Méningites infectieusesmeningo encéphalites

Dr Gaubicher CCA Creteil

Diagnostic clinique

• Syndrome infectieux– Fièvre : si élevée : bactérienne– AEG : bactérienne

• Syndrome méningé– Céphalée, photophobie– Vomissement, constipation – Raideur de nuque (chien de fusil, Kernig,

Brudzinski

Diagnostic clinique :Particularité nourrisson

• Geignement, refus du biberon

• Vomissement fébriles et diarrhée

• Convulsions

• Hypotonie axiale +++

• Bombement de la fontanelle

Signes de gravité

• Purpura nécrotique et extensif

• Trouble hémodynamique

• Signes d’encéphalite– Trouble de la conscience, coma– Convulsions– Signes de localisation, paralysie du III

Examens complémentaires

• Nfs : hyperleucocytose à PN : bactérien

• CRP : élevée : bactérien

• Hémoculture

• Iono : hyponatremie / glycemie+++

• Hémostase : CIVD

• PL+++ : confirme le diagnostic

PL

• CI : trb hémodynamique / CIVD sévère/signe de localisation (TDM avt)

• Macro : trouble > 200 éléments• Biochimie : glycorachie (1/2 glycemie)

proteinorachie(<0.4)• Cytologie : comptage et caractère

éléments(nl<5/mm3)• microbio : direct et culture/antigénes

solubles/PCRenterovirus, herpes, meningo, pneumo.

PL : arguments pour méningite bactérienne +++

• Hypercytose importante >500 ele/mm3

• PN altérés ( viral : PN possible 72h pas altérés) att : tuberculose +++

• Proteinorachie >1g/l

• Glycorachie < ½ glycémie

• Confirmé par germe au direct/culture

Étiologies : virales

• + fréquentes+++• Entérovirus : majorité des cas +++++• Arguments :

– Fièvre peu élevée– Pas AEG– Nfs et crp nles– PL : <500 ele / prot< 1g/l / glyco nle /Ed

et culture neg

Étiologies : bactériennes

• < 3 mois– Strepto B– E coli– Meningocoque– Autre : Staph aureus, listeria, pneumo.

• 3 mois> < 1 an– Pneumocoque +++ 1er : 60%– Meningo : 2 eme– Autres : strepto B, staph..

Étiologies : bactériennes

• > 1an– Meningo : 72% B> c– Pneumo : 2eme– Autres : haemophilus (pas de vaccination)…

évolution

• Méningite virale : très bonne

• Méningite bactérienne : – Pneumocoque : mortalité 8%, séquelles 30%– Meningo : mortalité : surtout si fulminans

Complications précoces : 48h

• Choc septique : surtout fulminans• Neurologiques : lésions ischemiques+++

– Trb conscience, coma– Convulsions, EMC– Paralysie PC, trb neuro vegetatif– Engagement

• Métabolique : SIADH• CIVD

Complications secondaires 3-4 j

• Épanchements sous duraux +++

• Infarctus cérébral

• Dilatation ventriculaire/ hydrocéphalie

• Abcès : exceptionnel

Séquelles

• Surdité : pneumo +++ non appareillable

• Épilepsie

• Hydrocéphalie

• Retard psychomoteur

• Trouble cognitifs+++

• (30% pour le pneumo)

Traitement

• Antibiothérapie– Urgence, le plus rapidement possible– Voie veineuse– Bactericide sur tous les germes

habituellement en cause.– Le choix du type d’antibiotique

• Données épidemiologiques• Examen direct• Signes de gravité

Méningite bactérienne < 2mois

• C3G + clamoxyl + aminoside

• C3G et amox 200 mg /kg/j– 15 j strepto b– 21 j e coli

Méningite à méningocoque

• Cocci- au direct

• 32 % sensibilité diminué pénicilline

• Cefotaxime 200 mg/kg/j 4 inj

• Ou ceftriaxone 100 mg/kg/j 1 à 2 inj

• Durée 7 à 10 jours

• Pas de PL de contrôle

Méningite à pneumocoque

• Cocci+ au direct

• 50% PSDP avec 50% sensibilité intermédiaire au cefotaxime

• Cefotaxime 300 mg/kg/j 4 inj + vancomycine 60 mg/kg/j 4 inj

• PL de contrôle à H 48

Méningite à pneumocoque

• H48– Si évolution clinique bonne et PL stérile et

CMI cefotaxime < 0,5 mg/l : arrêt vancomycine

– Si évolution clinique bonne et PL stérile mais CMI > 0,5 : tt idem

– Si mauvaise évolution ou PL no stérile : rajout rifamycine

• Durée : 14 j

Méningite à haemophilus

• Examen direct : BG –

• Cefotaxime 200mg/kg/j 4 inj

• Durée 10 j

Méningites bactériennes examen direct -

• Signes de gravité +– C3G + AMOXICILLINE

• Pas de signe de gravité– En faveur pneumocoque : C 3G + Vanco

• Ant trauma cranien ou chir base du crane• Rhinorrhée ou début brutal• Signes neuro• OMA ou sinusite ou pneumopathie• Asplenie / VIH

Méningites bactériennes examen direct -

• En faveur du meningo : C3G– Épidémie meningo– Purpura

• Aucune orientation– C3G

Indication corticothérapie

• Précocement avec 1 ere injection d’antibiotique

• Dexamethasone

• 0,6 mg/kg/j en 4 inj pdt 2 jours

• Haemophilus certain

• Autres germes : contesté

Traitement adjuvant

• Hospitalisation en réanimation– Trouble de la conscience– Trouble hémodynamiques– Purpura– Signe de localisation neurologique

• Isolement– Meningocoque– Haemophilus

• Déclaration obligatoire– méningocoque

Meningo encéphalite herpetique

• Rare : 1à 4 /millions hab/an 30% enfant

• Pic de fréquence 6 -18 mois

• Période néonatale HSVII

• Sinon HSVI

clinique

• Syndrome infectieux• Syndrome d’encéphalite

– Trouble de la conscience/ du comportement– Convulsions

• Focale+++ brachio fasciale• répétitives

– Signe de localisation neurologique

• Syndrome méningé : ½ cas

Paraclinique

• PL – Nl au début 15%– Lymphocyte/ hyperproteinorachie/normogly– PCR herpes+++ 80%– Interferon et ac anti herpes augmentés

• EEG +++– Ondes lentes pseudo periodiques temporal– Tracé lent généralisé

Paraclinique

• TDM– NL 48H– Hypodensité centro temporale prise de Pc

• IRM– + précoce– Hypo S T1 Hyper S T2 – Interet sequence de diffusion

bilan

• Le diagnostic est retenue sur clinique et EEG+++

• Bilan à faire J0 et J21– Serologie herpes et interferon sang– PL : PCR herpes et interferon et serologie

herpes– EEG– TDM /IRM

EVOLUTION

• Sans tt décès 70%

• Avec TT– décès 10% – Séquelles 40% à 100% dt 50% sévère

TRAITEMENT

• En urgence des le diagnostic évoqué– Acyclovir– 500mg/m2/8h 21 jours– Traitement antiépileptique– surveillance

Cas clinique 1

Antoine 6 ans consulte aux urgences pour céphalées vomissement et fièvre à 38 depuis 24 heures

1 Que recherchez vous à l’examen clinique?

2 A l examen vous retrouvez un syndrome meningé avec fièvre à 38 sans AEG et sans signe de gravité

Que demandez vous comme examens complémentaires?

Cas clinique 1

3 Résultats examens

• nfs 10000 gb 60% lympho

• Crp 5

• Hémostase et iono nx avec glycemie 6,4

• PL 98 éléments avec 75 % PN, glycorachie à 4,02, protéines : 0,45, ED –

• Que faites vous??

CAS CLINIQUE 1

4 Vous apprenez que Antoine a recu de l’orelox pour une rhinite le matin de la consultation que faites vous?

CAS CLINIQUE 2

Hugo 5mois consulte aux urgences pour fièvre 39, geignements, hypotonie et refus de boire ses biberons.

1. Que recherchez vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique?

2. Examens complementaires?

Cas clinique 2

3 Resultats• NFS 24000 GB 80% PN• CRP 225• Iono : glycemie 6,5 NA 132• PL 875 éléments 80% pn, pro : 1,3g,

gly2,4 cocci + au directQuel est votre diagnostic et sur quels

arguments?

Cas clinique 2

4 prise en charge?

5 Deux jours après traitement Hugo présente de nouveau des vomissements

Vous retrouvez des signes d’HTIC

• Decrivez les signes HTIC

• Que faites vous et pourquoi?