1

Odontogene infektioner

Forelæsning 3.11.14

Sven Erik Nørholt

� Prævalens� Definitioner� Anatomi med spredning� Årsager til odontogene abscesser� Symptomer� Diagnostik� Mikrobiologi� Behandling� Case-præsentationer� Differentialdiagnostik� Diskussion� Standardprocedure

Disposition

2

Prævalens

� Ca. 50 tilfælde af abscesser/år (ca halvdelen indlægges)

� Patienter henvist til og behandlet på afdelingen

Infektions-definitioner

Absces: Afgrænset pusansamling i en ikke præformeret kavitet

Empyem: Pusansamling i præformeretkavitet

Flegmone: Diffus interstitiel infektion i vævene

3

Infektionsspredning

� Regio masseterica� Regio buccalis� Regio submandibularis� Nedre tonsilpol� Basis mandibulae� Regio infratemporalis� Spatium parapharyngeum� Regio sublingualis� Aditus laryngis� Regio mentalis

Infektionsspredning

� Regio buccalis� Regio masseterica� Basis mandibulae

4

Infektionsspredning

� Basis mandibulae� Regio masseterica� Regio infratemporalis

a) regio submandibularis

b) regio temporalisc) orbita

� Sinus maxillaris� Cavum nasi� Sinus cavernosus

Sinus cavernosus

Spredning langs: - v. facialis anterior- v. nasofrontalis- orbitas vener

5

Anatomiske strukturer af betydning for infektionsspredning

� M. buccinator� M. mylohyoideus� M. mentalis� M. levator anguli oris� M. levator labii sup.� V. facialis� Orbitas vener

Kritisk spredning

� Spatium parapharyngeum� Mediastinum� Orbita � Hjernen� Ludwigs Angina� Nekrotiserende fasciitis

6

Sepsis

� Risiko for spredning med blodet til:-hjernen-leveren-nyrer

� Risiko for spredning via lymfekar

Dentale årsager til absces

� Profund caries → periapical forandring� Apical parodontit� Fremskreden PA� Pericoronit

7

Kandidatopgave 2014Et retrospektivt studie -Akutte odontogene infektioner

Stud. Odont. Rasmus G. HviidStud. Odont. Jacob T. NissenStud. Odont. Morten L. Petersen

Dental absces

8

Patologiske årsager til absces

� Ekstraktion/amotio i inficeret område� Cyster� Spytsten

9

Absces forårsaget af fremmedlegeme

� Dentale implantater� Osteosyntesemateriale� Facial implants (ex. MedPore)� Piercinger

Subjektive symptomer

� Dårlig AT� Feber � Smerter� Hævelse � Dårlig smag i munden� Trismus� Synkebesvær� Vejrtrækningsbesvær� Ændret funktion

10

Objektive symptomer

� Rødme� Hævelse sv.t kæbe, ansigt, hals� Smerter ved palpation� Odontogent focus� Tandmobilitet� Intra/ekstraoral fistel� Pusflåd� Hævede lymfenodi

Stadie af infektion

FLEGMONE� Primært stadie� Diffus udbredelse� Svær at afgrænse� Hård/spændt ved

palpation� Indeholder ikke

ansamlet pus � Smertefuld

11

Stadie af infektion

ABSCES� Sekundært stadie� Velafgrænset� Samlet fremtoning� Fluktuerende ved

palpation� Blødt punkt centralt� Indeholder pus� Mindre smertefuld

Diagnostiske hjælpemidler

� Røntgen (OTP, enoral)-opklaring periapicalt-udvidet parodontalspalte-profund caries

� CT-scanning-osteolytisk proces (ved tand)-fortykkelse af sinusvægge-gasansamlinger i bløddele

12

Diagnostiske hjælpemidler

� Ultralyd� Podning (dyrkning/resistens)� Infektionstal (CRP, leukocytter)� Legemstemperatur

Opportunistiske infektioner

� Skyldes individets egne bakterier� Oftest involvering af 2 eller flere

bakteriearter� Jo flere bakteriearter der er involveret – jo

værre infektion (>6)

13

Flora i odontogen absces(klinisk mikrobiologisk afdeling)

Orale streptococcer

Non-hæm. Streptococcer

Anaerobe bakterier

Penicillin

Metronidazol

� Iatrogen komponent: øget risiko for tilstedeværelse af staphylococcer

Bakterieflora i endodontisk betinget absces

� 70 % strikt anaerobe� 21 % fakultative � 9 % aerobe

Williams, McCann, Schoenknecht: Bacteriology of Dental Abscesses of Endodontic Origin,Journal of Clinical Microbiology, Okt. 1983, p. 770-774

14

2-stofs antibiotikabehandlingStandardregime

� Penicillin V (800 mg x 4 dgl)� Metronidazol (500 mg x 2 dgl)

� Antibiotika begrænser risikoen for spredning af infektionen – kan IKKE eliminere en pusansamling

Penicillins virkning

� V-Penicillin, smalspektret� Baktericid virkning� Hæmmer syntesen af peptidoglycan

=> cellevæggen svækkes� Trænger kun vanskeligt ind i abscesser og

ekssudater

15

Metronidazols virkning

� Baktericid virkning� Virker udelukkende på

anaerobe bakterier� Trænger ind i microorganismerne� Hæmmer bakteriernes nucleinsyre-

syntese� Samme effekt p.o som i.v

Antibiotika til dentalt brug

ANTIBIOTIKA VIRKNING PÅ KOMMENTARERAmoxicillin Orale streptococcer

Få obligat anaerobeAbsorberes godtHøj serumkonc.

Ampicillin Bredspektret Absorberes dårligtβ-lactam følsom

Cephalexin Orale streptococcerObligat anaerobe

Absorberes godt

Cephradin Orale streptococcerAnaerobe

Absorberes godt

Clindamycin Orale streptococcerObligat anaerobe

Absorberes godt

Erythromycin Begrænset effekt overfor orale bakterier

Absorberes dårligt

Metronidazol Obligat anaerobe Absorberes godt

Phenoxymethyl penicillin(ex. Primcillin)

Orale streptococcerEnkelte obligat anaerobe

Absorberes rigtig dårligtβ-lactam følsom

Frit efter tabel 8.3 ; P.Marsh, M.Martin; Oral microbiology, p. 133

16

Resistensudvikling

”Flere forskelligt virkende antibiotika givet samtidigt => mindre risiko forresistensudvikling”

D.N. Fish et al.: Pharmacoterapy, 1995, vol 15, p. 279-291

Behandlingincision & drænage

Ubi pus - ubi evacui

� Incision sv.t mest declive punkt

� Afvente til sikkerhed for pusansamling

� Isætning af handskedræn

17

Behandling

� Igangsætning af antibiotika-terapi� Analgetika (NSAID)� Fjernelse af odontogent focus

18

Case præsentation

� 60-årig mand henvist fra ØNH-afd. i Randers� 3 uger tidl. ex af +7� Hævelse, smerter tiltagende gennem en uge� Fistel fac. for +5� Apical parodontit på +5,6

19

OTP

Enorale røntgen

20

Behandling

Primær:� Drænage ved aspiration� 2-stofs antibiotika p.o

(Primcillin 800 mg x 4; Metronidazol 500 mg x 2)

Sekundær:� Igangsætning af IV penicillin� Forsøgt drænage i GA� Isætning af 2 handskedræn

Behandlingsplan

� Ekstraktion af +6

Når pt. er symptomfri:� Ortograd revision af +5� Fornyet brokonstruktion +3 til +5

21

Case præsentation(den sjældne spredning)

� ”Intraorbital abscess”� Sjælden post-op komplikation efter OK

molar ekstraktion� Stefan Stübinger et al.� Journal of the American Dental

Association, 2005. Vol 136, No 7, 921-925

Anamnese

� 20-årig mand� Ekstraktion af 8,7,6+ to dage tidligere� Voldsom hævelse sv.t højre øje, hurtig

udvikling indenfor få timer� Ikke muligt at åbne øjet� Synstab

22

CT-scanning

� Absces-dannelse i mediale del af højre orbita

� Sløring af højre sinus maxillaris

Behandling

� I.V. antibiotika-terapi (amoxicillin/clavulansyre 2,2g x 3 +metronidazol 0,5 g x 3)

� I.V. steroid-terapi (dexamethason 8 mg x 3)

� Incision og drænage (intraoralt og ekstraoralt)

23

Drænage

Intraoralt: Ekstraoralt:

Diskussion

� Fjernelse af focus� Effekt af incision� Vedligeholdelse af dræn� Resistensudvikling ved brug af

bredspektrede antibiotika� Brug af varme

24

Differential diagnostik

� Parotitis� Peritonsillær absces� Tonsillitis� Benigne tumores ex. Pleomorft adenom� Maligne tilstande� Actinomycose� Osteomyelitis/ostitis

Standardprocedure(den indlæggelseskrævende patient)

� AT/ET vurderes� Subjektive/objektive symptomer� Frie luftveje� Eliminering af focus� Afvente reel abscesdannelse� Incision og drænage � Podning til D/R� Handskedræn � IV-antibiotikaterpi

25

Opfølgning

� Infektionstal/klinik� Skylning og rensning� Seponering af dræn� Evt. skift af antibiotika når podesvar foreligger� Overgang til p.o antibiotika� Udskrivelse� Kontrol� Opfølgning hos egen tandlæge

Standardprocedure(den ambulante patient)

� Vurdering af AT & ET:� Subjektive og objektive symptomer� Mulighed for drænage� Fjernelse af årsag� Antibiotikabehandling p.o� Kontrol med skylning og fjernelse af dræn� Opfølgning ved egen tandlæge

26

Slut