrobiell.

• Gram-neg. bacilli; P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp., eller gram-pos. kokker; S.aureus (MRSA).

HAP/VAP

• Bakterie-kilder.

• Underliggende sykdom (kr. sykdommer, tidl. kirurgi, antibiotika eksponering).

• Ved VAP; aspirasjon forbi cuff av oro-pharyngeale bakterier.

• Magesekk/bihuler kan kontaminere nedre luftveier.

05.03.2018

8

Diagnose HAP/VAP

• Rtg./CT thorax.

• Bakteriologiske prøver (BAL/blodkultur). (Obs! trakeal kolonisering er vanlig!)

• Orienterende blodprøver.

• Arteriell blodgass for å evaluere ev. acidose/pO2

• Thoracoscentese ved pleura-effusjon.

Aspirasjons pneumoni

• Oppstår gjerne hos svekkede pasienter (slag-pasienter, oppkastning, red. svelg-refleks) og ved resuscitering etc.

• Ofte kombinert ”kjemisk”/bakteriell pneumoni

• Kan være anaerobe bakterier så vel som aerobe

• Kan utvikle seg til nekrotiserende pneumoni med abscess-utvikling

Kronisk pneumoni

• Ofte en lokalisert lesjon hos immun-kompetent person, med eller uten glandel innblandet

• Typisk er den kronisk granulomatøse inflammasjon

• Forårsaket av Mycobacterium tuberculosis eller sopp

05.03.2018

9

Pneumoni hos den immunkompromitert pas.

• Sees hos pasienter med nedsatt immunrespons grunnet sykdom eller behandling (tx, kreftbehandling, immunsvikt, biologisk aktive medikamenter)

• Forårsakes av opportunistiske patogener (agens som hos friske ikke gir infeksjon)

• De vanligste opportunister som gir pneumoni er; P. aeruginosa, Mycobacterium spp., L. pneumophila, Listeria monocytogenes, CMV, herpesvirus, sopp (Pneumocystis jiroveci, Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans)

Nekrotiserende pneumoni og lunge abscess• Lunge abscess er et lokalt, pussfylt, nekrotisert område i

lungeparenchymet som gir en eller flere hulrom• Nekrotiserende pneumoni er en lignende prosess som gir multiple,små

hulrom som kan foreligge samtidig med klassiske abscesser• Forårsakes gjerne av;

- aspirasjon av infeksiøst materie (karies, tonsilitt) - aspirasjon av mageinnhold - komplikasjon til pneumoni forårsaket av S.aureus, Streptococcus

pyogenes, K. pneumoniae, Pseudomonas spp., sopp-infeksjon - bronkiektasi, ca. pulm., septisk embolus, hemat. spredning av

bakterier (S. aureus)

(Lunge-abscess inneholder ofte anaerober (Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus m.m.))

05.03.2018

10

Klinikk

• Alvorlige prognostiske tegn ved pneumoni alder ≥ 65 år, andre samtidige sykdommer som KOLS, diabetes mell., hjertesvikt, nyresvikt, kronisk leversykdom, alkoholisme, malnutrisjon, manglende milt, mentale forandringer, tidligere alvorlig pneumoni, adipositas

• Fallende oksygenmetning eller oksygenmetning < 90% hos voksne er et faresignal, så også økt respirasjonsfrekvens (> 30/minutt), lavt blodtrykk (systolisk < 90 mm Hg eller diastolisk ≤ 60 mm Hg), hypoksemi (SaO2 < 92 %), samt bilaterale eller multilobulære lungeinfiltrater

• Ved tilstedeværelse av en eller flere av disse kliniske tegn må sykehusinnleggelse vurderes. Invasive metoder for å oppnå materiale til utsæd (transtrakeal aspirasjon, perkutan lungepunksjon, bronkoskopi med steril opphenting av materiale med spesialkateter) er bare aktuelt i særlige tilfeller

Behandlingsnivå

Ambulant eller innleggelse (CURB65/SOFA/SIRS)?

Vurdering av alvorlighetsgrad

• CURB65

• SOFA (quickSOFA)

• SIRS

05.03.2018

11

Pneumoni - alvorlighetsgrad

CURB65Confusion of new onset (defined as an AMT of 8 or less)Urea greater than 7 mmol/l Respiratory rate of 30 breaths per minute or greaterBlood pressure less than 90 mmHg systolic or diastolic 60 mmHg or less65 years or older

0 lav alvorlighetsgrad1-2 moderat alvorlighetsgrad (vurdere innleggelse i sykehus)3-5 høy alvorlighetsgrad

• SOFARespirasjon, koagulasjon, hepatisk, sirkulatorisk, CNS (GCS), nyrer (kreatinin + urinprod.)

• QuickSOFARespirasjonsfrekvens ≥ 22 Endret mental status Systolisk blodtrykk ≤ 100 mmHg

(«Indremedisineren», 2;2016)

Pneumoni - alvorlighetsgrad

Pneumoni - alvorlighetsgrad

SIRS (Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom)

Temperatur over 38°C eller under 36°C.Pulsfrekvens (ved sinusrytme) over 90/minutt.Respirasjonsfrekvens >20/minutt eller PaCO212 x 109/l eller 10% umodne former.

SIRS ved minst 2 av kriteriene.

05.03.2018

12

Behandling

• Ved ukjent mikrobiologiske agens: Enhver behandling av pneumoni uten kjent årsak skal ha effekt mot pneumokokker. Fenoxymetylpenicillin dekker fortsatt majoriteten av pneumokokker i Norge

• Fenoksymetylpenicillin er det beste alternativet ved akutt pneumoni med høy feber eller produktiv hoste hos ellers friske personer. Ved penicillinallergi eller manglende effekt etter 48 timer skiftes det ut med erytromycin for å dekke muligheten for en primær atypisk pneumoni

• Ved stor sannsynlighet for mykoplasma- eller klamydiapneumoni er erytromycin (ev. klaritromycineller azitromycin) førstevalg. Doksycyklin er andrehåndsvalg (bedre mot klamydia)

• Hos gamle og svake og hos pasienter med kronisk lungesykdom er det økt risiko for infeksjon med Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis. Aminopenicilliner bør da være førstevalg, og tetrasykliner (doksysyklin) andrevalg.

• Virusinfeksjoner (influensa-lignende LI), som ofte debuterer med feber, hoste og iblant også purulent oppspytt, bør ikke behandles med antibakterielle midler

Behandling

• Pneumokokkpneumoni: Førstehåndspreparat er benzylpenicillin; Voksne: Minst 1,3 g × 4 i.v. • Stafylokokkpneumoni: Kan være potensielt betalaktamaseproduserende - tilsier bruk av antibiotika

som virker også ved penicillinresistente bakterier, dvs. dikloksacillin eller kloksacillin. Ved penicillinallergi er alternativer cefalosporiner, klindamycin og vankomycin

• Haemophilus influenzae pneumoni: Aminopenicilliner (amoksicillin/ampicillin), tetrasykliner eller cefalosporiner. 95 % av H. Influenzae-stammer er følsomme for betalaktam-antibiotika. Benzylpenicillin og aminopenicilliner i doser på 1,3–2 g × 4 vil derfor ha effekt i de aller fleste tilfelle, men ikke fenoksymetylpenicillin (haemophilus influenzae har utilstrekkelig følsomhet for fenoksymetylpenicillin)

• Mykoplasmapneumoni: Primært velges erytromycin. Klaritromycin eller azitromycin er fullgode alternativ. Som annenhåndsmiddel kan doksycyklin forsøkes (god prognose også uten antibiotika)

• Klamydiapneumoni: Hvis en pasient med antatt atypisk pneumoni ikke responderer på erytromycin eller om Klamydiae pneumoniae er påvist, anbefales doksycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dager

• Legionella pneumophila: Ved mild/moderat sykdom er høydosert erytromycin peroralt vanligvis godt nok. Azitromycin ev. klaritromycin tolereres bedre og er lettere å ta. Ved behov for systemisk behandling; ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v.

Behandling

• Ved nosokomial pneumoni kan Penicillin erstattes med annengenerasjons cefalosporin f.eks. cefuroxim 1,5 g × 3 i.v. Ved alvorlig klinikk kan cefotaxim 2 g × 3 i.v. alt. piperacillin/tazobactam4g × 4 i.v. forsøkes. Ved alvorlig pc allergi; ciprofloksacin 0,6 g × 2 i.v. + clindamycin 0,6g × 3 i.v.

• Lungeabscess/nekrotiserende pneumoni; Ved aspirasjon må man dekke for anaerob infeksjon. Penicillin G intravenøst ta de fleste anaerobe bakterier, ellers er klindamycin, karbapenemer og metronidazol gode anaerobe midler. Ved bekreftet eller mistenkt Staph. aureus velges kloxacillin i.vetterfulgt av dikloxacillin per os. Når mikrobiologisk agens er ukjent, kan kombinasjon av klindamycin og ciprofloxacin eller 3. generasjons cefalosporiner + flagyl (ev. piperacillin/tazobactam være aktuelt).