neurologi

STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

Kasus : Seorang Pasien Laki-Laki 44 Tahun Suspek Stroke Infark

Oleh : Ahmad Fakhruddin 22010113210116

Agung Kurniawan Priyono 22010114210001

Prianka Bayu Putra 22010114210002

Stase : Instalasi Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. A S

Umur : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Kawin/ tidak : Kawin

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Alamat : Kadilwungu, Demak

Nomor CM : A560930

Dirawat di ruang : Poli Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang

Tanggal masuk : 10 Desember 2014

Tanggal pemeriksaan : 10 Desember 2014

Dokter Penanggungjawab Pasien Dokter Pembimbing

( ) ( )

Koordinator CoAss

( )

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH

PASIF

TANGGAL

1.

2.

3.

4.

5.

Hemiparesis sinistra

spastik

Hemihipestesi sinistra

Paresis N. VII sentral

sinistra

Paresis N.XII dextra

Suspek Stroke Infark

10-12-2014

10-12-2014

10-12-2014

10-12-2014

10-12-2014

III. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Lemah anggota gerak kiri

2. Riwayat Penyakit Sekaramg

Lokasi : Kaki dan tangan kiri

Onset : sejak 10 hari SMRS

Kualitas : Lemah tangan dan kaki kiri, tangan dan kaki kiri susah

diangkat

Kuantitas : Terus menerus, ADL dibantu sebagian oleh keluarga

Kronologi :

Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit setelah bangun tidur pasien

mengeluh tiba-tiba tangan dan kaki kiri terasa lemas dan susah diangkat.

Pasien masih bisa melihat jelas, pandangan ganda (-), rasa baal pada wajah (-),

mulut merot ke kanan (+), pasien masih bisa mengerutkan dahi, gangguan

pendengaran (-), nyeri kepala (-), bicara pelo (+), kejang (-), mual muntah (-),

kebas atau kesemutan pada tangan dan kaki kiri (-). Pasien kemudian dibawa

keluarga ke RSDK untuk berobat.

Faktor memperingan : -

Faktor memperberat : -

Gejala penyerta : Bicara pelo, mulut merot ke kanan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat konsumsi alkohol (-)

Riwayat konsumsi obat flu (-)

Riwayat konsumsi obat anti koagulan (-)

Riwayat sering sakit kepala dan leher (-)

Riwayat pemakaian kokain (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit stroke (-)

Riwayat penyakit kencing manis (-)

Riwayat penyakit darah tinggi (-)

Riwayat penyakit keganasan pada keluarga (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pegawai swasta, tinggal di rumah bersama istri dan 2 orang

anak yang belum mandiri.

Pembiayaan pengobatan dengan BPJS PBI.

Kesan : sosial ekonomi kurang

OBJEKTIF

1. Status Praesens

Kesadaran : Composmentis ( E4V5M6, GCS = 15 )

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 83 kali/menit

RR : 19 kali/ menit

Suhu : 36,8 O C

Kepala : Mesosefal

Leher : Simetris, tegak, kaku kuduk (-)

Dada : Simetris, retraksi (-)

Jantung : Inspeksi : ictus cords tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm

medial LMCS

Perkusi : Konfig. jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I-II murni,bising (-)

Paru : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)

Perut : Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

Alat kelamin : Laki-laki, dalam batas normal

2. STATUS PSIKIKUS

Cara Berpikir : Realistis

Perasaanhati : Eutimik

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

3. STATUS NEUROLOGIS

1. Kepala

Bentuk : Mesosefal

Simetris : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

2. Leher

Sikap : Tegak

Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)

3. SUSUNAN SARAF PUSAT

N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Subjektif + +

Obyektif + +

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam Penglihatan >3/60 >3/60

Lapangan penglihatan Sama dengan pemeriksa

Melihat warna + +

Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan

N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus Bebas Bebas

Strabismus - -

Nystagmus - -

Eksoftalmus - -

Pupil diameter 3 mm 3 mm

Bentuk Bulat Bulat

Reflek terhadap sinar + +

Reflek konvergensi + +

Reflek konsensual + +

Melihat kembar - -

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata Bebas Bebas

Sikap bulbus Sentral Sentral

Melihat kembar - -

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Reflek kornea + +

Sensibilitas muka + +

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral + +

Sikap bulbus Sentral Sentral

Melihat kembar - -

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi - +

Bersiul - +

Mengerutkan dahi + +

Perasaan lidah 2/3 depan + +

N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Kanan Kiri

Tes Gesekan + +

Detik Arloji + +

Suara Berbisik + +

Test Rinne AC > BC AC > BC

Test Weber Lateralisasi (-)

Test Swabach Sama dengan pemeriksa

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang : + +

Sensibilitas Pharynx : + +

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : simetris

Bicara : disfoni (-)

Menelan : (+)

Okulokardiak : Nadi awal = 83 x/menit

Nadi akhir = 76 x/menit

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

N XII (HYPOGLOSUS)

Pergerakan lidah : - +

Tremor lidah : -

Artikulasi : Disartria (+)

Deviasi : (+) ke kiri

4. Badan dan Anggota Gerak

I. Badan

Motorik

Respirasi : Thoracoabdominal

Duduk : Tegak

Bentuk kolumna vertebralis : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Pergerakan columna vertebralis : Bebas

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas : + +

Refleks kulit perut tengah : + +

Refleks kulit perut bawah : + +

Refleks cremaster : tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +

Perasaan nyeri : + +

Termal : + +

Diskriminasi dua titik : + +

Perasaan lokalis : + +

Posisi : + +

Perasaan getar : Tidak dilakukan

II. Anggota Gerak Atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : +

Kekuatan : 555 333

Tonus : Normotonus Hipertonus

Trofi : Eutrofia Eutrofia

Refleks Kanan Kiri

Refleks Biceps : +2 +3

Refleks Triceps : +2 +3

Refleks radius : +2 +3

Refleks ulna : +2 +3

Refleks Hoffman : - +

Refleks Tromner : - -


Sensibilitas taktil : +

Perasaan nyeri : +

Termal : + +



Perasaan posisi : + +

Perasaan getar : + +

III. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : +

Kekuatan : 555 333

Tonus : Normotonus Hipertonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella : +2 +3

Refleks Achilles : +2 +3

Refleks Babinsky : - +

Refleks Chaddock : - -

Refleks Schaefer : - -

Refleks Oppenhaeim : - -

Refleks Gordon : - -

Refleks Gonda : - -

Refleks Bing : - -

Refleks Mendel-Bechterew : - -

Refleks Rossolimo : - -

Klonus Paha : - -

Klonus Kaki : -

Test Lasegue : >700 >70

0

Test Kernig : >1350 >135

0


Sensibilitas taktil : + -

Perasaan nyeri : + -

Termal : + +



Perasaan posisi : + +

Perasaan getar : + +

5. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

Ataxia : -

Disdiadokokinesis : -

Dismetri : -

6. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : -

Athethose : -

Myocloni : -

Chorea : -

7. Alat Vegetatif

Miksi : Dalam batas normal

Defekasi : Dalam batas normal

Ereksi : Dalam batas normal

8. Test Tambahan

Test Nafziger : -

Test Valsava : -

IV. RINGKASAN

Seorang laki-laki 44 tahun datang ke Poli Rehabilitasi Medik dengan

hemiparesis sinistra spastik, hemihipestesi sinistra, paresis N.VII sentral

sinistra dan paresis N.XII sinistra yang muncul 10 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Pemeriksaan

Kesadaran : Composmentis ( E4V5M6, GCS = 15 )

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg RR : 19 kali/ menit

Nadi : 83 kali/menit Suhu : 36,8 0C

Kepala : Mesosefal

Leher : Simetris, tegak, kaku kuduk (-)

Nn, Cranialis : Parese N.VII sinistra sentral, paresis N.XII sinistra

Motorik Superior Inferior

Gerakan + / + /

Kekuatan 555 / 333 555 / 333

Tonus Normotonus/Hipertonus Normotonus/Hipertonus

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Ref fisiologis +2 / +3 +2 / +3

Ref. patologis - / + ( H ) - / + ( B )

Klonus paha - / -

Klonus kaki - / -

Sensibilitas : Hipestesi sinistra

Vegetatif : Dalam batas normal

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinik : - Hemiparesis sinistra spastik

- Hemihipestesi sinistra

- Paresis N.VII sentral sinistra

- Paresis N.XII sinistra

Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri dextra

Diagnosis Etiologik : Suspek stroke infark

VI. RENCANA AWAL

1. Masalah : Suspek stroke infark

Assessment :

Dx

S : -

O : Darah rutin, kolesterol total, CT-scan non kontras,

EKG

Rx : 1. O2 nasal canule 3 L/menit

2. Infus RL IV line 30 tpm

3. Injeksi citicholin 1 gram / 12 jam

4. Natrium diclofenac 50 mg / 12 jam

Ex : 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakit yang diderita serta prognosisnya

2. Menjelaskan kepada pasien mengenai obat-obatan

yang akan diberikan pada pasien

3. Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan

penunjang yang akan dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis bila diperlukan.

Documents

neurologi