Méningites chroniques

Méningites chroniquesPF PradatJY Delattre

Résumé. – Le syndrome de méningite chronique est classiquement défini par la persistance pendant aumoins 1 mois de cellules inflammatoires dans le liquide céphalorachidien. Le diagnostic étiologique est difficilecar situé au confluent de la pathologie infectieuse, tumorale et dysimmunitaire. Les causes de méningiteschroniques dont les fréquences relatives varient suivant les régions géographiques et les zones d’endémiessont extrêmement nombreuses. Les causes les plus fréquentes en Europe sont la tuberculose, la méningitecancéreuse et la cryptococcose. Compte tenu de son évolution potentiellement grave, il faut persévérer dansla recherche d’une cause curable, ce qui nécessite souvent des bilans exhaustifs et répétés. Les nouvellestechniques de diagnostic, notamment la « polymerase chain reaction » (PCR), qui deviennent accessiblesdans un nombre croissant de laboratoires permettent d’accroître la sensibilité de la recherche de causesinfectieuses. Lorsque le bilan étiologique est négatif, la biopsie méningée peut parfois fournir la clé dudiagnostic, mais il s’agit d’un examen invasif dont la rentabilité est décevante. Dans cet article, nousproposons une démarche diagnostique systématique à réaliser dans le bilan d’une méningite chronique.Lorsque le bilan est négatif, nous discutons les indications des différents traitements d’épreuve anti-infectieuxou anti-inflammatoire. Les indications du traitement antituberculeux d’épreuve doivent rester larges comptetenu de la fréquence, de la gravité évolutive de la méningite tuberculeuse et de l’efficacité du traitement.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : méningite, méningite chronique, l iquide céphalorachidien, tuberculose, sarcoïdose,cryptococcose, méningite cancéreuse, méningite carcinomateuse, biopsie méningée.

Introduction

Le syndrome de méningite chronique est classiquement défini parla persistance pendant au moins 1 mois de cellules inflammatoiresou tumorales dans le liquide céphalorachidien (LCR) [3, 44, 45]. Il doitêtre différencié des méningites récurrentes caractérisées par desépisodes d’évolution aiguë séparés par des intervalles libres oùl’examen du LCR est normal et qui relèvent souvent de causesdifférentes. Les inflammations localisées des méninges réactionnellesà une pathologie focale paraméningée (abcès cérébral, tumeur,accident vasculaire cérébral, empyème sous-dural...) sont exclues ducadre des méningites chroniques. Les affections inflammatoires dunévraxe diffuses ou multifocales, non primitivement méningées, quis’accompagnent d’un LCR inflammatoire sans syndrome méningéclinique, ne sont pas envisagées (maladies inflammatoires de lasubstance blanche comme la sclérose en plaques, les myéliteschroniques, la polyradiculonévrite inflammatoire chronique).

Physiopathologie

INFLAMMATION MÉNINGÉE CHRONIQUE

Une méningite chronique peut résulter de quatre mécanismes :

– une infection chronique ;

Pierre-François Pradat : Ancien chef de clinique-assistant.Jean-Yves Delattre : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Fédération de neurologie Mazarin, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital,75013 Paris, France.

– un envahissement tumoral méningé ;

– une affection dysimmunitaire ;

– une réaction à une substance étrangère (méningite chimique ouimmunoallergique).L’inflammation méningée présente les caractères de l’inflammationchronique observée dans les tissus conjonctifs. La réaction cellulaireest habituellement constituée de cellules mononucléées. Desgranulomes peuvent s’observer dans certaines causes de méningiteschroniques (tuberculose, brucellose, mycoses, sarcoïdoseprincipalement). Les cellules de l’inflammation aiguë, c’est-à-dire lespolynucléaires, sont typiquement en faible nombre. Plus rarement,une réaction cellulaire à polynucléaires persiste pendant toutel’évolution d’une méningite chronique [91]. Une inflammationsérofibrineuse est surtout rencontrée au cours des méningitestuberculeuses et mycotiques. Elle se traduit par l’exsudation d’unliquide riche en protéines et en fibrine. L’inflammation méningéechronique entraîne à terme une prolifération fibroblastique àl’origine d’une fibrose séquellaire [1].

CONSÉQUENCES DE L’INFLAMMATION MÉNINGÉECHRONIQUE (tableau I)

L’inflammation méningée entraîne fréquemment une altération dela circulation du LCR à l’origine d’une hydrocéphalie. Le blocagedes espaces sous-arachnoïdiens est lié initialement à la présenced’un exsudat situé au niveau de la base du cerveau, puis plustardivement à la constitution d’une fibrose méningée adhésive [1]. Untrouble de la résorption du LCR par lésions des granulations dePacchioni peut également intervenir. Rarement, une hydrocéphalieobstructive est secondaire à une sténose de l’aqueduc de Sylvius parune épendymite granulomateuse (tuberculose, mycose, sarcoïdose

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Pradat PF et Delattre JY. Méningites chroniques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Neurologie, 17-160-C-30, 2002,18 p.

surtout). L’infection d’un shunt de dérivation ventriculaire peutégalement être à l’origine d’une sténose de l’aqueduc de Sylvius. Lasurvenue d’une hypertension intracrânienne constitue le risqueévolutif principal de l’hydrocéphalie. Lorsque le processusinflammatoire méningé est stabilisé, un nouvel état d’équilibre peuts’instaurer entre la production et la résorption du LCR à l’origined’une hydrocéphalie à pression normale.Toutes les structures nerveuses situées au contact des espaces sous-arachnoïdiens peuvent être atteintes, ce qui explique la variété et ladiffusion des signes neurologiques. Les modifications duparenchyme cérébral immédiatement sous-jacent aux méninges(œdème, infiltration inflammatoire, réaction gliale) sont fréquenteset peuvent entraîner un tableau d’encéphalopathie [1]. En casd’atteinte du cortex cérébelleux et du tronc cérébral, on observe untableau de rhombencéphalite. Les lésions des fibres optiques sous-piales conduisent parfois à une atrophie optique par le biais d’unearachnoïdite optochiasmatique. L’atteinte des différents nerfscrâniens est également fréquente au cours des méningites basilaires.Une myélopathie chronique survient lorsque l’inflammation desméninges médullaires se propage aux faisceaux spinaux. Les lésionsdes racines sont liées à l’inflammation (méningo-myélo-radiculite)ou à une compression nerveuse par la fibrose (arachnoïdite spinale).Un tableau de tabès est observé lorsque les racines postérieures sontélectivement touchées.L’inflammation méningée est à l’origine d’une artérite touchant lesgros vaisseaux de la base du cerveau dont les parois sont épaissies.La portion supraclinoïdienne de la carotide interne est fréquemmentconcernée. L’atteinte des branches artérielles perforantes s’expliquepar la propagation de l’inflammation le long des espaces deVirchow-Robin. Un vasospasme est également évoqué dans lasurvenue d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques, notammentau cours de la neurobrucellose. Des infarctus hémorragiques sontpossibles [26], parfois en rapport avec une thrombophlébite septique.Une méningite chronique d’évolution très prolongée estexceptionnellement à l’origine d’un syndrome de moya-moyaacquis. Au cours des méningites chroniques d’origine infectieuse,bactérienne ou fungique, les anévrysmes mycotiques sontexceptionnels, siégeant le plus souvent sur les grosses artères de labase du cerveau. Une méningite chronique entraîne beaucoup plusrarement une myélomalacie d’origine veineuse ou artérielle(tuberculose, syphilis, brucellose, cancer).

Fréquence des méningites chroniques

Le syndrome de méningite chronique est considéré comme uneentité rare mais l’on ne dispose d’aucune étude prospectivepermettant d’en apprécier l’incidence. La série la plus importanteest rapportée par Anderson et Willoughby sur la base d’une étude

rétrospective pratiquée en Nouvelle-Zélande entre 1967 et 1983 [3].Elle a permis de recenser 83 cas répondant aux critères de méningitechronique après exclusion des patients présentant un terrainprédisposant (immunodépression, maladie de système, cancer), alorsque pendant la même période, environ 1 000 patients avaient étéhospitalisés pour une méningite aiguë bactérienne et virale. Le bilande la méningite chronique a permis d’identifier une étiologie dans55 cas (66 %). Les trois principales étiologies étaient la tuberculose,suivie de la carcinomatose méningée et de la cryptococcose(tableau II). Ces pourcentages ne peuvent être considérés que commeindicatifs des causes le plus souvent rencontrées dans une régiondéveloppée sans endémies particulières. Certaines mycosesendémiques en Amérique du Nord, comme la coccidioïdomycose etl’histoplasmose, sont ainsi citées comme des causes fréquentes deméningites chroniques dans la littérature nord-américaine [45, 123, 131].De même, dans certaines régions sous-développées, en dépit del’absence de données épidémiologiques, une surreprésentation de latuberculose est probable.

Circonstances de découverte

Les signes neurologiques en rapport avec une inflammationméningée chronique sont protéiformes et non spécifiques.L’important est de savoir pratiquer au moindre doute une ponctionlombaire (PL) après un scanner ou une imagerie par résonancemagnétique (IRM) encéphalique. Plusieurs circonstances dedécouverte sont possibles.Le tableau le plus fréquent est l’installation progressive oufluctuante sur plusieurs semaines de signes d’irritation méningée[3, 61, 89]. Les céphalées étaient le signe prédominant chez presque tousles patients de la série de Anderson et Willoughby [3]. En revanche,les douleurs rachidiennes et la raideur de nuque sont inconstantes,notamment dans les causes non infectieuses (tableau II).Parfois, l’installation des signes est subaiguë sur quelques jours et lepremier diagnostic évoqué devant une méningite lymphocytaireaseptique est celui d’une origine virale bénigne. C’est alors lapersistance des signes cliniques et des anomalies du LCR qui définitl’entrée dans un syndrome de méningite chronique, nécessitant unbilan étiologique spécifique.Ailleurs, des signes encéphalitiques d’intensité variable peuvent êtreau premier plan. Ils sont parfois limités à un syndrome démentiel,une modification du caractère ou un syndrome dépressif [61]. Une

Tableau I. – Complications de l’inflammation méningée chronique.

Complication Mécanisme

Hydrocéphalie Blocage de la circulation du LCR par del’exsudat ou de la fibroseSténose de l’aqueduc (épendymite)Diminution de la résorption du LCR

Encéphalopathie Atteinte du parenchyme adjacent (œdème, infil-tration imflammatoire, gliose)Rhombencéphalite

Myélopathie

Complications vasculaires Ischémiques- Artérite des gros vaisseaux de la base- Artérite des petits vaisseaux (propagation parles espaces de Virchow-Robin)- Syndrome de moya-moya- Vasospasme ? (Brucellose)

Hémorragiques (anévrysme mycotique)

Paralysie des nerfs crâniens Inflammation nerveuseRadiculopathie Compression (arachnoïdite)

LCR : liquide céphalorachidien.

Tableau II. – Série Anderson et Willoughby [3]. Méningites chroniquesdont le bilan étiologique était positif (55 cas sur 83). Fréquence etcaractéristiques des principales causes (tuberculose, cryptococcoseet carcinomatose). Les autres étiologies (16 %) étaient l’angiostron-gylose, la syphilis, la sarcoïdose, la leptospirose et le zona.

Tuberculose Cryptococcose Carcinomatose

Pourcentage de cas(n = 55)

60 11 13

CliniqueFièvre (%) 88 50 28

Raideur méningée (%) 85 67 57

Paralysie des nerfscrâniens (%)

42 50 86

Atteinte polyradiculaire(%)

3 17 86

LCR (valeurs moyennes)Pléiocytose (mm3) 251 218 18

Protéinorachie (g/L) 3,1 1,13 1,9

Glycorachie (mmol/L) 1,6 2,1 2,2

Critère d’inclusion : signes cliniques méningés et pléiocytose dans le liquide céphalorachidien (LCR) pendant plusde 4 semaines.Critères d’exclusion : antécédents de cancer systémique ou de tumeur cérébrale, maladie de système connue,immunodépression sous-jacente, pléiocytose réactionnelle.

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autre complication de l’inflammation méningée peut êtrerévélatrice : paralysie des nerfs crâniens ou des racines spinales,hydrocéphalie, myélopathie, accident vasculaire cérébral artériel ouveineux, crise comitiale...Des signes extraneurologiques peuvent être au devant de la scène,dépendant de l’étiologie de la méningite chronique. Une fièvreintermittente, souvent d’intensité modérée, n’est pas rare [3, 35, 45, 131].Des symptômes généraux comme des nausées, une anorexie, desmalaises mal définis se rencontrent également fréquemment. Uneméningite chronique peut d’ailleurs être découverte en l’absence detout signe neurologique. Cela peut être l’occasion du bilan d’unefièvre isolée au long cours, notamment chez l’immunodéprimé et lepatient porteur d’une dérivation du LCR ou, lors d’un bilansystématique d’une maladie systémique, d’une leucémie, d’uneuvéite, d’une maladie infectieuse [44].

Bilan d’une méningite chroniqueLe bilan d’une méningite chronique est long et compliqué,nécessitant des examens complémentaires nombreux et relevantsouvent de techniques spécialisées non réalisées en routine(polymerase chaine reaction [PCR], recherche d’antigènes solubles, degermes rares...). Parce que de nombreuses causes de méningiteschroniques engagent le pronostic vital et fonctionnel des patients enl’absence de diagnostic et de traitement approprié, le bilan doit êtresystématique et rationalisé le mieux possible. L’approche globale estrésumée dans le tableau III.

BILAN CLINIQUE

L’examen neurologique apporte souvent peu d’arguments pour lediagnostic étiologique compte tenu de l’absence de signesspécifiques. L’atteinte d’un nerf crânien a ainsi une faible valeurd’orientation. Par exemple, une atteinte du nerf facial est fréquenteau cours de la neurosarcoïdose, mais se rencontre également souventau cours de la maladie de Lyme. En revanche, la découverte designes témoignant d’une atteinte diffuse et extensive du névraxe,intéressant à la fois les nerfs crâniens, les racines spinales et les voieslongues, est évocatrice d’une méningite par envahissementtumoral [42]. Le bilan neurologique est capital pour la recherche d’unecomplication. Ainsi, la survenue d’une hypertension intracrâniennedoit faire rechercher en premier lieu une hydrocéphalie qui peutnécessiter un geste neurochirurgical en urgence.

Les données de l’examen clinique général apportent parfois deséléments d’orientation. L’examen dermatologique recherche dessignes en faveur d’une cause infectieuse (érythème chroniquemigrant, lésions cutanées et muqueuses d’une mycose...) ou d’unemaladie systémique (vitiligo, sarcoïdes.. .). Le bilanophtalmologique doit être réalisé à la lampe à fente afin derechercher une uvéite et de visualiser la totalité de la rétine grâceau verre à trois miroirs (œdème papillaire, tubercules choroïdiens,vascularite rétinienne). Un syndrome sec oculaire doit êtrerecherché. Enfin, l’examen clinique est essentiel pour identifier dessites biopsiques facilement accessibles comme des adénopathiesou une hépatomégalie.

Tableau III. – Approche globale d’un patient présentant une méningite chronique.

Interrogatoire Localisation géographiqueFacteurs de risqueSymptômes extraneurologiquesVoyage récent

Examen clinique Signes d’infection extraneurologique (particulièrement poumons, peau, articulation, foie, voies urinaires, ganglions)Examen cutanéRecherche d’adénopathiesExamen ophtalmologique

Tests cutanés IDR à la tuberculoseIDR au sérum physiologique

Ponction lombaire Comptage cellulaire, glucose, protéinesImmunoélectrophorèse (profil oligoclonal, index IgG)Bilan infectieux : examen direct, culture, sérologies, antigènes solubles, PCR (cf tableau VI)Cytologie : Papanicolaou, Giemsa, coloration spécifique des mycoses, PAS, immunomarquageMarqueurs tumorauxPression du LCR

Examens sanguins Sérologies : VIH et sérologies réalisées dans le LCR (cf tableau VI)Antigènes solubles (cf tableau VI)Bilan inflammatoire : NFS, électrophorèse des protéines sanguinesIonogramme sanguin (hyponatrémie)ECAAutoanticorps : FAN, LWR, anti-RNP, anti-SSA et -SSBMarqueurs tumoraux : LDH, b2 microglobuline, ACEAnticorps antigliadineAnticorps antineuronaux

Cultures LCR, crachats, aspiration bronchique, urines, moelle osseuse (ponction sternale, biopsie cutanée, ponction articulaire, sinus,biopsie cutanée

Examen histologique de biopsies Lésions cutanéesAdénopathieLésion pulmonaireBiopsie des glandes salivairesBiopsie du grêle (maladie cœliaque de Whipple)Lésion sinusienneMoelle osseuseMéninges

Examens radiologiques IRM craniospinaleRadiographies de thorax, sinus et PanorexRadiographies de squeletteArtériographie cérébrale

Les éléments les plus importants sont indiqués en caractères gras.IDR : intradermoréaction ; Ig : immunoglobulines ; PCR : polymerase chain reaction ; PAS : acide périodique de Schiff ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; NFS : numération-formule sanguine ; LDH : lacticodéshydrogénase ; ECA :enzyme de conversion de l’angiotensine ; ACE : antigène carcinoembryonnaire ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; FAN : facteurs antinucléaires ; LWR : Latex-Waler Rose.

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EXAMEN DU LCR

L’examen du LCR est l’élément principal du diagnostic étiologiqued’une méningite chronique.

¶ Prise de pression du LCR

Elle doit être systématique avant le prélèvement des échantillons deLCR. Le syndrome d’hypertension intracrânienne bénigne est trèsproche cliniquement du syndrome de méningite chronique mais necomporte pas par définition d’anomalie de la composition du LCR.

¶ Biochimie et comptage cellulaire

Ils permettent de poser le diagnostic de méningite chronique et d’ensuivre l’évolution mais ont un intérêt limité dans le diagnosticétiologique. Comme l’indique le tableau IV, la nature de lapléiocytose et l’existence ou non d’une hypoglycorachie sont lesarguments d’orientation les plus importants, même s’il existe denombreuses exceptions.La pléiocytose, généralement constituée de lymphocytes, est le refletindirect et imparfait de l’infiltration des méninges par des cellulesinflammatoires. Une pléiocytose inférieure à 50 éléments/mm3 estplus fréquemment rencontrée au cours des méningitescarcinomateuses ou inflammatoires, alors que la présence de plusde 200 éléments/mm3 doit faire suspecter une cause infectieuse [45].Néanmoins, il existe de nombreuses exceptions. Ainsi, chez lespatients présentant une immunodépression cellulaire, notamment aucours du syndrome d’immunodéficience acquise (sida), lesméningites infectieuses s’accompagnent habituellement d’unepléiocytose modérée, voire absente [58]. La nature de la pléiocytoseest un élément plus intéressant (tableau IV). Une méningitechronique à polynucléaires évoque plutôt une origine bactérienneou mycotique, mais n’élimine pas une cause non infectieuse [91]. Laprésence d’éosinophiles dans le LCR oriente vers une origine

parasitaire bien qu’elle ait été également décrite dans d’autrescirconstances, par exemple au cours des méningiteslymphomateuses [116]. Un liquide hémorragique ou xanthochromiquecontrastant avec une pléiocytose minime ou absente doit fairerechercher un saignement sous-arachnoïdien chronique qui peutévoluer comme une méningite chronique et conduire à unehémosidérose superficielle du système nerveux central [45].L’ hyperprotéinorachie est liée à la rupture de la barrière sang-LCRqui est présente lors de tout processus inflammatoire méningé. Uneprotéinorachie très élevée traduit une inflammation exsudative maisdoit également faire rechercher un blocage des voies d’écoulementdu LCR. Dans la série d’Anderson et Willoughby, une protéinorachietrès augmentée (> 10 g/L), associée à une pléiocytose importante(> 800 éléments/mm3) n’était rencontrée qu’au cours de la méningitetuberculeuse [3]. En revanche, une hyperprotéinorachie importantecontrastant avec une pléiocytose modérée ou absente est observéeau cours des méningites gliomateuses [24, 98].Une hypoglycorachie est liée soit à une consommation de glucose(cellules inflammatoires, micro-organismes, cellules tumorales), soità une altération des systèmes de transport au travers de la barrièrehématoméningée. Une hypoglycorachie importante plaide pour uneorigine infectieuse ou tumorale mais son absence n’élimine en riences diagnostics (tableau IV).L’électrophorèse des protéines du LCR est parfois la seule anomalielorsqu’elle révèle un profil de méningite, définie par l’associationd’un transsudat (augmentation de l’albuminorachie) et d’unesynthèse intrathécale d’immunoglobulines (Ig) [108]. L’existence d’unprofil oligoclonal des Ig peut se voir au cours de processusinflammatoires variés, mais oriente classiquement vers uneneurosyphilis, une maladie de Lyme, une trypanosomiase, unesclérose en plaques, une panencéphalite sclérosante subaiguë.

¶ Bilan infectieux

L’importance de diagnostiquer une cause infectieuse impose larépétition des examens bactériologiques et mycologiques. Ladifficulté à isoler le germe responsable d’une infection chronique desméninges s’explique par la faible quantité de germes présents et leuradhérence aux méninges. Par ailleurs, le siège fréquemment basilairede l’infection méningée limite le recueil des germes par PL.Certaines techniques permettent d’accroître la sensibilité de ladétection des germes dans le LCR (tableau V). Néanmoins, laprobabilité d’isoler un germe reste faible, ce qui rend indispensablel’utilisation de techniques de diagnostic indirect qui deviennentdisponibles pour un nombre de plus en plus important de micro-organismes (tableau VI).

Examen direct et cultures

Outre les colorations classiques, l’examen direct doit comporter unecoloration de Ziehl-Nielsen (caractère acido-alcoolo-résistant desmycobactéries) et une coloration à l’encre de chine (cryptocoque)(fig 1). Les cultures sont réalisées en milieu aérobie, anaérobie, deLöwenstein (mycobactéries) et de Sabouraud (mycoses). Lesprélèvements doivent être conservés à l’étuve au moins 6 semainespour rechercher des germes à croissance lente. Un antibiogrammeest réalisé systématiquement en cas d’isolement d’un germe.

Examens sérologiques

Ils contribuent, couplés aux sérologies sanguines, au diagnostic denombreuses causes infectieuses. L’existence d’une sécrétionintrathécale spécifique d’anticorps est en faveur d’une infectionméningée active et non d’un simple passage passif d’anticorps lié àla rupture de la barrière hématoméningée.

Recherche d’antigènes solubles dans le LCR

Elle est associée à une recherche dans le sang et les urines. Cetexamen est très sensible et spécifique dans le diagnostic d’unecryptococcose méningée, notamment chez l’immunodéprimé. En casde traitement antibiotique antérieur, une méningite « décapitée »

Tableau IV. – Anomalies du liquide céphalorachidien (LCR) dans lesméningites chroniques. Éléments d’orientation pour le diagnosticétiologique.

Hypoglycorachie Glycorachie normale

Lymphocytes

Tuberculose (90 %) (1) LymeBrucellose (50 %) (1) SyphilisCryptococcose (50 %) (1) VIHCysticercose (50 %) (1) Angéite primitive du SNCCarcinomatose (50 %) (1) ConnectivitesSarcoïdose (20 %) (1) Uvéoméningite

Méningite lymphocytaire chro-nique bénigne

Polynucléaires

Méningite bactérienne déca-pitée

Syphilis

Tuberculose (20 %) (2) LymeBrucellose (10 %) (2) BehçetNocardioses (85 %) (2) LupusCryptococcose (25 %) (2) Infection de voisinageCoccidioïdomycose (20 %) (2) Produit étranger dans le LCRCandidose (50 %) (2) Ponctions lombaires répétéesActinomycose MédicamentsAspergilloseCladosporioseAmibiase

Éosinophiles

Cysticercose AngiostrongyloseCoenurose GnathostomiaseCoccidioïdomycose HypodermoseTuberculose SyphilisLymphome Chorioméningite lymphocy-

taireProduit étranger dans le LCRMédicaments

Autres cellulesCarcinomatose méningée Gliomatose méningéeLeucoseWhipple (cellules PAS positif)

(1) fréquence d’une hypoglycorachie ; (2) fréquence de la prédominance de polynucléaires ; VIH : virus del’immunodéficience humaine ; SNC : système nerveux central ; PAS : acide périodique Schiff.


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doit être systématiquement évoquée et faire rechercher les antigènessolubles des germes responsables de méningites purulentes aiguës(méningocoque, pneumocoque, Haemophilus).

Technique d’amplification génique par PCR

La PCR offre l’avantage d’être une technique de diagnosticmicrobiologique très rapide et sensible dont la fiabilité s’estconsidérablement améliorée. Le clinicien doit être conscient durisque potentiel de faux positifs lié à des contaminations par desgermes présents dans le laboratoire.

¶ Examen cytologique

La confirmation du diagnostic des méningites tumorales repose surla découverte de cellules néoplasiques dans le LCR (fig 2). Larépétition des PL et le prélèvement de grandes quantités de LCRdiminue considérablement le taux de faux négatifs. Lesprélèvements de LCR doivent être acheminés rapidement aulaboratoire en raison de la lyse rapide des cellules tumorales. Lesfaux positifs sont rares, des lymphocytes activés ou immaturespouvant parfois être confondus avec des cellules lymphomateuses.Lorsqu’une méningite cancéreuse est suspectée et que la cytologie

est négative ou « douteuse », les examens immunocytochimiquespeuvent être utiles pour reconnaître des cellules tumorales :détection de la protéine acide fibrillaire (GFAP) permettant dereconnaître des cellules astrocytaires normalement absentes dans leLCR (méningite gliomateuse), recherche d’antigènes tumoraux(méningite carcinomateuse), typage des lymphocytes (méningitelymphomateuse). Exceptionnellement, au cours d’une méningitecompliquant une maladie de Whipple, l’examen retrouve desmacrophages contenant des granulations colorées par l’acidepériodique de Schiff (PAS) [77].

¶ Dosage des marqueurs tumoraux

Il peut permettre d’évoquer une cause tumorale lorsque la cytologien’est pas contributive. L’antigène carcinoembryonnaire (ACE) nefranchit pas la barrière hématoméningée, si bien qu’un taux élevédans le LCR est un argument important pour une méningitecarcinomateuse. En cas de méningite carcinomateuse de cancer dupoumon ou du sein, la présence de l’ACE est détectée jusqu’à 85 %des cas [42]. L’élévation de la b2 microglobuline et la lactico-déshydrogénase (LDH) est de moindre valeur car elle peutégalement se rencontrer dans les méningites infectieuses.

Tableau V. – Techniques permettant d’augmenter la sensibilité des cultures dans le liquide céphalorachidien (LCR).

Retirer 20-40 mL de LCRLa plupart des étiologies ont un faible nombre de germes libres dans le LCR donc le prélèvement de grandes quantitésaugmente les chances de succèsDe plus hautes concentrations sont retrouvées à la base du cerveau donc accessibles par le prélèvement de 40 mL de LCR

Répéter les ponctions lombaires 3 fois Les mycobactéries et les champignons peuvent être cultivés à partir de prélèvements de LCR réalisés jusqu’à 1 semaine del’initiation du traitementLa chance d’isoler un germe augmente de 10-50 % jusqu’à 80 %

Concentrer les micro-organismes dans le LCR Une centrifugation à haute vitesse (3000 × g pendant 30 min) est nécessaire pour que les mycobactéries sédimentent (forteconcentration en lipides)

Cultiver dans plusieurs milieux Grande variété de germes possible : bactéries aérobies, anaérobies, mycobactéries et champignons

Prélèvement cisternal ? Intérêt discuté. Détecter des germes plus nombreux à la base du cerveau

Prélèvement ventriculaire ? À réaliser systématiquement si intervention neurochirurgicale (hydrocéphalie)

Tableau VI. – Tests diagnostiques à visée infectieuse pratiqués sur un prélèvement de liquide céphalorachidien.

Test Systématiquement En fonction du contexte

PCR Bacille de Koch Coccidioides immitis Zone d’endémieBorrelia burgdorferi Histoplasma capsulatum

Candida Immunodépression

Anticorps Borrelia burgdorferi Coccidioides immitisTreponema pallidum Histoplasma capsulatumBrucella Blastomyces dermatitidisChlamydia Sporothrix schenckii Zone d’endémieMycoplasma CysticercusListeria Angiostrongylus cantonensisCryptococcus neoformans Trypanosomiase

Virus varicelle-zona Candida ImmunodépressionOreillons Toxoplasma gondii

Enterovirus Agammaglobulinémie

Rickettsia Morsure de tique

Virus de la chorioméningite lymphocytaire Contact avec rongeursLeptospira

Antigènes solubles Cryptococcus neoformans Candida ImmunodépressionAspergillus

Histoplasma capsulatum Zone d’endémie

Streptococcus pneumoniae Traitement antibiotique (méningite « décapitée »)Neisseria meningitidisHaemophilus

Examen direct Bactéries (Gram)Mycobactéries (Ziehl-Nielsen)Cryptococcus neoformans (encre de Chine)

PCR : polymerase chain reaction.


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¶ Examen du LCR par ponction cisternaleou ventriculaire

Ces voies de recueil se sont parfois révélées contributives, alors queles PL répétées étaient négatives, dans des observations isolées deméningites basilaires tuberculeuses, mycotiques [51, 73] outumorales [31]. Certains auteurs conseillent de pratiquer une ponctioncisternale chaque fois que le bilan d’une méningite chronique restenégatif [73, 129]. Cependant, la rentabilité de cet examen par rapportau prélèvement de grandes quantités de LCR par voie lombaire estdiscutable. La ponction ventriculaire est réservée aux cas où un gestede dérivation ventriculaire est indiqué devant une hydrocéphaliemenaçante.

IMAGERIE

¶ Radiographies standards

Les examens radiographiques standards sont importants pourdétecter des foyers infectieux systémiques. Si la radiographie de

thorax montre des images d’infiltration ou d’abcès, une fibroscopiebronchique et une biopsie de la lésion doivent être envisagées. Laradiographie de thorax, ou mieux le scanner thoracique, peuventégalement permettre de détecter des anomalies interstitielles ou desadénopathies médiastinales évocatrices de sarcoïdose. Lesradiographies osseuses sont utiles en cas de douleurs localisées. Ladécouverte de lésions osseuses localisées doit également faireenvisager un geste biopsique.

¶ Imagerie cérébraleElle permet de visualiser des signes directs d’inflammationméningée par la mise en évidence d’une rupture de la barrièrehématoméningée. Le scanner cérébral avec injection d’iode révèlede façon inconstante une prise de contraste méningée, surtout visibleau niveau des citernes de la base, de la scissure de Sylvius et de latente du cervelet [26] (fig 3). Celle-ci était retrouvée dans un quart descas de méningites chroniques dans la série de Anderson etWilloughby [3]. Lorsque la cause était tuberculeuse ou carcino-mateuse, les anomalies étaient présentes dans environ la moitié descas. La prise de contraste des parois ventriculaires traduit l’existenced’une ventriculite associée.L’IRM cérébrale en séquence pondérée T1 avec injection degadolinium est l’examen le plus sensible pour la détectiond’anomalies méningées [26, 93]. Il est important de garder en mémoirequ’une prise de gadolinium méningée en rapport avec unehypotension intracrânienne peut être observée dans les suites d’unePL, en l’absence de toute pathologie méningée ou parenchymateuse[7, 71]. D’une façon générale, un rehaussement de signal des méningesest considéré comme pathologique lorsqu’il est épais, étendu, visiblesur plusieurs coupes, ou lorsque l’on peut individualiser une atteintede la pie-mère [93]. En dehors des méningites carcinomateuses etinfectieuses, l’IRM cérébrale permet de visualiser une atteinteméningée dans des processus inflammatoires donnant peud’anomalies au scanner : neurosarcoïdose [94] (fig 4), angéitegranulomateuse idiopathique du système nerveux central [126],méningite chimique [93]. En revanche, les images sont peu spécifiquesd’une étiologie donnée, ce qui limite leur intérêt dans le bilan d’uneméningite chronique. Néanmoins, un rehaussement linéaire designal des méninges intéressant la pie-mère est habituellementrencontré dans les méningites infectieuses, alors qu’un aspectnodulaire évoque plutôt une méningite carcinomateuse (fig 5) ouparfois une sarcoïdose [93].La fibrose méningée peut entraîner un épaississement des méninges,visible au scanner ou à l’IRM encéphalique. Une pachyméningitepeut être d’origine secondaire : syphilis, tuberculose, sarcoïdose,maladie de Wegener, polyarthrite rhumatoïde ou méningitecancéreuse. Assez souvent, néanmoins, aucune cause n’est retrouvée(pachyméningite « idiopathique ») [84].

1 Examen direct du liquide céphalorachidien après coloration à l’encre de Chine.Mise en évidence de cryptocoques.

2 Cytologie du liquidecéphalorachidien : présencede cellules tumorales.

3 Scanner cérébral aprèsinjection d’iode. Prise decontraste méningée visibleau niveau de la tente du cer-velet et de la scissure de Syl-vius (méningite glioma-teuse primitive).


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L’imagerie cérébrale recherche une pathologie parenchymateuseassociée pouvant orienter le diagnostic étiologique : granulome(tuberculose, sarcoïdose), abcès, métastase, kyste parasitaire. EnIRM, des hypersignaux de la substance blanche en T2, diffus oumultifocaux, peuvent être rencontrés dans de nombreuses étiologiesde méningites chroniques : vascularite cérébrale, connectivites,maladie de Lyme, neurobucellose... Leur présence, associée à desanomalies inflammatoires du LCR, peut parfois conduire à undiagnostic erroné de sclérose en plaques. L’existence d’une dilatationventriculaire ou d’une prise de contraste méningée pathologiquesuffit à remettre en cause ce diagnostic.Enfin, la recherche d’une complication de la méningite chroniquepar l’IRM est essentielle pour la prise en charge d’unehydrocéphalie, d’un œdème cérébral ou encore d’un accidentvasculaire cérébral artériel ou veineux.

¶ Imagerie médullaire

La mise en évidence par l’IRM dorsolombaire de nodulesmétastatiques sous-arachnoïdiens situés au niveau de la queue decheval est en faveur d’une méningite cancéreuse (fig 6). L’imageriemédullaire recherche également un foyer infectieux paraméningérachidien responsable d’une pléiocytose réactionnelle.

¶ Angiographie cérébrale

Ses indications au cours d’un syndrome de méningite chroniquesont rares car les anomalies sont aspécifiques. Le signe le plus

fréquent est un rétrécissement et une irrégularité de la portionsupraclinoïdienne de la carotide interne ou de ses branchesprincipales. Ces anomalies semblent plus fréquentes au cours de laméningite chronique tuberculeuse [3]. L’angiographie ne permetgénéralement pas de trancher entre une vascularite secondaire àl’inflammation méningée et une angéite primitive.

EXAMENS BIOPSIQUES

¶ Biopsies périphériques

Des biopsies périphériques peuvent être réalisées en fonction dubilan clinique et paraclinique. En plus des techniquesanatomopathologiques usuelles, les prélèvements doivent êtreexaminés après coloration par l’encre de Chine et mis en culture surdes milieux usuels et spéciaux. Lorsque l’on s’oriente vers une causenon infectieuse, la biopsie des glandes salivaires est un examensimple contribuant au diagnostic de syndrome de Goujerot-Sjögrenet de sarcoïdose. Une biopsie du grêle est réalisée en deuxièmeintention à la recherche d’une maladie cœliaque ou d’une maladiede Whipple, qui sont des causes exceptionnelles de méningiteschroniques.

¶ Biopsie méningée

Il s’agit d’une technique invasive dont les indications sont enpratique limitées aux formes graves lorsque les techniquesdiagnostiques usuelles sont prises en défaut et que les traitements

4 Imagerie par résonancemagnétique cérébrale en sé-quence T1 après injectionde gadolinium : rehausse-ment diffus de signal desméninges de la convexité(neurosarcoïdose).

5 Imagerie par résonancemagnétique cérébrale en sé-quence T1 après injectionde gadolinium : prises decontraste méningées nodu-laires (méningite carcino-mateuse).

6 Imagerie par résonance magnétiquemédullaire en séquence T1 après injectionde gadolinium : prises de contraste ménin-gées nodulaires et linéaires (méningitegliomateuse).


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d’épreuves sont inefficaces. Le site de biopsie est guidé par le siègedes prises de gadolinium méningées sur l’IRM encéphalique. Leprélèvement doit essayer de porter sur une zone où un vaisseau estvisible longitudinalement à la superficie des méninges, ceci afind’augmenter les chances d’observer des lésions d’angéite. Unprélèvement du cortex adjacent peut être associé afin d’augmenterla rentabilité de l’examen. La biopsie des méninges basilaires estdifficile et comporte un risque de lésion du tronc cérébral ou desnerfs crâniens. Dans des cas où les PL étaient négatives, la biopsieméningée et corticale a parfois permis le diagnostic d’une causefungique, tuberculeuse ou cancéreuse. Elle constitue la seuleméthode permettant de confirmer le diagnostic d’angéite isoléeprimitive du système nerveux central ou de neurosarcoïdose sansmanifestations extraneurologiques. La rentabilité de la biopsieméningée devant une méningite chronique dont le bilan est resténégatif est néanmoins discutée [3, 45]. Ainsi, dans la série de Andersonet Willoughby, les résultats de la biopsie méningée pratiquée chez14 patients présentant une méningite chronique se sont avérés dansl’ensemble décevants [3]. En effet, l’examen anatomopathologique nerévélait que des signes non spécifiques d’infiltration lymphocytairedes méninges, sauf dans un seul cas où une infiltration tumorale apu être objectivée. Dans cette série, des faux négatifs ont étéretrouvés dans quatre cas qui se sont révélés par la suite être desméningites tuberculeuses et, dans un cas de méningitecarcinomateuse.

Causes infectieuses

Les causes infectieuses de méningite chronique figurent dans letableau VII. Afin de faciliter la démarche diagnostique, nous avonsséparé les causes fréquentes des causes rares. Cette distinction n’ade valeur que relative et ne concerne qu’un sujet sans antécédent etvivant dans une région développée sans endémie particulière.

MÉNINGITES BACTÉRIENNES

¶ Tuberculose

Bien que les méningites tuberculeuses surviennent surtout dans lespays en voie de développement, elles continuent à survenir dans lespays développés et n’épargnent aucune classe sociale [36]. Il s’agitainsi de la première cause de méningite chronique dans la séried’Anderson et Willoughby [3]. Le développement de l’épidémie desida s’accompagne d’une augmentation des affections tuberculeusessans en modifier la présentation clinique ni les anomalies du LCR [96].La clinique est classiquement marquée par l’installation subaiguëd’une méningite basilaire fébrile précédée d’une altération de l’étatgénéral. Cependant, dans les pays développés, les présentationsatypiques tendent à devenir de plus en plus fréquentes. Dans l’étudede Kennedy et Fallon [67] pratiquée en Écosse, le délai entre lespremiers symptômes et l’hospitalisation, qui était en moyenne de2-3 semaines, était compris entre 1 et 6 mois dans 25 % des cas.Exceptionnellement, des durées évolutives de plusieurs années ontété rapportées [134]. La constitution d’une hydrocéphalie est corréléeà la durée d’évolution et apparaît dans la quasi-totalité des cas après1 mois [134]. L’atteinte des nerfs crâniens est fréquente, présente dansenviron 40 % des cas [3]. La pléiocytose peut être à prédominancepolynucléaire initialement mais devient lymphocytaire aprèsquelques semaines. Cependant, une réaction cellulaire àpolynucléaires persiste parfois pendant toute l’évolution de laméningite [91]. L’hypoglycorachie peut être absente au début maisapparaît habituellement si l’on répète les examens du LCR. Larecherche d’une porte d’entrée n’est positive que dans une minoritéde cas. Ainsi, les antécédents de tuberculose pulmonaire sont rares(10 %) et les anomalies évocatrices à la radiographie de thorax sontinconstantes (25-50 %) [134]. L’intradermoréaction (IDR) à latuberculine n’est positive que dans environ la moitié des cas [134]. Lanégativité des tests tuberculiniques peut être le fait d’uneimmunodépression passagère, et il n’est pas rare que les tests

deviennent positifs après la mise sous traitement antituberculeux.Au fond d’œil, la présence de tubercules choroïdiens est retrouvéedans 10 % des cas [134].La confirmation définitive du diagnostic de méningite tuberculeusenécessite l’isolement du bacille de Koch (BK) dans le LCR.Néanmoins, dans la série de Anderson et Willoughby, parmi 47 casde méningites chroniques évoquant une origine tuberculeuse, 40 %n’avaient pu être confirmés par l’examen bactériologique du LCR :dans 10 % des cas le BK avait pu être cultivé sur un autre site, etchez 30 % des patients, c’est seulement l’évolution favorable sousun traitement antituberculeux d’épreuve qui avait conforté lediagnostic [3]. Ces résultats sont comparables à ceux observés aucours de toutes les méningites tuberculeuses, sans distinction de leurmode de présentation. Dans 20-50 % des cas, le BK ne peut être isolédans le LCR [36, 134]. Lorsqu’au moins trois PL sont pratiquées, larentabilité des cultures atteint 50 à 80 % [36, 67]. La technique de PCRs’est révélée positive dans certains cas de méningites tuberculeusescliniquement très probables dont les cultures étaient restéesnégatives [77, 112]. De plus, la PCR peut rester positive pendantplusieurs semaines après l’institution d’un traitement [77]. Lesdifficultés de mise en évidence de BK dans le LCR expliquent que lediagnostic de tuberculose soit souvent retenu en l’absenced’isolement du BK dans le LCR s’il existe une preuve de tuberculoseextraneurologique, une IDR fortement positive ou une réponsepositive à un traitement antituberculeux d’épreuve.

¶ Brucellose [16]

Devant une méningite chronique, une brucellose doit être évoquée,même en l’absence de contexte épidémiologique (consommation delait cru, contact avec le bétail) qui manque dans environ un tiers descas. Outre la notion d’exposition, les arguments qui orientent vers

Tableau VII. – Méningites chroniques : causes infectieuses.

Étiologie Fréquente Rare

Bactérienne

- Tuberculose Listériose (1)

- Brucellose Leptospirose- Syphilis Rickettsiose- Maladie de Lyme Infection à Chlamydia ou mycoplasme- Bactérienne décapitée Infection à mycobactérie atypique (1)

- Infection d’un shunt duLCR

Nocardiose (1, 2)

Actinomycose (2)

Infection à Propionibacterium acnesFoyer infectieux dentaire

Mycotique

- Cryptococcose (1) Candidose (1)

CoccidioïdomycoseHistoplasmoseBlastomycoseSporothricoseAspergillose (1, 2)

Cladosporiose (2)

Mucormycose (2)

Infection à Trichosporon beigelii (1)

Parasitaire

- Cysticercose (2) AngiostrongyloseTrypanosomiaseToxoplasmose (1, 2)

Amibiase (2)

HypodermoseCoenurose (2)

ÉchinococcoseGnathostomiaseTrichinoseToxocarose

Virale

- Méningite à VIH (2) Chorioméningite lymphocytaireMéningite à Entérovirus (1) (agamma-globulinémie)Méningite ourlienneMéningite zostérienneArbovirose (encéphalite à tiques)

(1)Affections à rechercher chez le sujet immunodéprimé.(2)Affections plus souvent à l’origine de lésions focales.VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; LCR : liquide céphalorachidien.


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une méningite brucellienne sont une évolution fluctuante pouvantdurer jusqu’à 18 mois, des accidents ischémiques transitoires, uneatteinte du nerf cochléovestibulaire, rarement un tableau deméningoradiculonévrite. L’examen du LCR montre une pléiocytosemoyenne d’une centaine d’éléments constituée de lymphocytes etparfois, en début d’évolution, de polynucléaires. La glycorachie estabaissée dans la moitié des cas. L’isolement de Brucella est rare,possible dans moins de 10 % des cas, et très lente. La sérologiepossède une excellente sensibilité et une excellente spécificité.

¶ Syphilis

La présence d’une inflammation méningée chronique est le pointcommun de toutes les formes de neurosyphilis [82]. Son évolution estle plus souvent subaiguë ou chronique [1]. L’existence d’un syndromeméningé est rare. Les accidents vasculaires cérébraux se rencontrentdans la forme méningovasculaire. Une neurosyphilis peut égalementse révéler par une atteinte des nerfs crâniens (VIII, VII, II surtout)ou une hydrocéphalie. La classique paralysie générale et le tabèssont actuellement exceptionnels. Des anomalies du LCR sontpratiquement toujours retrouvées en cas de neurosyphilis active. Lapléiocytose est modérée (en moyenne 40 éléments/mm3) et le plussouvent lymphocytaire. Cependant, une prédominance depolynucléaires a été retrouvée chez 40 % des patients dans une sériede 241 cas de neurosyphilis [60]. La glycorachie est normale oudiscrètement abaissée. L’anomalie la plus évocatrice est uneélévation franche des gammaglobulines avec un aspect oligoclonal.Les sérologies tréponémiques sont constamment positives dans lesang et le LCR, sauf au cours du sida où il existe d’authentiquesneurosyphilis séronégatives [56]. L’existence d’une sécrétionintrathécale d’anticorps tréponémiques (treponema pallidumhemagglutination (TPHA) index > 100) a été proposée comme témoind’une neurosyphilis active.

¶ Maladie de Lyme [34, 89, 104, 115]

La méningite est la manifestation neurologique la plus fréquente dustade d’infection disséminée. Un antécédent d’érythème chroniquemigrant n’est retrouvé que chez 40 % des patients, celui-ci ayantalors précédé les signes de méningite de 2 à 10 semaines. Lafréquence d’un syndrome méningé clinique est diversementappréciée suivant les séries, entre 30 et 90 %. L’évolution de laméningite, en l’absence de traitement, s’étale entre 1 et 9 mois. Uneévolution fluctuante est fréquente, se manifestant par des périodesde quelques semaines où le syndrome méningé est intense, alternantavec des intervalles libres également de plusieurs semaines où lessignes sont absents ou modérés. Les céphalées sont le signe le plussouvent rapporté, présentes dans 30 à 90 %. La raideur de nuque estinconstante (10-20 %), mais peut parfois être très importante.Environ la moitié des patients présentent des signes d’encéphalitequi sont le plus souvent discrets (troubles de la mémoire,modifications thymiques). D’autres manifestations centrales ont étédécrites lors de la phase secondaire, mais sont beaucoup plus rares :myélite, crises comitiales, hémiplégie, syndrome cérébelleux. Untableau associé de névrite crânienne (50 %) ou de radiculite (30-50 %) est évocateur. Des signes généraux sont présents dans deuxtiers des cas : fièvre (30 %), asthénie, anorexie, myalgies, arthralgies.Une méningite accompagne également les manifestationsneurologiques tardives de la maladie de Lyme mais est rarementsymptomatique. Des manifestations neurologiques centrales variéesont été décrites. Le plus souvent, il s’agit d’un tableaud’encéphalomyélite chronique pouvant évoluer sur de nombreusesannées (jusqu’à 15 ans) sur un mode fréquemment fluctuant. Unenévrite crânienne est présente dans la moitié des cas. Contrairementaux formes secondaires, l’atteinte des racines spinales est rare (5 %).Des formes évoluant par poussées s’accompagnant d’hypersignauxidentiques à ceux de la sclérose en plaques ont été rapportées.L’examen du LCR au cours des neuroborrélioses montre unepléiocytose à prédominance généralement lymphocytaire pouvantatteindre 3 500 éléments/mm3, parfois polynucléaire, unehyperprotéinorachie souvent modérée, une glycorachie normale ou

faiblement abaissée. La fréquence d’une synthèse intrathécale d’Iget d’un profil oligoclonal semble corrélée à la durée d’évolution. Lediagnostic de neuroborreliose repose sur la sérologie, avec la miseen évidence d’une sécrétion intrathécale d’anticorps spécifiques [38],et plus récemment par la mise en évidence directe de Borreliaburgdorferi par la recherche d’antigènes solubles [34] et la techniquede PCR [39]. Enfin, l’évolution favorable sous un traitementantibiotique par pénicilline est un argument important pour uneneuroborréliose.

¶ Méningite bactérienne « décapitée »

Il s’agit d’un diagnostic fréquemment discuté lorsqu’un traitementantibiotique préalable a pu partiellement traiter une méningite àpyogènes et être à l’origine de la négativité de la bactériologie duLCR. Néanmoins, le traitement n’affecte généralement pas les autresparamètres du LCR (pléiocytose, glycorachie). Ce diagnostic doitdonc être surtout évoqué devant une méningite comportant unepléiocytose élevée à polynucléaires et une hypoglycorachie [91]. Dansce contexte, la recherche d’antigènes solubles (méningocoque,pneumocoque, Haemophilus) est d’une grande utilité. L’évolutionsous un traitement antibiotique à doses adaptées montre uneamélioration rapide de la clinique et du LCR, la pléiocytosedevenant lymphocytaire après 24-72 heures.

¶ Infection sur matériel de dérivation du LCR [66]

Chez des patients porteurs d’une dérivation du LCR, l’infection dushunt constitue une cause non exceptionnelle de méningitechronique. Elle doit être systématiquement suspectée devantl’apparition de signes traduisant le dysfonctionnement du shunt(céphalées, nausées, troubles de la vigilance et des fonctionssupérieures) ou d’une fièvre qui est parfois isolée. Le syndromeméningé est inconstant. Les anomalies du LCR sont généralementmodérées, parfois limitées à une hyperprotéinorachie, voireabsentes. L’isolement du germe est souvent difficile, en dehors ducas particulier des dérivations lombopéritonéales où la PL, pratiquéeaprès avoir vérifié la position du cathéter proximal, est rarementnégative. En cas de dérivation ventriculaire et lorsqu’un réservoir aété intercalé sur le circuit en amont de la valve, l’examen le plusrentable est la ponction transcutanée de ce réservoir. Il est importantde ne pas conclure à une contamination accidentelle lorsqu’ungerme habituellement considéré comme non pathogène est isolé. Eneffet, l’agent le plus souvent en cause est Staphylococcus epidermidis.D’autres germes commensaux, comme certaines corynébactéries, oudes champignons, sont responsables de tableaux insidieux dont lediagnostic est particulièrement difficile.

¶ Autres méningites bactériennes

D’autres germes sont susceptibles de provoquer desméningoencéphalites dont l’évolution est parfois prolongée surplusieurs semaines. Certaines étiologies n’ont fait l’objet que dequelques observations dans la littérature. Leur recherche estnéanmoins importante, car elles relèvent le plus souvent d’untraitement antibiotique spécifique.Ainsi, les méningites à Listeria monocytogenes peuventexceptionnellement présenter une évolution chronique [54], commecela a été rapporté au cours du sida [53]. Une méningite chroniquefébrile associée à des troubles hépatiques, rénaux et hématologiques,doit faire suspecter une leptospirose [3], notamment en casd’exposition professionnelle (égoutiers). Le diagnostic repose sur lasérologie.Une rickettsiose peut être à l’origine d’une méningoencéphalitefébrile évoluant sur plusieurs semaines [113]. Des manifestationsneurologiques survenant au décours d’une morsure de tique doiventfaire rechercher une infection à Rickettsia et notamment à Rickettsiacoronii (fièvre boutonneuse méditerranéenne). Le diagnostic estsérologique.Des méningoencéphalites fébriles ont été exceptionnellementrapportées à une infection à mycoplasme ou Chlamydia devant uneascension du titre des anticorps traduisant une infection récente [50].


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Mycobacterium avium a été isolé dans le LCR dans une observationde méningite chronique chez un sujet non immunodéprimé [124]. Lesméningites à mycobactéries atypiques observées au cours du sidasurviennent dans un contexte d’infection disséminée.Dans six cas de la littérature, un foyer infectieux dentaire a étésupposé à l’origine d’une méningite chronique [55, 114]. Dans deux cas,l’antigène de Streptococcus milleri, un germe commensal de la cavitébuccale, a pu être détecté dans le LCR mais sans isolement du germeà la culture.Propionibacterium acnes, par ailleurs responsable d’infections survalve de dérivation du LCR, a été incriminé dans trois observationsde méningite chronique survenant en dehors de tout contexteparticulier. Le germe a été isolé à l’examen bactériologique du LCRou de la biopsie méningée [48].Certains germes responsables d’abcès cérébraux, comme Nocardiachez le sujet immunodéprimé [19, 91] ou Actinomyces [45, 91, 100] sontexceptionnellement à l’origine de tableaux de méningites chroniquesisolées.

MÉNINGITES FUNGIQUES

L’incidence des méningites fongiques varie considérablement enfonction de la localisation géographique (existence de foyers demycoses endémiques) et du statut immunitaire du sujet. Lesméningites mycotiques sont très rares chez les sujetsimmunocompétents. Elles se rencontrent essentiellement chez lessujets immunodéprimés ou encore chez les patients porteurs d’unshunt de dérivation ventriculaire.Les méningites fungiques ont souvent une évolution insidieuse surplusieurs mois, voire plusieurs années, ce qui s’explique par lecaractère modéré de l’inflammation méningée. Elles se révèlentsouvent par des céphalées. Un tableau de démence progressive peutparfois être au premier plan. Les complications les plus fréquentessont l’hydrocéphalie et la paralysie des nerfs crâniens, en raison dusiège primitivement basilaire de la méningite. Les localisationsprimitives et disséminées de mycoses doivent être recherchées avecsoin (peau, muqueuses, sinus, poumons), mais la méningite peutêtre isolée (cryptococcose). Les prélèvements infectieux (sang,crachats, urines, selles) sont parfois contributifs. L’examen standarddu LCR montre habituellement une lymphocytose associée à unehypoglycorachie. Une prédominance de polynucléaires peutpersister pendant toute l’évolution, notamment au cours descandidoses [9]. L’isolement du germe est difficile compte tenu dufaible nombre de champignons présents dans le LCR. La négativitédes examens mycologiques, même sur plusieurs ponctionslombaires, n’exclut jamais le diagnostic. L’examen du LCR parponction cisternale peut parfois être contributif [51, 72]. Dans plusieursobservations, le diagnostic n’a pu être porté que post mortem, aprèsdes durées d’évolution parfois de plusieurs années où le diagnosticretenu avait été celui d’une tuberculose ou d’une sarcoïdose [45, 72].Les difficultés d’isolement des champignons expliquent ledéveloppement de méthodes de diagnostic indirect reposant sur lasérologie ou la recherche d’antigènes solubles.

¶ Mycoses ubiquitaires

Cryptococcose

La cryptococcose était la première cause de méningite fungique et latroisième cause de méningite chronique dans la série d’Anderson etWilloughby [3]. Les formes insidieuses surviennent surtout chez dessujets non immunodéprimés où le délai précédant le diagnostic estsouvent de plusieurs mois. Elles se manifestent par un tableau deméningite chronique sans particularités cliniques. Néanmoins, laprésence d’un œdème papillaire (30 %) est plus fréquente que dansles autres étiologies de méningite chronique, en raison de lapossibilité d’une atteinte directe du nerf optique. En dehors du sida,l’examen direct après coloration à l’encre de Chine (fig 1) est négatifdans au moins la moitié des cas. La culture sur milieu de Sabourauda une sensibilité qui peut atteindre 90 %. La méthode diagnostique

principale est la recherche d’antigènes solubles du cryptocoque dansle LCR, technique rapide et sensible. Néanmoins, elle peut parfoisêtre négative, notamment dans les formes insidieuses [12]. Les fauxpositifs sont rares, avec des titres qui sont toujours faibles.Chez les patients présentant une immunodépression cellulaire T, lacryptococcose neuroméningée est une des principales causes deméningite infectieuse [59]. Actuellement, la majorité des cas sontobservés au cours du sida, bien que la fréquence des infectionsopportunistes diminue grâce aux trithérapies [65]. La cryptococcoseméningée survenant dans le cadre d’une immunodépression sévèreprésente plusieurs particularités [133] : évolution subaiguë avec undélai diagnostique moyen de 1 mois (extrêmes de 1 jour à 4 mois),absence fréquente de raideur de nuque, existence de formes fébrilespures, LCR peu inflammatoire mais riche en cryptocoques, antigènesoluble du cryptocoque exceptionnellement négatif sur la PL initiale.

Candidose [9]

Les méningites à Candida ont fréquemment une présentationinsidieuse, avec un délai diagnostique pouvant atteindre 4 ans (enmoyenne 17 semaines). Il existe dans la quasi-totalité des cas uncontexte favorisant une candidose systémique (corticothérapie,antibiothérapie à large spectre, traitement immunosuppresseur,intervention chirurgicale digestive, cathéters, toxicomanieintraveineuse). Des localisations extraneurologiques d’une candidosedisséminée sont présentes dans 70 % des cas et la porte d’entrée estsouvent iatrogène (cathéters veineux, sonde urinaire). Desméningites chroniques isolées peuvent être rencontrées parinoculation directe du LCR lors d’une PL ou chez les patientsporteurs d’un shunt ventriculaire.

Autres mycoses ubiquitaires

Certaines mycoses à l’origine d’abcès cérébraux, comme lacladosporiose (dix cas) [10], la mucormycose (un cas) [63] ou encorel’aspergillose chez l’immunodéprimé, peuvent exceptionnellementdonner un tableau de méningite chronique. Trichosporon beigelii aété cultivé dans le LCR au cours d’une méningite chronique chez unpatient neutropénique [117].

¶ Mycoses endémiques

Certaines mycoses endémiques peuvent disséminer au systèmenerveux central et être à l’origine de méningites chroniques :coccidioïdomycose (régions semi-arides de l’ouest de l’Amérique duNord et de l’Amérique du Sud), histoplasmose (Amérique du Nordsurtout dans la région du Mississippi et de l’Ohio, Amériquecentrale, Antilles, Asie du Sud-Est, Afrique centrale et du Sud,Océanie), blastomycose (sud-est des États-Unis, Afrique). La cocci-dioïdomycose qui a le plus grand tropisme pour le système nerveuxse présente dans un tiers des cas comme une méningite isolée [15]. Lediagnostic de coccidioïdomycose méningée repose surtout sur lasérologie qui est positive chez 95 % des patients alors que lechampignon n’est isolé dans le LCR que dans environ un tiers descas [15]. Les méningites chroniques isolées représentent 25 % deslocalisations nerveuses de l’histoplasmose [129]. La recherched’antigène soluble dans le LCR est positive dans 40 % des cas et lasérologie dans 75 % des cas [129]. Une méningite chronique estrarement la seule manifestation clinique d’une blastomycose [72]. Lasérologie est d’un faible intérêt diagnostique.Sporothrix shenckii est un champignon ubiquitaire, mais la majoritédes cas sont observés sur le continent américain. Il a été responsablede méningites chroniques, le plus souvent isolées, dans15 observations de la littérature [109]. Dans une série de sept patients,la sérologie était constamment positive, sans faux positifs détectéssur les sérums témoins.

MÉNINGITES PARASITAIRES

¶ CysticercoseLa cysticercose cérébrale est une cause importante de méningitechronique en région d’endémie. La forme racémeuse due à


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Cysticercus racemosus est liée à la présence de kyste en « grappes deraisin » au niveau des espaces sous-arachnoïdiens, des citernes de labase et des ventricules. Elle se révèle le plus souvent par descéphalées, et la durée d’évolution précédant le diagnostic est enmoyenne de 6 mois (extrêmes de 2 mois à 10 ans) [64]. Il n’y agénéralement ni fièvre, ni raideur de nuque, ni paralysie des nerfscrâniens. La complication principale est une hydrocéphalie (60 %)qui peut survenir par trois mécanismes : obstruction des foramensde Lushka et de Magendie, kyste intraventriculaire parfois mobile(syndrome de Bruns), hydrocéphalie à pression normale. Desvascularites cérébrales ont également été rapportées [40]. Uneprédominance d’éosinophiles dans le LCR est notée dans 50 % descas [40]. Le diagnostic repose sur la sérologie dans le sang et le LCR,ainsi que sur la visualisation de kystes à l’imagerie cérébrale. Larecherche dans le LCR d’anticorps IgM en enzyme-linkedimmunosorbent assay (Elisa) est d’une grande valeur diagnostiquedans les formes méningées actives, avec une sensibilité de 87 % etune spécificité de 95 % [40].

¶ Autres méningites parasitaires

L’angiostrongylose est la première cause de méningite à éosinophilesen zone d’endémie (Asie du Sud-Est, Pacifique). Il s’agittypiquement d’une méningite aiguë ou subaiguë bénigne, mais destableaux chroniques ont été occasionnellement rapportés [103]. Lediagnostic repose essentiellement sur des données épidémio-logiques. Un sérodiagnostic est disponible dans de rares laboratoires(Australie).Une trypanosomiase [44] doit être systématiquement évoquée chez unsujet de retour d’Afrique présentant un tableau d’encéphalite aprèsavoir éliminé un accès pernicieux palustre. Le diagnostic repose surla mise en évidence du parasite (prélèvement ganglionnaire, sang,LCR) et la sérologie.Au cours du sida, la toxoplasmose peut parfois donner un tableausubaigu de méningoencéphalite sans signes de localisation ni imaged’abcès au scanner. La réponse au traitement antitoxoplasmiqued’épreuve est l’élément essentiel du diagnostic.D’autres parasitoses peuvent donner exceptionnellement desméningites chroniques : amibiase [29], hypodermose [74], coenurose[122], gnathostomiase [44], trichinose et toxocarose.

CAUSES VIRALES

¶ Méningite aseptique à virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH)

Le VIH a pu être isolé à partir de prélèvements de LCR, qu’il existeou non des signes neurologiques [57]. Une méningite qui semble êtrel’effet direct du virus VIH peut se développer à tous les stades de lamaladie depuis la séroconversion jusqu’au stade de sida. Ainsi,l’étude systématique du LCR chez des sujets séropositifsasymptomatiques montre dans 40 % des cas une discrète hyper-protéinorachie (< 1 g/L) ou une hypercytose modérée (< 30 leu-cocytes/mm3) et dans 70 % des cas une synthèse intrathécaled’IgG [4]. Au stade de sida, l’anomalie la plus fréquente est unehyperprotéinorachie isolée sans hypercytose [57]. Un syndromeméningé clinique peut survenir sur un mode aigu, récidivant ouchronique, se manifestant par des céphalées, de la fièvre et rarementune paralysie des nerfs crâniens (VII surtout) [58]. L’importance dessignes cliniques méningées serait corrélée à la charge virale dans leLCR [118]. Le diagnostic de méningite lymphocytaire présumée à VIHdoit être un diagnostic d’élimination nécessitant d’avoir réfuté uneinfection opportuniste. La détection de l’antigène cryptococcique,l’examen à l’encre de Chine, les cultures de BK et de champignons,les sérologies syphilitiques et virales (virus herpes simplex [HSV],varicelle-zona-virus [VZV], cytomégalovirus [CMV]), le dosage del’interféron a doivent être pratiqués systématiquement. Les facteursprédictifs d’infection opportuniste méningée sont une pléiocytosesupérieure à 100 éléments/mm3, une protéinorachie supérieure à1,5g/L et une hypoglycorachie [57].

¶ Autres causes virales

Le virus de la chorioméningite lymphocytaire est responsabled’infections méningées chroniques pouvant parfois évoluer surplusieurs années [62]. Cette affection rare doit être surtout recherchéeen cas de contact avec des rongeurs (animaux de laboratoire), maispeut également survenir sans contexte particulier. Un diagnosticsérologique est disponible dans des laboratoires spécialisés.Les Entérovirus sont responsables de méningoencéphaliteschroniques graves dans le contexte très particulier des enfantsprésentant une agammaglobulinémie congénitale [86].Certaines méningites virales habituellement aiguës peuvent parfoisdonner des évolutions plus prolongées, comme c’est le cas pour lesméningites ourliennes [130] ou zoostériennes [3]. L’encéphalite à tique,la plus importante des arboviroses européennes, entraîne uneméningoencéphalite fébrile généralement aiguë mais évoluantparfois sur plusieurs semaines [30]. Le diagnostic repose sur lasérologie d’arbovirose.Le HSV types I et II a pu être isolé dans le LCR de plusieurs patientsprésentant une méningite multirécurrente de Mollaret. En revanche,sa responsabilité dans un syndrome de méningite chronique n’estpas rapportée.

Causes non infectieuses (tableau VIII)

MÉNINGITES TUMORALES

¶ Envahissement méningé tumoral

Méningites carcinomateuses [43, 97]

Le cancer primitif est connu dans 90 % des cas (le plus souvent sein,poumon, mélanome). Le délai entre le diagnostic de la tumeurprimitive et la découverte de la méningite carcinomateuse varie dequelques jours à 21 ans [30]. Le tableau clinique est caractérisétypiquement par l’association de signes cérébraux (céphaléesinconstantes, encéphalopathie diffuse, hémiparésie ou épilepsie), designes d’atteinte des nerfs crâniens (50 à 75 % des cas à l’exameninitial) et de signes radiculaires (75 % des cas). Habituellement, iln’y a pas de raideur de nuque. Le caractère multifocal de lasymptomatologie, ainsi que l’origine mixte, centrale et périphériquedes déficits sont très évocateurs de méningite carcinomateuse chezun patient ayant une néoplasie connue. L’IRM avec injection degadolinium peut parfois révéler, outre les signes habituels deméningite chronique, des nodules sous-arachnoïdiens qui sontvisibles au niveau de l’encéphale mais également de la moelle ou dela queue de cheval. La PL est presque toujours anormale(hyperprotéinorachie, plus rarement lymphocytose). Le diagnosticrepose sur la cytologie du LCR qui est positive dans 75-90 % des caslorsque la PL est répétée plus de deux fois. L’immunohistochimie [119]

et le dosage des marqueurs tumoraux sont utiles lorsque la cytologieest négative ou suspecte. La détection d’aberrationschromosomiques par la technique fluorescence in situ hybridization(FISH) pourrait améliorer le taux de détection de cellules tumoralesdans le LCR [125].

Méningites lymphomateuses et leucémiques

L’envahissement néoplasique des méninges est la plus fréquente descomplications neurologiques d’origine métastatique au cours desleucémies et des lymphomes non hodgkiniens (LNH). Le risquejustifie une prophylaxie systématique au cours des leucémies aiguëslymphoblastiques. Dans les LNH, le risque est d’autant plus grandque le patient est jeune et souffre d’une forme disséminée (stade IV)de haut grade histologique. L’envahissement des méninges seraitégalement plus fréquent dans certains lymphomes T et au cours dusida. Le tableau clinique et les données de la PL sont identiques àceux des méningites carcinomateuses. Toutefois, il n’est pas rare quela cytologie reste négative (20-30 %) malgré des PL répétées (trois


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ou plus) [79]. L’étude immunohistochimique des cellules est utile audiagnostic [92]. Néanmoins, le caractère monoclonal d’une populationlymphocytaire peut être très difficile à mettre en évidence lorsqu’ilexiste une importante réaction inflammatoire non spécifique dans leLCR. Les méningites lymphomateuses primitives sontexceptionnelles [83]. Des manifestations neurologiques centrales sontobservées dans 20 % des cas au cours de la granulomatoselymphomatoïde, pouvant précéder de plusieurs années les autressymptômes, en particulier pulmonaires [ 9 0 ] . L’examenanatomopathologique peut montrer une infiltration des méningespar des cellules lymphoïdes atypiques.

Gliomatose méningée [95, 98, 132]

Un envahissement diffus des méninges survient dans 4 à 20 % descas au cours de l’évolution des gliomes cérébraux. Le diagnostic doitêtre systématiquement envisagé devant la survenue de signesneurologiques multifocaux, d’une hydrocéphalie inexpliquée ou aucours d’une atteinte radiculaire ou spinale chez un patient traitépour un gliome, même lorsque la tumeur primitive est en rémission.À l’opposé des formes secondaires, la gliomatose méningéeprimitive est exceptionnelle [6, 24, 102, 126]. Le diagnostic de méningitegliomateuse est très difficile. Il doit toutefois être évoqué, enl’absence de cause infectieuse ou de blocage évident des voiesd’écoulement du LCR, lorsque la PL révèle un contraste entrel’importance de l’hyperprotéinorachie et la discrétion ou l’absencede réaction cellulaire. Les cellules gliales tumorales ne sontretrouvées dans le LCR que dans 20 à 50 % des cas. Lorsque lacytologie est négative, l’immunomarquage par un anticorps anti-GFAP (glial fibrillary acidic protein) des cellules du LCR peutpermettre d’affirmer l’origine gliale des cellules [102]. L’IRM cérébraleet spinale est également utile au diagnostic lorsqu’elle révèle unaspect de ventriculite ou des prises de contraste méningées linéairesou nodulaires à l’étage cérébral et/ou médullaire [76].

Méningite mélanomateuse primitive

Il s’agit d’une entité exceptionnelle survenant en l’absence demélanome cutané identifié (fig 7). Brat et al ont récemment rapportéparmi 33 cas de tumeurs mélanomateuses primitives du systèmenerveux central, 17 observations de localisation leptoméningée [17].

¶ Autres causes

La libération dans les espaces sous-arachnoidiens du contenulipidique d’un kyste dermoïde ou épidermoïde [45], ou encore d’uncraniopharyngiome, peut entraîner une méningite chimiquechronique ou récidivante (pour revue, voir [37]). L’examen du LCRau microscope en lumière polarisée visualise parfois des débris dekératine et des cristaux de cholestérol. L’imagerie cérébrale permetde faire le diagnostic de la lésion responsable.

Une lymphocytose modérée (5 à 30 éléments/mm3) estfréquemment observée au cours des syndromes neurologiquesparanéoplasiques [43], mais il n’a jamais été rapporté de syndromeméningé clinique.

CAUSES INFLAMMATOIRES

¶ Sarcoïdose [27, 41, 46, 88]

Une méningite granulomateuse est observée à l’autopsie dans prèsde 100 % des cas de neurosarcoïdoses. Elle est, en effet, l’élémentprimitif de la majorité des complications neurologiques centrales dela sarcoïdose. L’infiltration des méninges de la base rend compte dela fréquence de l’atteinte des nerfs crâniens (50 %), d’unehydrocéphalie (10 %) et des signes hypothalamohypophysaires(15 %). La fréquence d’un syndrome méningé clinique estdiversement appréciée suivant les séries, entre 8 et 64 % des cas.Son évolution est volontiers fluctuante, notamment à l’occasion deschangements de doses de corticoïdes. Au cours des manifestationsneurologiques de la sarcoïdose, le LCR est fréquemment anormal(70 %) avec une pléiocytose modérée à prédominancelymphocytaire, une hyperprotéinorachie, parfois unehypoglycorachie (20 %) et une synthèse intrathécale d’Ig. Devantune méningite chronique, le diagnostic repose le plus souvent sur ladécouverte de localisations systémiques permettant une

Tableau VIII. – Causes non infectieuses de méningites chroniques

Étiologie Fréquente Rare

Tumorale

Carcinomatose Kyste dermoïdeLymphomes CraniopharyngiomeLeucémies Lymphomatose granulomatoïdeGliomatose

Inflammatoire

Sarcoïdose Maladie de Vogt-Koyanagi-HaradaMaladie de Behçet Syndrome de SharpAngéite isolée primitive du SNC Polyarthrite rhumatoïdeLupus érythémateux disséminé Périartérite noueuseGougerot-Sjögren Maladie de Wegener

Polychondrite chronique atrophiante

Autre

Méningite lymphocytaire chronique bénigne Maladie de WhipplePonctions lombaires répétées Maladie cœliaqueProduit étranger dans le LCR Maladie de Fabry

Méningite médicamenteuse

LCR : liquide céphalorachidien ; SNC : système nerveux central.

7 Méningite mélanoma-teuse primitive. Envahisse-ment de la base du crânepar des cellules mélanoma-teuses.


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confirmation histologique. Les signes extraneurologiques les plusfréquents sont pulmonaires (70 %), cutanés (30 %) et la présenced’adénopathies (25 %). Le diagnostic des formes limitées au systèmenerveux central, qui sont peut-être sous-estimées, est difficile etrepose sur la biopsie méningée [85]. La distinction à l’examenanatomopathologique entre une neurosarcoïdose et une angéitegranulomateuse primitive du système nerveux central peut êtredifficile. L’absence de lésion des parois vasculaires plaide pour uneneurosarcoïdose.

¶ Maladie de Behçet [106, 110, 111]

La méningite est, avec la thrombophlébite cérébrale, la manifestationla plus fréquente du neuroBehçet, au cours duquel l’examen du LCRest pratiquement toujours anormal. Il s’agit typiquement d’uneméningoencéphalite fébrile, d’installation subaiguë ou chronique,évoluant par poussées et de pronostic grave (séquelles sévères ourechutes répétées). Les signes cliniques d’irritation méningée sontprésents dans 10 à 20 % des cas. La raideur de nuque peut êtrefranche, l’aspect du LCR mimant parfois une méningite purulenteavec une pléiocytose jusqu’à 1 700 éléments/mm3, à prédominancede polynucléaires. Les signes les plus fréquents sont les céphalées(65 % à 83 %) associées à des signes centraux protéiformes paratteinte des hémisphères ou du tronc cérébral. L’examen du LCRmontre une pléiocytose (95 %), le plus souvent panachée (58 %) oulymphocytaire, une hyperprotéinorachie (58 %) et une augmentationinconstante des gammaglobulines.

¶ Syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (uvéoméningite)[80, 101]

Le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada se définit par uneinflammation intéressant l’uvée (uvéite antérieure et postérieurebilatérale sévère), la rétine, la peau (poliose, alopécie, vitiligo) et lesméninges (méningite lymphocytaire présente dans 80 % des cas).L’âge habituel de survenue est entre 20 ans et 40 ans. L’intensité dusyndrome méningé est très variable. Une atteinte des nerfs crâniensest fréquente touchant surtout la VIIIe paire, souvent de façonbilatérale. L’examen du LCR montre habituellement unelymphocytose et une élévation de la protéinorachie, qui peut parfoisêtre isolée.

¶ Angéite isolée primitive du système nerveux central

Les angéites primitives du système nerveux central se présententfréquemment sous la forme d’un syndrome de méningite chronique,ce qui s’explique par l’atteinte préférentielle des petits vaisseauxleptoméningés [22]. L’installation est généralement progressive et ledélai précédant le diagnostic est en moyenne de 8 mois (1 semaine à3 ans) [127]. Les signes les plus fréquents sont des céphaléesd’installation progressive et des signes encéphalitiques, présentsdans près de trois quarts des cas [127]. Un tableau démentiel estsouvent observé. En revanche, les signes focaux sont retardés etsouvent au deuxième plan. L’examen du LCR montre unepléiocytose lymphocytaire (10-250 éléments/mm3) dans 70 % des cas[22, 127]. La glycorachie est normale ou rarement abaissée, pouvantalors évoquer initialement une méningite infectieuse [105]. Unrehaussement de signal à l’IRM après injection de gadolinium estobservé dans un quart des cas [127]. Les anomalies parenchymateusessont constantes à l’IRM encéphalique mais sont parfois limitées àquelques hypersignaux non spécifiques de la substance blanche [87].Une hydrocéphalie communicante peut se développer [127]. Desaspects évocateurs de vascularite, avec des rétrécissementssegmentaires des vaisseaux, peuvent être observés à l’angio-graphie [127]. Néanmoins, cet examen ne montre des signescaractéristiques que chez 30 % des patients [127]. Par conséquent, lediagnostic repose essentiellement sur la biopsie méningée qui est leseul examen spécifique. L’élément le plus caractéristique est uneinflammation granulomateuse de la paroi artérielle (angéitegranulomateuse idiopathique du système nerveux central). Comptetenu du caractère segmentaire des lésions, des faux négatifs peuventêtre observés [22]. L’importance de la reconnaissance de ce diagnostic

est justifiée par l’amélioration du pronostic sous un traitementimmunosuppresseur (corticoïdes à fortes doses et/ou cyclo-phosphamide) [22].

¶ Connectivites

Une infiltration mononucléée non spécifique des leptoméninges,parfois accompagnée d’une vascularite, a pu être observée àl’autopsie au cours du lupus érythémateux disséminé [20], dusyndrome de Sjögren [38], de la polyarthrite rhumatoïde [8, 20, 69] et deconnectivites mixtes [20].La méningite chronique est une manifestation rare du neurolupus(1 %) [49]. Elle survient souvent précocement dans l’évolution de lamaladie, pouvant même être révélatrice [23]. Le syndrome méningéest soit récidivant [23, 47, 128], soit d’évolution progressive [23, 73].L’examen du LCR montre une pléiocytose variable qui peut être àprédominance lymphocytaire ou parfois polynucléaire [128], uneglycorachie normale ou légèrement diminuée [47 , 73 ] , unehyperprotéinorachie modérée et parfois une élévation polyclonaledes gammaglobulines [73]. La mise en route d’une corticothérapiepeut entraîner la disparition du syndrome méningé et des anomaliesdu LCR [47, 73].Des méningoencéphalites aseptiques récidivantes sont égalementrapportées au cours du syndrome de Sjögren primitif, associées àdes manifestations neurologiques centrales focales, à uneneuropathie périphérique, ou isolées. Elles représenteraient 20 % desmanifestations centrales du syndrome de Sjögren primitif [2]. Il existedans la majorité des cas une synthèse intrathécale d’Ig et souventun aspect oligoclonal. La réaction cellulaire dans le LCR estcaractérisée par la présence fréquente de plasmocytes [2], demacrophages ou de lymphocytes activés [38]. Les méningitesaseptiques seraient la manifestation neurologique la plus fréquenteau cours des connectivites mixtes ou syndrome de Sharp [11]. Uneméningite aseptique peut survenir exceptionnellement au coursd’une polyarthrite rhumatoïde évoluée avec synovite active [8, 69]. Desméningites chroniques ou récidivantes ont également été rapportéesdans la polychondrite chronique atrophiante [18, 99].

¶ Angéites systémiques

Une méningite lymphocytaire est parfois rencontrée au cours del’évolution tardive d’une périartérite noueuse [21]. Une méningitechronique peut être exceptionnellement révélatrice d’unegranulomatose de Wegener [5, 121].

AUTRES CAUSES

¶ Méningite lymphocytaire chronique bénigne

Hopkins a décrit cette entité sur la base de l’observation de septpatients présentant des céphalées chroniques, une méningitelymphocytaire et des troubles encéphalitiques discrets [61].L’évolution était fluctuante, sur une durée pouvant aller jusqu’à10 ans sans survenue de complications. Le bilan étiologique étaittoujours négatif. Dans un seul cas, une biopsie méningée a étépratiquée, qui a montré des signes inflammatoires non spécifiques.L’individualisation de ce syndrome est discutable et relève sansdoute d’étiologies multiples.

¶ Causes toxiques [81]

L’introduction directe de corps étrangers dans le LCR peut être àl’origine d’une méningite chimique. Les agents de contraste sont lacause la mieux connue. L’effet peut être retardé de plusieurssemaines ou mois avec une évolution secondairement progressivepar le biais d’une arachnoïdite chronique. Les produits nonhydrosolubles comme le pantopaque ont été le plus souventincriminés, mais plusieurs observations de méningites ont égalementété rapportées après injection intrathécale de métrizamide. Parailleurs, des méningites chimiques iatrogènes sont observées aprèsinjection intrathécale de drogues cytotoxiques (méthotrexate,


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cytarabine) et exceptionnellement de corticoïdes. L’injectionintrathécale de produit anesthésiques a pu entraîner des tableauxparfois retardés de plusieurs années, consistant en une atteintemédullaire progressive, une hydrocéphalie et une cécité [1]. On aincriminé le rôle d’agents contaminants contenus dans des produitsservant à stériliser le matériel d’injection. Un mécanismeimmunoallergique peut également être en cause, comme entémoigne l’observation de méningites à éosinophiles secondaires àun cathéter de dérivation ventriculaire en l’absence d’infection dushunt [68].Un toxique introduit par voie générale peut (tableau IX)exceptionnellement induire une inflammation méningée. Unmécanisme immunoallergique est parfois à l’origine d’un syndromeméningé survenant quelques jours après la prise d’un médicamentet régressant rapidement après l’arrêt. La pléiocytose est àprédominance de neutrophiles dans la moitié des cas, parfoislymphocytaire ou à éosinophiles. Ce syndrome survient plusfréquemment chez les patients présentant une connectivite et a étédécrit avec divers médicaments. La classe la plus souvent impliquéeest celle des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Laméningite induite par l’ibuprofène (31 cas rapportés) est la mieuxdécrite. Les symptômes apparaissent typiquement dans les semainessuivant l’instauration du traitement. Les symptômes habituels sontde la fièvre, des céphalées, une raideur de nuque et desvomissements. Ils peuvent s’accompagner d’autres signes cliniquesd’origine allergique, comme des arthralgies, des myalgies ou un rashmaculopapulaire. Dans de rares observations peuvent survenird’autres signes neurologiques, comme une confusion, voire un coma.Les autres médicaments impliqués sont indiqués dans le tableau IX.Il peut s’agir d’antibiotiques, d’anticorps monoclonaux ou encoredes Ig polyvalentes intraveineuses (IgPVIV). Des céphaléeshabituellement dose-dépendantes, qui ne s’accompagnent pas designes méningés, sont fréquentes pendant les perfusions d’IgPVIV.En revanche, dans les cas rapportés de méningites vraies liées auxIgPVIV, les symptômes méningés s’installaient environ 3 à 5 joursaprès le début du traitement et parfois jusqu’à 7 jours après l’arrêtdu traitement.Le traitement des méningites toxiques immunoallergiques reposesur l’arrêt du médicament incriminé. Les corticoïdes peuventpermettre d’atténuer les symptômes qui, de toute façon,disparaissent rapidement à l’arrêt du traitement.

¶ Hémosidérose superficielle du système nerveuxcentral

Un saignement sous-arachnoïdien ou intraventriculaire répété peutse manifester par un tableau similaire à celui d’une méningite

chronique [45]. Les dépôts d’hémosidérine au niveau de laleptoméninge et des couches superficielles du névraxe sont àl’origine d’une triade évocatrice : ataxie cérébelleuse, myélopathie etbaisse d’audition bilatérale par atteinte des nerfscochléovestibulaires. La PL montre typiquement un liquidehémorragique ou xanthochromique ou la présence de pigmentssanguins. L’examen le plus sensible est l’IRM qui montre des lésionsfortement hypo-intenses en T2 recouvrant la superficie du névraxe(cortex cérébral, vermis, tronc cérébral, citernes de la base, moelle).La cause du saignement a été rapportée à une malformationvasculaire (angiome, anévrysme) et à une tumeur cérébrale oumédullaire (épendymomes notamment). L’IRM encéphalique permetde détecter des hémosidéroses superficielles du système nerveux« idiopathiques » dont le mécanisme est mystérieux.

¶ Maladie de WhippleDes méningites ont été rarement rapportées au cours de la maladiede Whipple [70, 72, 120]. Bien que ce test soit prometteur, la sensibilité etla spécificité de la PCR dans le LCR pour le diagnostic de maladiede Whipple restent à établir [78]. Le diagnostic repose essentiellementsur la biopsie du grêle (recherche de macrophages PAS positifs,isolement de Tropheryma whippelii). Le diagnostic des formes isoléesau système nerveux central nécessite une biopsie méningée. Dansune observation, l’examen anatomopathologique des méninges aainsi pu révéler une infiltration inflammatoire par des macrophagesPAS positifs [75]. Le traitement de la maladie de Whipple repose surl’antibiothérapie.

¶ Maladie cœliaqueDes anomalies inflammatoires du LCR peuvent accompagner lesmanifestations neurologiques de la maladie cœliaque [13]. Dans uneobservation récente de la littérature, un tableau de méningitechronique a été révélateur d’une maladie cœliaque [25].

¶ Maladie de FabryLa survenue d’une méningite chronique au cours de la maladie deFabry n’a fait l’objet que d’une observation isolée de la littérature [44].

ÉvolutionLes différents profils évolutifs d’une méningite chronique sont trèsvariables et dépendent de l’histoire naturelle de l’affection causale.Les méningites tumorales se caractérisent par un enrichissementrapidement progressif du tableau neurologique. En revanche, uneévolution clinique fluctuante peut être observée aussi bien dans descauses infectieuses (tuberculose, brucellose, borréliose, mycoses)qu’au cours de maladies systémiques (sarcoïdose, syndrome deBehçet, lupus, Goujerot-Sjögren). En dehors de la clinique, lasurveillance d’un syndrome de méningite chronique repose donc surla répétition des PL. L’ionogramme sanguin doit être surveillérégulièrement en raison du risque d’hyponatrémie secondaire à unsyndrome de sécrétion inappropriée d’hormones antidiurétiques(SIADH). L’hyponatrémie comporte un risque de déclencher descrises d’épilepsie et de majorer l’œdème cérébral. Le scanner cérébralrecherche la constitution progressive d’une hydrocéphalie qui peutêtre longtemps silencieuse. Une hydrocéphalie est potentiellementréversible avec le traitement spécifique de la méningite chronique etne constitue donc pas en soi une indication chirurgicale absolue.Cependant, le risque de décompensation brutale d’unehydrocéphalie jusque-là bien tolérée est important et imprévisible.Par conséquent, les indications de la dérivation ventriculaire doiventêtre larges, surtout dans les cas où le bilan étiologique ne permetpas d’envisager un traitement spécifique. Elle permet en outre dansle même temps de prélever du LCR ventriculaire et d’effectuer unebiopsie méningée.

TraitementUn traitement spécifique est bien entendu institué chaque fois quele bilan initial est contributif. Néanmoins, le bilan d’une méningitechronique reste négatif chez un nombre important de patients. Ainsi,

Tableau IX. – Médicaments responsables de méningites toxiquesaprès administration par voie générale. D’après Marinac [81] et De-Biasi et Tyler [37].

Classe thérapeutique Médicaments

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Ibuprofène++SulindacNaproxèneTolmetin

Antibiotiques Sulphonamides++Triméthoprime++CiprofloxacineCéphalosporinesPénicillineIsoniazide

Anticorps monoclonaux Anti-CD3 (Muromonab CD-3)

Immunoglobulines polyvalentesintraveineuses

Carbamazépine

Bismuth


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dans la série d’Anderson et Willoughby, aucune étiologie n’étaitidentifiée chez un tiers des patients (28 sur 83) [3]. Parmi ceux-ci, 50 %ont répondu à un traitement antituberculeux, 32 % ont été amélioréspar les corticoïdes, 14 % ont régressé spontanément et 4 % n’ontrépondu à aucun traitement. L’indication d’un traitement empiriqueest sans doute le problème le plus difficile posé par la prise encharge d’une méningite chronique. Quelques règles, résumées sousforme d’algorithme dans la figure 8, peuvent guider le clinicien, bienqu’aucune attitude univoque ne puisse être proposée.

QUAND INSTITUER UN TRAITEMENT EMPIRIQUE ?Un traitement empirique est débuté avant le résultat des cultures etdes examens sérologiques lorsqu’il existe un risque vital oufonctionnel (paralysie d’un nerf crânien). Une autre indication d’untraitement antibiotique précoce est l’existence d’uneimmunodépression en raison de l’évolution potentiellement graveet rapide d’une méningite infectieuse. Dans les formes noncompliquées, on conseille une surveillance reposant sur la répétitiondes PL et des examens de neuro-imagerie. Cette surveillance permetaussi de répéter les examens complémentaires à visée étiologique.Par ailleurs, cette attitude est justifiée par l’existence d’un sous-groupe de patients présentant une méningite chronique d’évolutionspontanément favorable [3, 61]. Ces formes résolutives sont limitées àun syndrome méningé associé à des troubles des fonctionssupérieures. Toutefois, même en l’absence de complications,l’apparition ou l’aggravation d’une hypoglycorachie associée à unemajoration importante de la pléiocytose (> 200 éléments/mm3)plaide pour une cause infectieuse et incite à instituer un traitementd’épreuve.

QUEL TRAITEMENT EMPIRIQUE INSTITUER ?Le choix d’un traitement d’épreuve est fonction des hypothèsesdiagnostiques. Lorsque l’on ne dispose pas d’éléments d’orientation,plusieurs traitements peuvent être essayés.

¶ Traitement antituberculeux

La mise en route d’un traitement antituberculeux d’épreuve estjustifiée par plusieurs arguments :

– la tuberculose est la première cause de méningite chronique dansla série d’Anderson et Willoughby [3] ;

– la moitié des patients présentant un bilan négatif étaient guérispar un traitement empirique antituberculeux [3] ;

– l’évolution spontanée d’une méningite tuberculeuse est grave etle pronostic dépend de la précocité du traitement.Le consensus actuel plaide pour une quadrithérapie [36]. Letraitement d’épreuve est interrompu après un délai de 3 mois en casd’absence d’amélioration clinique et du LCR. Dans le cas contraire,le traitement doit être poursuivi pendant 9-12 mois. Néanmoins,l’efficacité du traitement d’épreuve ne constitue pas une preuveformelle de l’origine tuberculeuse de la méningite. Une évolutionspontanément favorable ne peut jamais être exclue. D’autre part, larifampicine a un spectre étendu à d’autres germes que lesmycobactéries et est notamment active dans la neurobrucellose. Uneméningite fungique peut également s’améliorer partiellement ettransitoirement en raison du pouvoir antifungique faible de larifampicine [72]. L’association d’une corticothérapie est contre-indiquée en l’absence de confirmation bactériologique car elle risqued’aggraver une mycose méningée.

¶ Autres antibiotiques

Stienstedt et al [115] ont rapporté une série de 35 cas de méningiteschroniques résolutives en 2 à 5 jours sous un traitement parpénicilline G. Le point commun de ces cas était l’existence d’unesécrétion oligoclonale d’IgG dans le LCR. La sérologie de Lyme étaitpositive dans le sérum dans 75 % des cas, mais le reste du bilan étaitnégatif, y compris la sérologie syphilitique. Néanmoins, cesobservations ne fournissent pas un rationnel suffisant pour instituer

Bilan de méningite chroniquenégatif

non

Aggravation à 6 mois ? non oui

oui non

Poursuite des antituberculeux(1 an)

Discuter biopsie méningéeRépéter le bilan infectieux

Corticothérapie d'épreuve(3 mois)

non

Abstention thérapeutiqueSurveillance

ouiTraitement antituberculeux

d'épreuve (3 mois)

Amélioration ?

Discuter biopsie méningée

Surveillance(Clinique, LCR, IRM)

Prise de contrasteméningée en IRM ?

oui

- Complication ?- ou hypoglycorachie ?- ou pléiocytose > 200 ?- ou immunodépression ?

8 Prise en charge thérapeutique d’une méningite chroni-que lorsque le bilan est négatif. Proposition d’algorithmedécisionnel.


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un traitement antibiotique d’épreuve par pénicilline G devant uneméningite chronique inexpliquée. En effet, l’attitude la plus adaptéeest de répéter les bilans infectieux et ne pas hésiter à utiliser lesméthodes de diagnostic moderne, notamment la PCR.

¶ Traitement antifungique

L’amphotéricine B reste le traitement de référence lorsque l’onsuspecte une mycose cérébroméningée en raison de son spectre large(Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Coccidioides, Histoplasma,Blastomyces, Sporothrix). Il s’agit d’un traitement par voie injectabledont l’efficacité est démontrée dans les infections méningées, maisqui a l’inconvénient d’entraîner une toxicité, notamment rénale,importante. Cette toxicité limite considérablement son utilisationcomme traitement d’épreuve et il n’existe actuellement aucunerecommandation dans la littérature quant à son utilisation dans cecontexte.Les nouveaux antifungiques (fluconazole, kétoconazole,itraconazole) prennent une place croissante en raison de leur faibletoxicité et de leur administration par voie orale. Le fluconazole, quia une bonne pénétration méningée, a démontré son efficacité dansla cryptococcose au cours du sida [107]. Par conséquent, un traitementpar flucoconazole, actif sur Cryptococcus et Candida , peutthéoriquement être institué en première intention chez un sujetsuspect de mycose cérébroméningée n’ayant pas séjourné en zoned’endémie de mycose exotique. L’itraconazole, nouvel antifungiqueimidazolé à large spectre, malgré son faible passage méningé,constitue une alternative prometteuse au traitement paramphotéricine B, surtout lorsque l’on suspecte une mycose rare. Sonefficacité a notamment été démontrée au cours de l’histoplasmoseméningée. Néanmoins, il n’existe pas actuellement derecommandation quant à l’utilisation de ces nouveaux antifongiquescomme traitement d’épreuve. Si un traitement d’épreuveantifungique est décidé, il doit être poursuivi dans tous les caspendant une durée d’au moins 3 mois.

¶ Traitement corticoïde

Après échec des traitements anti-infectieux d’épreuve, un essai decorticothérapie peut être envisagé lorsqu’il n’existe pasd’immunodépression sous-jacente et que la formule du LCR n’estpas en faveur d’un processus infectieux (absence d’hypoglycorachieet d’hypercytose importante). C’est sans doute à cette étape quel’intérêt de la biopsie méningée est le plus grand, afin de rechercherune cause inflammatoire corticosensible (sarcoïdose et angéitegranulomateuse idiopathique du système nerveux centralnotamment). D’autre part, elle peut permettre d’isoler un germeayant résisté aux traitements antibiotiques et antifungiquesd’épreuve. L’indication d’une corticothérapie est également justifiéepar l’existence d’un sous-groupe de malades présentant uneméningite chronique inexpliquée qui sont améliorés par lescorticoïdes [3]. Si un traitement corticoïde est débuté, la PLcomprenant des prélèvements pour cultures doit être répétée chaquesemaine pendant plusieurs semaines, le risque étant d’aggraver unepathologie infectieuse méconnue.Dans une étude récente, Charleston et al [28] ont étudié le devenird’un groupe de 17 patients présentant une méningite chronique

d’origine indéterminée et corticosensible. Seulement dans deux cas,l’étiologie a pu être finalement reconnue dans l’évolution (scléroseen plaques et granulomatose de Wegener). Parmi le groupe des15 patients dont l’étiologie est restée inconnue, chez sept patients laméningite chronique a entièrement régressé et le traitement a puêtre interrompu après un délai très variable de 6 semaines à 6 ans.Aucun de ces patients n’a présenté de récidive. Quatre patients nese sont améliorés que de façon transitoire sous corticoïdes, maisl’aggravation secondaire a conduit au décès dans un délai de 6 moisà 26 ans. Enfin, quatre autres patients présentaient une méningitecorticosensible et corticodépendante, la diminution des doses étantà l’origine d’une réapparition des symptômes.En conclusion, même si les données de la littérature sontinsuffisantes pour conclure de façon satisfaisante, un traitementcorticoïde d’épreuve peut être raisonnablement institué en casd’échec des antituberculeux, à condition d’être surveillé étroitementpar la clinique et la répétition des PL.

CHIMIOTHÉRAPIE ET RADIOTHÉRAPIEENCÉPHALIQUES

Une chimiothérapie intrathécale par méthotrexate et uneradiothérapie focale sur les zones symptomatiques peuventexceptionnellement être instituées en l’absence de confirmationcytologique. Ces traitements doivent être discutés lorsque despatients porteurs d’une néoplasie connue à tropisme méningédéveloppent une méningite chronique. Il faut alors se baser sur desarguments indirects (nodules sur l’IRM encéphalique ou médullaire,augmentation des marqueurs tumoraux dans le LCR,hypoglycorachie sans cause infectieuse) pour instituer le traitement.Le cas de figure s’observe surtout dans les méningites chroniquessurvenant dans l’évolution d’une leucémie, où la cytologie peut êtreparfois négative malgré la répétition des ponctions lombaires.

Conclusion

Le syndrome de méningite chronique est facile à identifier à conditionde penser à pratiquer une PL devant des tableaux neurologiques variéset non spécifiques. En revanche, le diagnostic étiologique est souventdifficile car situé au confluent de la pathologie infectieuse, tumorale etdysimmunitaire. Compte tenu de son évolution potentiellement grave,il faut persévérer dans la recherche d’une cause curable, ce qui nécessitesouvent des bilans exhaustifs et répétés. La biopsie méningée peutparfois fournir la clé du diagnostic mais se révèle dans l’ensembledécevante. La recherche d’une tuberculose méningée est unepréoccupation essentielle, ce qui justifie l’indication large du traitementantituberculeux d’épreuve lorsque le bilan est négatif. Le diagnostic descauses infectieuses de méningite chronique devrait bénéficier dudéveloppement de techniques plus sensibles, comme la PCR, quideviennent accessibles dans un nombre croissant de laboratoires.

Remerciements. – Les auteurs remercient le docteur Vincent Jubault chef de clinique-assistant,

service de médecine interne du professeur Baglin, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-

Billancourt, pour la relecture du manuscrit.


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