A. EMBRIOLOGI

Embriologi traktus gastrointestinal (GI) dimulai pada minggu ke-empat masa gestasi. Usus

primitif terbentuk dari lapisan endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut.

Midgut dan hindgut nanti akan membentuk kolon, rektum, dan anus.

Midgut akan membentuk usus halus, kolon asenden, dan kolon transversum proksimal, dan

menerima suplai darah dari arteri mesenterika superior. Saat minggu ke-enam masa gestasi, midgut

bergerak menuju keluar kavitas abdomen, dan berputar 270° berlawanan arah jarum jam disekitar arteri

mesenterika superior dan akhirnya akan menempati tempat terakhirnya, yaitu di dalam kavitas abdomen

pada minggu kesepuluh masa gestasi.

Hindgut akan berkembang menjadi kolon transversus distalis, kolon desenden, rektum, dan anus

proksimal, semuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Saat minggu keenam masa

gestasi, bagian ujung distal hindgut (kloaka) terbagi menjadi septum urorektal pada sinus urogenital dan

rektum. Bagian distal kanalis analis terbentuk dari ektoderm dan mendapat suplai darah dari arteri

pudenda interna.

1

Gambar 1. Pada minggu ketiga masa gestasi, usus primitif terbagi menjadi tiga bagian, foregut (F) pada bagian

kepala, hindgut (H) pada bagian ekor, dan midgut (M) diantara hindgut dan foregut. Tahap perkembangan midgut:

herniasi fisiologis (B), kembali ke abdomen (C), fiksasi (D). Pada minggu keenam masa gestasi, septum urogenital

bermigrasi kea arah kaudal (E) dan memisahkan traktus urogenital dan intestinal (F, G).

B. ANATOMI

INTESTINUM CRASSUM ( USUS BESAR )

Intestinum crassum terdiri dari ileum sampai anus. Intestinum crassum terbagi menjadi caecum,

appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, dan colon sigmoideum ;

rectum dan canalis analis. Fungsi utama intestinum crassum adalah mengabsorbsi air dan elektrolit dan

menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.

Caecum

Lokasi dan deskripsi

Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum dan intestinum

crassum. Caecum merupakan kantong buntu yang terletak pada fossa iliaka dextra. Panjang caecum

sekitar 2 ½ inch (6 cm) dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum. Caecum mudah bergerak, walaupun

tidak mempunyai mesenterium. Adanya lipatan peritoneum disekitar caecum membentuk recessus

ileocaecalis superior, recessus ileocaecalis inferior, dan recessus retrocaecalis.

Seperti pada colon, stratum longitudinale tunica muscularis terbatas pada tiga pita tipis yaitu

taenia coli yang bersatu pada appendix vermiformis dan membentuk stratum longitudinale tunica

2

muscularis yang sempurna pada appendix vermiformis. Caecum sering teregan oleh gas dan dapat diraba

melalui dinding anterior abdomen pada orang hidup.

Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum dengan colon

ascendens. Lubangnya mempunyai katup yang membentuk sesuatu yang dinamakan papilla ilealis.

Appendix vermiformis berhubungan dengan rongga caecum melalui lubang yang terletak dibawah dan

belakang ostium ileale.

Hubungan

Ke anterior : Lengkung-lengkung intestinum tenue, kadang-kadang sebagian omentum majus,

dan dinding anterior abdomen pada regio iliaca dextra.

Ke posterior : Musculus psoas major dan musculus iliacus, nervus femoralis, dan nervus

cutaneus femoralis lateralis. Appendix vermiformis sering ditemukan di belakang caecum.

Ke medial : Appendix vermiformis berasal dari permukaan medial caecum.

Perdarahan

Arteriae. Arteri caecalis anterior dan arteria caecalis posterior membentuk arteria ileocolica, sebuah

cabang arteria mesenterica posterior.

Venae. Mengikuti arteria yang sesuai dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior.

Aliran limfe

3

Pembuluh limfe berjalan melalui beberapa nodi mesenterici dan akhirnya mencapai nodi

mesenterici superior.

Persarafan

Saraf-saraf berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) membentuk plexus

mesenterici superior.

C olon Ascendens

Lokasi dan deskripsi

Panjang colon ascendens sekitar 5 inci (13 cm) dan terletak di kuadran kanan bawah. Colon

ascendens membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatisdexter, lalu colon

ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan melanjutkan diri sebagai colon

transversum. Peritoneum meliputi bagian depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan colon

ascendens dengan dindinh posterior abdomen.

Hubungan

Ke anterior : Lengkung-lengkung usus haus, omentum majus dan dinding abdomen.

Ke posterior : Musculus iliacus, crista iliaca, musculus quadratus lumbroum, origo musculus

transversus abdominis dan polus inferior ren dextra. Nervus iliohypogastricus dan nervus

ilioinguinalis berjalan dibelakangnya.

Perdarahan

4

Arteriae. Arteria ileocolica dan arteria colica dextra yang merupakan cabang arteria mesenterica

superior.

Venae. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior.

Aliran limfe

Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke nodi lymphoidei yang terletak sepanjang perjalanan

arteria, vena colica dan akhirnya mencapai nodi mesenterici superior.

Persarafan

Saraf berasal dari caang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus

superior.

Colon Transversum

Lokasi dan deskripsi

Panjang colon transversum sekitar 15 inci (38 cm) dan berjalan menyilang abdomen, menempati

regio umbilicalis. Colon transversum mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus hepatis dexter dan

tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dan pancreas. Kemudian colon transversum berjalan ke

atas sampai flexura coli sinistra di bawah lien. Flexura coli sinistra lebih tinggi daripada flexura coli

dextra dan digantung ke diaphragma oleh ligamentum phrenicocolicum.

Mesocolon transversum, menggantungkan colon transversum dari facies anterior pancreas.

Mesocolon transversum dilekatkan pada pinggir superior colon transversum, dan lapisan posterior

omentum majus dilekatkan pada pinggir inferior. Karena mesocolon transversum sangat bervariasi dan

kadang dapat mencapai pelvis.

Hubungan

Ke anterior : Omentum majus dan dinding anterior abdomen (regio umbilicalis dan

hypogastrium)

Ke posterior : pars descendens duodenum , caput pancreatis dan lengkung jejenum dan ileum.

5

Perdarahan

Arteriae. Dua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteria coloca media,

cabang arteria mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteri colica sinistra, cabang

arteri mesenterica inferior.

Venae. Venae mengikuti arteriae yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan

mesenterica inferior.

Aliran limfe

Cairan limfe dari dua per tiga proksimal colon transversum dialirkan ke nodi colici dan kemudian

ke dalam nodi mesenterici superior. Sedangkan cairan limfe dari sepertiga distal colon transversum

dialirkan ke dalam nodi colici dan kemudian ke nodi mesenterici inferior.

6

Persarafan

Dua per tiga proksimal colon transversum dipersarafi oelh saraf simpatis dan nervus vagus

melalui plexus mesentericus superior; sepertiga distal dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis

nervi splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inferior.

Colon Descendens

Lokasi dan deskripsi

Panjang colon descendens sekitar 10 inci (25 cm) dan terletak di kuadran kiri atas dan bawah.

Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pelvis, disini colon transversum melanjutkan

diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum meliputi permukaan depan dan sisi-sisinya serta

menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen.

Hubungan

Ke anterior : Lengkung-lengkungan intestinum tenue, omentum majus, dan dinding anterior

abdomen.

Ke posterior : Margo lateralis ren sinistra, origo musculus quadratus lumborum, crista iliaca,

musculus iliacus, dan musculus psoas major sisnistra. Nervus iliohypogastricus dan nervus

ilioinguinalis, nervus cutaneus femoris lateralis, serta nervus femoralis juga terletak

dibelakangnya.

7

Perdarahan

Arteriae. Arteri colica sinistra dan arteriae sigmoideae merupakan cabang arteria mesenterica

inferior.

Venae. Vena mengikuti arteria yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior.

Aliran limfe

Cairan limfe dialirkan ke nodi lymphoidei colici dan nodi mesenterici inferior yang terletak di

sekitar pangkal arteria mesenterica inferior.

Persarafan

Saraf simpatis & parasimpatis n. splanchnici pelvici melalui plexus mesentericus inf.

Colon Sigmoideum

Lokasi dan deskripsi

Panjang colon sigmoid sekitar 10-15 inci (25-28cm) dan merupakan lanjutan colon descendens

yang terletak didepan apertura pelvis superior. Dibawah colon sigmoideum berlanjut sebagai rectum yang

terletak di depan vertebra sacralis ketiga. Colon sigmoideum mudah bergerak dan tergantung ke bawah

masuk ke dalam cavitas pelvis dalam bentuk lengkungan. Colon sigmoideum dihubungkan dengan

dinding posterior pelvis oleh mesocolon sigmoideum yang berbentuk seperti kipas. Lengkung-lengkung

sigmoideum bervariasi, tetapi umumnya melengkung ke sebelah kanan linea mediana sebelum

berhubungan dengan rectum.

Hubungan

Ke anterior : Pada laki-laki, vesica urinaria ; pada perempuan, facies posterior uterus dan bagian

atas vagina

Ke posterior : Rectum dan sacrum. Colon sigmoideum juga berhubungan dengan lengkung-

lengkung ileum terminalis.

Perdarahan

Arteriae. Arteria sigmoideae cabang dari arteria mesentericainferior. Venae. Cabang-cabang

vena mesenterica inferior, bermuara ke sistem vena porta.

Aliran limfe

Kelenjar limfe berjalan di sepanjang arteri sigmoidea, dari sini cairan limfe dialirkan ke nodi

mesenterici inferior.

Persarafan

Saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus hypogastricus inferior.

8

C. FISIOLOGI

Secara garis besar, fungsi kolon adalah sebagai pencerna nutrien, sedangkan dimana fungsi

rektum adalah eleminasi feses. Pencernaan nutrien tergantung pada koloni flora normal, motilitas usus,

dan absorpsi dan ekskresi mukosa.

a. Pencernaan Nutrien

Saat terjadi proses pencernaan, nutrien yang masuk ke dalam tubuh tercampu oleh cairan

biliopankreas dan GI. Usus halus mengabsorpsi sebagian besar nutrien, dan juga beberapa cairan

garam empedu yang tersekresi ke lumen. Namun untuk cairan, elektrolit, dan nutrien yang sulit

terabsorpsi oleh usus halus akan diabsorpsi oleh kolon agar tidak kehilangan cairan, elektrolit,

nitrogen, dan energi terlalu banyak. Untuk mencapai ini, kolon sangat bergantung pada flora normal

yang ada. Kira-kira sebanyak 30% berat kering feses mengandung bakteri sebanyak 1011 sampai 1012

bakteri/gram feses.

Orgnasime yang paling banyak adalah bakteri anaerob dengan spesies yang terbanuak dari

kelas Bacteroides (1011 sampai 1012 organisme/mL). Eschericia coli merupakan bakteri spesies yang

paling banyak 108 sampai 1010 organisme/mL). Flora normal ini berguna untuk memecah karbohidrat

dan protein serta mempunyai andil dalam metabolism bilirubin, asam empedu, estrogen, dan

kolesterol, dan juga vitamin K. Flora normal juga berguna untuk menekan jumlah bakteri patogen,

seperti Clostridium difficile. Jumlah bakteri yang tinggi dapat menyebabkan sepsis pada pasien

dengan keadaan umum yang buruk dan dapat menyebabkan sepsis inta-abdomen, abses, dan infeksi

pada luka post-operasi kolektomi.

b. Urea Recycling

Urea merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen. Pada manusia dan sebagian besar

mamalia tidak mempunyai enzim urease, namun flora normal bakteri pada ususnya kaya akan enzim

urease. Kondisi patologis urea yang paling umum adalah gagal hepar. Ketika hepar tidak mampu

menggunakan kembali urea nitrogen yang diabsorpsi kolon, ammonia masuk ke blood-brain barrier

dan menyebabkan gangguan neurotransmiter, dimana akan menyebabkan koma hepatik.

c. Absorpsi

Total luas absorpsi kolon kurang lebih sekitar 900 cm2 dan air yang masuk kedalam kolon

perharinya mencapai 1000 – 1.500 mL. Air yang tersisa di kolon hanya sekitar 100 – 150 mL/hari.

Absorpsi natrium per harinya juga cukup tinggi, yaitu dari sebanyak 200 mEq/L natrium per hari

yang masuk ke kolon, pada feses hanya tersisa 25 – 50 mEq/L.

9

Epitel kolon dapat memakai berbagai macam sumber energi; namun, n-butirat akan

teroksidasi ketika ada glutamin, glukosa, atau badan keton. Karena sel mamalia tidak bisa

menghasilkan n-butirat, epitel kolon bergantung pada bakteri lumen untuk memproduksinya dengan

cara fermentasi. Kurangnya n-butirat disebabkan oleh inhibisi fermentasi akibat antibiotik spektrum

luas, yang menyebabkan kurangnya absorpsi sodium dan air sehingga menyebabkan diare.

Sebagai penyeimbang akibat kehilangan natrium dan air, mukosa kolon menyerap asam

empedu. Kolon menyerap asam empedu yang lolos terserap dari ileus terminalis, sehingga membuat

kolon menjadi bagian sirkulasi enterohepatika. Ketika absorpsi asam empedu pada di kolon melewati

batas, bakteri akan mengkonjugasi asam empedu. Asam empedu yang terkonjugasi akan mengganggu

absorpsi natrium dan air, sehingga menyebabkan diare sekretoris atau diare koleretik. Diare sekretoris

dapat dilihat saat setelah hemikolektomi sebagai fenomena transien dan lebih permanen reseksi ileus

ekstensif.

d. Motilitas

Fermantasi pada kolon terbentuk sesuai morfologi-morfologi kolon. Kolon dapat dibagi

menjadi tiga segmen anatomis: kolon dextra, kolon sinistra, dan rektum. Kolon dextra merupakan

ruangan fermentasi pada traktus GI, dengan sekum sebagai segmen kolon yang memiliki aktivitas

bakteri yang aktif. Kolon bagian kiri merupakan tempat penyimpanan sementara dan dehidrasi feses.

Transit pada kolon diatur oleh system saraf autonom. Sistem saraf parasimpatis mensuplai kolon

melalui nervus vagus dan nervus pelvikus. Serat-serat saraf saat mencapai kolon akan membentuk

beberapa pleksus;pleksus subserosa, pleksus myenterika (Auerbach), submukosa (Meissner), dan

pleksus mukosa. Motilitas usus berbeda-beda tiap segmen anatomi. Pada kolon sebelah kanan,

gelombang antiperistaltik, atau retropulsif, menimbulkan aliran retrograd sehingga isi dari usus

terdorong kembali ke sekum. Pada kolon sebelah kiri, isi dari lumen usus terdorong ke arah kaudal

oleh kontraksi tonis, sehingga terpisah-pisah menjadi globulus-globulus. Kontraksi yang ketiga, mass

peristaltic, merupakan gabungan antara gerakan retropulsif dan tonis.

NEOPLASMA JINAK

10

A. Polip

Polip berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rectum.

Terdapat polip yang bertangkai dan tidak bertangkai. Diantara polip kolon, ada yang berpotensi

ganas.

Polip juvenile terdapat pada anak berusia sekitar 5 tahun dan ditemukan diseluruh kolon.

Biasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas. Gejala klinis utamanya

adalah perdarahan spontan dari rectum yang kadang disertai lendir. Karena selalu bertangkai,

polip dapat menonjol keluar dari anus sewaktu defekasi. Karena bisa mengalami regresi spontan,

terapinya tidak perlu agresif.

Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3mm dan berasal dari epitel

mukosa yang hiperplastk dan metaplastik. Umumnya polip ini tidak bergejala tetapi harus

dibiopsi untuk menegakkan diagnostic histologis.

Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan pada usia dibawah 21

tahun. Insidensinya meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Gambaran klinisnya umunya

tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan prolaps polip dari anus disertai anemia. Letaknya

70 % di sigmoid dan rectum. Polip ini bersifat pramaligna sehingga harus diangkat setelah

ditemukan.

A.1 Sekuens Polip – Adenoma- Karsinoma

Karena polip adenomatosa dapat berkembang menjadi kelainan pramaligna dan kemudian

menjadi karsinoma, setiap adenoma yang ditemukan harus dikeluarkan. Berdasarkan

kemungkinan ini, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup pada

penderita polip adenomatosa multiple atau mereka yang pernah menderita polip adenomatosa.

Adenoma vilosa terjadi pada mukosa berupa perbahan hyperplasia yang berpotensi ganas ,

terutama pada usia tua. Adenoma vilosa mungkin didapatkan agak luas dipermukaan selaput

lendir rektosigmoid sebagai rambut halus.

Polip ini kadang memproduksi banyak sekali lendir sehingga menimbulkan diare berlendir yang

mungkin disertai hipokalemia.

Polip semu (pseudopolip) atau polip sekunder dapat timbul sebagai proliferasi radang pada setiap

kolitis kronik terutama kolitis ulserosa.

11

A.2. Poliposis Kolon

Poliposis kolon atau poliposis familial merupakan penyakit herediter yang jarang ditemukan.

Gejala pertamanya timbul pada usia 13 - 20 tahun. Frekuensinya sama pada pria dan wanita.

Polip yang tersbar diseluruh kolon dan rectum ini umunya tidak bergejala. Kadang timbul rasa

mulas atau diare disertai perdarahan per ani. Biasanya sekum tidak terkena. Risiko keganasannya

60 % dan sering multiple.

Sedapat mungkin segera dilakukan kolektomi disertai anastomosis ileorektal dengan kantung

ileum atau reservoar. Pada penderita ini, harus dilakukan endoskopi seumur hidup. Karena masih

terdapat sisa mukosa rectum. Setelah kolektomi total, dapat dilakukan ileokutaneustomi yang

merupakan anus preternaturalis pada ileum.

Karena kanalis anus tidak dihinggapi poliposis dapat juga dilakukan anastomosis ileoanal

dengna dibuat reservoar dari ileum terminal.

Sebagai pencegahan, semua anggota keluarga sebaiknya menjalni pemeriksaan genetic untuk

mencari perubahan kromosom dan menjalani pemeriksaan endoskopi atau foto enema barium

berkala untuk mengurangi resiko karsinoma kolon. Peran endoskopi sangat besar dalam

penanganan poliposis. Biopsy jaringan dan polipektomi biasanya dikerjakan secara bersamaan.

Sindrom gardner merupakan penyakit herediter yang terdiri dari poliposisi kolon disertai

osteoma (terutama pada mandibula, tulang tengkorak dan sinus hidung), tumor epidermoid

multiple, kista sebaseous, dan tumor dermoid. Terapi dan pencegahannya sama dengan yang

dilakukan pada poliposis kolon.

B. Tumor kolon lain

TUMOR KARSINOID

Tumor karsinoid jarang ditemukan dan jika ada biasanya di rectum. Tumor karsinoid kecil

umumnya tidak bertanda, sedangkan karsinoid yang lebih besar di kolon kanan atau rectum dapat

menyebabkan tanda local dan bermetastasis ke hati. Keadaan ini memerlukan tindak bedah baku.

12

Pada 5 % penderita ditemukan sindrom karsinoid. Tumor karsinoid dapat ditanggulangi dengan

eksisi local.

LIMFOMA

Limfoma merupakan tumor ganas selain karsinoma yang agak jarang ditemukan di kolon.

Limfoma non hodgkin agak sering disertai defisiensi imun. Tumor Kaposi umunya didapat pada

penyakit AIDS.

LIPOMA

Secara radiografik, lipoma biasanya sukar dibedakan dari tumor ganas, tetapi secara endoskopik

mukosa terlihat utuh. Lipoma umunya asimptomatik tetapi dapat menyebabkan obstruksi. Eksisi

dilakukan bila bergejala.

LEIOMIOMA

Leiomioma jarang ditemukan di kolon dan jarang berdarah. Sebagian leiomyoma dapat berubah

menjadi ganas.

Tumor lain yang mungkin ditemukan ialah neurofibroma, limfangioma, hemangioma, dan

melanoma dibagian anorektal.

NEOPLASMA GANAS

Epidemiologi

Insidens karsinoma kolon dan rectum di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka

kematiannya. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda.

Sekitar 75% ditemukan pada rectosigmoid.

Di Negara barat perbandingan insidens lelaki dan perempuan adalah 3:1. Kurang dari 50%

karsinoma kolon dan rectum ditemukan di rectosigmoid, dan merupakan penyakit orang usia

lanjut. Pemeriksaan colok dubur merupakan penentu karsinoma rectum.

Etiologi

13

Berbagai polip kolon dapat berdegenerasi menjadi maligna sehingga setiap polip kolon harus

dicurigai. Radang kronik kolon, seperti colitis ulserosa atau colitis amuba kronik, juga berisiko

tinggi menjadi maligna. Factor genetic kadang berperan walaupun jarang.

Kekurangan serat dan sayur mayor hijau serta kelebihan lemak hewani dalam diet merupakan

factor risiko karsinoma kolorektal. Sekitar 70-75% karsinoma kolon dan rectum terletak pada

sigmoid dan rectum. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip colitis ulserosa, dan colitis amuba

kronik.

Secara makroskopik, terdapat 3 tipe karsinoma kolon dan rectum:

- Tipe polipoid atau vegetative tumbuh menonjol ke dalam poilip usus, berbentuk bunga

kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon ascendens.

- Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi,

terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rectum.

- Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rectum. Pada tahp

lanjut, sebagian karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna.

Klasifikasi

Derajat keganasan karsinoma kolon dan rectum sesuai gambaran histologiknya. Stadium

pertumbuhan karsinoma dibagi menjadi menurut klasifikasi Dukes. Klasifikasi Dukes dibagi

berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma ke dalam dinding usus.

Metastasis

Metastasis karsinoma koloon dan rectum berkembang di mukosa dan bertumbuh sampai

menembus dinding dan meluas secara sirkuler kerarah oral dan aboral. Di daerah rectum,

penyebaran kedaerah anal jarang melebihi 2 sentimeter.

Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter,

buli-buli, uterus, vagina atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaca,

mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati. Penyebaran peritoneal

menyebabkan peritonitis karsinomatosa dengan ataua tanapa ascites. Penyebaran intralumen

14

dapat terjadi, sehingga pada saat di diagnosis terdapat 2 atau lebih tumor yang sama di dalam

koloin dan rectum.

Gambaran klinis

Gejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan kolon kanan. Karsinoma kolon kiri

sering bersifat skirotik. Sehingga lebih banyak menimbukan stenosis dan obstruksi terlebih

karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan, jarang terjadi stenosis dan feses

menjadi cair sehingga tidak ada factor obstruksi.

Gejala dan tanda dini kolorektal tidak ada. Umunya gejala pertama timbul karena penyulit yaitu

gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan, atau akibat penyebaran.

Karsinoma konon kiri dan rectum menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau

defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses semakin menipis, seperti kotoran

kambing atau lebih cair disertai darah atau lendir.

Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rectum. Perdarahan akut jarang

dialami demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila ada obstruksi

penderta dapat flatus, perut penderita akan tersa lega.

Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascendens tidak khas. Dyspepsia, kelemahan umum,

penurunan berat badan, dan amenia merupakan gejala umum. Oleh karena itu penderita sering

datang dalam keadaan menyedihkan.

Nyeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon kanan. Tempat yang dirasa nyeri berbeda

karena asal embrinoik yang berlainan yaitu dari usus tengah dan usus belakang. Nyeri dari kolon

kiri bermula dibawah umbilicus, sedangkan dari kolon kanan dari epigastrium.

Pemeriksaan

15

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, terabanya tumor menunjukan bahwa

keadaan sudah lanjut. Masa didalam sigmoid lebih jelas teraba daripada masa dibagian lain

kolon.

Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan

rektosigmoidoskopi. Foto kolon dengan barium merupakan kelengkapan dalam menegakkan

diagnosis. Biopsy dilakukan melalui endoskopi.

Diagnosis

Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok

dubur dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya

dilakukan setiap 3 tahun untuk usia diatas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan

pemeriksaan patologi anatomi.

Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri atau

infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis.

Diagnosis banding

Berbagai kelainan dirongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal

antara lain ulkus peptikum, neoplasma lambung, kolesistitis, abses hati, neoplasma hati, abses

appendiks, massa periapendikular, amuboma, diverticulitis, colitis ulserosa, enteritis regionalis,

proktitis pasca radiasi dan polip rectum.

Penyulit

Obstruksi kolon kiri sering merupakan tanda pertama karsinoma kolon. Kolon bisa menjadi

sangat besar terutama sekum dan kolon asendens. Tipe obstruksi ini disebut tipe dileptik.

Perforasi terjadi disekitar tumor akibat nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi yang

menyebabkan semakin meningkatnya tekanan dalam rongga kolon.

Biasanya perforasi mengakibatkan peritonitis umum disertai gejala sepsis. Perforasi berakibat

fatal bila tidak segera ditolong. Kadang terjadi perforasi dengan pembentukan abses sekitar tumr

16

sebagai reaksi peritoneum. Peritoneum dan jaringan sekitarnya menyelubung perforasi tersebut

sehingga pencemaran terbatas dan terbentuk abses.

Tumor yang terletak di dekat lambung dapat mengakibatkan fistel gastrokolika dengan gejala

mual dan muntah fekal. Tumor yang terletak di dekat kandung kemih dapat mengakibatkan fistel

vesikokolika dengan tanda pneumomaturia.

Tatalaksana

Satu satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan utama tindak bedah ialah

memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun non kuratif. Kemoterapi dan radiasi

bersifat paliatif dan tidak memberi manfaat kuratif.

Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limfe regional. Bila sudah

terjadi metastasis jauh tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi,

perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel dan nyeri.

Pada karsinoma rectum teknik pembedahan yang dipilih bergantung pada letaknya, khususnya

jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengna sphingter eksterna dan

sphingter interna dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.

Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan penyebaran local maupun jauh. Pada tumor sekum

atau kolon asendens, dilakukan hemikolektomi kanan, dilanjutkan dengan anastomosis ujung ke

ujung. Pada tumor di fleksura hepatica dilakukan juga hemikolektomi.

Pada tumor kolon transversum, dilakukan reseksi kolon transnversum yang dilanjutkan dengan

anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolektomi

kiri. Pada tumor sigmoid, diklakukan reseksi sigmoid, dan pada tumorrektum sepertiga

proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rectum sepertiga tengah dilakukan reseksi

dengan mempertahankan sfingter anus sedangkan pada tumor sepertiga distal dilkaukan amputasi

rectum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada poperasi ini anus turut dikeluarkan.

17

Tumor yang teraba pada pemeriksaan colok dubur umumnya dianggap terlalu rendah untuk

tindakan preservasi sfingter anus. Eksisi local dengan mempertahankan anus hanya dapat

dipertanggungjawabkan pada tumor tahap dini.

Pada pembedahan abdominoperineal menutur quenu-miles, rectum dan sigmoid dengan

mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararektum dan retroperitoneal sampai

kelenjar linfe retroperitoneal. Kemudian anus dieksisi melalui insisi perineal dan dikeluarkan

seluruhnya bersama rectum melalui abdomen.

Reseksi anterior rendah pada rectum dilakukan melalui laparotomi menggunakan alat stapler

untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

Eksisi local melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. Seleksi penderita harus

dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonographic untuk

menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rectum dan adanya kelenjar ganas pararektal.

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi

listrik). Pada cara ini, tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi. Cara ini kadang

digunakan pada penerita yang beresiko tinggi untuk menjalani pembedahan.

Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif, sedangkan radioterapi, kemoterapi dan

imunoterapi digunakan sebagai terapi adjuvant. Tindak bedah yang didahului dan disusul

radioterapi disebut terapi Sandwich. Semuanya kadang berefek positif untuk waktu terbatas.

Penyulit yang sering terjadi pada reseksi rektum abdominoperineal radikal maupun reseksi

rectum anterior rendah ialah gangguan fungsi seks. Pada diseksi kelenjar limfe para rectal dan

daerah retro peritoneal sekitar promonterium dan di daerah (pre) aortal, dilakukan juga eksisi

saraf otonom, simpatik, maupun parasimpatik. Gangguan seks mungkin berupa libido kurang

atau hilang, gangguan ereksi, gangguan lubrikasi vagina, orgasme, atau ejakulasi. Gangguan

yang terjadi mungkin berupa salah satu atau kombinasi dari beberapa gangguan yang disebut di

atas. Dengan teknik pembedahan khusus yang halus dan teliti, angka kejadian penyulit ini dapat

diturunkan.

18

Terapi paliatif

Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau

menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat

diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis hati yang tidak

lebih dari 2 atau 3 nodul, dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui

arteri hepatica, yaitu perfusi secara selektif, yang kadang ditambah lagi dengan terapi embolisasi

dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas.

Prognosis

Prognosisnya bergantung pada ada tidaknya metastasis jauh, yakni bergantung pada klasifikasi

penyebaaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor.

Pada tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5

tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar

32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya

sangat buruk.

Kolostomi

Kolostomi merupakan kolokutaneustomi yang disebut juga anus preternaturalis yang dibuat

untuk sementara atau menetap.

Kolostomi sementara dibuat misalnya pada penderita gawat perut dengan peritonitis yang telah

dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani anastomosis baru dengan

pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu,

untuk pengamanan anastomosis, aliran feses dialihkan sementara melalui kolostomi 2 stoma

yang biasanya disebut stoma laras ganda. Dengan cara Hartmann, pembuangan anastomosis

ditunda sampai radang di perut telah reda.

Kolostomi tetap dibuat pada reseksi rektoanal abdominoperineal menurut Quenu-Miles berupa

anus preternaturalis sejati. Esofagostomi, gastrostomi, yeyunustomi, dan sekostomi biasanya

merupakan stoma sementara. Ileostomi dan kolostomi sering berupa stoma tetap.

19

Indikasi kolostomi adalah untuk mendekompresi usus pada obstruksi, membuat stoma sementara

pada bedah reseksi usus akibat radang atau perforasi, dan sebagai anus pasca reseksi usus distal,

untuk melindungi anastomosis distal. Kolostomi dapat berupa stoma kait (loop colostoma) atau

stoma ujung (end colostoma).

Pada kolostoma sigmoid, biasanya pola defekasi sama dengan semula. Banyak penderita

mengadakan pembilasan sehari sekali sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses

dari stomanya. Kolostoma pada kolon transversum mengeluarkan isi usus beberapa kali sehari

karena isi kolon tarnsversum tidak padat sehingga lebih sulit diatur.

Anus preternaturalis sering menjadi penyulit. Hernia parastoma dapat berisi kolon, omentum,

atau usus halus yang sering terjadi pada orang gemuk. Prolaps, stenosis, nekrosis, dan retraksi

merupakan komplikasi teknik yang kurang sempurna. Kadang terjadi infeksi dinding perut dan

iritasi kulit akibat rangsang sisa pecernaan.

Terapis enterostoma merupakan ahli yang khusus bertugas merawat dan mebimbing penderita

dan keluarganya untuk menghadapi hidup dengan anus preternaturalis.

DAFTAR PUSTAKA:

- Schwart’z : Principles of Surgery 9th ed. New York. McGraw-Hill Companies.2007, chapter

29.

20

- Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed., Copyright © 2007 Saunders, An Imprint

of Elsevier, chapter 50.

- Sjasuhidayat R, de jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta : penerbit buku

kedokteran EGC

- Sherwood, Lauralee. Fisiologi manusia dari Sel ke Sistem, Edisi I. Jakarta : EGC. 2001.

21