-
MELENA e.c GASTRITIS EROSIFOKKIE MHARGA SENTANA
Laporan Kasus Besar
SEORANG WANITA 72 TAHUN DENGAN MELENA e.c GASTRITIS EROSIF,
ANEMIA SEDANG
-
ANAMNESISIdentitas PenderitaNama: Ny. SUmur: 72 tahunJenis
kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat:
Songgalan RT 2/3 Pajang SKANo. CM: 00-05-55-98Tanggal masuk: 09
Juni 2015Tanggal pemeriksaan: 09 Juni 2015
Keluhan utama : Lemes
-
ANAMNESIS : RPSPasien baru datang ke IGD dengan keluhan lemas,
berkunang kunang yang dirasakan memberat 3 hari SMRS. Sebelumnya
lemas sudah dirasakan lama, tetapi tidak mengganggu aktivitas
pasien. Selain lemes, 1 hari SMRS pasien mengatakan BAB warna hitam
+ 2x, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
ulu hati, mual dan muntah. BAK (+) N
Pasien sering mengkonsumsi obat-obatan dan jamu yang dibeli
sendiri untuk meredakan pegel linu sejak dahulu. Pasien juga
memiliki riwayat maag kronis(+) dan pernah mondok di RS beberapa
tahun yang lalu karena keluhannya tersebut.
-
www.themegallery.comANAMNESIS : RPDRiwayat sakit darah tinggi:
disangkalRiwayat sakit gula: disangkalRiwayat sakit jantung:
disangkalRiwayat sakit ginjal: disangkalRiwayat mondok:
disangkalRiwayat alergi obat : disangkalRiwayat asma:
disangkalRiwayat sakit batuk lama: disangkalRiwayat pengobatan
paru: disangkalRiwayat trauma: disangkal
-
ANAMNESIS
RIWAYAT KEBIASAANRiwayat konsumsi obat-obatan dan jamu pegel
linu.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit darah tinggi:
disangkalRiwayat sakit gula : disangkalRiwayat sakit jantung:
disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi obat : disangkal
-
ANAMNESISRiwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama anaknya.
Pasien sekarang tidak bekerja. Pasien menggunakan asuransi
Jamkesmas. Kesan ekonomi: kurang
-
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Keadaan sakit sedang, CM GCS
E4V5M6Vital signs : Tensi : 120/60 mmHg Respirasi: 20x/menit,
reguler Nadi: 83x/menit, isi cukup, reguler Suhu: 36,8 C, Saturasi
O2 : 98% BB= 45 kg TB = 155 cm BMI = 18,75 kg/m Kesan :
normoweight
-
Pemeriksaan FisikKepala : MesochepalKulit : sawo matangMata :
Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung : nafas cuping
hidung (-/-), sekret (-/-)Telinga : simetris, discharge (-/-)Mulut
: bibir kering (-), stomatitis (-), sianosis (-)Leher : simetris,
JVP tidak meningkat, distensi v. Jugularis (-/-), pembesaran KGB
(-)Tenggorokan: nyeri telan (-), faring hiperemis (-)
-
Pemeriksaan FisikThoraks Paru : tidak ada kelainan bentuk,
simetris, tidak ada bagian paru yang tertinggal pada saat bernapas,
fremitus simetris normal ka/ki, Perkusi : sonor di lapang paru kiri
dan kanan, suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahanJantung :
iktus kordis teraba kuat angkat, kesan konfigurasi jantung normal,
BJ I-II reguler, bising (-)Abdomen : Datar, peristaltik (+) normal,
nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba,
timpaniEkstremitas : Akral hangat(+/+), Oedem (-/-)Genital : tidak
dilakukan pemeriksaanAnus : tidak dilakukan pemeriksaan
-
Pemeriksaan Fisik
TENSI = 120/60 mmHgNADI = 80 x/mnt
CA(+/+), SI (-/-)Papil lidah atropi(+)AKRAL DINGIN (-), OEDEM
(-)AKRAL DINGIN (-), OEDEM (-)
-
Pemeriksaan PenunjangEKG (9/6/15)Sinus rhytm 84 x /
menitLaboratorium Darah (16/12/13)Hb : 8.8 gr/dLAL : 12,65 / mm3AT
: 222 ribu/mm3AE : 3,01 juta/LHCT : 27%GDS: 125
-
Diagnosis KerjaObservasi melena e.c Gastritis erosifAnemia
sedang
-
Penatalaksanaan(IGD) 09-06-2015Oksigen 3 L / menit nasal
kanulIVFD NaCl 20 tpmInj.Ranitidine 50 mg (extra)Inj.Ketorolac 1A
(extra)Inj. Asam Tranexamat 1A (extra)
-
(Konsul dr. Vivin Sp.PD) 09-06-2015O2 nasal 3 lpmIVFD NaCl 20
tpmRanitidine 50 mg/12 jam IVAsam Tranexamat 1 Amp/8 jam
IVOmeprazole 1 Amp / 12 j IVSucralfat 3 x 1Transfusi PRC 1 kolf
-
Pemeriksaan PenunjangRencana Pemeriksaan lanjutanCek DR post
transfusi
-
PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd
sanasionam: dubia ad bonam
-
Follow Up
TanggalPerjalanan PenyakitInstruksi10 Juni 2015
TD : 120/70 mmHgN : 88 x/mntRR: 22 x/mntT : 36,9oCS: LemesO :
Kepala: CA (+/+), SI (-/-)Leher : JVP tidak meningkat, KBG tidak
membesarParu : SD vesikuler (+/+), ST(-/-)Jantung : BJ I-II
reguler, bising (-)Abdomen : peristaltik (+) Normal, NT
(-)Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-)A : Melena e.c gastritis
erosif AnemiaIVFD NaCl 20 tpmCefotaxime 1 gr/8 jam Omeprazole 1A/12
jam IVAsam tranexamat 1A /8 jam IVSucralfat syr 3 x 1cTransfusi PRC
2 kolf
-
Follow Up
11 Juni 2015
TD : 120/70 mmHgN : 88 x/mntRR: 22 x/mntT : 36,7oCS: Lemes (+)O
: Kepala: CA (+/+), SI (-/-)Leher : JVP tidak meningkat, KBG tidak
membesarParu : SD vesikuler (+/+), ST(-/-)Jantung : BJ I-II
reguler, bising (-)Abdomen : peristaltik (+) Normal, NT
(-)Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-)(09.34) (12.22)Hb: 9.1
Hb: 9.3Al: 12.97 Al: 8.39Ae: 3.12 Ae: 3.24At: 182 At: 176Hct: 28
Hct: 29A : Melena e.c gastritis erosif AnemiaIVFD NaCl 20
tpmCefotaxime 1 gr/8 jam Omeprazole 1A/12 jam IVAsam tranexamat 1A
/8 jam IVSucralfat syr 3 x 1cTransfusi PRC 2 kolf
-
Follow Up
12 Juni 2015
TD : 100/70 mmHgN : 84 x/mntRR: 22 x/mntT : 36,5oCS: Lemes (-)O
: Kepala: CA (+/+), SI (-/-)Leher : JVP tidak meningkat, KBG tidak
membesarParu : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)Jantung : BJ I-II
reguler, bising (-)Abdomen : peristaltik (+) Normal, NT
(-)Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-/-)(16.14)Hb : 10.3Al :
7.06Ae : 3.57At : 162Hct : 33A : Melena e.c gastritis erosif
AnemiaLansoprazole 1-0-1Sucralfat 3x1c
bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi
*bismillahirrahmanirrahiim*lia-yuli-hade-fandi *
