Propuesta de Manual de Auditoria de Facturacion de Cuentas Medicas

7/21/2019 Propuesta de Manual de Auditoria de Facturacion de Cuentas Medicas

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DIRECCIÓN DEL SEGURO DE SALUD INDIVIDUAL Y FAMILIAR

1 SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

Manual de Procedimientos de la Auditoría de la

Facturación de las Cuentas Médica

ÍNDICE DE CONTENIDOS

1. CONTROL DE CAMBIOS……………………………………………………………………………………… 2

2. IDENTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO…………………………………………………………………. 2

3. GENERALIDADES………………………………………………………………………………………………. 23.1 DESCRIPCIÓN GENERAL……………………………………………………………………………. 23.2 OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………… 2

3.3 ALCANCE…………………………………………………………………………………………………… 33.4 RESPONSABILIDADES………………………………………………………………………………... 3

4. NORMAS DE OPERACIÓN…………………………………………………………………………………. 5

5. PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIÓN DE LA PERTINENCIA DOCUMENTAL……… 7

6. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN DE LA PERTINENCIA MÉDICA LI!UIDACIÓN DE CUENTAS……………………………………………………………………………. 1"

7.

PROCEDIMIENTO PARA LA CONSOLIDACIÓN LI!UIDACIÓN DE PLANILLAS….. 11

#. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO……………………………………………………………………………… 12#.1 MAPA DE PROCESO……………………………………………………………………………………. 12#.2 CARACTERI$ACIÓN……………………………………………………………………………………. 13#.3 DIAGRAMA DE FLUJO………………………………………………………………………………… 14

%. INDICADORES DE DESEMPE&O DEL PROCESO………………………………………………….. 14

1". GLOSARIO DE TÉRMINOS…………………………………………………………………………………… 15

11. ANE'OS……………………………………………………………………………………………………………… 17





1. CONTROL DE CAMBIOS DEL DOCUMENTO

REGISTRO DE CAMBIOS EN EL DOCUMENTO

VERSIÓN MOTIVO RESPONSABLE ELABORADO POR FECHA

1.0 C()*+, D-()-/0 SGSIF S+-()-/0 +)

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2. IDENTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO

MACROPROCESO: ASEGURAMIENTO

PROCESO: AUDITORA DE LA FACTURACIÓN DE LAS CUENTAS MÉDICAS

SUBPROCESO: • PERTINENCIA MÉDICA

• PERTINENCIA MÉDICA LI!UIDACIÓN DE CUENTAS

• CONSOLIDACIÓN LI!UIDACIÓN DE PLANILLAS

RESPONSABLE: DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERAL DE SALUD INDIVIDUAL FAMILIAR

3. GENERALIDADES

3.1 DESCRIPCIÓN GENERAL

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3.2 OBJETIVOS

GENERAL

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3.3 ALCANCE

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3.4 RESPONSABILIDADES

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4. NORMAS DE OPERACIÓN

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SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

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! SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

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5. PROCEDIMIENTO PARA LA REVISIÓN DE LA PERTINENCIA DOCUMENTAL

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" SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

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5.4 E ()* +) )(9-0)0-* +,:)09* ), +) @*-+*( * )89(9(* +) -0;,(:*-/0? ()@-, *

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5.4.1 DOCUMENTOS PARA TODO TIPO DE PRESTACIÓN

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5.4.2 DOCUMENTOS POR TIPO DE PRESTACIÓN

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7. PROCEDIMIENTO PARA LA CONSOLIDACIÓN Y LI&UIDACIÓN DE PLANILLAS.

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#. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

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#.1 M** +) P(,)8,





#.2 C*(*9)(-*-/0

NOMBRE DEL PROCESO: AUDITORA DE LA FACTURACIÓN DE LASCUENTAS MÉDICAS

VERSIÓN N,. "1

PROPIETARIO DEL PROCESO: DIRECCIÓN DEL SEGURO GENERALDE SALUD INDIVIDUAL FAMILIAR

FECHA:

ALCANCE: I0--* *0+, ,8 P()89*+,()8 +) S)(@--,8 +) S*+ 8)0 * )89(9(* +) -0;,(:*-/0 *8-89):* +) *+-9,(=*)(9-0)0-* :>+-*? < )09()* * +,:)09*-/0 *--9*09) <? 9)(:-0* ,0 *8,--9+ +) *,? * ,09*--*-/0 < +)8,), +) ;,0+,8.

RECURSOS

FSICOS ,;--0*8? )89,8 +) 9(**, ECONÓMICO ()8)89, *8-0*+,TÉCNICOS )-,8 +) /:9,? ,:0-*-/0 UMANOS +), +) (,<)9,? )()09) +) (,<)9,? *0*-89*

+) (,<)9,? )-, +) 9(**,

CONTROLES

SISTEMA DE AUDITORAPERTINENCIA MÉDICA? INFOR LN

PRESTADOR DE SERVICIOS

DE SALUD

PROVEEDORES

E89(9(* +) I0;,(:*-/0*(-@, *0,H

D,:)09*-/0*--9*09)

D,:)09*-/0 +)889)09,

ENTRADAS

1. V*-+*-/0 +) *(-@,*0, < )(9-0)0-*+,:)09*

2. P)(9-0)0-* :>+-* <--+*-/0 +) )09*8

3. C,08,-+*-/0 <

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ACTIVIDADES

SALIDAS

PRESTADOR DESERVICIOS DE SALUDADMINISTRADORA DELSGSIF

CLIENTES

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OBJETIVO

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D-*3(*:*8 +) F()*8 ;10.-,0*4)8

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1". GLOSARIO DE T%RMINOS

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1! SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

MIS. S-89):* +) I0;,(:*-/0 M>+-, 9--*+, * 0-@) 0*-,0* ,( ,8 P()89*+,()8 +) S)(@--,8

+) S*+ +) R)+ P(* +) IESS *(* * *9)0-/0 +) *-)09)? * 9(*@>8 +) 0* -89,(-* =0-*

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< *:*9,(-,.

S/(-+.@

FONSAT F,0+, +) S)(, O-*9,(-, +) T(08-9,.

IESS I089-99, E*9,(-*0, +) S)(-+*+ S,-*.ISSFA I089-99, +) S)(-+*+ S,-* +) *8 F)(*8 A(:*+*8.ISSPOL I089-99, +) S)(-+*+ S,-* +) * P,-=* N*-,0*.

MF: M-0-89)(-, +) F-0*0*8.

MSP M-0-89)(-, +) S*+ P-*.

RC: R)+ C,:):)09*(-*

RPIS R)+ P-* I09)(* +) S*+.

SGSIF S)(, G)0)(* +) S*+ I0+-@-+* < F*:--*(.

SOAM S-89):* O)(*9-@, +) A+-9,(=* M>+-*.

SOAT S)(, O-*9,(-, +) A-+)09)8 +) T(08-9,.

SRI S)(@--, +) R)09*8 I09)(0*8.

SSC S)(, S,-* C*:)8-0,.

11. ANEOS

A0), 1. Oficio que identifique el mes y el servicio l que corres!onden ls !lnills"

A0), 2. #ormulrio de Referenci$ Derivci%n$ Contrreferenci y Referenci Invers & #orm'

SNS'(S) * +CU & form",-.*ene*/,01"

A0), 3. Encuest de stisfcci%n

A0), 4. #ormulrio ,,2

A0), 5. #ormulrio ,,/

A0), 6. #ormulrio ,/1

A0), A. )erfil requerido referencil

A0)* B. Instructivo de l estructur del rc3ivo !lno de tenciones m4dics




1" SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

A'*, 1

O?//, 0* +,//780 0* /'//, 0* ),*+, 0* -80/7,)- 0* - -/0-0 0* ?-78)-/' 0* -+

8*'7-+ 90/-+

C-+*+ < F)*

O;--, N,.

S),(

S+-()-/0 P(,@-0-* +) P()89*-,0)8 +) S*+SSC +) ……………………. I0+-) * (,@-0-*H

P()8)09).

P*0-*8 +) *8 *9)0-,0)8 ()89*+*8 * ,8 *;--*+,8 < )0);--*(-,8 +) S)(, +) S*+

I0+-@-+* < F*:--*(S)(, S,-* C*:)8-0,? )0 ) 8)(@--, +) ……………………………?

D) :- ,08-+)(*-/0

A+09, * ()8)09) ():-9, * 89)+? 8),( S+-()9,(

L*8 *0-*8 ,( ) 8)(@--, +) -0+-*( ) 8)(@--, :>+-, ,089* )9)(0*? ,8-9*-*-/0?

):)()0-*?……….H? ,(()8,0+-)09) * )(=,+, 8)**( * ;)* +) -0--, < ;-0 +) *8*9)0-,0)8 (-0+*+*8 * ,8 *-)09)8H

E ,08,-+*+, ()8:)0 +) *0-*8 < ) ()8)9-@, ()8*+, :*0>9-, +) * -0;,(:*-/0 +)

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P,) , *8*+7, -()-0**) - 8+7*0 +*,) S8=0/)*7,) 0/+,'(- * /'//, 0* ),*+, 0*

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE LA FACTURACIÓN DE LAS CUENTAS M%DICAS

A9)09*:)09)?

NOMBRE MW'IMA AUTORIDAD DE LA PRESTADORA DE SERVICIOS

CARGO DE LA AUTORIDAD




1# SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

A'*, 2




2$ SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

A'*, 3





A'*, 4

TIPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

OTROACCIDENTE

INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

ABUSO SEXUALOTRA

VIOLENCIA

APLASTAMIENTO

VIOLENCIA XRIÑA

VIOLENCIAFAMILIAR

OTROTRANSPORTE

GRUPOSANGUÍNEO YFACTOR Rh

TRAUMA

CUERPOEXTRAÑO

ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURACUSTODIAPOLICIAL

QUEM ADURA AHOGAM IENTO

EN C ASO N EC ESA RIO A VISA R A : PA REN TESC O - A FIN ID AD

ABUSO FÍSICOABUSO

PSICOLÓGICO

AMBULATORIO

FORMA DE LLEGADA

CAÍDA

GRUPO CULTURAL

OCUPACIÓN EM PRESA DONDE TRABAJAFECHA DE ADM ISIÓN

FECHA Y HORADEL EVENTO

CANTÓNDIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZA NA Y CASA)

NACIONALIDAD (PAÍS)

PICADURAINTOXICACIÓNALCOHÓLICA

ANAFILAXIA

VIOLENCIA X ARMA

DEFUEGO

ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

INHALACIÓN DEGASES

ENVENENAMIENTO

OTRAINTOXICACIÓN

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

OBSERVACIONES

2 . CLÍNICO

DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS -INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

1 . ALÉRGICO3 .

GINECOLÓGICO

ALIENTOETÍLICO

EMERGENCIA 1

7. OTRO

ANTECEDENTE5 . QUIRÚRGICO

6 .FARMACOLÓG.

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA

PRIMER NOMBRE

1

PROVINCIAPARROQUIA

SEXO

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABA JO, REGISTRANDO EL NÚM ERO RESPECTIVO

VALORALCOCHECK

BARRIO

M SOLS

DI V

E DADEN AÑOS

CUMPLIDOS

APELLIDO PATERNO APELLIDO M ATERNO

FECHA NA CI MIENTO LUGA R DE NA CI MIENTO

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ESTADO CIVIL I NS TRUCCI Ó NULTIMO A ÑOAPROBADOH

4 .TRAUMATÓG.

MORDEDURA

CONDICIÓN ESTABLE

DIRECCIÓNDEL EVENTO

INTOXICACIÓNX DROGAS

LUGAR DELEVENTO

ACCIDENTE DETRANSITO

NOTIFICACION A LAPOLICIA

HORA

FUENTE DEINFORMACIÓN

DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

VIOLENCIA XARMA C.

PUNZANTE

INTOXICACIÓNALIMENTARIA

2

AMBULANCIA

Nº TELÉFONOZONA(U/R)

SEGUNDO NOMB RE

REGISTRO DE ADMISIÓN

V IU U- L

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICAPARROQUIA

COD. UO COD. LOCALIZACIÓNCANTÓN PROVINCIA

CAUSA QUIRÚRGICACAUSA CLÍNICA

Nº TELÉFONOINSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PAC IENTE

CAUSA G.OBSTÉTRICA

OTRO MOTIVO

4

VÍA AÉREAOBSTRUIDA

CONDICIÓNINESTABLE

3VÍA AÉREA LIBRE

8. NINGUN

ANTECEDENTE

5





GLASGOWSATURA.

OXIGENO

REACCIÓN

PUPILA IZQ

TALLAm

PESOKg

DEF

REGISTRAR AB AJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

#

SOLICITUD DE EXÁMENES15. INTERCONSULTA

DÍAS DE

INCAPACIDAD

4

3

2

3

POSOLOGÍA

2

3

FIRMAFECHA HORANUMERODE HOJA

NOMBRE DELPROFESIONA

L

CODIGO

16. OTROS10. R-XÓSEA

PRE= PRESUNTIVODEF= DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO DE ALTA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

CONSULTA

EXTERNAOB SERVA CIÓN INTERNA CIÓN

SERVICIO DE

REFERENCIA

EN CONDICIÓN

INESTABLE

EN CONDICIÓN

ESTABLE

14. ECOGRAFÍA

ABDOMEN

13. ECOGRAFÍA

PÉLVICA

15 APLASTAMIENTO

12. RESONANCIA2. UROANALISIS

#

2

# PLAN DE TRATAMIENTO

PRE= PRESUNTIVODEF= DEFINITIVO

PRE

1

INDICACIONES

CI E#

8. R-XTÓRAX

DIAGNÓSTICO DE INGRESO

6. ELECTRO

CARDIOGRAMA

BORRAMIEN

TODILATACIÓN

SANGRADO

VAGINAL

9 EXCORIACIÓN

6

7

CONTRACCIONES

10

11

14 QUEMADURA

13

12

DEFORMIDAD

PELVIS ÚTIL

PLANO

PRESENTA

CIÓN

MOVIMIENTOFETALHERIDA NO PENETRANTE

LOCALIZACION DE LESIONES

ALTURA

UTERINA

PARTOS

FRECUENCIA

C. FETAL

GESTAS

MEMBRANA

S ROTAS

TIEMPO DE

RUPTURA

SEMANASGESTACIÓN

8 91

EMERGENCIA OBSTÉTRICAESCRIBIR EL NUM ERO DE LA LESIÓN SOBRE LAREGIÓN CORRESPONDIENTE

TOTAL

(15)

ABORTOS CESÁREAS

TEMP. AXILAR

°CF. RESPIRAT.

min

REACCIÓN

PUPILA DER

TEMP. BUCAL

°C

6PRESIÓN

ARTERIAL

MOTORA

(6)

VERBAL

(5)

F. CARDIACAmin

OCULAR

(4)

SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

T. LLENADO

CAPILAR

7

5

FECHA ULTIMAMENSTRUACIÓN2

HERIDA PENETRANTE

FRACTURA EXPUESTA3

PRE

1. BIOMETRÍA3. QUÍMICA

SANGUÍNEA5. GASOMETRÍA

4. ELECTROLITOS

7. ENDOSCOPIA

HEMATOMA

CAUSA

PROBABLE

DEF

ERITEMA

EGRESA VIVO

ESTABLECIMIENTOMUERTO EN

EMERGENCIA

REFERENCIA

MEDICAMENTOPRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

# ALTADOMICILIO

5 .ABDOMEN

6 . COLUMNA8.

EXTREMIDAD7 . PELVIS

EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MA RCAR " SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, M ARCAR " CP " SI SE ENCUENTRA C ON P ATOLOGIAREGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS

1. VIA AEREAOBSTRUIDA

3.CABEZA

3 . CUELLO 4 . TORAX

4

MUTILACION

MORDEDURA

CUERPO EXTRAÑO

8

FRACTURA CERRADA

HEMORRAGIA

LUXACION / ESGUINCE

9. R- XA BDOMEN 11. TOMOGRAFÍ A

1

CI E

1





A'*, 5

INTOXICACION

VEHICULOPESADO

MOTO

AUTO AGRESIONTRAUMA VIOLENCIA ACCIDENTE

AGRESION FISICAAGRESIONINTRAFAMILIAR

MORDEDURA

12

QUEMADURA

13

8

HEMATOMA 15

6 14

7

AMPUTACION 16

1HERIDAPENETRANTE

5

CUERPOEXTRAÑO

ESGUINCE

4

FRACTURACERRADA

3 11

MODERADO

2HERIDA NOPENETRANTE

10

PARO CARDIO RESPIRATORIO

9

OTRO

PUPILASDERECHA IZQUIERDA

INSTITUCION UNIDAD OPERATIVA

SEXO

CODIGO UO Nº AMBULANCIA CANTON PROVINCIA

PSIQUIATRIA

Nº DE HOJA

1TRAUMA CLINICAOBSTETRICIA

DATOS GENERALESMARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS

CUADRADAS

LEVEGRAVE

9. LESION ENMIEMBROS

NUMEROPOLIZA

ADICCIONES

ASEGURADORA

GRAVEESTADO

FINAL

MARCAR "X" SOLO EN LAS CELDAS CUADRADAS Y DESCRIBIR ABAJO, ESCRIBIENDO ELNUMERO DE LA LESION

6. LESION ENABDOMEN

2. ALIENTOALCOHOLICO

7. LESION ENPELVIS

3. LESION ENCABEZA

5. LESION ENTORAX

2

3 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO

ALERGIASINTERROGATORIOANTECEDENTES DEL EVENTO, SINTOMAS,

MEDICAMENTOS QUE RECIBE. CINEMATICA

DIAGNOSTICOS

PRESUNTIVOS

8. LESION ENCOLUMNA

1. VIA AEREAOBSTRUIDA

4. LESION ENCUELLO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW4

ESTADOINICIAL

REACCION(RN-RL-RR)

RESPUESTAMOTORA (6)

DILATACION(DN-DD-DA)

REACCION: RN= NORMAL RL= LENTA RR= RAPIDA DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS

LEVE

MODERADO

DILATACION(DN-DD-DA)

TOTALGLASGOW (15)

LUGAR PRESION ARTERIALmm Hg

PULSO / minTEMPER.

ºC

FRECUENCIARESPIR. / min

APERTURAOJOS (4)

REACCION(RN-RL-RR)

RESPUESTAVERBAL (5)

ESCENA

5

ENTREGA

A C C I D E N T E

T R A N S I T O

VICTIMACONDUCTOR

VICTIMAPASAJERO

VICTIMA PEATON

CAIDA DEVEHICULO

IMPACTOFRONTAL

IMPACTOLATERAL

IMPACTOPOSTERIOR

AUTOMOVIL-CAMIONETA

AUTOBUS BICICLETA

CHOQUE DEVEHICULO

VOLCA MIENTOEXPULSION DEVEHICULO

BOLSA INFLADACINTURONCOLOCADO

CASCOCOLOCADO

ATROPELLO DEVEHICULO

EN ASIENTOPOSTERIOR

HERIDA PORARMA DE FUEGO

HERIDA PORARMA CORTANTE

ROPAPROTECTORA

EN ASIENTODELANTERO

VICTIMAATRAPADA

OTROVEHICULO

HERIDA PORARMA PUNZANTE

FRACTURAHERIDA POROTRO OBJETO

QUEMADURA

O T R O S

EMERGENCIA GINECO-OBSTETRICA Y NEONATAL

APLASTA MIENTO

CUERPOEXTRAÑO

ENVENENAMIENTO

CAIDAAGRESIONSEXUAL

INTENSIDAD

MEMBRANASINTEGRAS

MEMBRANASROTAS

DILATACIÓNBORRAMIEN

TO

GESTAS

I

MENSTRUACIÓN

SEMANA DEEMBARAZO

TIEMPO DERUPTURA

PARTOS ABORTOS

NUMERO

ECLAMPSIA

CESÁREASCONTRAC-

CIONES

UTERINAS

HORA

SEXO R.N. (H / M)

PRESENTACIÓN

APGAR 5 MINUTOS

PREECLAMPSIA

EXPULSIVO

7

F. CARDIACAFETAL

MOVIMIENTOFETAL

LUXACION

FRACTURAEXPUESTA

MEDICACION

8 LOCALIZACION DEL TRAUMASE ALAR EL NUMERO DE LA LESION SOBRE LA ZONA

AFECTADA Y DIBUJAR 9

HEMOSTASIA

SONDAJENASOGASTRICO

DESCOMPRE SIONTORAX

EXTRACCION C.EXTRAÑO

INMOILIZACIONPARCIAL

SONDAJE VESICAL

TAPONAMIENTONASAL

INMOVILIZACIONTOTAL

OXIGENTERAPIA(VOLUMEN/MIN)

PROCEDIMIENTOS

VENTILACIONMECANICA

VENTILACIONMANUAL

MANEJOAMBULATORIO

CARGO DE QUIENENTREGA

INTERNADO

RCP X LEGO

UNIDAD QUERECIBE

MUERTOENTREGA DEL PACIENTE

SANGRADOPARTO ABORTO

MORDEDURA

APGAR 1 MINUTO

SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008 ATENCION PREHOSPITALARIA (1)

RESPONSABLEQUE RECIBE

FIRMAHORA

ENTREGA

RESPONSABLEQUE ENTREGA

FIRMAHORA

LLEGADA

ALTURAUTERINA

PLANO

PRESENCIADO XPERSONAL SEM

PRESENCIADO XESPECTADOR

NO PRESENCIADORCP X PERSONAL

ENTRENADO

10

FLUIDOTERAPIA(VOLUMEN)

SUTURA /CURACION

INTUBACION

VIVO

APLASTAMIENTO

PUNCIONCRICOTIROIDEA

SIGNOS VITALES

TRANSPORTE

FECHA Y HORA DELA ATENCION

CEDULA EDAD

NUMERO DEPLACA

ESCENARIODEL EVENTO

VEHICULOIDENTIFICADO

FECHA Y HORADEL EVENTO

NOMBRE DE LAVICTIMA

DIRECCION DELEVENTO

HORA DEDESPACHO

SOAT

6

DURACION DELPARO

SE UTILIZADESFIBRILADOR

DURACION RCPANTES LLEGADA





1

Nº Nº

01 06

02 07

03 08

04 09

05 10

2

Nº Nº Nº

01 11 21

02 12 22

03 13 23

04 14 24

05 15 25

06 16 26

07 17 27

08 18 28

09 19 29

3

4

5

S E R V I C I O

6

HORA

REHUSA

RECEPCION

NOMBRE DEL

QUIEN RECIBEFIRMA

PRESENTACIONMEDICAMENTO MEDICAMENTO PRESENTACION

ATENCION PREHOSPITALARIA (2)SNS-MSP / HCU-anexo 2 / 2008

NOMBRE DE QUIEN

ENTREGAFIRMA

CONSUMO CONSUMO

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE

CUSTODIA DE PERTENENCIAS (describir)

SONDA NASOGASTRICA

SUTURAS

JERINGUILLAS

TUBO ENDOTRAQUEAL

CONSUMO

PRESENTACION INSUMOCONSUMOINSUMO

GUANTES DESECHABLES

VENDASGASAS

APOSITOS

PRESENTACION

TUBO DE TORAX

AGUJA TORACOCENTESIS

CATETER VENOSO

MEDICAMENTOS

CONSUMO

ESPARADRAPO

CANULA DE GUEDEL

EQUIPO DE VENOSCLISIS

MASCARILLA DE OXIGENO

SONDAVESICAL

INSUMOS MEDICOS

INSUMO

BAJALENGUAS

COMBITUBE

CLAMP UMBILICAL

BIGOTERA

OBSERVACIONES

PRESENTACION

TAPON NASAL

CAUSA

CEDULANOMBRE

CEDULANOMBREREHUSA

TRATAMIENTO

REHUSA

TRASLADO

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DEL SERVICIO

FIRMA

FIRMA

HORA CAUSA





A'*,

NOMB RE DEL PACIENTE

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

PARENTESCO TELÉFONO

NOMB RE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO

MARCA R " X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA




4

FIRMA

FIRMA

FIRMACÉDULA DE CIUDADANÍA

CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A

CÉDULA DE CIUDADANÍA

DECLARO QUE RETIRO AL PA CIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BA JO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAM ENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓNMÉDICA CORRESPONDIENTE

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO M I RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRA TANTE H E SIDOADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSA BILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

TELÉFONO

RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

PARENTESCO

AUTORIZO AL PERSONAL DE SA LUD DE ESTE ESTAB LECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRA IGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS, DONADOS PA RA ELTRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO

5

PARENTESCO

NOMBRE DEL M EDICO TELÉFONO

NOMB RE DEL PROFESIONAL TRATANTE

FIRMA

AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRA L, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA T RASPLA NTE

TELÉFONO

NOMB RE DEL TESTIGO

ÓRGANOS DONADOS

FIRMATELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA


CÉDULA DE CIUDADANÍATELÉFONOPARENTESCO

NOMB RE DE LOSRECEPTORES

NOM BRE DEL TESTIGO PARENTESCO


FIRMA

FIRMA

PARENTESCO

TELÉFONO

TELÉFONO


FIRMA


AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CA DÁVER DEL FALLECIDO

TELÉFONO

NOMB RE DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOM BRE DEL TESTIGO CÉDULA DE CIUDADANÍA

FIRMA

6

NOMB RE DEL REPRESENTANTE LEGAL

AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

FIRMA

FIRMA

AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

CÉDULA DE CIUDADANÍATELÉFONONOMBRE DEL MEDICO

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO

CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM ATELÉFONO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOM BRES

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

NOM BRE DEL PACIENTE CÉDULA DE CIUDADANÍATELÉFONO

2

PARENTESCO

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

CAMA

SALASERVICIO HORAFECHA

PARENTESCO



FIRMANOMB RE DEL REPRESENTANTE LEGAL

TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

PARENTESCONOMB RE DEL TESTIGO

NOM BRE DEL PACIENTE TELÉFONO

NOMB RE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA

COD. LOCALIZACIÓN

P AR ROQ UIA C AN TÓN P ROVINC IA

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA COD. UOUNIDAD OPERATIVA

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATA NTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PA RA REA LIZAR LAS OPERA CIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOSDIAGNÓSTICOS Y TRATA MIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PA RA EL TRA TAM IENTO DE MI ENFERMEDAD

TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA

NOMB RE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO

DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTAB LECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PR OCEDIMIENTOS PARA PROVOCAR ESTEAB ORTO Y QUE INGRESO LIBRE Y VOLUNTAR IAMENTE PA RA RECIBIR EL TRATAM IENTO NECESARIO PARA M I ENFERMEDAD

TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRM A

FIRMA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTAR IAMENTE DE ESTE ESTAB LECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRAT ANTE Y A L PERSONALADM INISTRATIVO POR LOS RIESGOS A LA SA LUD, QUE ME HAN AD VERTIDO CLARAM ENTE

3





HE COMP RENDIDO PLENAM ENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICAC IONES DERIVADAS DEL TRA TAM IENTO

TELÉFONO

CÓDIGO FIRM A

EL PROFESIONAL TRA TANT E ME HA EXPLICADO ADECUADA MENTE LAS A CTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁ NDURANTE EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

NOM BRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

H

TODA LA INFORM ACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMB ITO DE LA CONFIDENCIA LIDAD

IDECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATA NTE INFORMAC IÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOSANTECEDENTES P ERSONALES Y FAM ILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES ODISTORSIONES DELIBERA DAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECT AR LOS RESULTADOS DEL TRATAM IENTO

NOMB RE DEL ANESTESIÓLOGO

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008

CONSENTIMIENTO INFORMADO

RESULTADOS ESPERADOS

FIRMA

PROPÓSITOS

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS

FIRMAS DEL PACIENTE

NOM BRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO

RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

2

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

FIRMA

PROPÓSITOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

CÓDIGO

NOM BRE DEL CIRUJANO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO

INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

TELÉFONO

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

D

CONSIENTO A QUE SE REALICEN LA S INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PR OCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATA MIENTOSNECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

EL PROFESIONAL TRA TANT E ME HA INFORMA DO QUE EXISTE GARANTÍ A DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A M IS CREENCIASRELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORM ACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE V IH /S IDA)

COMO RESPONSAB LE LEGAL DEL PA CIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR A HORA IMP OSIBILITADO PA RA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO,AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATA MIENTO SEGÚN LA INFORM ACIÓN ENTREGADA P OR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.

E

G

B

HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANT ÍA DE LA C ALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PAR A EL TRATA MIENTO, PERO NO

ACERCA DE LOS RESULTADOS

C

F

CONSIENTO A QUE ME AD MINISTREN LA ANESTESIA PROP UESTA

3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIAPROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DELTRATAM IENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDADA

RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

ESPECIALIDAD

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOM BRES SERVICIO SALA CAM A FECHA HORA

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

HE COMP RENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMA DO EN EL MOM ENTO QUE YO LOCONSIDERE NECESARIO.

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

C DULA DECIUDADANÍA

FIRMA

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA




2! SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

A'*, A

PERFIL Y COMPETENCIAS REFERENTES

T=9, +) *(, COORDINADOR DEL REA PERTINENCIA M%DICA

C*(, +) J);)I0:)+-*9,

S8=0/)*7,) P),/'/- 0* P)*+7-/,'*+ 0* S-80

W()* +)C,:)9)0-*

A '/* 0* - 8)/+0//' *' -0- D/)*/' P),/'/- ,'-

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2# SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

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3$ SUBDIRECCIÓN DE REGULACIÓN SEGURO DE SALUD

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de Salud Indiidual ! "a#iliar$ re%pon%a&le del con'rol ! la %uperi%i(n del

cu#pli#ien'o de lo% con'ra'o% del %eguro colec'io de a%i%'encia #)dica %u%cri'o% por

) SGSIF? *(* * (,9)-/0 +) ,8 *8)(*+,8 ()8-+)09)8 )0 * -(08(--/0? < *,,(+-0*-/0 +) *+-9,(=*8 :>+-*8 ()*-*+*8 * ,8 ()89*+,()8 +) 8*+.

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4. RESPONSABILIDADESUNIDAD MÉDICA#* C:-( ,0 *8 )8)-;-*-,0)8 9>0-*8 )0 * )*,(*-/0 +) *(-@, *0, +)

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SU$DIRECCIÓN PROVINCIAL DE PRESTACIONES DE SALUD#* D*( :-:-)09, * ;)*8 < ,(*(-,8 )89*)-+,8 *(* * )09()* +) * -0;,(:*-/0 +)*9)0-,0)8 :>+-*8 ,( *(9) +) *8 0-+*+)8 :>+-*8.

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5. PROCEDIMIENTOE ()89*+,( +) 8*+ +))( )0)(*( 0 *(-@, *0, ) ,09)0* * -0;,(:*-/0+)9**+* +) *8 *9)0-,0)8 :>+-*8 (-0+*+*8? +) *)(+, * *8 8--)09)8,08-+)(*-,0)8 < )89(9(* +) *(-@, *0,.

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Documents

Propuesta de Manual de Auditoria de Facturacion de Cuentas Medicas