QUERATOPATÍA BULLOSA

Luisa Guijarro Hernández

R2 oftalmología.

Hospital de Jerez

Queratopatía bullosa postquirúrgica: introducción.

• Una de las causas más frecuentes de edema corneal iatrogénico.

• Mayoría leve edema estromal 1ºs días.

• Alta presión hidrostática de las soluciones de flujo de irrigación.

• Manipulación: daño localizado.

• Soluciones de irrigación actuales con pH equilibrado con bicarbonato, sin epinefrina,con glutatión. Pérdida de células endoteliales, de 8% o menos

Queratopatía bullosa postquirúrgica:

factores asociados.– Enfermedades endoteliales preexistentes.– Trauma.– Soluciones de riego mal toleradas.– Duración y técnica quirúrgica.– Contacto vítreo con las suturas (tb EMC): vitrectomía en pocas semanas

con córnea clara Vs PK.– Espesor estroma corneal (córnea guttata)

• <600 micras: extracción cuidadosa si no edema epitelial.• > 620 micras: combinar PK.• Habitual: sólo catarata y PK según evolución.• Controversia de la mejor combinación, cálculo de la LIO.

– LIO CP: asocia pérdida de cs endoteliales. Actualmente 2-5%.– LIO CA > pérdida: hoy menos; flexibles, cuatro puntos de fijación.

Queratopatía bullosa postquirúrgica: factores asociados.

• Sd. Brown-McLean:

– Edema corneal periférico.

– Posterior a e.intra, extracapsular, faco, vitrectomía via pars plana.

– Inicio inferior y se extiende lateralmente hacia superior.

– Participa 2-3mm de la periferia corneal, puede progresar.

•El edema corneal va disminuyendo- Mejora de LIO ( CP 95%)

-Técnica qx ( microqx)

-Instrumentación.

-Sistemas de irrigación.

-Viscoelásticos.

•Pero aumento de nºqx por edad avanzada (aun 16-26% de los tx)

( Dobbins et al.2000; Maeno et al 2000; Aiken-O´Neill& Mannis 2002; Kang et al.2005; Storr-Paulsen et al 2007)

(Vail 1997; Kang2005)

Queratopatía bullosa postquirúrgica: factores asociados.

Cirugía vitreo-retiniana: Aceite de silicona ,gas perfluorocarburo, vítreo. Mejor en fáquicos y pseudo que en afáquicos: barrera a CA. Iridotomía inferior en afáquicos con retención de silicona puede

limitar el paso a CA por el paso de acuoso. Cirugía refractiva:

Queratotomía radial (variación diurna del espesor corneal por un aumento de hidratación con las tapas cerradas por la noche)

Ratas: láser excimer: apoptosis cs endoteliales y queratocitos del estroma.

LASIK: edema corneal transitorio y microquístico, alterando morfología celular.

Corneal oedema after cataract surgery:predisposing factors and corneal graft outcome.Margareta Claesson, W.John Armitage and Ulf Stenevi.Acta Ophthalmol.2009: 87: 154-159

Estudio de cohortes retrospectivo. Datos del registro sueco de trasplantes período 1998-2003. 273 ptes con indicación de tx córnea tras qx catarata. Análisis de regresión logística y univariantes.

Objetivo: encontrar factores de riesgo relacionados con el edema Objetivo: encontrar factores de riesgo relacionados con el edema corneal posterior a la cirugía de cataratas y factores que influyeran corneal posterior a la cirugía de cataratas y factores que influyeran en la posterior supervivencia del tx y resultado visual expresado en la posterior supervivencia del tx y resultado visual expresado como la probabilidad de lograr AV>0.1como la probabilidad de lograr AV>0.1


Mecanismos de daño endotelial no bien conocidos.

Un 20% de los tx fueron por PBK: peor resultado que para un grupo de edad similar con patología primaria endotelial, con altas tasas de rechazo y fallo del injerto en los primeros 2 años.

De los 3001 tx registrados en el periodo 1998-2003 ( 5 bancos suecos y 1 Danés), se recibieron datos de 1909 tx, que incluían los 340 con indicación por PBK. Datos de 273 de éstos.

Aunque los registros disponibles eran de 273 pacientes, los incluidos en cada análisis variaron según la conformidad de los datos de cada uno de los ptes.


Tipo de intervención

Complicaciones.

Tiempo de inicio del edema corneal.

Duración del edema previa PK.

Otras causas de alt visual.

Gran limitación: No se incluyeron datos de la densidad de la catarata ni espesores corneales pre o postcirugía.

Edad y sexo.

Fecha de PK.

Complicaciones 2 años post.

Episodios de rechazo.

Comorbiliadad ocular.

Astigmatismo, qx refractiva.

Mejor AV corregida.



EDEMA CORNEAL INMEDIATO

-Del total, un 43% presentó edema corneal inmediato persistente durante la cirugía ( no se aclaró la córnea tras la intervención)


Mediana de aparición para el resto fue

5 años ( 90%CR:2-20)


De los ptes con alt endoteliales, el 70% desarrolló edema, frente al 49% sin estas alteraciones.

El edema inmediato apareció en el 63% de los ptes tras faco, frente al 27% tras otra técnica quirúrgica.


TRASPLANTE DE CÓRNEA

En inmediato, PK en mediana de 1 año; tardías 1,6 años


FALLO DEL INJERTO

Suturas, queratitis, úlceras, perforaciones espontáneas, vascularización...


FALLO DEL INJERTO

Pacientes con episodios de rechazo previos sufren fallo del injerto en un 76% frente al 24% sin rechazos ( no significativo)

Se encontró menos fallo en cirugía combinada de KP y recambio de LIO ( de CA a fijación escleral o CP)


DESARROLLO VISUAL


DESARROLLO VISUAL

Otras alt visuales y los PK por alivio del dolor afectan negativamente; rechazos (no sign)


DESARROLLO VISUAL

- El 85% de los ptes sin comorbilidad conocida presentaron AV>0.1, frente al 37% que tenían alt, xej DMAE.

- AV>0.1 se logró en el 37% de ptes con rechazo, frente al 51% sin el mismo.

- Una corta duración del edema y una PK con recambio de LIO influyeron positivamente sobre la visión, con AV>0.1 en 59% en recambio de LIO frente al 49% sobre los que se hizo sólo PK.


DISCUSIÓN

-Los pacientes sometidos a tx de córnea por PBK son sólo un pequeño % de los pacientes intervenidos de catarata, pero sigue siendo una de las principales indicaciones para PK.

-Dado que la supervivencia del injerto y la mejora visual suele ser superior en distrofias endoteliales que en los casos de PBK, la cirugía de catarata debe perjudicar la propia evolución del injerto.

- Puede explicarse parcialmente por alta I de comorbilidad en ptes con BK y que la PK a veces se realiza para calmar el dolor.


DISCUSIÓN

-Los resultados pueden plantear triple procedimiento como de elección para estos ptes; más complicado y con mayor recuperación visual.

- Se sugiere en ptes con espesor corneal >640 micras sin edema epitelial.

- En ptes con daño endotelial previo retrasar la PK hasta desarrollar PBK puede comprometer la evolución posterior del injerto.


DISCUSIÓN

- Suecia >90% faco: si mismo riesgo de PBK en cualquier qx catarata se habrían encontrado con un 90% de los tx por PBK en qx faco y no fue así ( 73%), lo que sugiere que con faco hay globalmente menor riesgo ( > para inmediato)

-Éstos mejor sv al tx, mediana realización PK: 1 año (90%CR:0.5-6.4 años); frente al resto: 1.6 años (90%CR: 0.25-10.1 años), influyendo la corta duración del edema.


DISCUSIÓN

-En un estudio prospectivo aleatorizado, se compara faco con EECC y pérdida de cs endoteliales . Al año era similar.

-En núcleos densos la EECC conlleva menor pérdida.

- En este estudio no se pudo confirmar por la ausencia de datos.

-Un 21% AV>0.5 en 2 años postPK pero el 50% <0.1 (otras alt visuales asociadas)

-Los pacientes deberían ser estudiados detenidamente antes de la cirugía de cataratas, valorando técnica según factores de riesgo parar desarrollar PBK.


DISCUSIÓN

-PK: método de elección desde 1950 para el reemplazo endotelial.

-Nuevas técnicas lamelares , como alternativa:

- DLEK ( queratoplastia lamelar profunda endotelial)

- DSEK ( QP endotelial con pelado de Mb Descemet)

- DMEK (QP endotelial de Mb Descemet)

-Ventajas: no perforación, estabilidad, mínimo astigmatismo, rehabilitación.

- A los 2-3 años la pérdida endotelial inicial no era mayor que para PK.

- Sugieren que en casos de incisiones pequeñas, las pérdidas son mayores.

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