12-11-2013

1

Forelæsning 9. semester   Sven Erik NørholtKæbekirurgisk afdelingAarhus Universitetshospital

Osteomyelitis ‐ definition

Starter som infektion i knoglemarv  og Haverskesystem – derefter udbredning til cortexNedsat mikrocirkulationKlinisk betydning: infektion i knogle

Osteomyelitis

Suppurativ osteomyelitisKronisk scleroserende osteomyelitisGarrè osteomyelitis

Suppurativ osteomyelitis

Infektion af knoglemarv, som medfører pus

Ostitis/alveolar ostitis

Kolonisation af mikroorganismer på knoglens overflade

Scleroserende osteomyelitis

Producerer ikke pusProducerer fortykket trabekulær knogle fra endost. 

12-11-2013

2

Suppurativ osteomyelitisDifferential diagnoser:Pladecelle carcinomEwings sarcomNon Hodgin LymfomOsteosarcomMultiple myelomer

KlassifikationAkut osteomyelitis

Diffus, suppurativ (klassisk osteomyelit), som regel i UK, pus, sekvestre. Kan overgå til subakut/kroniskNeonatal maxillit

KlassifikationAkut osteomyelitis

Fokal, suppurativ (fx apikal parodontit, infektion efter ekstraktion)

Suppurativ osteomyelitis

ÆtiologiDentoalveolær infektionFraktur komplikationerInkomplet eller insufficient rodbehandlingInfektion efter ekstraktion

Øget risiko ved nedsat immunforsvarNu sjælden i udviklede lande 

Oftest i mandibula, sjælden i maksilBlodforsyning, kortikalknogle

PatogeneseInvasion af bakterier i medullære kavitet

Inflammation og ødemReduceret blodtilførsel – iskæmiVævsnekrose, sekvesterdannelseSpredning af infektion

Forsvarsmekanismer nedsat (  cirkulation  )

SymptomerAkut osteomyelitis

Intense, dybe smerter Hævelse, evt fisteldannelseBakterieinducerede kartromboser kan medføre iskæmisk neuropati medførende læbeparæstesiFeber, påvirket almentilstandOftest påviselig årsagFisteldannelse

12-11-2013

3

Suppurativ osteomyelitisÆtiologi

Ekstraktion af inficererde eller ikke inficerede tænderCysterBlodbårne patogene bakterier

Suppurativ osteomyelitisRøntgen:Normal røntgenIrregulær radiolucent mønster. Udtryk for knoglenekroser og patologisk resorption.SekvesterInvolucrum = radiolucent bånd omkring sekvester

Suppurativ osteomyelitis

Diagnostik og behandling:

Focusjagt og eliminationFjernelse af nekrotisk væv og biopsi til gram farvning, aerobisk og anaerobisk dyrkning før behandling med antibiotika

Suppurativ osteomyelitisBehandling:Fjerne focusAntibiotikaEkstern fiksation, hvis der er patologisk fraktur (normalt ikke osteosynteseplader)Drænage og skylning med 1,5% brintoverilte.Hyperbar ilt i refraktære tilfælde.

Suppurativ osteomyelitis

Hyperbar ilt påbegyndes umiddelbart efter vævsoprensning og fortsætter samtidig med antibiotika

Suppurativ osteomyelitis

Bakterier:AktinomycesMethicillin‐resistente Staphylococcus aureusEikenella corrodens

12-11-2013

4

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Fokal, suppurativ (ex kronisk apikal parodontit med fistel)

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Fokal, skleroserende

KlassifikationKronisk ostemyelitis

Diffus, skleroserende

CSO  ‐ Kronisk skleroserendeosteomyelitis

Scleroserende intramedullær knogle infektion, som skyldes en Aktinomyces i kombination med E corrodensDisse bakterier forårsager sclerose i knogle.Normal mundhuleflora bliver patogen pga. indgangsport, hvor de etablerer anaerob miljø, via sclerose/fibrose.

CSOInvasion af bakterier ind i knoglemarv.Inflammation og ødem i marvrum.Blodkar komprimeres.Iskæmi og nekroser.Normale forsvarsmekanismer fra blod forsvundet –bakterier spredes.

12-11-2013

5

CSOIndgangsport til knogle:PulpaEndodontisk terapiLokal hæmatogen spredning fra parodontale lidelser

CSOSymptomer:

Persisterende intens smerteEkspansion af mandibelHævelse af bløddeleIngen pus/drænage

CSOLokalisation:Mandibel > maxilMandibel ‐ corpus

‐ angulus‐ ramus

CSOPrædilektion

Kvinde:mand   2:1

CSORadiologiske fund:Diffus radiopacitetElimination af cortex afgrænsning ved basisForøget trabekulær knogle densitetCanalis mandibularis synes udvidetProminent endosal sclerosering uden cortikal knogletab

CSODiagnostikOTPOkklusal rtgCT‐scanningKnogelmarvsbiopsi

12-11-2013

6

CSODifferentialdiagnoser:Paget diseaseGarrè osteomyelitisFibrøs dysplasiOsteosarcom

CSO

DiagnostikOphør med antibiotika og hyperbar iltbehandling 1 uge forud for biopsi.Knoglebiopsi fra knoglemarv.Optimalt: Biopsi til mikrobiologer indenfor 15 min

CSOBehandling

Antibiotika, hyperbar ilt, dekortikering, resektion af kæbeknogle

CSOAntibiotika: Penicillin, ved penicillinallergi doxycyclin. Clindamycin effekt mod Actinomyces, men E corrodens er resistent.

CSO

Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr. herefter1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig  p.o.

Marx, Oral Pathology

CSO

Ved resektion kan rekonstruktion foretages i samme seance, ellerEfter 6 måneders antibiotika behandling 

12-11-2013

7

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

4-89

Henvist fra egen tdl med smerter efter –8. Behandlet for alveolitis.

12-89

8- fjernet i GA på Århus KH

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

8-91

Vedvarende smerter 8,7-. Henvises til knoglescintigrafi.

9-91

Scintigrafi. Øget opladning højre mandibula

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

2-93

Resektion af mandibula. Rekonstruktionsskinne.

5-93

Genopbygning af mandibula med hofteknogle

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

9-93

Hofteknogle konsolideret. Stadig smerter

6-94

Plader fjernet. Smerter.

Osteomyelitis efter amotio 8‐30 årig kvinde

2-97

Implantat 6-.

(senere fjernet pga smerter)

I forløbet i øvrigt: smertebehandling, antibiotika, antidepressiva, soft laser, bidskinne behandling, plastikkirurgi.

Pt førtidspensioneret. Stadig smerter

Garrè Osteomyelitis

Klinisk radiologisk variant af kronisk osteomyelit hos unge individer.

12-11-2013

8

Garrè

Osteomyelitis med proliferativ periostitPeriostitis ossificans

Garrè

BørnMandibelInfektion fra molar/mælketand

Garrè

Klinik:Hård opdrivning af knogle. Indolent.Ingen pus, fistel eller erytem.

Garrè

Periostal reaktionPeriost inducerer ny knogledannelse. Periost ossificerer ikke!Infektions‐induceret‐inflammation løfter periost væk fra cortex.

GarrèRTG:Løgskalstegning  Extracortical ny knogle uden på eksisterende intakt cortex

Garrè

Differential diagnoser:Ewings sarcomParosteal osteosarcomChondrosarcomMonostotisk fibrøs dysplasi

12-11-2013

9

Garrè

Behandling:Fjerne agens. +/‐ antibiotikaPeriost inducerer knogleremodellering. 3‐4 mdr.

Hvad gøres på Kæbekir. ÅS

Biopsi til histopatologer i formalin.Gøre opmærksom på obs. Actinomyces

Hvad gøres på Kæbekir. AUH

Biopsi til mikrobiologer i tomt sterilt centrifugeglas.Gøre opmærksom på obs. actinomyces

Hvad gøres på Kæbekir. AUH

Antibiotika3 MIE penicillin iv. hver 4. time i 1 mdr.(kan være vanskeligt at gennemføre)

Herefter

1 MIE penicillin hver iv.4. time i 5 mdr. eller 1 g. penicillin x 4 daglig  p.o.

Osteoradionekrose/OsteomyelitHyperbar oxygen‐ Tryktanksbehandling

• Behandlingsresistent osteomyelitis og osteoradionekroseindikationer for HBO (Undersea and Hyperbaric Medical Society) 

• 28 patienter behandlet med HBO• 16 patienter med osteomyelitis.• Hos 6 patienter heling af osteomyelitis. (klinik og scintigrafi). • Hos 8 klinisk bedring og mindre aktivitet på scinitgrafi

• Jamil MU, Eckardt A, Franko W. , Mund Kiefer Gesichtschir. 2000 Sep

12-11-2013

10

Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld

Åben læsion, komminut fraktur

Præop rtg.

Osteosyntese, titanium Efter suturering

Postop. Rtg.

Komplikation til fraktur34 årig kvinde ‐ trafikuheld

Reoperation pga infektion

Påsat pin fixation

Rtg postop.

7 ugers pin fixationOkklusion efter skinnefjernelse

Osteomyelit efter fraktur38 årig mand ‐ trafikuheld

Postop. 2 titaniumplader Plader fjernet, pin fixation

Efter 8 ugers pin fixation 5 uger efter fjernelse af pin fixation

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

7-93

Smerter efter ex –6. Dysæstesi.

Henvist til scintigrafi.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

7-93

Knoglescintigrafi.

Øget opladning v. UK.

Der gives antibiotika, 15 behandlinger i tryktank efterfulgt af dekortikering.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

11-93

3 mdr efter dekortikering. Smerter.

8-93

Status efter dekortikering. Kortvarig smertelindring

12-11-2013

11

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

6-94

Efter fornyet dekortikering og rodresektion –5,7. Kort effekt.

12-94

Ny dekortikering. Kort effekt.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

4-95

4 mdr efter sidste dekortikering. Smerter. Blokade med bupivacain, beh med saroten – ingen effekt.

Henvisning til scintigrafi.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

4-95

Knoglescintigrafi.

Øget opladning i venstre UK.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

5-95

Dekortikering og rodresektioner.

11-95

Heling efter 6 mdr.

Stadig smerter. Pt forsøger akupunktur.

Osteomyelitis efter ekstraktion af –632 årig kvinde

6-98

Seneste dekortikering og ex -7

Siden 8-98 har pt været symptomfri !

Osteonekrose af kæberneBivirkning til bisfosfonatbehandlingKnoglemetastaser og myelomatose samt behandling af osteoporoseNedsætter osteoclastfunktion ‐ skleroseringInfektion udgår oftest fra dentalt fokus  

12-11-2013

12

Osteonekrose af kæberneVære opmærksom på medicinsk behandling

OsteoporosebehandlingKonservativ behandling

Lokal renhold med klorhexAntibiotika 

Kirurgisk behandling på hospital

Tak for i dag!