Manual de Facturacion 2013

5/20/2018 Manual de Facturacion 2013.

1/39

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN YCALIDAD

MANUAL DE FACTURACIN

Cdigo:GF.F.M-001Pgina 1de 39Versin: 00

Vigente a partir de :22 de Marzo de 2013

E.S.E Hospital Regional de Duitama

Por un hospital Seguro y de Alta Calidad

Facturacin


ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO PORCARGO Coordinador de Facturacin ASESORA DESARROLLO ORGANIZACIONAL GERENTE

NOMBRE Javier Correa Libia Viviana Fonseca Guzmn ALEXANDER MESA ROMERO

FIRMA

FECHA Febrero 2013 Marzo 2013 22 DE Marzo DE 2013

CONTROL DE CAMBIOSVERSIN

NoFECHA DE APROBACIN DESCRIPCIN DEL CAMBIO

00 22 DE MARZO DE 2013 CREACION DE MANUAL DE FACTURACIN HRD
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22


2/39







Facturacin

MANUAL DE FACTURACION PARA EL SERVICIO DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION YCONSULTA EXTERNA DE LA EMPRESA SOCIALDEL ESTADO HOSPITAL REGIONAL DE

DUITAMA

INTRODUCCION

La Ley 100 de 1993 establece un nuevo sistema de salud basado en el concepto de lacompetencia regulada. La ley plantea un sistema de salud unificado con dos Regmenes:el Contributivo EPS y el Subsidiado EPS-S. El primero sirve la poblacin que trabaja en elsector formal y la poblacin en general con capacidad de pagar por su propio seguro desalud. El rgimen subsidiado afilia a los pobres que no tienen capacidad para comprar unseguro de salud y que carecen de un empleo formal que les afilie al sistema de seguridadsocial en salud.

Segn la ley toda la poblacin del pas tiene derecho a acceder a los servicios de salud ylos usuarios mismos cuentan con autonoma en el momento de escoger una empresaaseguradora. Los dos regmenes estn conformados por varios aseguradores quecompiten por la afiliacin de la poblacin cubierta. En el caso del rgimen contributivo,las Empresas Promotoras de Salud (EPS) son las responsables de la afiliacin. Estasentidades pueden ser pblicas, privadas, mixtas o cooperativas.

Es por este motivo que se elabora un Manual de Facturacin para que sirva deherramienta fundamental en el desarrollo de las diferentes actividades por parte de losfacturadores de cada servicio, el cual lo podrn consultar al momento que requieran oalguna duda que exista en facturacin, se disea para que sirva para los servicios deUrgencias, Consulta Externa y Hospitalizacin en los Rgimen Contributivo EPS,Subsidiado EPS-S y vinculados Sisben.


3/39







Facturacin

RESOLUCION 685 DE DICIEMBRE DE 2012 ADOPTA MANUAL DE FACTURACION EN E.S.E.HRD

1. REGIMEN CONTRIBUTIVO EPS:

DEFINICIONES

COTIZANTE:

Son las personas que mensualmente pagan o se les descuenta de su salario o pensin porla afiliacin de Salud (EPS). En el caso de los trabajadores independientes se estableceun ingreso mensual base de cotizacin por sobre el cual se realizan los aportesmensuales.

BENEFICIOARIO:

Es el afiliado que no es cabeza de familia ni aporta cotizacin, pero estcubierto por el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y la Polica Nacional ensu condicin de miembro de un ncleo familiar por su parentesco y/o dependenciaeconmica de un afiliado cotizante.

CUOTA MODERADORA:

Son aportes econmicos que deben pagarse por la prestacin de algunos servicios desalud y que buscan regular su utilizacin y estimular su buen uso.

COPAGO:Son aportes en dinero que corresponden a una parte del servicio requerido y querealizan nica y exclusivamente los beneficiarios de las atenciones de carcterhospitalario.

VERIFICACIN DE DERECHOS DE LOS USUARIOS:


4/39







Facturacin

Es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago delos servicios de salud que demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto pordicha entidad.

AUTORIZACIN:

Es la formalizacin a travs de la emisin de un documento o la generacin de unregistro por parte de la entidad responsable del pago para la prestacin de losservicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador deservicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidadresponsable del pago no se haya pronunciado dentro de los trminos definidos en lanormatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a laentidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de salud.

FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE:

Es el documento que representa el soporte legal de cobro de un prestador deservicios de salud a una entidad responsable del pago de servicios de salud, porventa de bienes o servicios suministrados o prestados por el prestador, que debecumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transaccin efectuada.

COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO:

Corresponde a la confirmacin de prestacin efectiva del servicio por parte del usuario,con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto esterequerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuandosta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que elpaciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de laautorizacin o en una planilla que el prestador disponga para el efecto.

EL POS:

El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas lasEPS, sin excepcin, deben prestarles a todas las personas que estn afiliadas al Sistema


5/39







Facturacin

de Seguridad Social en Salud por el Rgimen Contributivo.

ORDEN Y/O FRMULA MDICA:

Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentosy solicita otros servicios mdicos, quirrgicos y/o teraputicos. Aplica cuando no serequiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

COBERTURA

Para los siguientes servicios:

Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atencininmediata. Consulta mdica general y especializada en cualquiera de las reas de lamedicina.

Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia yprtesis). Exmenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que se requiera. Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias. Medicamentos esenciales en su denominacin genrica. Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin nacido. Estos servicios de atencin que le garantiza el POS cubren las necesidades desalud de los colombianos, incluida la atencin de enfermedades graves como SIDA yCncer.

Ciertos tratamientos con fines estticos estn excluidos del POS. Algunos son: Ciruga esttica con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales confines estticos, tratamiento de vrices con fines estticos, curas del sueo, tratamientoo medicamentos experimentales.

REQUISITOS


6/39







Facturacin

El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por MedicinaEspecializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:

a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.Autorizacin. Si aplica

d. Comprobante de recibido del usuario.

e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin deacuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades

f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidadresponsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.

Es de aclarar que tanto cotizantes como beneficiarios deben cancelar CuotasModeradora en la parte ambulatoria de acuerdo a la categora que pertenezca, SegnACUERDO 260/2004.Por ejemplo:

RANGO NIVEL DE INGRESOS CUOTA

MODERADORA

A Ingresos inferiores a 2 SMLV.

11.50%.

$ 2.300

B Ingresos entre 2 y 5 SMLV.

46.1%.

$ 9.100

C Ingresos superiores a 5 SMLV. $ 23.900


7/39







Facturacin

121.5%.

SALARIO MINIMO MENSUAL LEGAL VIGENTE PARA EL AO 2013 $589.500SALARIO MINIMO DIARIO LEGAL VIGENTE PARA EL AO 2013 $19.650

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO CUOTAS MODERADORAS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artculo 6, son las siguientes:

1. Consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativaaceptada.2. Consulta externa por mdico especialista.3. Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.4. Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria yque no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.5. Exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que norequieran autorizacin adicional a la del mdico tratante.6. Atencin en el servicio de urgencias nica y exclusivamente cuando la utilizacin deestos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a

problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran laproteccin inmediata con servicios de salud

Las Cuotas Moderadoras se pagarn al momento de utilizacin de cada uno de losservicios, en forma independiente.

Los copagos solo aplican en la parte de Hospitalizacin para Beneficiarios los cotizantesno cancelamos, por ejemplo:

RANGO NIVEL DE

INGRESOS

% POR

EVENTO

LMITE POR

EVENTO

VALOR

MXIMO AO

A Inferior a 2

SMLV

11.5% $ 169.187 $ 338.963


8/39







Facturacin

B Entre 2 y 5

SMLV

17.3% $ 677.925 $ 1.355.850

C Superior a 5

SMLV

23.0% $ 1.355.850 $ 2.711.700

SERVICIOS SUJETOS AL COBRO DE COPAGOS

Para el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS artculo 7, son las siguientes:Se aplicar el cobro a los beneficiarios del cotizante de todos los servicios contenidos enel Plan Obligatorio en Salud. POS.

Los nicos servicios que no tiene que pagar Copago el beneficiario son:

1. Servicios de promocin y prevencin.2. Programas de control en atencin materno infantil.3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles.4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.5. La atencin de urgencias.6. Los servicios sujetos a la aplicacin de cuotas moderadoras

A las personas con discapacidad mental se deber dar aplicacin a lo establecido en elartculo 12 de la Ley 1306 de 2009.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin delusuario en la base de datos provista por los responsables del pago (Fosyga, Sispro,Gobernacin de Boyac, DNP, y las diferentes bases de datos de las diferentesAseguradoras, la cual deber cumplir con lo previsto en el Pargrafo 1 del Artculo 44 dela Ley 1122 de 2007.


9/39







Facturacin

No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningndocumentoexcepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momentode radicar la facturacin. La parte de facturacin se realizara de acuerdo al contratocelebrado entre la EPS y la IPS puede ser:

1.

Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.2. Tarifa ISS 2001 y puede ser ms o menos un porcentaje.

2. REGIMEN SUBSIDIADO EPS-S:

QUES ES:

El Rgimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la poblacin ms pobre delpas, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a travs de un subsidioque ofrece el Estado.

El Acuerdo 11 de la cres de 2010 del artculo segundo lo siguiente:

Por el cual se le cumple a la Corte Constitucional, y se unifican los planes de beneficiosdel rgimen Contributivo y Subsidiado, para todos los menores de 18 aos, a partir del29 de enero de 2010.

De los cero (o) y los menores de 18 aos de edad, Tambin tiene derechos plenos lossubsidios parciales.

PATOLOGIAS NO POS:

Son aquellas que no se encuentran cubiertas por el POS o Plan Obligatorio de Salud, y sefacturan a cargo del subsidio a la oferta en este caso a la secretaria de salud de Boyac.

EL POS-S:

El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que todas lasEPS-S (empresa promotora de salud subsidiada), sin excepcin, deben prestarles a todaslas personas que estn afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el RgimenSubsidiada y se divide en:


10/39







Facturacin

SUBSIDIOS TOTALES:Las personas que acceden al esquema de subsidios totales tendrnderecho a recibir el conjunto bsico de servicios de atencin en salud establecidos en elPlan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado POS-S.

Nuestra entidad se acoge a las normas que el gobierno nacional para el sector saludcomo son:

LEYES:

Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud) Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)

Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistemageneral de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).

DECRETOS:

Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).

Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturacin de las Empresas Comerciales delEstado Industrial.) Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta la

Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito delFondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones deoperacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos corporalescausados a las personas en accidentes de trnsito, eventos catastrficos yterroristas, las condiciones generales del seguro de daos corporales causados alas personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan otras disposiciones.

Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de trnsito, ECATS y terroristas.)

Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulan

algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud ylas entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a sucargo, y se dictan otras disposiciones.)

RESOLUCIONES:

Resolucin nmero 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual sedefinen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a serimplementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud yentidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto4747 de 2007).


11/39







Facturacin

Resolucin 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorizacin e numeracin.)

ACUERDOS: Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS) Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y

cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)

Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de

operacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social enSalud y se dictan otras disposiciones). Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificacin del pos personas de 60 aos y

mas) Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualizacin POS-S y POS-C ) Acuerdo 011 de 2010 (Unificacin POS-C y POS-S para nios entre 12 y 18 aos) Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que

define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud) Acuerdo 032 de 2012 (Unificacin del pos para la poblacin de los 18 a los 59

aos.)

A C U E R D O N M E R O 0 2 9 D E 2 0 1 1

(28 DE DICIEMBRE DE 2011)

Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de que define, aclara y actualiza integralmenteel Plan Obligatorio de Salud

COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EPS Y EPS-S

ARTCULO 10. BENEFICIOS. Los beneficios contemplados en este Ttulo se entiendendispuestos para los afiliados al Rgimen Contributivo y para los afiliados al Rgimen

Subsidiado, para quienes se haya unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 11. NIVELES DE LOS PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS INCLUIDOS EN EL PLANOBLIGATORIO DE SALUD. Para lograr los propsitos de aclaracin del presente acuerdo seadopta la definicin por niveles 1, 2 y 3 de los procedimientos en los casos descritos. Loanterior sin perjuicio de las normas de calidad y habilitacin de servicios al interior deun prestador de servicios de salud.


12/39







Facturacin

ARTCULO 12. PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD. Deconformidad con la estrategia de Atencin Primaria en Salud -APS- el Plan Obligatorio deSalud cubre todas las atenciones de promocin de la salud y prevencin de laenfermedad, proteccin especfica y deteccin temprana y adoptadas mediante lasResoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del Ministerio de

Salud y Proteccin Social.

PARGRAFO. Si alguna de las normas o guas referidas en el presente Artculo sonmodificadas de tal forma que se incluyan tecnologas en salud, requieren aprobacinexpresa de la Comisin de Regulacin en Salud para ser incluidas dentro de loscontenidos del Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 13. ACCIONES PARA LA RECUPERACIN DE LA SALUD. El Plan Obligatorio de

Salud cubre las tecnologas en salud contempladas en el presente Acuerdo para eldiagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin de las enfermedades y problemasrelacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad.

ARTCULO 14. ATENCIN AMBULATORIA. Las tecnologas en salud cubiertas en el PlanObligatorio de Salud segn lo dispuesto en el presente Acuerdo, sern prestadas en lamodalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y segn

las normas de calidad vigentes.

ARTCULO 15. ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD. Para acceder a losservicios especializados de salud es indispensable la remisin por medicina general uodontologa general conforme al Sistema de Referencia y Contrarreferencia definido porla Entidad Promotora de Salud y por las normas de calidad vigentes. Se excepta elacceso a la especialidad de obstetricia, sin que ello se constituya en limitacin deacceso a la atencin por mdico general, cuando el recurso especializado no sea


13/39







Facturacin

accesible por condiciones geogrficas o de ausencia de oferta en el municipio deresidencia.

Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendoatendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrarioen su respuesta.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere peridicamente de serviciosespecializados, podr acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidadde remisin por el mdico u odontlogo general.

PARGRAFO. De conformidad con las normas de calidad vigentes en el pas, lasEntidades Promotoras de Salud podrn prestar servicios bajo la modalidad deTelemedicina para facilitar el acceso oportuno a los servicios.

ARTCULO 16. SALUD ORAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologas en saludcomo estn descritas en el presente Acuerdo. Para el caso de operatoria dental, cubre

las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontlogo tratante.

PARGRAFO 1. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesariasantes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento deoperatoria dental.

PARGRAFO 2. Cuando se trate de procedimientos odontolgicos en pacientes encondiciones especiales que ameriten anestesia general o sedacin asistida, de acuerdocon el criterio del odontlogo tratante; se entiende que stas se encuentran incluidas en

el Plan Obligatorio de Salud.


14/39







Facturacin

ARTCULO 17. ATENCIN EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud cubre laatencin ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de lafase en que se encuentra la enfermedad, as:

1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatra y porpsicologa durante el ao calendario.

2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatra ypor psicologa durante el ao calendario.

ARTCULO 18. ATENCIN PSICOLGICA Y/O PSIQUITRICA DE MUJERES VCTIMAS DEVIOLENCIA. El Plan Obligatorio de Salud cubre la atencin psicolgica y psiquitricaambulatoria y con internacin para las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o

psicolgica, cuando ello sea pertinente a criterio del mdico tratante, y adicionales a lascoberturas establecidas en los artculos 17 y 24.

ARTCULO 19. MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS Y COMPLEMENTARIAS. Las EntidadesPromotoras de Salud podrn incluir la utilizacin de medicinas y terapias alternativas ycomplementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios,siempre y cuando stas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para suejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.

ARTCULO 20. ATENCIN DE URGENCIAS. El Plan Obligatorio de Salud cubre lastecnologas en salud necesarias para la atencin de urgencias del paciente, teniendo encuenta el resultado del Sistema de Seleccin y Clasificacin de Pacientes en Urgencias,triage, segn la normatividad vigente.


15/39







Facturacin

ARTCULO 21. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS. La cobertura de atencin inicial deurgencias es obligatoria y su pago est a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuandose trata de sus afiliados y la prestacin oportuna es responsabilidad del prestador deservicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiadaremisin cuando no cuente con las tecnologas necesarias para el caso.

PARGRAFO. La atencin subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada oprogramada, ser cubierta por la Entidad Promotora de Salud en su red adscrita,conforme a lo establecido en el presente Acuerdo y a la definicin y contenidos del PlanObligatorio de Salud.

ARTCULO 22. ATENCIN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Saludincluye la atencin de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de

urgencias y en observacin. Esta atencin cubre las primeras 24 horas, en el evento queponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad.

ARTCULO 23. ATENCIN CON INTERNACIN. El Plan Obligatorio de Salud cubre laatencin en salud con internacin en los servicios y unidades habilitadas segn lanormatividad vigente.

PARGRAFO 1. El Plan Obligatorio de Salud reconoce a los afiliados la internacin enhabitacin compartida, salvo que por criterio del profesional tratante est indicado elaislamiento.

PARGRAFO 2. Para la realizacin y/o utilizacin de las tecnologas en salud cubiertaspor el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni restricciones en cuanto alperiodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internacin,siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.


16/39







Facturacin

PARGRAFO 3. El Plan Obligatorio de Salud cubre la internacin en las unidades decuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio delmdico responsable de la unidad o del mdico tratante.

ARTCULO 24. INTERNACIN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL. En casode que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad delpaciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripcin especfica del mdicotratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre la internacin de pacientes con problemas ytrastornos en salud mental hasta por 90 das, acorde con la prescripcin del mdicotratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del mdico tratante, elpaciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejar de preferencia en elprograma de "internacin parcial", segn la normatividad vigente.

PARGRAFO. Los noventa (90) das podrn sumarse en una o ms hospitalizaciones porao calendario.

ARTCULO 25. ATENCIN DOMICILIARIA. La atencin en la modalidad domiciliaria estarcubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo lasnormas de calidad establecidas en la normatividad vigente.

ARTCULO 26. ATENCIN INTEGRAL DEL PROCESO DE GESTACIN, PARTO Y PUERPERIO.En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud,ambulatorias y de internacin, por la especialidad mdica que sea necesaria, delproceso de gestacin, parto y puerperio. Ello incluye las afecciones relacionadas, lascomplicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminacinnormal de la gestacin, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de lamadre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recin nacido.


17/39







Facturacin

ARTCULO 27. REINTERVENCIONES. El Plan Obligatorio de Salud cubre lasreintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripcin del profesional tratanteen los siguientes casos:

1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de Salud.

2. Que la segunda intervencin est incluida en el Plan Obligatorio de Salud.

ARTCULO 28. ATENCIN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES TERMINALES. En el PlanObligatorio de Salud se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad y laterapia de mantenimiento y soporte psicolgico, de ser requeridas durante el tiempoque sea necesario a juicio del mdico tratante, siempre y cuando las tecnologas ensalud estn contempladas en el presente Acuerdo.

ARTCULO 29. PRINCIPIOS ACTIVOS Y MEDICAMENTOS. Los principios activos ymedicamentos sealados en el Anexo 01 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud ydeben ser entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de losprogramas especiales estn financiados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

PARGRAFO 1. El POS incluye los principios activos contemplados en el Anexo 01 del

presente acuerdo. La prescripcin se realizar siempre utilizando la denominacincomn internacional exclusivamente. Al paciente le ser suministrada cualquiera de lasalternativas autorizadas por el INVIMA del principio activo, forma farmacutica yconcentracin prescritos, independientemente de su forma de comercializacin(genrico o de marca).


18/39







Facturacin

PARGRAFO 2. En el caso de los medicamentos anticonvulsivantes, anticoagulantesorales y otros de estrecho margen teraputico definidos de forma peridica por elINVIMA no deber cambiarse ni el producto ni el fabricante una vez iniciado eltratamiento. Si excepcionalmente fuere necesario, se realizar el ajuste de dosificaciny rgimen de administracin y deber hacerse con monitoreo clnico y paraclnico.

PARGRAFO 3. Se consideran no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud lascombinaciones de los principios activos que se describen en el Anexo 01, salvoexcepciones expresas contenidas en el presente Acuerdo.

PARGRAFO 4. En los casos en que un principio activo incluido en el listado del PlanObligatorio de Salud incluya una sal o un ster, el medicamento prescrito debermantener el mismo principio activo con la sal o ster descrito en el Plan Obligatorio deSalud.

PARGRAFO 5. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 del presente Acuerdo estncubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cualquiera que sea el origen, la forma defabricacin o el mecanismo de produccin del principio activo.

PARGRAFO 6. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio deSalud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones consignadas en el registrosanitario expedido por el INVIMA a la fecha de entrada en vigencia del presente Acuerdo.

PARGRAFO 7. Para efectos de la cobertura de lo sealado en el Anexo 01 del presenteAcuerdo, en la forma farmacutica Tableta con o sin recubrimiento que no modifique laliberacin del frmaco, entindase que incluye: tableta, tableta recubierta, tabletacon pelcula, tableta cubierta (con pelcula), gragea y comprimido.


19/39







Facturacin

ARTCULO 30. MEDICAMENTOS Y BIOLGICOS DE PROGRAMAS ESPECIALES. Esresponsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud garantizar el acceso y laadministracin de los medicamentos y biolgicos de Programas Especiales incluidos en elPlan Obligatorio de Salud y financiados con cargo a los recursos de la Nacin, segn lasnormas tcnicas y guas de atencin para las enfermedades de inters en salud pblica.

ARTCULO 31. GARANTA DE CONTINUIDAD A LOS MEDICAMENTOS. Las EntidadesPromotoras de Salud debern garantizar al paciente ambulatorio de forma continua eininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria oviceversa, segn criterio del profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio deSalud.

ARTCULO 32. MEDIOS DIAGNSTICOS. Los medicamentos y soluciones o sustanciasdiferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos en el Anexo 01 estncubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando son usados para realizar pruebas

farmacolgicas diagnsticas y para la prctica de las tecnologas en salud de carcterdiagnstico, contenidas en el presente Acuerdo.

ARTCULO 33. TRASPLANTES. Para los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio deSalud, la prestacin comprende:

1. Estudios previos y obtencin del rgano o tejido del donante identificado comoefectivo.

2. Atencin del donante vivo hasta su recuperacin, cuya atencin integral estar acargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.

3. Procesamiento, transporte y conservacin adecuados del rgano o tejido atrasplantar, segn tecnologa disponible en el pas.

4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.


20/39







Facturacin

5. Tecnologas en salud para preparar al paciente y para la atencin o control postrasplante.

6. Tecnologas en salud necesarias durante el trasplante.

7. Los principios activos y medicamentos sern cubiertos conforme con lo dispuesto enel presente Ttulo.

Los numerales anteriores estn sujetos a que dichas tecnologas en salud estn incluidasen el presente Acuerdo.

PARGRAFO. Las entidades promotoras de salud no estn obligadas a asumir el valor delos estudios realizados en donantes no efectivos.

ARTCULO 34. INJERTOS. En caso de procedimientos que conlleven la realizacin o usode injertos, la cobertura en el Plan Obligatorio de Salud incluye los procedimientos de latoma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el casode injertos heterlogos, el Plan Obligatorio de Salud solamente cubrir los necesariospara los procedimientos descritos en el presente Acuerdo.

ARTCULO 35. SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE PRODUCTOS HEMODERIVADOS. El PlanObligatorio de Salud cubre los productos de banco de sangre listados en el presenteAcuerdo.

PARGRAFO. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologas en saludcorrespondientes al banco de sangre listadas en el presente Acuerdo, los prestadores deservicios de salud y las entidades promotoras de salud no podrn exigir al afiliado elsuministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestacin auna atencin en salud.


21/39







Facturacin

ARTCULO 36. DISPOSITIVOS. En desarrollo del principio de integralidad establecido en elArtculo 5 del presente Acuerdo, las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar losinsumos, suministros y materiales, incluyendo el material de curacin, y en general losdispositivos mdicos y/o quirrgicos, sin excepcin, necesarios e insustituibles para larealizacin y/o utilizacin de las tecnologas en salud cubiertas en el Plan Obligatorio deSalud, en el campo de la atencin de urgencias, atencin ambulatoria o atencin coninternacin, salvo que exista excepcin expresa para ellas en este mismo Acuerdo.

ARTCULO 37. PRTESIS DENTALES. El Plan Obligatorio de Salud cubre las prtesisdentales mucosoportadas totales descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdopara los afiliados de los regmenes Contributivo y Subsidiado. El odontlogo tratantedebe determinar la indicacin clnica de la prtesis.

PARGRAFO. Para obtener la cobertura descrita en el presente artculo, los afiliadoscotizantes al Rgimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotizacin inferior oigual a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a

los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes.

ARTCULO 38. LENTES EXTERNOS. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los lentescorrectores externos en las siguientes condiciones:

1. Para los afiliados al Rgimen Contributivo, se cubren una vez cada cinco (5) aos enlos mayores de doce (12) aos y una (1) vez cada ao en los menores de doce (12) aos,siempre por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la

agudeza visual. La cobertura incluye la adaptacin del lente formulado a la monturacuyo valor corre a cargo del usuario.

2. Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, se cubren una vez al ao para los menoresde dieciocho (18) aos y para los mayores de sesenta (60) aos, siempre por prescripcinmdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La coberturaincluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salariomnimo legal mensual vigente.


22/39







Facturacin

ARTCULO 39. KIT DE GLUCOMETRA. En el Plan Obligatorio de Salud se cubre el kit deglucometra segn la indicacin del mdico tratante, en las siguientes condiciones:

1. Para los pacientes diabticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina seentregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales.

1. Para los pacientes diabticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina seentregarn cada ao un (1) glucmetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.

ARTCULO 40. KIT DE OSTOMA. El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta ciento cuatro(104) kits de ostoma anuales para los pacientes con cncer de colon y recto, segn laindicacin del mdico tratante.

ARTCULO 41. APARATOS ORTOPDICOS. En el Plan Obligatorio de Salud se encuentrancubiertas las prtesis y ortesis ortopdicas y otras estructuras de soporte para caminar,

siendo excluidas todas las dems. En aparatos ortopdicos se suministrarn muletas,caminadores y bastones, siendo excluidas todas las dems y en concordancia con laslimitaciones explcitas establecidas en el presente Acuerdo.

PARGRAFO. Las tecnologas en salud descritas en el presente artculo se darn encalidad de prstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas enbuen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario debern ser restituidas endinero por su valor comercial.

ARTCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Saludincluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras deservicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo encuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institucin en donde estn siendoatendidos, que requieran de atencin en un servicio no disponible en la institucinremisora.


23/39







Facturacin

El servicio de traslado cubrir el medio de transporte disponible en el medio geogrficodonde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del mdicotratante y el destino de la remisin, de conformidad con la normatividad vigente.

PARGRAFO. Si a criterio del mdico tratante el paciente puede ser atendido por otroprestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, tambin hace parte del PlanObligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atencin domiciliaria.

ARTCULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en unmedio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atencin incluida en elPlan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, sercubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitacinrespectivas, en las zonas geogrficas en las que se reconozca por dispersin.

ARTCULO 44. OTROS PLANES DE BENEFICIOS. Cuando el prestador del servicioidentifique casos de cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y EnfermedadProfesional, Eventos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, Plan de Salud deIntervenciones Colectivas, Planes Voluntarios de Salud y en general con los contenidosde cobertura de riesgos a cargo de otros planes, la tecnologa en salud deber serasumida por stos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud, en los trminosde la cobertura del plan y la normatividad vigente.

ARTCULO 45. ALTO COSTO. Para efectos de las cuotas moderadoras y copagos, loseventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud correspondena:

1. Trasplante renal, de corazn, de hgado, de mdula sea y de crnea.

2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.

3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.


24/39







Facturacin

4. Manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central.

5. Reemplazos articulares.

6. Manejo mdico-quirrgico del Gran Quemado.

7. Manejo del trauma mayor.

8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.

9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.

10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.

11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.

PARGRAFO. Los afiliados al Rgimen Subsidiado para quienes se haya unificado o seunifique el Plan Obligatorio de Salud contarn con los beneficios establecidos en elpresente artculo y en el artculo 66 del presente Acuerdo.

ARTCULO 46. GRAN QUEMADO. Para efecto del cubrimiento, se entiende como granquemado al paciente con alguno de los siguientes tipos de lesiones:

1. Quemaduras de 2 y 3 grado en ms de 20% de superficie corporal.

2. Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensin, que afectan amanos, cara, ojos, odos, pies y perineo o zona ano genital.

3. Quemaduras complicadas por lesin por aspiracin.

4. Quemaduras profundas y de mucosas, elctricas y/o qumicas.

5. Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes.


25/39







Facturacin

6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 aos y mayores de 60aos o complicadas por enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estadocrtico previo.

ARTCULO 47. COMUNIDADES INDGENAS. En concordancia con lo ordenado en el PlanNacional de Desarrollo 2010 2014, Ley 1450 de 2011, todos los indgenas afiliados alSistema General de Seguridad Social en Salud tendrn cobertura con los contenidosprevistos en el presente Acuerdo en relacin con lo definido para cada rgimen,incluyendo los hogares de paso y las guas bilinges. Una vez se defina el Sistema

Indgena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, ste ser utilizado como uno de losinsumos de referencia para determinar los beneficios que les sern proporcionados.

ARTCULO 49. EXCLUSIONES EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Se encuentranexcluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologas en salud:

1. Ciruga esttica con fines de embellecimiento y procedimientos de ciruga plsticacosmtica.

2. Tratamientos nutricionales con fines estticos.

3. Diagnstico y tratamientos para la infertilidad.

4. Tratamientos o curas de reposo o del sueo.

5. Medias elsticas de soporte, corss o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatosortopdicos, vendajes acrlicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materialesdiferentes a vidrio o plstico, filtros o colores y pelculas especiales y aquellos otrosdispositivos, implantes, o prtesis, necesarios para procedimientos no incluidosexpresamente en el presente Acuerdo.


26/39







Facturacin

6. Medicamentos y dispositivos mdicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no seencuentren autorizados por la autoridad competente.

7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo deenfermedad.

8. Trasplante de rganos e injertos biolgicos diferentes a los descritos en el presenteAcuerdo.

9. Tratamiento con psicoanlisis.

10. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos protsicos encavidad oral y blanqueamiento dental en la atencin odontolgica, diferentes a losdescritos en el presente Acuerdo.

11. Tratamiento con fines estticos de afecciones vasculares o cutneas.

12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas,degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal, ocuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin.

13. Tecnologas en salud de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que selleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin, distintas a los necesarias de acuerdoa la evidencia clnica debidamente demostrada para el manejo mdico de lasenfermedades y sus secuelas.

14. Paales para nios y adultos.

15. Toallas higinicas.

16. Artculos cosmticos.

17. Suplementos o complementos vitamnicos, nutricionales o nutracuticos, salvoexcepciones expresas en la norma.

18. Lquidos para lentes de contacto.


27/39







Facturacin

19. Tratamientos capilares.

20. Champs de cualquier tipo.

21. Jabones.

22. Cremas hidratantes.

23. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.

24. Medicamentos o drogas para la memoria.

25. Medicamentos para la disfuncin erctil.

26. Medicamentos anorexgenos.

27. Edulcorantes o sustitutos de la sal.

28. Enjuagues bucales y cremas dentales.

29. Cepillo y seda dental.

30. La internacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccinsocial tipo hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardera o granjaprotegida, entre otros.

31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientose intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.

32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologas en salud descritasen el presente Acuerdo.

33. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiologa, segncriterio del profesional de la salud tratante.

34. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,intermedios o quemados de pacientes con diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso


28/39







Facturacin

en curso de donacin de sus rganos, que estar a cargo de la Entidad Promotora deSalud del receptor.

ARTCULO 50. RECONOCIMIENTO DE TECNOLOGAS SUSTITUTAS EN SALUD. En el eventoen que se formulen medicamentos o servicios homlogos a los incluidos en el listadodescrito en el Anexo 01 del presente Acuerdo, o se prescriban actividades,procedimientos e intervenciones no incluidos en el Anexo 02, cuyo precio sea menor o

igual al precio del medicamento o servicio incluido, stos sern suministrados con cargoa la Unidad de Pago por Capitacin.

REQUISITOS

El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por Medicina

Especializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:


b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. c.Autorizacin. Si aplica


e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin deacuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades

f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidadresponsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.


29/39







Facturacin

Copago para el servicio de consulta externa:

Nivel 1: Excepto de de copago.

Nivel 2: 10% de copago, corresponde a $ 2.500


Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin delusuario en la base de datos Fosyga BDUA segn Resolucin 415 de 2009, ver anexo 1pasos para ingresar a la pgina.

En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para suscribirla afiliacin se podr utilizar de manera alternativa el certificado de nacido vivo hastapor el primer ao de vida.

No se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747 de 2007No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningndocumentoexcepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momentode radicar la facturacin.

Segn ACUERDO 260/2004.

NIVEL NIVEL DE

INGRESOS

% POR

EVENTO

LMITE POR

EVENTO

2 Inferior a 1

SMLV

10% $ 294.187

3 Entre 2 SMLV 30% $ 1.179.200


30/39







Facturacin

La parte de facturacin se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y laIPS puede ser:

1. Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.

2. Tarifa ISS 2001 puede ser ms o menos un porcentaje.

3. REGIMEN VINCULADO:

DEFINICION:

Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad depago y mientras logran ser beneficiarios del rgimen subsidiado tendrn derecho a losservicios de atencin de salud que prestan las instituciones pblicas y aquellas privadasque tengan contrato con el Estado.

QUINES SON VINCULADOS AL SGSSS?

Poblacin Pobre y Vulnerable no afiliada al Rgimen Subsidiado.

Poblacin Pobre y Vulnerable Afiliada al RC.Poblacin Pobre y Vulnerable afiliada al Rgimen Subsidiado.

Atendidos por Red Pblica Territorial.

Por Red Pblica o Privada contratada por los entes territoriales o la nacin.

Subsidio a la Oferta.


31/39







Facturacin

QU CLASE DE VINCULADOS AL SGSSS EXISTEN?

Vinculados identificados. Vinculados no identificados. Vinculados temporales.: Afiliado al rgimen subsidiado. Afiliado al rgimen contributivo

Segn ACUERDO 260/2004.

NIVEL NIVEL DE

INGRESOS

% POR

EVENTO

LMITE POR

EVENTO

2 Inferior a 1SMLV

10% $ 294.187

3 Entre 2 SMLV 30% $ 1.179.200


32/39







Facturacin

POBLACIONES A LAS QUE NO HAY LUGAR A COBRO DE COPAGOS:

1. Nios durante el primer ao de vida 2. Poblacin clasificada como UNO mediante encuesta SISBEN (Cualquier edad) 3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes

al SISBEN, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las denivel UNO del SISBEN tales como:

Poblacin infantil abandonada mayor de un ao Poblacin indigente Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado Poblacin indgena Poblacin desmovilizada ( se aclara que aplica si en la encuesta SISBEN se

clasifica como nivel uno) Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos en instituciones de

asistencia social Poblacin rural Migratoria Poblacin ROM

LOS NICOS SERVICIOS QUE NO TIENE QUE PAGAR COPAGO SON:

-Control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones -Servicios de promocin y prevencin -Programas de control en atencin materno infantil -Programa de control en atencin de las enfermedades transmisibles -Enfermedades catastrficas o de alto costo -La atencin de urgencias -Consulta mdica, odontolgica y de otras disciplinas, exmenes de laboratorio,

imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta deurgencias

-Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral depatologas.

REQUISITOS

El paciente debe presentar al momento de facturar la consulta por MedicinaEspecializada lo contemplado en la Resolucin 3047 de 2008 lo siguiente:


b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.


33/39







Facturacin

c. Autorizacin. Si aplica


e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin deacuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad

responsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.

Aplica solo para este rgimen ya que las alcaldas de cada municipio, las gobernaciones,clasificados en los niveles 2 y 3 de la encuesta SISBEN:



No cancelan copagos los menores de un ao, las maternas y las patologas de alto costo.

Para el efecto, el prestador de servicios de salud deber verificar la identificacin delusuario en la base de datos Fosyga BDUA segn Resolucin 415 de 2009, ver anexo 1pasos para ingresar a la pgina.

En los casos donde los padres no presenten el registro civil de nacimiento para suscribirla afiliacin se podr utilizar de manera alternativa el certificado de nacido vivo hastapor el primer ao de vida.

Adems no se deben solicitar copias de los documentos como lo indica el decreto 4747de 2007 No podrn exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningndocumentoexcepto que el acuerdo de voluntades de un contrato lo solicite al momentode radicar la facturacin.

La parte de facturacin se realizara de acuerdo al contrato celebrado entre la EPS y laIPS puede ser:

1.Tarifa Soat, Plena o con un descuento de un porcentaje sobre esta.


34/39







Facturacin

2. Tarifa ISS 2001 puede ser ms o menos un porcentaje.

Se adjunto en medio magntico los dos manuales junto con las dems normas vigentes..

OBJETIVO

Garantizar la correcta facturacin y cobro de los servicios ofrecidos a los usuarios en laEmpresa Social de Estado Hospital Regional de Duitama, Enterar a todo el equipo detrabajo las interacciones al proceso de facturacin, con las diferentes reas como sonfinanciera, contabilidad y asistencial tengan acceso a la informacin mensualmente pararendir los diferentes informes a los rganos de control pertinente.

ALCANCE Y RESPONSABLES

Este procedimiento inicia al momento en el que el usuario presenta su documentacin

para la respectiva generacin de su recibo de caja para su pago segn sea el caso yfinaliza con el correcto recaudo de dineros recibidos por la atencin en salud que se lebrindo al paciente. Los responsables de la correcta ejecucin de este procedimiento sonlos Mdicos, los facturadores quienes son los encargados de la generacin y recepcindel cobro por la prestacin del servicio y dems personal involucrado.

GENERALIDADES

Este procedimiento pretende mostrar las interacciones al interior de la organizacinpara garantizar la correcta facturacin de los servicios ofrecidos por la Empresa Socialde Estado Hospital Regional de Duitama. Se muestra en algn factor de participacincada uno de los involucrados en el proceso de facturacin.

FACTURACION EN LOS CENTROS DE ATENCION


35/39







Facturacin

PROCESO EN CONSULTA EXTERNA

Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario de

facturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin deservicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06, Acuerdo260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto 4747/06 entreotros)

El paciente ingresa por el rea de consulta externa donde:

FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:

Solicita documentos al paciente (Carnet, documento de identidad, orden medica yautorizacin si aplica) Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernacin de Boyac y bases de datos de

las diferentes aseguradoras). Crea, modifica y/o actualiza pacientes en dinmica generencial.net Asigna contrato y aseguradora. Liquida el servicio conforme a lo contratado o normado. Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperacin, segn normatividad(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06. Genera liquidacin de servicio. Imprime y hace firmar la factura. Entrega copia de la factura al paciente. Direcciona al paciente al consultorio, laboratorio, patologa y/o imgenesdiagnostica.

EL PACIENTE:

Pasa al servicio ordenado (consultorio, laboratorio, patologa y/o imgenesdiagnostica). Entrega copia de la factura Recibe el servicio ordenado Termina.


36/39







Facturacin

LABORATORIO Y IMGENES DIAGNOSTICA:

Recibe copia de la factura. Hace el procedimiento. Entrega resultados.

FACTURACIN:

Recibe las facturas de las diferentes aseguradoras. Organiza por empresa y por fecha de atencin. Hace auditoria diaria (medico, facturador y jefe de enfermera) Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008. Arma la facturacin con soportes. Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturacin. El coordinador de facturacin genera la cuenta de cobro.

Solicita los Rips a la dependencia de Estadstica. Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, segnprogramacin. Funcionario de radicacin cuentas entrega al coordinador de facturacin losrecibidos. Coordinador de facturacin ingresa al sistema las fechas de radicacin por cadaaseguradora. Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S Termina.

PROCESO EN URGENCIAS Y HOSPITALIZACION

Por ser el primer punto de contacto con el paciente o/y familiar, el funcionario defacturacin debe conocer la normatividad vigente relacionada en la prestacin deservicios de salud, en especial de II Nivel de atencin (Ley 100/93, Ley 1122/06, Acuerdo260/04, Acuerdo 365/07, Decreto 2423/96, Acuerdo 312/04, decreto 4747/06 entreotros)

El paciente ingresa por el servicio de urgencias y/o hospitalizacin donde:


37/39







Facturacin

Ingresa a triage atendido por medico general de turno y/o enfermera. Direcciona al paciente a caja admisin.

FUNCIONARIO DE FACTURACION CAJA:

Funcionario de facturacin Solicita documentos al paciente (Carnet y documento deidentidad) Verifica en base de datos (Fosyga, sispro, gobernacin de Boyac y bases de datos delas diferentes aseguradoras). Crea Admisin, modifica y/o actualiza pacientes en dinmica generencial.net Asigna contrato y aseguradora. Paciente es atendido Recibe orden de salida del paciente en del tablero interno de sistema. Organiza por empresa y por orden de admisin Hace auditoria de la cuenta del mdico tratante, farmacia y jefe de enfermera. Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008.

Modifica la informacin el programa cuando se requiera. Arma la facturacin con soportes. Cobra copagos y/o cuota moderadora y/o cuota de recuperacin, segn normatividad(acuerdo 260/04, acuerdo 365/07 y Ley 1122/06, si aplica. Genera liquidacin de servicio. Imprime Factura. Paciente firma la factura Funcionario de caja entrega ficha de salida la paciente. Entrega el paquete de facturas al coordinador de Facturacin.

El coordinador de facturacin genera la cuenta de cobro. Solicita los Rips a la dependencia de Estadstica. Entrega al funcionario encargado de radicar las cuentas a cada aseguradora, segnprogramacin. Funcionario de radicacin cuentas entrega al coordinador de facturacin losrecibidos. Coordinador de facturacin ingresa al sistema las fechas de radicacin por cadaaseguradora. Archiva en cada carpeta el recibido de la EPS y/o EPS-S


38/39







Facturacin

Termina.

A CADA ADMISIN SE DEBE REVISAR DIARIAMENTE:

1. Verifica lista de chequeo segn resolucin 3047 de 2008.2. Verificar que se halla facturado todas y cada una de las actividades realizadas el daanterior3. Que se facture a la entidad correspondiente4. Que se facture la totalidad de las actividades ordenadas5. Que se aplico correctamente los copagos, cuotas moderadora cuota de recuperacinsegn el caso, si aplica6. Que existe recibo de caja cuadrado con las liquidaciones de servicios7. Que la documentacin este completa.8. Que la historia clnica, epicrisis y/o resumen de la historia clnica, este completa ylegible

ANULACIN Y MODIFICACIN DE FACTURAS

Analiza los errores existentes en los reconocimientos efectuados el coordinador defacturacin autoriza anular la factura para corregir de inmediato.Funcionario de sistemas la anula si no tiene copago si lo tiene la anulacin la realiza elfuncionario de contabilidadEl facturador procede a corregir la factura con la observacin realizada.Ya corregida la entrega a la oficina de facturacin para continuar con el proceso.

NORMATIVIDAD

LEYES:

Ley 100 de 1993(Por la cual se crea el sistema de seguridad social en Salud) Ley 1122 de enero 9 de2007. (Por la cual se hacen algunas modificaciones en el

Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.)

Ley 1438 de de 19 de enero de 2011. (Por medio de la cual se reforma el sistemageneral de seguridad social en salud y se dictan otras disposiciones).

DECRETOS:

Decreto 2423 del 31 de diciembre de 1996. (Manual tarifario Soat).


39/39







Facturacin

Decreto 1001 de 1997 Articulo 17 (Facturacin de las Empresas Comerciales delEstado Industrial.)

Decreto numero 3990 de Octubre 17 de 2007. (Por el cual se reglamenta laSubcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del Trnsito delFondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones deoperacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos corporalescausados a las personas en accidentes de trnsito, eventos catastrficos yterroristas, las condiciones generales del seguro de daos corporales causados a

las personas en accidentes de trnsito, Soat, y se dictan otras disposiciones. Decreto 3990 de 2007 (Accidentes de trnsito, ECATS y terroristas.)

Decreto numero 4747 Diciembre 7 de 2007. (Por medio del cual se regulanalgunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud ylas entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a sucargo, y se dictan otras disposiciones.)

RESOLUCIONES:

Resolucin nmero 3047 del14 de agosto de 2008. (Por medio de la cual sedefinen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos a ser

implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud yentidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto4747 de 2007).

Resolucin 38-7896 Articulo 3 (DIAN- no requiere autorizacin e numeracin.)

ACUERDOS: Acuerdo 256 de 2001. (Manual tarifario ISS) Acuerdo 260 2004. (Por el cual se define el rgimen de pagos compartidos y

cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.)

Acuerdo 145 de 2009. (Por medio del cual se modifica la forma y condiciones deoperacin del Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social enSalud y se dictan otras disposiciones).

Acuerdo 27 de 11 de octubre de 2011(unificacin del pos personas de 60 aos ymas)

Acuerdo 008 de 2009 ( CRES Actualizacin POS-S y POS-C ) Acuerdo 011 de 2010 (Unificacin POS-C y POS-S para nios entre 12 y 18 aos) Acuerdo 029 de 2011. ( Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que

define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud) Acuerdo 032 de 2012 (Unificacin del pos para la poblacin de los 18 a los 59

aos.)

Documents

Manual de Facturacion 2013