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Manejo activo del tercer perodo del
trabajo de parto
Avances en salud materno neonatal
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2 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Objetivos de la sesin
Revisar lo siguiente:
Definicin del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo fisiolgico y manejo activo
Riesgos y beneficios de cada mtodo de manejo
Medicamentos utilizados para el manejo activo
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3 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Dos mtodos para el manejo del tercer
perodo
Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos
Se expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno
Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta
Manejo activo
Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn
Se expulsa la placenta mediante traccin controlada del
cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo
Se masajea el fondo
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4 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Asuntos de vital importancia sobre el
tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico
Riesgos potenciales tericos de ambos
Atrapamiento de la placenta Avulsin del cordn Inversin
uterina
Seleccin de un oxitcico
Estabilidad, seguridad y efectos secundarios del oxitcico
No se ha comprobado el beneficio de la estimulacin del pezn
Realizar TCC y masaje fndico si no hay oxitcicos disponibles
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5 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Manejo fisiolgico: ventajas y
desventajas
Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de parto
No requiere medicamentos/suministros especiales
Desventajas
Aumenta la duracin del tercer perodo
Aumenta el riesgo de hemorragia postparto
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6 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Manejo activo: ventajas y desventajas
Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo
Disminuye el riesgo de hemorragia postparto
Desventajas
Requiere oxitcicos y artculos necesarios para inyeccin
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin
Administracin de inyecciones
Traccin controlada del cordn
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7 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Procedimiento de manejo activo
Oxitocina
Dentro del primer minuto despus del parto, palpar el
abdomen para descartar la presencia de otro beb
Administrar oxitocina
Traccin controlada del cordn (TCC)
Esperar una fuerte contraccin uterina (2-3 minutos)
Aplicar TCC mientras se aplica contratraccin arriba del
pubis
Si la placenta no desciende, suspender la traccin y
esperar la siguiente contraccin
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8 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y
manejo fisiolgico: los ensayos de
Bristol y Hinchingbrooke
1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke)
mujeres asignadas aleatoriamente al:
Manejo activo
Manejo fisiolgico
Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998
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9 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y
manejo fisiolgico: el objetivo del
ensayo de Bristol
Comparar los efectos sobre la morbilidad fetal y materna
del:
Manejo activo rutinario
Manejo fisiolgico
Prendiville et al 1988.
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10 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
El ensayo de Bristol: detalles del
manejo activo
Procurar dar una ampolla de oxitcico (oxitocina 5 unidades y
ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10
unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la
expulsin del hombro anterior
Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del
beb
Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta
mediante traccin controlada del cordn, con una mano protegiendo el
abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del
tero
Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la
postura
Prendiville et al 1988.
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11 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
El ensayo de Bristol: detalles del
manejo fisiolgico
Procurar no dar oxitcico
Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la
placenta
Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna
interferencia manual con el fondo uterino
Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la
siguiente contraccin o el deseo de pujar
Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se
observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla a
cambiar de postura
Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar
haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo
materno
Prendiville et al 1988.
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12 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y
manejo fisiolgico: hemorragia
postparto
Manejo
activo
Manejo
fisiolgico
OR y IC del
95%
Ensayo de
Bristol
50/846 (5,9%) 152/849 (17,9%) 3,13 (2,3-4,2)
Ensayo de
Hinchingbrooke
51/748 (6,8%) 126/764 (16,5%) 2,42 (1,78-3,3)
Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.
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13 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y
manejo fisiolgico: resultados
Manejo
activo
Manejo
fisiolgico
OR y IC del
95%
Duracin
3er perodo
(media)
Bristol 5 minutos 15 minutos No realizado
Hinchingbrooke 8 minutos 15 minutos No realizado
3er perodo
> 30
minutos
Bristol 25 (2,9%) 221 (26%) 6,42 (4,9-8,41)
Hinchingbrooke 25 (3,3%) 125 (16,4%) 4,9 (3,22-7,43)
Transfusin
sangunea
Bristol 18 (2,1%) 48 (5,6%) 2,56 (1,57-4,19)
Hinchingbrooke 4 (0,5%) 20 (2,6%) 4,9 (1,68-14,25)
Oxitcicos
teraputi-
cos
Bristol 54 (6,4%) 252 (29,7%) 4,83 (3,77-6,18)
Hinchingbrooke 24 (3,2%) 161 (21,1%) 6,25 (4,33-9,96)
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14 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de manejo activo y
manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y
Hinchingbrooke
Conclusin: el manejo activo del tercer perodo reduce el
riesgo de hemorragia postparto:
Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado con
el manejo fisiolgico
Aumento de la necesidad de transfusin sangunea
asociado con el manejo fisiolgico
La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el
manejo activo
Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el
manejo activo
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15 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Medicamentos oxitcicos
Oxitocina extracto del lbulo posterior de la pituitaria
Ergometrina preparacin a base de ergot
Sintometrina combinacin de oxitocina y ergometrina
Misoprostol anlogo de la prostaglandina E1
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16 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Medicamentos oxitcicos:
oxitocina
Ventajas
Provoca la contraccin del tero
Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM
Normalmente no causa efectos secundarios
Desventajas
Ms costosa que la ergometrina
Presentaciones para uso IM o IV solamente
Inestable en el calor
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17 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Medicamentos oxitcicos:
ergometrina
Ventajas
Bajo costo
Efecto dura 2-4 horas
Desventajas
Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra IM; la
forma oral tiene una eficacia insuficiente
Provoca contraccin uterina tnica
Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea
Contraindicada en las mujeres con hipertensin o cardiopata
Inestable en el calor
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18 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Medicamentos oxitcicos:
sintometrina
Ventajas
Efecto combinado de la accin rpida de la oxitocina con la
accin sostenida de la ergometrina
Desventajas
Aumento del riesgo de hipertensin, nusea y vmitos
Inestable en el calor
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19 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de oxitocina y
sintometrina: objetivo y diseo
Objetivo: comparar los efectos de la sintometrina frente a
los
de la oxitocina en la reduccin del riesgo de la hemorragia
postparto y otros resultados materno neonatales
Diseo: investigaciones controladas aleatorizadas
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
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20 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de oxitocina y
sintometrina: resultados
La sintometrina estuvo asociada con una pequea reduccin
del riesgo de la hemorragia postparto < 1.000 cc (OR 0,74,
IC
del 95% 0,65-0,85)
Efectos adversos como los vmitos y la hipertensin
estuvieron asociados con el uso de la sintometrina
No hubieron diferencias en trminos de otros resultados
materno neonatales
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
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21 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Comparacin de oxitocina y
sintometrina: conclusin
Es necesario ponderar el beneficio de la reduccin del riesgo
de
la hemorragia postparto frente al riesgo de otros efectos
adversos
asociados con la sintometrina
McDonald, Prendiville and Elbourne 2000.
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22 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Estimulacin del pezn
No se ha demostrado que la estimulacin del pezn disminuya el
riesgo de la hemorragia postparto:
Una investigacin controlada aleatorizada del amamantamiento
inmediatamente despus del parto con ms de 4.000 sujetos en Malawi
no mostr ninguna diferencia significativa en cuanto a la frecuencia
de hemorragia postparto, la prdida media de sangre o la retencin de
la placenta
Cuando no se dispone de oxitcicos, se debe aplicar traccin
controlada del cordn o masaje fndico
Ventajas de la lactancia materna temprana y la estimulacin del
pezn:
Estimula la produccin natural de oxitocina
Puede mantener la tonicidad del tero contraido
Beneficia al beb
Bullough, Msuku and Karonde 1989.
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23 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Recomendaciones sobre la seleccin de
un oxitcico
Utilizar oxitocina cuando est disponible:
Si la oxitocina no est disponible, utilizar sintometrina o
ergometrina
Si no se dispone de medicamentos oxitcicos, utilizar la
estimulacin del pezn
Importante: no utilizar ergometrina en mujeres con hipertensin o
cardiopata
Almacenar los oxitcicos en refrigeracin (2-8C), protegidos de la
luz
El misoprostol administrado rectalmente tiene ventajas; se
espera la realizacin de estudios confirmativos
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24 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Resumen
El manejo activo del tercer perodo incluye:
Uso de oxitocina
Traccin controlada del cordn
Masaje del fondo uterino
Asegurar que hayan suministros de oxitocina es prioritario
Reducir el riesgo de la hemorragia postparto
Retencin de la placenta
Necesidad de oxitcicos teraputicos
-
25 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal
misoprostol with syntometrine for management of third stage
of
labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178-181.
Bullough CH, RS Msuku and l Karonde. 1989. Early suckling
and
postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by
traditional
birth attendants. Lancet 2 (8662): 522-525.
Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple
alternative to parenteral oxytocics for the third stage of
labor. Int J
Obstet Gynecol 46:15-18.
Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal
intervention technique in delivery of the placenta: A
randomized
controlled trial. American Journal of Obstetrics and Gynecology
177(
4): 770-774.
-
26 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Referencias (continuacin)
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic
syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane
Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software:
Oxford.
McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin
alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third
stage of labor. BMJ 307(6913):1167-1171.
Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active
versus physiological management of the third stage of labor. BMJ
297:1295-1300.
Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of
third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled
trial. Lancet 351( 9104): 693-99.
World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable
oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and
simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin.
WHO: Geneva.
-
27 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
GUIA CLINICA BASADA EN LAS EVIDENCIAS:
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
(Confeccionada durante el Taller para la Confeccin de Guas
Clnicas basadas en las evidencias Abril 15-19) CLAP
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28 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
RESUMEN ESTRUCTURADO
La hemorragia postparto constituye la primera complicacin del
tercer
perodo del parto. Es la principal causa de morbi-mortalidad
materna
en los pases en vas de desarrollo, teniendo una incidencia del
13%.
Se define la Hemorragia Post Parto como la prdida de sangre
superior a 500 cc, o bien un descenso del hematocrito del 10% o
ms,
en las primeras dos horas postparto.
En la mayora de los pases hispanos, no existen guas clnicas
que
recomienden el manejo ms apropiado en el tercer perodo del
parto, a
fin de disminuir la incidencia de esta complicacin.
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29 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
a) Objetivo
El objetivo de esta gua es establecer recomendaciones para
la
prevencin de la hemorragia post parto inmediata, actuando
durante el
perodo de alumbramiento, a fin de disminuir la
morbi-mortalidad
materna en mujeres institucionalizadas que hayan tenido un
parto
vaginal.
Esta gua est destinada a todo personal de salud involucrado en
la
atencin del parto como mdicos gineco-obstetras, mdicos
residentes, mdicos generalistas, de familia y parteras ya sea
en
centros de atencin primaria, secundaria y terciaria.
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30 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
b) Opciones de manejo
1. Manejo Expectante
Se trata de una poltica de manos libres, lo que implica esperar
el desprendimiento y alumbramiento espontneo. Puede ser ayudada por
la gravedad y/o estimulacin del pezn. Tambin se conoce como manejo
conservador o fisiolgico.
2. Manejo Activo
Se entiende por manejo activo la decisin clnica de intervenir en
este proceso usando determinadas maniobras y /o frmacos que acorten
el tercer perodo del parto.
2.a Maniobras que pueden usarse en forma aislada o en forma
conjunta:
Clampeo precoz del cordn
Traccin controlada del cordn
Masaje del fondo uterino
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31 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
b) Opciones de manejo
2. Manejo Activo
2.b Frmacos que pueden usarse en forma aislada o en forma
conjunta:
Ocitocina (IM. IV. I nasal) versus placebo.
Metilergonovina posterior al alumbramiento.
Asociacin de Ocitocina y Metilergonovina (Sintometrina) versus
placebo
Prostaglandinas versus placebo
Ergotamina versus placebo
Ocitocina versus sintometrina
Ocitocina versus ergotamina
Prostaglandinas versus otros uterotnicos
Sintometrina versus ergotamine
Posicin vertical versus horizontal en el Segundo estado del
trabajo de parto
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32 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
c) Resultados
Los principales resultados evaluados durante la confeccin de la
gua fueron:
Hemorragia posparto > 500
Hemorragia posparto > 1000
Retencin placentaria
Hemoglobina menor de 9 g%
Requerimiento de transfusin
Mortalidad maternal
Necesidad de internacin en UTI
Efectos colaterales
- Nauseas y vmitos
- Hipertensin
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33 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
d) Evidencias a considerar
La bsqueda de bibliografa incluy revisiones sistemticas de
Investigaciones Clnicas Aleatorizadas (ICAs) e ICAs publicadas
con
fecha posterior a la Revisin. La bsqueda se realizo en las bases
de
datos electrnicas Medline y de la Biblioteca Cochrane.
La calidad metodolgica de los estudios seleccionadas se
realiz
utilizando la Gua de Usuarios para la Apreciacin Crtica de
la
Literatura Mdica.
La evidencia combinada se analiz teniendo en consideracin la
Reduccin del Riesgo Absoluto (RRA) y el Nmero Necesario a
Tratar
(NNT).
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34 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
e) Beneficios, perjuicios y costos
Manejo Activo vs. Expectante
HPP > 500 ml: Se necesita tratar 12 mujeres con manejo
activo,
para evitar una hemorragia mayor de 500 cc. ( entre 15 y 11)
HPP > 1000: Se necesitan tratar 77 mujeres con manejo
activo
para evitar una hemorragia (entre 102 y 62)
Cada 1000 mujeres a las que se le realiza manejo activo del
alumbramiento, se evitan 13 hemorragias postparto de ms de
1000 cc. (con un IC 95% entre 15 y 10 ).
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35 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Manejo activo vs. expectante
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36 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Manejo activo vs expectante
Alumbramiento manual :l: Se necesita tratar 12 mujeres con
manejo activo,
para evitar una hemorragia mayor de 500 cc. ( entre 15 y 11)
No se puede demostrar por este metaanlisis que exista mayor
riesgo ya que el
intervalo de confianza cruza el 1. Pero parece existir una
tendencia de aumento de
alumbramiento manual en las pacientes a las que se realiz manejo
activo, RR 1.43
(0.94 2.17).
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37 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Manejo activo vs. expectante
Conclusin
* Dado los resultados analizados, se concluye que el manejo
activo
es beneficioso para disminuir la hemorragia postparto, frente
al
manejo expectante.
* Habindose demostrado que el manejo activo del tercer perodo
del
parto es beneficioso frente al expectante, se analiz dentro de
ese
manejo activo si los beneficios eran aportados por la aplicacin
de
maniobras o el uso de drogas.
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38 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Oxitocina vs. placebo
HPP > 500 ml: Los resultados son concluyentes. RR: 0.56 con
un IC de 0.46 0.70. Cada mil mujeres tratadas se evitan 150
hemorragias con un mximo de 190 y un mnimo de 100. Se necesita
tratar 7 pacientes con oxitocina para evitar 1 hemorragia, con un
mximo de 10 y un mnimo de 5.
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39 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Oxitocina vs. placebo
HPP > 1000 ml: Los resultados no son concluyentes. RR: 0.71
con un IC
de 0.45 1.10. Dado que el evento es tan poco frecuente se
necesitara aumentar la muestra para poder sacar conclusiones.
De todas maneras existe una tendencia a favor de la
ocitocina.
Alumbramiento manual: Los resultados no fueron concluyentes. RR:
1.55
con un IC de 0.74 3.26.
Conclusin:
Dado los resultados analizados, se concluye que la
administracin
profilctica de ocitocina es beneficiosa para disminuir la
hemorragia
postparto, frente al manejo expectante. Existe una tendencia
hacia un
incremento del alumbramiento manual. De todas maneras seran
necesarios
estudios con mayores muestras para ser categrico en este
aspecto.
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40 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Syntometrina vs. Oxitocina
HPP > 500 ml: Cada 1000 pacientes que trato con Syntometrina
evito 24 HPP ms que con otros oxitocicos. Por lo tanto necesito
tratar 40 pacientes para evitar una hemorragia ms que con otros
oxitocicos, con un mnimo de 30 y un mximo de 74 pacientes.
HPP > 1000: Cada 1000 pacientes que trato con Syntometrina
evito 6 HPP ms que con otros oxitocicos. Por lo tanto necesito
tratar 166 pacientes para evitar una hemorragia ms que con otros
oxitocicos, con un IC 71- 500.
Hipertensin arterial:Existe un aumento significativo de la HTA
de un 200 % ms que si se usara otros oxitcicos. RR: 3.08 IC=
1.69-5.62.
Cada 1000 pacientes tratadas con syntometrina se evitan 24
hemorragias moderadas, 5 severas y se provocan 80 episodios de HTA,
ms que si fuera tratada con oxitocina
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41 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
Syntometrina vs. Oxitocina
Conclusin:
En suma: si bien la Sintometrina se muestra ms efectiva que
la
ocitocina en prevenir hemorragias, provoca efectos
secundarios
importantes, por lo cual no se justifica su uso como droga de
primera
eleccin.
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42 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
f) Recomendaciones finales
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento drogas y
maniobras como mtodo de prevencin de la hemorragia
postparto a pacientes institucionalizadas de alto y bajo
riesgo
para hemorragia), que finalicen su embarazo a travs de un
parto
vaginal. (Recomendacin A1)
El manejo activo consiste en: traccin controlada,
pinzamiento
precoz del cordn y administracin de drogas. Con respecto a
las
drogas, el frmaco de eleccin es la ocitocina, con dosis de
10
U.I. I/M a la salida de la cabeza fetal. (Recomendacin A1)
En las pacientes hipertensas o en aqullas en las que no se
conocen sus cifras tensionales, la droga de primera eleccin
es
la ocitocina, tanto EV como IM, en dosis de 5 UI a la salida
del
hombro fetal. (Recomendacin A1)
En pacientes normotensas, la droga de primera eleccin es la
Sintometrina (5 UI ocitocina + 0,5 mg de ergometrina IM a la
salida del hombro fetal). (Recomendacin A1)
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43 Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto
f) Recomendaciones finales
Manejo
como mtodo de prevencin de la hemorragia postparto a
pacientes
institucionalizadas de alto y bajo riesgo para hemorragia), que
finalicen su
embarazo a travs de un parto vaginal. (Recomendacin A1)
El manejo activo consiste en: traccin controlada, pinzamiento
precoz
del cordn y administracin de drogas. Con respecto a las drogas,
el frmaco de
eleccin es la ocitocina, con dosis de 10 U.I. I/M a la salida de
la cabeza fetal.
(Recomendacin A1)
En las pacientes hipertensas o en aqullas en las que no se
conocen sus
cifras tensionales, la droga de primera eleccin es la ocitocina,
tanto EV como
IM, en dosis de 5 UI a la salida del hombro fetal. (Recomendacin
A1)
En pacientes normotensas, la droga de primera eleccin es la
Sintometrina (5 UI ocitocina + 0,5 mg de ergometrina IM a la
salida del hombro
fetal). (Recomendacin A1)
Existe un aumento significativo de la HTA de un 200 % ms que si
se usara otros oxitcicos. RR: 3.08 IC= 1.69-5.62.
Cada 1000 pacientes tratadas con syntometrina se evitan 24
hemorragias moderadas, 5 severas y se provocan 80 episodios de
HTA,
ms que si fuera tratada con oxitocina.
