NEOPLASMA SISTEM SARAF PUSAT

Casilda Balmaceda & J. Torres Gluck

Sebagian besar tumor otak di diagnose ketika CT-scan atau MRI menunjukkan pertambahan

massa lesi intracranial dengan gejala neurologi baru yang progresif yang berkembang dalam hitungan

minggu atau bulan. Bagan 24-1 adalah neoplasma primer tumor CNS pada dewasa berdasarkan lokasi.

Kecuali pada pasien dengan kanker sistemik dan kemungkinan metastase, biopsy jaringan diperlukan

untuk membuat diagnose.

Dexamethason 4-10 mg i.v atau p.o setiap 6 jam merupakan glukokortikoid yang potensial

menurunkan edema vasogenik perifer yang diakibatkan oleh neoplasma CNS. Diindikasikan untuk semua

pasien dengan gejala simtomatis dari adanya massa karena tumor otak, namun jika memungkinkan

seharusnya dilakukan biopsy jika curiga limfoma CNS, karena bisa juga didapatkan hasil non-diagnosis.

Diagnostic dan manajemen tumor spesifik dibahas di bawah ini:

PENYAKIT DENGAN METASTASIS INTRAKRANIAL

Metastase ke otak terdapat pada 15-20% pasien dengan kanker didapatkan pada pasien dengan

bentuk neoplasma intracranial. Metastase otak biasanya pada pasien dengan penyebaran penyakit yang

luas dan dapat berupa salah satu dari 3 bentuk: metastase parenkimal, metastase leptomeningeal

(kanker meningeal atau kanker meningitis), dan metastasis basis kranii. Kanker sistemik juga dapat

mempengaruhi system saraf melalui “efek remote”, disebut juga sindroma paraneoplastik (table 24-1)

Metastasis Parenkimal

Epidemiologi. Sekitar 40% pasien memiliki metastasis tunggal. Keganasan gastrointestinal

(kolon) dan ginekologi (ovarian, endometrial, servikal) bersumber dari metastasis tunggal.

Tumor yang paling sering menimbulkan metastasis: tumor paru, tumor mamma, dan melanoma.

Supratentorial

Hemisfer1. astrositoma2. metastasis

3. meningioma4. limfoma

5. oligodendroglioma

Sellar Region1. adenoma hipofise2. kraniofaringioma

3. meningiomaoptic or

hypothalamic glioma

Pineal Region1. pinealocytoma2. pinealoblastoma3. germ cell tumor

4. astrocytoma5. meningioma

InfratentorialCerebellopontin angle

1. neuroma akustik2. meningioma

3. epidermoid tumor4. metastasis

5. arachnoid cyst

Cerebellum1. metastasis

2. hemangioblastoma3. cerebellar astrositoma

4. PNET5. Ependymoma

Foramen magnum

1. meningioma2. chordoma

3. schwannoma4. epidermoid5. chondroma

Bagan 24-1. Diferensial diagnosis radiografi dengan neoplasma CNS tunggal berdasarkan

letaknya pada pasien dewasa. PNET, Primitive Neuroectodermal Tumor.

Patofisiologi. Metastasis ke otak biasanya berbatas tegas dan memungkinkan untuk reseksi

pembedahan. Sering ditemukan adanya edema yang meluas. Metastasis ke otak seringnya

secara hematogen dan berdeposit di “Grey-white junction”.

Presentasi. Gejala biasanya merupakan perkembangan di minggu – bulan. Nyeri kepala (60%),

kelemahan motorik (60%), perubahan status mental (35%) dam kejang (20%) merupakan

keluhan tersering. Deficit fokal mendadak pada stroke dapat disebabkan perdarahan intra tumor

dengan vascular yang mneingkat atau tumor nekrosis (melanoma, choriocarcinoma, renal sel

tumor).

Table 24-1 sindroma paraneoplastik

Sindroma Tumor Keterangan

Neuropati sensorimotor Tumor paru (small cell),

lymphoma, dsb

Sindroma terbanyak; axonal

atau demyelinasi

Neuropati motorik murni Myeloma, lymphoma Paraprotein (IgG, IgM)

Neuropati sensorik murni

(ganglioneuritis)

Tumor paru (small cell) Primarily small fiber, antibody

anti-HU

Limbic encephalitis Tumor paru (small cell),

lymphoma

Agitasi, pusing, amnesia,

dementia

Cerebellar degeneration Tumor ovarium, payudara, Antibodi Anti-Yo dan anti-

Spinal extradural 1. metastasis

Intradural extramedullary

1. meningioma2. schwannoma3. neurofibroma

Intramedullary1. astrocytoma2. ependymoma

atau Tumor paru (small cell),

lymphoma

purkinje

Opsocionus-myoclonus Neuroblastoma, Tumor paru

(small cell)

Antibody anti-Ri

Necrotizing encephalomyelitis Tumor paru (small cell),

lymphoma

antibody anti-HU, prognosis

buruk

Dermatomyositis Tumor ovarium, payudara,

atau Tumor paru

Terapi dengan steroid

Lambert-eaton myasthenic

syndrome

Tumor ovarium, payudara,

atau Tumor paru (small cell),

prostat, abdomen.

Disfungsi autonomic dan

kelemahan anggota gerak

Carcinoma-associated

retinopathy

Tumor paru (small cell) dan

servik

Antibody anti-retinal

Diagnosis. MRI dengan gadolinium lebih peka disbanding CT-scan untuk mendeteksi metastasis

multiple dan merupakan pilihan untuk pencitraan. Penambahan kontras dapat sama atau “ring

pattern” ketika metastasis dengan bagian tengah yang nekrosis.

Terapi. Pembedahan disertai radiasi merupakan pilihan terapi pasien dengan “single, accessible

metastasis”. Pembedahan pada metastasis multiple merupakan kontraindikasi, namun jika salah

satu dari metastase mengancam nyawa karena ukuran atau lokasi. Bedah eksisi atau biopsy

merupakan indikasi pada pasien dengan satu atau lebih lesi di otak yang tidak diketahui sumber

primernya. Terapi “whole-brain radiation” direkomendasikan untuk pasien dengan metastasis

multiple. Dosis total 3000 cGy dibatasi dalam 10 fraksi selama 2 minggu.

Metastasis Leptomeningeal

Epidemiologi. Disebut juga meningitis karsinomatosa, metastase leptomeningeal ini merupakan

hasil dari kanker payudara dan paru, NHL & multiple myeloma.

Patofisiologi. Sel kanker mencapai leptomeningeal secara hematogen dan melalui CSF ke area

neuraxis menyebabkan persebaran diseminata. Infiltrasi neoplastik mengakibatkan deficit

multifocal otak dan saraf spinalis.

Presentasi. Kombinasi nyeri kepala dan somnolen dengan neuropati multiple merupakan tanda

bagi dokter tentang kemungkinan kanker meningeal. Pada kasus lebih lanjut, leptomeningeal

bisa didapatkan pada hidrosefalus dan kejang.

Diagnosis. Lumbal pungsi menentukan diagnosis. Dalam beberapa kasus, CSF menunjukkan

limfosit pleositosis, peningkatan protein, dan penurunan glukosa. Pemeriksaan sitologi CSF

didapatkan sel neoplastik. Kepekaan 3x tes LP sebesar 90%. MRI dapat menunjukkan

pertambahan leptomeningeal dan nodul.

Terapi. prognosa pasien dengan metastase leptomeningeal sangat buruk. Dengan 3-6 bulan

bertahan. Kemoterapi diberikan intratekal melalui LP atau “Ommaya reservoir”. Kemoterapi

menggunakan Methotrexate (12 mg/2 minggu) dan Ara-C (50 mg/2 minggu). Diberikan 2x pada

minggu pertama dan seterusnya dosis bisa diturunkan sampai CSF jernih. Craniospinal radiasi

(4000 cGy ke otak atau 3000 cGy ke tulang belakang) bisa juga untuk menurunkan kepadatan

tumor.

Metastasis Basis Kranii

Epidemiologi. Merupakan tumor primer payudara, paru, dan kanker prostat yang

persebarannya melalui hematogen. Pada pasien dengan metastase basis kranii, sekitar 50% juga

mengalami metastase ke tulang-tulang lain.

Presentasi. Ada 5 tipe sindrom klinis:

1) Sindroma orbita

Nyeri tumpul pada supra orbita, pandangan kabur, dan diplopia. Pada pemeriksaan

ditemukan proptosis, ophtalmoplegia, penurunan sensasi sepanjang n.V1

2) Sindroma parasellar

Nyeri kepala daerah frontal dan ophtalmoparesis namun biasanya tanpa proptosis.

3) Sindroma fossa kranii media

“numb chin syndrome” sepanjang n. V2 – n. V3

4) Sindroma foramen jugularis

Pendesakan tumor ke saraf sevikal 9, 10, 11 saat keluar dari frontal melalui foramen

jugularis disertai nyeri occipital atau glossopharyngeus unilateral, hoarseness, dan disfagia.

5) Sindroma condilus occipitalis

Nyeri orbita yang memburuk saat flexi leher. Pada pemeriksaan me-rigid-kan leher,

didapatkan lunak pada perabaan di sekitar oksiput.

Diagnosis. CT-scan lebih baik dari MRI dalam mengevaluasi destruksi tulang basis kranii.

Terapi. bedah reseksi dapat dilakukan jika memungkinkan, dilanjutkan dengan radiasi. Sindroma

orbital, parasellar dan fossa kranii media berespon baik terhadap radiasi.

GLIOMA

Sekitar 13.000 kasus baru glioma didiagnosa tiap tahunnya di US. Dari data statistic didapatkan

sedikit yang mengalami metastase ke CNS. Namun pada kasus yang sulit ditangani, resisten

terapi meyebabkan morbiditas menjadikan neoplasma ini menakutkan bagi pasien dan dokter.

Glioma diklasifikasikan menjadi astrositoma, oligodendroglioma, dan ependymoma.

Astrositoma

Merupakan tumor primer otak terbanyak (80%). Ditandai dengan infiltrasi dan

heterogenisitas dengan region yang berbeda dari tumor yang sama dari low-grade,

anaplastik, dan ganas. Astrositoma dapat berkembang terus menjadi ganas.

Glioblastoma Multiforme (GBM, astrositoma Grade III)

Merupakan bentuk keganasan terbanyak dari astrositoma.

Epidemiologi. Terdapat pada 60% glioma. Insiden puncak pada usia 50-60 tahun dan

meningkat pada pria disbanding wanita.

Patologi. Gambaran histology berupa hiperselular, nuklus atipik, dan multiple mitosis,

proliferasi endotel neovaskular dan nekrosis. Menunjukkan bentukan jaringan nekrotik

pada daerah yang hiperselularitas, disebut juga “Pseudopalisading”

Presentasi. Nyeri kepala (80%), perubahan status mental (50%), deficit fokal motorik

(40%), kejang (30%).

Diagnosis. Pilihan diagnosanya adalah MRI, dapat menunjukkan daerah “heterogenous

enhancement” dengan gadolinium, garis batas tidak jelas, dan hipersensitifitas pada T2.

Biopsy diperlukan untuk konfirmasi diagnosis.

Terapi. bedah reseksi merupakan cara tercepat dan lebih efektif dengan cara debulking.

Biopsy bisa dilakukan pada tumor yang mudah diakses atau letaknya dekat. Radiasi

eksternal angsung dengan batas luas efektif menahan pertumbuhan tumor untuk

sementara dengan dosis penyinaran 6000 cGy. Kemoterapi perlu menyertai radiasi,

menggunakan BCNU, CCNU, cisplatin, dan procarbazin.

Prognosis. Angka kehidupan < 1thn, 10% < 5 tahun. Usia <40 thn. Status klinis baik,

gambaran histologist, bedah reseksi total. Dengan multimodalitas terapi, angka

kehidupan membaik: kortikosteroid tunggal < 3 bulan, pembedahan 4-5 bulan,

pembedahan + radiasi 10-12 bulan.

Anaplastik astrositoma (astrositoma grade II)

Merupakan glioma dengan derajat keganasan intermedia antara GBM dan astrositoma

low-grade.

Epidemiologi. Sekitar 30% dari glioma. Insiden puncak usia 40-50 tahun.

Patologi. Merupakan tumor hiperselular dengan jumlah nucleus pleomorfisme dan

mitosis yang bervariasi. Sama seperti GBM bisa juga terdapat proliferasi neovaskular,

namun hamper tidak ada nekrosis.

Presentasi. Rata-rata gejala muncul setelah di diagnose dalam 15 bulan, dibandingkan 5

bulan pada GBM. Kejang 50%.

Diagnosis. Dengan MRI. Tumor mungin tidak bertambah jelas dengan kontras dan batas

tumor tidak jelas. Biopsy dibutuhkan untuk diagnosis.

Terapi. pembedahan tidak bermanfaat karena siat tumor yang infiltrative dan adanya

dekompresi massa. Terapi utamanya ialah radiasi fokal (5000 – 6000 cGy), namun efikasi

terapi ini belum dapat dibuktikan.

Prognosis. Angka ketahanan hidup sekitar 2 tahun.

Low Grade astrositoma (astrositoma grade I)

Merupakan astrositoma dengan pertumbuhan lambat, menginfiltrasi. Sebagian besar

tumor terletak di jaringan otak fungsional.

Insiden. Sekitar 20% dari glioma. Primer terdapat pada anak-anak dan dewasa muda.

Patologi. Sel tumor reaktifasi astrosit dengan sitoplasma ditandai dengan selularitas

derajat rendah, tanpa miosis, nucleus atipik atau proloferasi endotel.

Presentasi. Durasi lama. Gejalanya berupa kejang (65%) dapat terjadi bertahun-tahun

tergantung diagnose.

Diagnosis. MRI merupakan pencitraan terbaik. Tumor tidak dapat Nampak dengan

gadolinium. Mass effect lambat ditemukan. Biopsy diperlukan untuk membuat

diagnosis.

Terapi. pada tumor dengan infiltrasi low grade glioma dengan elemen otak fungsional

memerlukan “Gross and total resection”. Keuntungan radioterapi dibanding expectant

follow-up belum bisa dibuktikan. Radiasi dapat…