monografia electrocardiograma

ELECTRO CARDIOGRAMA UNIVALLE – LA PAZ

1. DEFINI CION

El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro grafico de los potenciales eléctricos

generados por el corazón. Las señales se reciben a través de electrodos metálicos que se

adhieren a las extremidades y a la pared torácica y posteriormente se amplifican y se

registran con el electrocardiógrafo. Las derivaciones del ECG reciben, en realidad las

diferencias instantáneas de potencial entre estos electrodos.

La utilidad clínica del ECG se deriva de su disponibilidad inmediata como técnica sin

penetración corporal, es económica y versátil. Además identifica arritmias, alteraciones de la

conducción e isquemia miocárdica1.

2. HISTORIA

En el siglo XIX se hizo evidente que el corazón generaba electricidad. La actividad

bioeléctrica correspondiente al latido cardiaco fue descubierta por Kolliker y Mueller en 1856.

El primero en aproximarse sistemáticamente a este órgano bajo el punto de vista eléctrico

fue Augustus Waller, que trabajaba en el hospital St. Mary, en Paddington (Londres). Aunque

en 1911 aún veía pocas aplicaciones clínicas a su trabajo, el logro llegó cuando Willem

Einthoven, que trabajaba en Leiden (Países Bajos), descubrió el galvanómetro de cuerda,

mucho más exacto que el galvanómetro capilar que usaba Waller. Einthoven asignó las

letras P, Q, R, S y T a las diferentes deflexiones y describió las características

electrocardiografías de gran número de enfermedades cardiovasculares. Le fue otorgado el

Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1924 por su descubrimiento. Por otro lado la

compañía Cambridge Scientific Instruments, ubicada en Londres fabricó por primera vez la

máquina de Einthoven en 1911, y en 1922 se unió con una compañía en Nueva York para

formar Cambridge Instruments Company.

Incluso desde entonces, ambas compañías se han beneficiado con el intercambio mutuo de

tecnología. Poco tiempo después el electrocardiógrafo demostró su valor en el diagnóstico

médico y hoy se mantiene como uno de los instrumentos electrónicos más empleados en la

medicina moderna2.

1 Harrison medicina interna2 Monografías de internet

- 1 -


En las ultimas investigaciones se puede dar utilidad al electrocardiograma incluso en el

diagnostico precoz de cardiopatías congenidas en neonatos3 Y con el avance de la

tecnología se busca usar el electrocardiograma de manera inalámbrica ya sea por bluetooth,

zigBee, Radio Frecuencia, con el fin de simplificar costos y tiempo de ejecución de dicho

examen4.

3. TIPOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA

3.1. EN REPOSO ayuda a identificar trastornos cardiacos primarios

3.2. EN EJERCICIO mide por medio de la Prueba Ergométrica de Esfuerzo (P.E.E.) los

efectos del esfuerzo físico controlado se usa para determinar la capacidad funcional

del corazón, el origen del dolor torácico, detectar coronariopatía asintomática, definir

los límites del programa de ejercicio, identificar arritmias que se detectan en el

ejercicio, determinar la eficacia de los antiarrítmicos y detectar los cambios de

funcionamiento post, ejercicio.

3.3. AMBULATORIO (Holter), registra la actividad eléctrica en 24 horas mientras el

paciente realiza sus actividades cotidianas en situaciones normales de esfuerzo físico

para detectar arritmias, evaluar el dolor torácico, permitir una correlación clínica por

ejemplo con disnea u otros síntomas como palpitaciones identificar cambios de

angina Prinzmetal u otros.

4. ELECTROFISIOLOGIA

El musculo cardiaco esta compuesto por dos tipos celulares

LAS CELULAS CONTRACTILES, función mecánica, forman las paredes auriculares

y ventriculares.

LAS CELULAS ESPECIFICAS, función generar impulsos nerviosos, forman

estructuras determinadas.

1. EL NODO SINUSAL “Keith y flack”, localizada en la vena cava superior y la

auricula derecha.

2. EL NODO AURICULO VENTRICULAR, “Aschoff Tawara”, Localizada en la pared

postero inferior del tabique auricular con la base de la auricula derecha.

3. EL HAS DE HIZ, localizado en el tabique interventricular dando origen a:

a) La Rama Derecha

b) La Rama izquierda que se subdivide:

3 Utilidad del electrocardiograma en el diagnostico de cardiopatías congénitas del neonato4 Sistema de transmisión inalámbrica de señales ECG y de temperatura para ambientes hospitalarios (SINHO)

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un fascículo anterior y otro posterior terminando en las fibras terminales del

sistema de purkinje5.

Puesto que las ondas de despolarización y

repolarización cardiaca tienen una dirección

y una magnitud determinadas, es posible

representarlas por medio de vectores (figura

3.1).

Los vectocardiogramas que miden y

muestran estos potenciales instantáneos ya

no se usan en la práctica clínica. Sin

embargo, los principios generales del

análisis vectorial son esenciales para

comprender la génesis del ECG normal y

patológico6.

5. BASES TECNICAS

El electrocardiograma registra los cambios de potencial del campo eléctrico generado por el

corazón.

En la práctica el registro se hace a través de placas metálicas (electrodos) colocadas en la

superficie corporal, que se considera un buen conductor y en consecuencia el campo

eléctrico asi registrado es regular.

5.1. EL PAPEL

ELECTROCARDIOGRAFICO

El papel de registro es milimetrado,

generalmente con líneas más gruesas

cada 5 mm, tanto horizontales como

verticales. Las líneas horizontales para

medir el voltaje y las verticales para medir

el tiempo. Habitualmente tomamos el trazo a una calibración de 1 mV, que origina una

deflexión de 1 cm, llamada también calibración N (normal).

5 Electrocardiograma de Cordova6 Medicina interna de harrison

- 3 -

Figura 3.1


La velocidad de corrida del papel es de 25 mm/s, en consecuencia, cada mm equivale a 0.04

s en duración y 0.1 mV en altura (figura 4.1)7.

5.2. TIPOS DE ONDAS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA

Todas las ondas que van arriba se llaman Deflexión positiva

las que van hacia abajo se llaman deflexión negativa.

5.2.1. EN EL COMPLEJO QRS

1. ONDAS POSITIVAS, la primera deflexión positiva es

onda R

2. ONDAS NEGATIVAS,

a. la primera deflexión negativa antes de la onda R,

se llama onda Q,

b. la segunda onda negativa después de la onda R,

es onda S

1. si hay otra onda positiva se llama R’,

2. si hay otra negativa se llama S’,

c. QS completo totalmente negativo8

5.2.2. MORFOLOGIA DE LAS ONDAS

• Unimodales: una sola dirección de oscilación (positiva o

negativa).

• Bimodales: en joroba de camello.

• Bifásicas: una oscilación positiva y la otra negativa.

• Melladas9.

5.3. DERIVACIONES DEL PLANO HORIZONTAL

a) Derivaciones unipolares precordiales, electrodo explorados se coloca en la

región torácica anterior, donde se registran las siguientes derivaciones precodiales:

V1: Cuarto espacio intercostal

derecho, borde esternal.

7 Fisiologia de Guyton8 Dr. Patricio gutierrez9 Dr. Patricio gutierrez

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Figura 4.x

Figura 4.x

Figura 4.3


V2: Cuarto espacio intercostal izquierdo, borde esternal.

V3: En el punto medio entre V2 y V4.

V4: En el quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio clavicular.

V5: En el plano de V4 sobre la línea axilar anterior.

V6: En el plano de V4 sobre la línea axilar media.

En niños se suele tomar el V7 por el predominio del ventrículo derecho y por

lo pequeño del tórax. (Figura 4.2)10

5.4. DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL

a) Derivaciones Bipolares, registran la magnitud y duración de los cambios de voltaje

entre dos puntos en el plano frontal.

Desde Einthoven se conocen como derivaciones I, II, III

DI, registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo (L=left) y el

brazo derecho (R=right).

DII, Registra la diferencia de potencial entre la pierna izquierda (F=foot) y

brazo derecho.

DIII, Recoje la diferencia de potencial entre la pierna izquierda y el brazo

izquierdo. (figura 4.3)

b) Derivaciones Monopolares:

aVR: Brazo derecho.

aVL: Brazo izquierdo.

aVF: Pierna izquierda.

6. RUTINA DE INTERPRETACION

Para la interpretación electrocardiográfica se recomienda seguir la siguiente metodología.

10 Semiologia de chamorro- 5 -

Figura 4.2


1. Ritmo2. Frecuencia cardiaca3. Eje eléctrico en el plano frontal (AQRS)4. Intervalo Q-T5. Analisis de las ondas y segmentos11

6.1. RITMO

El estímulo parte del nodulo sinusal, Allí se inicia la activación cardíaca, se produce la

despolarización auricular, llegando el estímulo a la unión auriculo ventricular, haz de His,

sus ramas y las fibras de Purkinje, despolarizando los ventriculos A continuación viene la

repolarización ventricular.

Este estímulo genera unas deflexiones u ondas en el. papel del electrocardiógrafo

onda P que corresponde a la despolarización auricular

complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular.

intervalo P-R o P-Q representa la conducción A-V, es decir, el tiempo que tarda el

estímulo en llegar de las aurículas a los ventrículos.

segmento S-T y la onda T corresponden a la repolarización ventricular.

Cuando este estímulo que parte del seno comanda la activación del corazón, constituye el

llamado ritmo sinusal.

6.1.1. RITMO SINUSAL

En consecuencia, para hablar de ritmo sinusal, se deben cumplir los siguientes requisitos:

1. Onda P que precede al complejo QRS

2. Onda P positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR

3. Intervalo P-R esta entre 0.12 a 0.20 s.

4. Frecuencia cardiaca 60 – 100 lat/min

Si el intervalo P-Q esta menos de 0.12s se puede considerar síndrome de preexcitacion o

Wolf-Parkinson White, se confirma con la aparición de la onda DELTA.

Cuando mide mas de 0.20s el intervalo P-R puede considerarse Bloqueo A-V.12

11 Electrocardiograma de Cordova- 6 -


6.1.2. RITMO NODALES

Cuando el Nodulo sinusal se deprime y deja de enviar estimulos asi queda por debajo del

Nodulo auriculo ventricular, la estructura cuya curva potencial sea mas parecida al seno

toma el mando del corazón, se clasifica en:

6.1.2.1. Ritmo Nodal Superior, El impulso no se origina en el nodulo sinusal si no

parte superior del nodo A-V.

Onda P positiva en aVR y negativa en DII, DIII y aVF.

Intervalo P-R será menor a 0.12s.

6.1.2.2. Ritmo Nodal medio, El estimulo nace en la parte media del nodo A-V.

No se evidencia onda P por que el estimulo de aurículas y ventrículos

es simultaneo

6.1.2.3. Ritmo Nodal Inferior, El estimulo nace en la parte inferior del Nodo A-V y el

haz de his, primero despolariza ventrículo luego auricula.

Onda P posterior al complejo QRS.13

Onda P positiva en aVR y negativa en DI, DIII y aVF.

6.1.2.4. Ritmo Ideoventricular, cuando el impulso nace en los centros debajo del haz

de his generalmente con frecuencias de 35 a 0/min pero si el automatismo es

en regiones inferiores la frecuencia tambien lo será 28 a 40/min

complejo QRS es ancha con muescas y empastamientos

ondas P de difícil determinación y total independencia con los latidos

ventriculares.

6.1.3. RITMOS ALTERADOS

6.1.3.1. Fibrilacion Auricular

Ondas P ausentes suplantadas por ondas “f”

ciclos cardiacos irregulares.

6.1.3.2. Aleteo auricular

Ondas P suplantadas por ondas “F” “dientes de sierra”

Ciclos cardiacos generalmente regulares y bloqueo en la conducción.14

12 Dr. Patricio guitierrez13 Fisiopato cordeiro14 Electro cardiograma de Cordova

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Grafico xxx


6.1.4. FRECUENCIA

6.1.4.1. Primer Método

Dividir entre 1500.

- En el Ej. Hay 25 cuadraditos

pequeños

- 1500/25 = 60 lat/min

-

6.1.4.2. Segundo Método

Ver el numero de cuadrados grandes

entre dos ondas R, haciendo que la

onda R coincida con una línea gruesa y contando el numero de cuadrados hasta la

siguiente onda R, es un método aproximado se llama de secuencia.15

5 Cuadrados pequeños 300/min

10Cuadrados pequeños 150/min







15 Dr cordeiro- 8 -


6.2. EJE ELECTRICO EN EL PLANO FRONTAL

Es el vector eléctrico medio resultante de la despolarización ventricular.

Normalmente el eje eléctrico esta en el cuadrante inferior izquierdo.

Para ello debemos que usar sistema hexaxial en cuyo interior estará el triagulo de Einthoven.

Normalmente el eje cardíaco fluctúa entre -30° a 110° un corazón normal vertical estará

aproximadamente en +90° y un horizontal en 0o.

Se habla de desvío a la izquierda si el eje está orientado de -30° a valores más negativos y

el desvío será a la derecha cuando el eje sea mayor a -110°.

• Si la onda R del complejo QRS es positiva en DI y aVF el eje estará en cuadrante

normal.

• Si la onda R del complejo QRS es positiva en DI y negativa en aVF el eje estará

desviado a la izquierda.

• Si la onda R del complejo QRS es negativa en DI y positiva en aVF el eje estará

desviado a la derecha.

• Si a onda R del complejo QRS es negativa en DI y aVF se habla de extremo desvío.

Posteriormente se identifica La perpendiculari de las ondas más isodifasicas o que se

aproximan a cero al comparar los valores positivos con los negativos y de esta manera se

obtiene el valor en grados del eje eléctrico.16

PERPENDICULAR DEL ISODIFASISMO DE LAS SIGUIENTES ONDAS.:

ISO

DIFASICA

PERPEN

DICULAR

OTRA

DERIVACION

DI +90°-90° aVF + / aVF -

DII -30°+150° DI + / DI -

DIII +30°-150° DI + / DI -

aVR -0o +180° DI - / DI +

aVL +60°-120° DI + / DI -

aVF -60°+120° DI + / DI -

6.3. INTERVALO Q – T

Se mide desde el comienzo de la onda Q o desde el principio de la R cuando no hay Q,

hasta el final de la onda T.

Representa la sístole eléctrica, es decir la despolarización y repolarización ventricular.

16 Dr cordeiro- 9 -

Figura xxx


Varía fisiológicamente con la edad, sexo y fundamentalmente con la frecuencia cardíaca

(FC), existiendo una relación inversa entre ésta y la duración de la sístole.

En consecuencia, el intervalo Q-T deberá corregirse para la FC (Q-Tc), utilizando la fórmula

de Bazett, dond

QTc= QT

√R−R

Donde Q-T = Q-T medido y √R−R = raíz cuadrada de la duración del ciclo

Cardíaco.

El límite superior del Q-Tc para el hombre es de 0.39 s y de 0.41 s para la mujer.

Para saber el Q - T que debería corresponder a una determinada FC, y cuando esta varía

entre 65 y 100/min., aplicamos la llamada regla de las "quintas". Partimos del principio que

para una FC de 100/min. el Q-T es de 0.30 s. Ahora bien, supongamos una FC de 80/min.,

de 80 a 100 hay 4 grupos de 5, es decir 4 "quintas". Entonces este valor de 4 sumamos a

0.30 y tenemos que el Q-T que corresponde normalmente a una FC de 80/min es de 0.34 s.

FC(min) Q-T(s)

100 0.30

95 0.31

90 0.32

85 0.33

80 0.34

75 0.35

70 0.36

65 0.37

Para FC que están por debajo de 65/min o por encima de 100/min, esta regla ya no es

efectiva y utilizamos la siguiente fórmula:

QT=0.39√R−R±0.04 s

Por ejemplo, si en un E.C.G. medimos un Q-T de 0.48 s. para un paciente con una

frecuencia cardíaca de 60/min. Aplicando la fórmula vemos que para una FC de 60/min el

ciclo cardíaco tiene una duración de 1 segundo, de donde raíz cuadrada de 1 es igual a 1;

entonces 0.39 por 1 es igual a 0.39. El Q-T para 60/min es de 0.39, en consecuencia el Q-T

medido de 0.48 está 0.09 s sobre el valor medio(VM). Lo expresado también podemos

representar de ll siguiente manera:

Q-T = V.M. + 0.09 s

Esto quiere decir que Q-T medido está aumentado en 0.09 s sobre el valor medio.- 10 -


5.4.1. EL Q-T AUMENTADO encontramos en:

1. Hipocalcemia ;

2. Insuficiencia cardíaca congestiva

3. Insuficiencia coronaria

4. Miocarditis

5. Hipotermia

6. Cardiomiopatía

7. Prolapso de válvula mitral

8. Hemorragia subaracnoidea

9. Tratamiento con : - quinidina, procainamida

- disopiramida

- amiodarona

- fenotiazinas

- antidepresivos triciclícos

- carbonato de litio

10. Asociado a arritmias severas y muerte súbita (formas congénitas hereditarias

como en el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen y en el de Romano Ward)

-

11. En reducción de peso violenta que involucra dieta líquida de proteínas y en la

anorexia nerviosa.

En la hipopotasemia da la apariencia de un aumento del intervalo Q-T, pero lo que ocurre

es que la onda T se aplana y aumenta la amplitud de la onda U lo que dificulta la medida

adecuada del intervalo Q-T.

5.4.2. El Q-T acortado encontramos en las siguientes situaciones:

1. Hipercalcemia

2. Repolarización precoz

3. Hiperkalemia

4. Acidosis

5. Tratamiento con digoxina

7. INTERPRETACION ELECTROCARDIOGRAFICA

ONDA P

Es el primer componente del E.C.G. normal indica despolarización auricular el primer tercio y

medio representa la despolarización auricular derecha y el tercio y medio restante de la

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aurícula izquierda, es la despolarización originada del nodulo sinusal, si precede al complejo

QRS es que el impulso está sierido.rtransmitido de las aurículas a los ventrículos su amplitud

es de no más de 0,25 mV. Duración de 0,06- 0,11 seg. de ordinario redondeada y hacia

arriba.

Onda P acuminada en hipertrofia auricular derecha, bimodal en hipertrofia auricular

izquierda, invertida en una derivación diferente a aVR indica que no es el marcapaso y

Es por conducción retrograda comúnmente en arritmias de la unión, ausente en ritmo

auriculo ventricular medio, bloqueo A –V de tercer grado, o bloqueo (parada) sinusal.

INTERVALO P-R

Representa la actividad desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la

despolarización ventricular, cabe decir, que el tiempo que tarda el estímulo en desplazarse

desde el nodulo sinusal al auriculoventricular a las ramas del fascículo, cualquier variación es

sinónimo de demora en la conducción como bloqueo A-V.

Localización: Desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS.

Amplitud: No aplicable \

Duracion: 0.12 a 0,20 seg.

P-R corto en arritmias de la unión, y síndromes de pre-excitación

P-R prolongado bloqueo de primer o segundo grado

Configuración: No aplicable

Deflexión:No aplicable

COMPLEJO QRS

Representa despolarización ventricular es decir el tiempo de conducción intraventricular si

sigue a la onda P el ritmo es que se originó en el nodulo sinusal, si se presenta sin seguir a

la onda P entonces posiblemente es una arritmia ventricular.

Localización: Sigue al intervalo P - R

Amplitud: Difiere en las doce derivaciones si es una onda de bajo voltaje que sigue a una

normal se designa con minúscula.

Duración: 0.06 - 0,10 seg. desde el inicio de la onda Q o de la R hasta el final de la S.

Configuración: Consiste en tres ondas.

VARIACIONES:

Ensanchado mas de 0,12" bloqueo de rama, contracciones ventriculares prematuras, ritmos

ideoventriculares, taquicardia ventricular.

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VARIACIÓN DE CONFIGURACIÓN: En bloqueos de rama por defecto en la configuración

ventricular, puede observarse una escotadura adicional en la onda R llamada R prima (R') o

escotadura adicional en la onda S, llamada S prima (S')

COMPLEJOS QRS VARIABLES

Por un impulso ectópico o conducción aberrante.

QRS ausente; Padecimiento en el cual el ventriculo no se despolariza como bloqueo A - V ,

o paro ventricular completo

SEGMENTO S - T y ONDA T

Representa el segmento S-T el final de la despolarización y comienzo dé la repolarización

ventricular, el punto que inicia el final del complejo QRS y el inicio del segmento S-T es el

punto J. Un cambio en el segmento S-T puede indicar lesión miocárdica.

LOCALIZACIÓN:

Desde el final de la onda S hasta el comienzo de la onda T.

DURACIÓN

No medida i '|

CONFIGURACIÓN

No aplicable i f

ELEVACIÓN ,;'J

e más de 0,2 mV por encima del nivel de referencia = lesión miocárdica

•EPRESIÓN

de indicar lesión miocárdica :.

'BIOS ,;

E. 'carditis, miocarditis, embolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda.

ONDAT

LOCALIZACIÓN

Sigue al segmento S

AMPLITUD .

0.5 mV. o menos en DI IIIII 0,1 mV o menos en V1,V2,V3,V4,V5,V6

DURACIÓN ' ■-•:..•

No medida

CONFIGURACIÓN

Típicamente redondeada y lisa

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DEFLEXIÓN

Je ordinario positiva en DI3IIJIII,V3,V4,V5,V6 negativa en aVR

T INVERTIDA

Difusamente invertidas en pericarditis, trastornos metabólicos, hemorragia intracerebral.

Normal en aVR, pero invertida en DI,II,V3,y4,V5o V6 puede indicar isquemia

miocárdica.

ACUMINADA

Hiperpotasemia o isquemia miocárdica .

ESCOTADURA GRANDE

En niños puede ser normal, en adultos puede.indicar pericarditis

GRANDES O PEQUEÑAS

Desequilibrio electrolítico

CON SALTOS

Una onda P puede estar oculta en una T si es así se ha producido una despolarización

auricular lo que indica que el impulso se originó en un lugar por encima de los

ventrículos. :íBi

8. CRECIMIENTOS AURICULARES

9. CRECIMIENTOS VENTRICULARES

10. BLOQUEOS DE RAMA

11. ARRITMIAS CARDIACAS

12. TRANSTORNOS DE CONDUCCION

13. SINDROME DE PREEXITACION

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