MIRINGITIS BULLOSA
PENDAHULUAN Membran timpani yang tipis dan rapuh merupakan
komponen awal pada sistem konduksi telinga tengah. Membran timpani
mudah mengalami kerusakan, dan semua penyakit yang menyerang
membran timpani akan mengganggu kemampuan bekerja dan mengurangi
kenikmatan hidup pasien.1 Miringitis atau inflamasi pada membran
timpani merupakan salah satu jenis kelainan yang dapat
mengakibatkan gangguan pendengaran dan menimbulkan sensasi kongesti
serta nyeri telinga. Setelah tiga minggu, suatu miringitis akut
akan menjadi subakut, dan apabila tidak tertangani hingga 3 bulan,
maka kita sudah dapat mengkategorikannya sebagai suatu kasus
kronik.1
DEFINISI Miringitis bullosa merupakan suatu miringitis akut yang
ditandai oleh adanya pembentukan bulla pada membran timpani.1
Adapun referensi lain menyebutkan bahwa miringitis bullosa adalah
bentuk peradangan virus yang jarang dalam telinga yang menyertai
selesma dan influenza.2
INSIDENS Di amerika serikat, sekitar 8% terjadi pada anak
berusia 6 bulan sampai 12 tahun dengan otitis media akut telah
mengalami miringitis bullosa akut. Morbiditas dari miringitis
berkorelasi dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis
eksternal, dan benda asing di telinga. Data distribusi rasial
penyakit membran timpani belum dikumpulkan. Untuk penyakit membran
timpani, pria dan wanita mempunyai frekuensi yang sama. Dimana
dapat juga mengenai semua kelompok umur.1
1
ANATOMI TELINGA Secara normal telinga dibagi atas 3 bagian,
yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.
Gambar 1. Anatomi telinga potongan coronal Diambil dari
kepustakaan 3
y
Telinga Luar Telinga luar terdiri dari pinna atau daun telinga
(aurikula), lubang telinga, dan saluran telinga luar atau liang
telinga (meatus akustikus eksterna) sampai gendang telinga (membran
timpani). Aurikula terdiri dari kulit dan tulang rawan elastin yang
dilindungi oleh perikondrium dan kulit. Meatus akustikus eksternus
(MAE) berbentuk huruf S yang sepertiga bagian luarnya terdiri atas
tulang rawan, sedangkan pada dua pertiga bagian dalamnya terdiri
dari tulang. Bentuk rawan ini unik, sehingga ketika terjadi trauma
telinga luar, harus diusahakan untuk mempertahankan bangunan ini.
Panjangnya kira-kira 2,5-3 cm. meatus akustikus eksternus pada anak
lebih pendek dan lurus sehingga membran timpani lebih mudah
diperiksa tanpa menggunakan speculum. Aurikula
berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam meatus
akustikus eksternus hingga mencapai membran timpani. 4,5,6,7
2
Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat rambut
dan banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang
disebut serumen (modifikasi kelenjar keringat). Namun hanya bagian
saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut.
Sedangkan kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang
telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai
kelenjar serumen.5,6,7
y
Membrana Timpani Membran timpani atau gendang telinga adalah
suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah
ke medial. Dari umbo ke anteroinferior tampak refleks cahaya (cone
of light). Membran timpani umumnya berbentuk lonjong. Membran
timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis pada bagian luarnya,
lapisan fibrosa di bagian tengahnya, yang merupakan tempat
melekatnya tangkai maleus, dan lapisan mukosa pada bagian dalamnya.
Namun pada bagian superior prosesus lateralis maleus, tidak
terdapat lapisan fibrosa sehingga hal ini menyebabkan membran
timpani daerah ini menjadi lemas (flaksid) yang disebut juga
membran Shrapnell.4,7,8
Gambar 2. Letak membran timpani, potongan coronal Diambil dari
kepustakaan 9
3
Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan
memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membrana ini
panjang vertikal rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior
kira-kira 8-9 mm, ketebalannya rata-rata 0,1 mm. Permukaan bagian
luarnya berbentuk sedikit konkaf. Pinggir membran ini menebal dan
melekat pada sebuah alur yang terletak pada sebuah tulang berbentuk
cincin tak sempurna, annulus timpani, yang hampir melingkari semua
bagiannya dan menahan membran timpani agar tetap terfiksir pada
tempatnya. Letak membran timpani tidak tegak lurus
terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari
belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45 terhadap bidang
horizontal.1,7,8
Gambar 3. Membran timpani normal, telinga kanan Diambil dari
kepustakaan 10
Secara anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian, yaitu: 1.
Pars tensa, merupakan bagian terbesar dari membran timpani suatu
permukaan yang tegang dan bergetar sekeliling menebal dan melekat
pada annulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari
tulang temporal.
4
Membran timpani pars tensa mempunyai tiga lapisan, yang bila
diurut dari luar ke dalam terdiri atas: Lapisan epitel : berasal
dari liang telinga
Lapisan propria : yang letaknya antara stratum kutaneum dan
mukosum
-
Lapisan mukosa : berasal dari kavum timpani
Lamina propria terdiri dari dua lapisan anyaman penyambung
elastis yaitu: Bagian dalam sirkuler Bagian luar radier
2. Pars flasida (lemah) atau membran Shrapnell, letaknya
dibagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa, dan pars
flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu: Plika maleolaris anterior
(lipatan muka) Plika maleolaris posterior (lipatan belakang)
Gambar 4. Bagian dari telinga tengah yang terdiri dari epi-,
meso-, dan hipotimpanum Diambil dari kepustakaan 10
5
Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang
dinamakan sulkus timpanikus. Akan tetapi bagian atas muka tidak
terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut incisura timpanika
(Rivinus). Gendang telinga atau membran timpani adalah selaput atau
membran tipis yang memisahkan telinga luar dan telinga dalam. Yang
berfungsi untuk menghantarkan getaran suara dari udara menuju
tulang pendengaran di dalam telinga tengah. Kerusakan pada gendang
telinga dapat menyebabkan tuli yang konduktif. Tuli konduktif
adalah hilangnya pendengaran karena getaran suara tidak dapat
dihantarkan.4,7,8 Fungsi fisiologis dari membran timpani adalah
terlibat dalam proses konduksi suara menuju telinga tengah. Suara
yang dihantarkan oleh membran timpani akan dikonduksikan melalui
suatu sistem pertulangan telinga tengah. Permukaan membran timpani
yang 25 kali lebih besar dari dasar landasan tulang stapes, dapat
menimbulkan amplifikasi suara hingga mencapai 45 decibel, atau 27
kali lebih tinggi dari volume lingkungan. Pada saat yang sama,
membran timpani membentuk suatu pelindung dengan jendela labyrinth
yang melingkar untuk melawan suara langsung. Jendela ini sangat
penting untuk pergerakan cairan dalam cochlea, yang merupakan
komponen penting dalam proses penghanataran suara menuju reseptor
akustik pada organ Corti. Sebagai tambahan, membran timpani juga
berfungsi untuk melindungi struktur lunak pada telinga.1
INNERVASI DAN VASKULARISASI Persarafan membran timpani terdiri
dari 3 nervus cranial yaitu nervus trigeminus, nervus
glossopharingeus, dan nervus vagus. Permukaan luar dari membran
timpani dipersarafi oleh cabang nervus aurikulo temporalis dari
nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam dipersarafi oleh
nervus timpani cabang dari nervus glossofaringeal. Aurikulotemporal
cabang dari nervus trigeminal dan aurikular cabang dari nervus
vagus (Nervus Arnold) mempersarafi bagian lateral dari membran
timpani. Cabang dari nervus glossopharingeus (Nervus Jacobson)
memberikan persarafan pada bagian medial dari membran timpani
dan
6
mesotimpanum. Adapun referensi lain menyatakan bahwa setengah
dari permukaan anterior lateral dipersarafi oleh aurikulotemporal
(V3), setengah dari permukaan posterior lateral dipersarafi oleh
cabang aurikular dari nervus vagus (CN X), dan pada permukaan
medial dipersarafi oleh cabang timpani dari CN IX (saraf Jacobson).
4,10
Gambar 5. Persarafan kulit liang telinga dan membran timpani
Diambil dari kepustakaan 9
Telinga tengah diperdarahi oleh 6 pembuluh darah, yang terdiri
dari 2 pembuluh darah utama dan 4 pembuluh darah minor. 2 pembuluh
darah utama terdiri dari:10 i. Timpani anterior cabang dari arteri
maxillaris interna menyuplai darah ke membran timpani ii.
Stylomastoid cabang arteri aurikular posterior yang menyuplai
telinga tengah dan mastoid air cells. Sedangkan 4 pembuluh darah
minor terdiri dari:10 i. Cabang petrosus dari arteri meningeal
media (sebagian besar berjalan pada saraf petrosal) ii. Timpani
superior cabang dari arteri meningeal media yang melintas sepanjang
kanal untuk muskulus tensor timpani
7
iii. iv.
Cabang arteri kanal pterygoideus (berjalan sepanjang tuba
eustachius) Cabang timpani dari arteri carotis interna.
ETIOLOGI Sejak 7 dasawarsa lalu, virus influenza dipercaya
sebagai satu-satunya penyebab utama miringitis bullosa karena
penyakit ini sering timbul bersama influenza. Namun beberapa
penelitian terbaru menunjukkan Mycoplasma pneumoniae dan
Streptococcus pneumoniae ikut berperan dalam proses terjadinya
penyakit ini. Chanock dan Rifkind melaporkan bahwa insiden
tertinggi dari
miringitis bullosa disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae.
Wetmore dan Abramson, menemukan adanya miringitis bullosa yang
disebabkan oleh ko-infeksi antara Mycoplasma pneumoniae dengan
beberapa virus pada saluran pernapasan. 1,8
PATOGENESIS Suatu infeksi virus akan menyebabkan gangguan epitel
saluran pernapasan dan disfungsi tuba Eustachius, yang menyebabkan
tekanan negative di telinga tengah dan akumulasi sekresi pada
telinga tengah. Disfungsi tuba Eustachius memungkinkan mikroba
pathogen untuk masuk dari nasofaring ke telinga tengah dan
menyebabkan serangan otitis media akut. Telah diperkirakan adanya
lesi bullosa mungkin hanya manifestasi dari cidera mekanik membran
timpani atau reaksi jaringan non-spesifik untuk beberapa agen
infektif karena miringitis bullosa dapat ditemukan pada beberapa
kasus iritasi tahap awal otitis media akut kausa bakteri maupun
virus. Karelitz menyatakan bahwa dalam hampir semua kasus
miringitis, selalu terdapat infeksi saluran nafas atas. Hal ini
menunjukkan bahwa jalurnya infeksi pada miringitis bullosa adalah
melalui tuba Eustachius. Sehingga secara patogenesis dapat
dijelaskan bahwa mengapa otitis media secara sekunder menyebabkan
miringitis bullosa.8 Middle ear fluid (MEF) sering ditemukan pada
miringitis bullosa dan mungkin timbul sebagai akibat dari pecahnya
bulla ke telinga tengah atau bulla mungkin telah muncul secara
sekunder setelah radang telinga tengah. Pada otitis media akut,
membran timpani menjadi lebih tebal dibandingkan dengan telinga
8
normal. Hal ini disebabkan oleh pembengkakan lapisan jaringan
subepitel dan submukosa membran timpani. Selain itu, ada banyak
kapiler dan infiltrasi sel inflamasi ke dalam lapisan jaringan
subepitel dan submukosa. Studi histologi pada miringitis bullosa
kurang, tetapi dapat dibayangkan bahwa di awal penyakit reaksi
inflamasi yang kuat diakibatkan oleh paparan pathogen yang
menyebabkan akumulasi cairan pada membran timpani.8
MANIFESTASI KLINIS Miringitis bullosa dianggap sebagai penyakit
self limiting disease, namun kondisinya dapat diperberat oleh suatu
infeksi sekunder yang purulen. Komplikasi serius seperti
meningoensefalitis telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang
langka. Karakteristik gambaran klinis pasien yaitu tiba-tiba
nengalami sakit telinga yang parah atau otalgia. Pada anak-anak
dengan gejala otitis media akut biasanya tidak spesifik, karena
mereka tidak dapat mengungkapkan gejala atau asal usul rasa sakit.
Dalam miringitis akut otalgia sifatnya berdenyut. Nyeri biasanya
terletak di dalam telinga, tetapi dapat menyebar ke ujung mastoid,
tengkuk, temporomandibula hingga ke seluruh wajah.1,8 Pada
kebanyakan pasien nyeri mereda dalam satu atau dua hari, namun
beberapa keluhan biasanya dirasakan selama tiga hari sampai empat
hari. Rasa sakit tidak sepenuhnya hilang setelah myringotomi atau
setelah bulla pecah spontan. Membran timpani kembali ke keadaan
normalnya dalam dua atau tiga minggu. Otoskopi menunjukkan suatu
membran timpani meradang dengan satu atau lebih bulla. Bulla ini
penuh dengan cairan bening, agak kuning atau perdarahan.1,7,8
Beberapa bulla hampir tidak bisa dibedakan dan beberapa menempati
sebagian besar membran timpani. Bulla yang muncul paling sering
pada sisi posterior atau postero inferior membran timpani atau pada
dinding kanalis posterior. Bulla ini tampaknya hanya melibatkan
lapisan subepitel dari membran timpani. Miringitis bullosa sering
terdeteksi hanya unilateral sedangkan di beberapa penelitian
proporsi infeksi bilateral tersebut telah 11-33%. Jika bulla pecah
maka debit serosanguineous durasi pendek muncul di saluran telinga,
kecuali keadaannya menjadi rumit oleh invasi bakteri saat discharge
menjadi purulen. Peningkatan suhu
9
tubuh biasanya terlihat dalam perjalanan awal miringitis
tersebut. Bulla paling sering menghilang dengan sendirinya. Dalam
sebagian besar kasus bulla berlangsung tiga atau empat hari.8
DIAGNOSIS y Anamnesis Secara umum, keluhan utama pasien yang
mengalami miringitis adalah nyeri pada daerah telinga yang onsetnya
2-3 hari terakhir sebab bulla terbentuk pada area yang kaya akan
persarafan pada epitel terluar membran timpani. Keluhan pada
telinga dan gangguan pendengaran. Kemudian dari anamnesis lebih
lanjut, bisa kita dapatkan riwayat demam serta kemungkinan riwayat
trauma pada saluran telinga akibat membersihkan telinga, atau pun
akibat penetrasi benda asing. Kadang juga pasien mengeluhkan adanya
cairan yang keluar dari telinga. Adanya riwayat penyakit saluran
pernafasan dan gangguan telinga sebelumnya juga perlu
ditanyakan.1
y
Pemeriksaan fisis Pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis
miringitis bullosa adalah otoskopi. Adapaun beberapa temuan yang
bisa didapatkan dari pemeriksaan otoskopi pada pasien miringitis
antara lain:1 Karakteristik dari miringitis bullosa adalah adanya
bulla pada membran timpani. Bulla ini dapat pecah dan menimbulkan
perdarahan pada membran timpani. Terdapat tanda-tanda inflamasi
pada membran timpani, seperti warna membran terlihat lebih merah,
serta tampak mengalami deformasi, dan refleks cahaya memendek atau
bahkan menghilang sama sekali. Pada beberapa kasus dapat ditemukan
nyeri ketika pinna ditarik. Pneumatik otoskopi, dengan pemeriksaan
ini kita dapat menentukan apakah miringitis bullosa sudah
menyebabkan perforasi. Pemeriksaan lain:1 Pada pemeriksaan
kelenjar, terdapat limfadenopati servikal posterior.
10
-
Pada pemeriksaan pendengaran dapat ditemukan adanya penurunan
pendengaran.
-
Tympanometri: pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan bukti
adanya cairan di belakang membran timpani. Sehingga kita dapat
mengetahui adanya otitis media yang menyertai miringitis
bullosa.
-
Tympanosintesis: pemeriksaan ini dilakukan untuk kultur dan
identifikasi agen penyebab miringitis bullosa.
Gambar 6. Sebuah bula besar yang berisi cairan serosa pada
permukaan superfisial membran timpani kanan pada regio umbo Diambil
dari kepustakaan 11
11
Gambar 7. Miringitis bullosa pada telinga kanan Diambil dari
kepustakaan 12
DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk miringitis bullosa:4
Otitis eksterna Herpes zoster otikus ( Sindroma Ramsay-Hunt)
Merupakan suatu infeksi virus yang melibatkan ganglion nervus
facialis. Adapun ciri khas penyakit ini adalah adanya vesikel pada
membran timpani, konka dan sulkus retroaurikuler. Dan penyakit ini
dapat menimbulkan kelumpuhan nervus facialis dan
vestibulocochlearis. Sindrom Ramsay-Hunt ini harus dibedakan dari
miringitis akut. Pada sindrom Ramsay-Hunt, ada paralisis saraf
perifer pada wajah, disertai dengan ruam vesikuler eritematosa di
telinga (oticus zoster) atau di dalam mulut, dan lepuh terlihat
dalam banyak kasus di daerah antihelix, fossa dari antihelix dan
atau lobulus. Dalam beberapa kasus lepuhan juga terlihat di dalam
liang telinga. Virus Varicella zoster adalah agent dari sindrom
ini.12
12
PENATALAKSANAAN y Prosedur penatalaksanaan miringitis1
Pembersihan kanalis auditorius eksterna Irigasi liang telinga untuk
membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak
diketahui) Timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di
membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga
tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan
identifikasi penyebab inflamasi. Miringotomi, dimana pada otitis
media akut miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya
pecahnya membran timpani setelah bulging. Tindakan ini menyembuhkan
gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat.
Timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan
drainase.
y
Myringitomi atau insisi bulla Pada beberapa dekade terakhir,
telah direkomendasikan untuk dilakukan insisi bulla sebagai terapi
pilihan. Namun beberapa mengatakan bahwa myringotomi dapat
meningkatkan risiko infeksi sekunder pada telinga tengah.
Miringotomi ialah tindakan insisi pada pars tensa membran timpani
agar terjadi drainase sekret dari telinga tengah ke liang telinga
luar. Miringotomi ini merupakan indikasi untuk kasus otitis media
supuratif akut dengan eksudasi pada timpani.4,13 Miringotomi
merupakan tindakan pembedahan kecil yang dilakukan dengan syarat
tindakan ini harus dilakukan secara a-vue (dilihat langsung), anak
harus tenang dan dapat dikuasai, sehingga membran timpani dapat
dilihat dengan baik. Lokasi miringotomi ialah di kuadran
posterior-inferior. Untuk tindakan ini haruslah memakai lampu
kepala yang mempunyai sinar cukup terang, memakai corong telinga
yang sesuai dengan besar liang telinga, dan pisau khusus
(miringotom) yang digunakan berukuran kecil dan steril.4
13
y
Medikamentosa1,2,14,15 Prinsip pengobatan adalah meredakan nyeri
dan mencegah terjadinya infeksi sekunder. Penanganan miringitis
bullosa terdiri dari pemberian analgetika untuk nyeri dan
memelihara kebersihan dan kekeringan telinga. Terapi konservatif
ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri. Analgetik, obat
antiinflamasi, antipruritics, antihistamin, dan antibiotik dapat
diberikan. Dalam hal komplikasi supuratif, membran timpani
berlubang, atau kecurigaan dari mastoiditis, dianjurkan konsultasi
pada dokter ahli. Saran dari dokter ahli diperlukan untuk memilih
pengobatan yang sesuai dan untuk memastikan perawatan yang berhasil
pada miringitis kronis disertai dengan perforasi membran timpani.
Pengobatan khusus perforasi membran timpani meliputi: Larutan
alkohol yang mengandung asam salisilat merangsang
pertumbuhan epitel yang sangat berguna jika tingkat pertumbuhan
epithelium berkurang. Namun, ketika kontak dengan mukosa telinga
tengah, alkohol bisa menyebabkan sakit telinga dan iritasi
berlebihan mukosa dengan meningkatnya sekresi lendir berikutnya.
Larutan burowi dapat membantu menghilangkan peradangan pada mukosa
pada telinga tengah, tetapi dapat menyebabkan maserasi dari
epidermis dalam liang telinga.
Pemberian antibiotik: Lini I Amoksisilin Dewasa = 3 x 500
mg/hari Bayi/anak = 50 mg/kgBB/hari Eritromisin Dosis dewa dan anak
sama dengan dosis amoksisilin Cotrimoksazol Dewasa = 2 x 2 tablet
Anak = TM 40 dan SMZ 200 mg Suspensi 2 x 1 cth
14
Lini II Bila ditengarai oleh kuman yang sudah resisten (infeksi
berulang) Kombinasikan amoksisilin dan asam klavulanat dengan
dosis: Dewasa = 3 x 625 mg/hari Bayi.anak = disesuaikan dengan BB
dan usia Sefalosporin II/III oral (cefuroksim, cefiksim,
cefadroxyl, dsb)
Antibiotik diberikan 7-10 hari. Pemberian yang tidak adekuat
dapat menyebabkan kekambuhan.
Pemberian kortikosteroid: Prednison 40-60 mg/hari (single dose)
diberikan pada pagi hari selama satu minggu kemudian dosis
diturunkan perlahan.
Pemberian analgetik: Dengan pemberian asetaminofen dengan
kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asetil
salisilat.
KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh miringitis
bullosa antara lain:1 Adanya penurunan pendengaran (bisa tuli
konduktif dan sensorineural) Perforasi membran timpani Paralisis
fasial Proses supurativ yang berkelanjutan pada struktur
disekitarnya yang dapat mengakibatkan coalescent mastoiditis,
meningitis, abses, sigmoid sinus thrombosis.
PROGNOSIS Dalam kebanyakan kasus, pasien dengan miringitis
memiliki prognosis yang menguntungkan apabila bulla di drainase
segera oleh ahli THT.1
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Schweinfurth J. Middle ear, timpanic membran, infections.
[online]. 2009. [cited 2011 October 15]. Available from URL:
http://www.emedicine.com 2. Ballenger J.J. Bab 54: Peradangan akut
telinga tengah dalam Buku Penyakit telinga, hidung, tenggorok,
kepala dan leher. Jilid dua. Edisi 13. Jakarta: Binarupa aksara.
1997. hal.385. 3. Isaacson J.E. & Vora N.M. Differential
diagnosis and treatment of hearing loss. [online]. 2003. [cited
2011 October 18]. Available from URL:
http://www.aafp.org/afp/2003/0915/p1125.html 4. M. Michael, et al.
Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam: Adam GL, Boies LR et
al. BOIES, buku ajar penyakit tht. Edisi 6. Alih bahasa: wijaya C.
Jakarta: EGC. 1997. hal. 30-1, 89. 5. Djafaar, Z., Helmi, Ratna D.
Kelainan Telinga Tengah dalam buku ajar Ilmu kesehatan telinga,
hidung, tenggorok, kepala & leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI.
2007. hal.64-77. 6. David A. Basic otolaryngology. Mc Grow-Hill
company. London. 2004. p.33. 7. Burton, M., et al. Disease of the
ear, nose, and throat. Fifteenth edition. Harcourt Brace and
company limited. 2000. p. 3-9, 29. 8. Rinaldo F. Acute supurative
otitis media and mastoiditis. In:
Comprehensive otology. Lippincot Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2000. p. 397-407. 9. Helmi. Anatomi bedah regio
temporal dalam buku Otitis supuratif kronis. Jakarta: FKUI. 2005.
hal. 14-6. 10. Dhingra, P.L. Anatomy of ear. In: Disease of ear,
nose and throat. Fourth edition. Elsevier. New Delhi. 2007. p5, 9.
11. Hawke M. Bullous miringitis. [online] 2008. [cited 2011 October
18]. Available from URL:
http://eac.hawkelibrary.com/bullous/89_Right.html 12. Keeley M.G.
Acute otitis media: 6 Steps to improve diagnostic accuracy.
[online] 2011. [cited 2011 October 18]. Available From URL
16
http://www.pediatricsconsultant360.com/content/acute-otitis-media-6-stepsimprove-diagnostic-accuracy
13. Kotikosi, M. Acute miringitis in children less than two years
of age. Acta University Tamperensis 991. Finland. 2004. p. 7,
15-20, 24-42. 14. Shambaugh G. Surgical conditions of the timpanic
membran. In: Chapter 8 operations on the auricle, external meatus
and timpanic membran. In: Surgery of the ear. Second edition. W.B
saunders company. Philadelphia. p.244. 15. Kerr A. Otitis externa
haemorrhagica. In: Scott-Browns otolaryngology. Sixth edition. the
queens university. Belfas. p.3/6/15.
17
