MAKALAH CABG

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CABG

(CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING)

MIFTACHUL JANNAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2013

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1

1.2 Tujuan ........................................................................................................... 1

1.2.1 Tujuan Umum .................................................................................. 1

1.2.2 Tujuan Khusus ................................................................................. 1

BAB II TINJAUAN TEORI ............................................................................. 3

2.1 Konsep CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) ..................................... 3

2.1.1 Definisi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... 3

2.1.2 Tujuan Pembedahan ............................................................................ 3

2.1.3 Indikasi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) .......................... 3

2.1.4 Pasien yang Direkomendasikan Untuk CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting) ................................................... 3

2.1.5 Kontraindikasi ..................................................................................... 5

2.1.6 Proses CABG(Coronary Artery Bypass Grafting) ............................. 5

2.1.7 Arteri dan Vena yang digunakan ........................................................ 11

2.1.8 Managemen Pasien CABG ................................................................. 15

2.1.9 Komplikasi .......................................................................................... 25

2.1.10 rognosis ............................................................................................ 30

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting) .............................................................. 30

2.2.1 Pengkajian ........................................................................................... 31

2.2.2 Diagnosa Keperawatan ....................................................................... 31

2.2.3 Intervensi ............................................................................................. 33

BAB III STUDI KASUS ................................................................................... 48

BAB IV PENUTUP ........................................................................................... 76

4.1 Kesimpulan ................................................................................................... 76

4.2 Saran .............................................................................................................. 77

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 78

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME karena atas berkat dan

rahmat-Nya yang telah diberikan, penulis dapat menyelesaikan pembuatan

makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting) tepat waktu.

Makalah ini disusun bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah

Keperawatan Kardiovaskuler.

Dalam penyusunan makalah ini penulis melewati proses bimbingan

dengan dosen pembimbing. Ucapan terima kasih penulis haturkan kepada bapak

Sriyono,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.M.B. selaku dosen pembimbing yang telah

memberikan masukan serta bimbingan kepada penulis sehingga tersusunnya

makalah ini.

Penulis berusaha menyusun makalah ini dengan sebaik mungkin, tetapi

suatu karya tidaklah lepas dari sebuah kekurangan sehingga penulis

mengharapkan kritik dan saran dari pembaca demi penyempurnaan makalah ini.

Surabaya, Oktober 2013

Tim Penulis

iii

BAB I

PENDAHULUAN

1.3 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner (CAD/ Coronary Artery Disease) merupakan

penyebab kematian terbesar di seluruh dunia pada bebrrapa dekade terakhir

walaupun kemajuan dalam managemen penatalaksanaan PJK berkembang pesat

(Serryus, 2009).

Menurut WHO (2002) terdapat lebih dari 11.7 juta orang meninggal

karena PJK di seluruh dunia. Pada tahun 2005 WHO mencatat bahwa penderita

PJK meningkat menjadi 17.5 juta orang. Depkes RI menyatakan bahwa untuk

prevalensi angka kejadian PJK di Indonesia tahun ke tahun terus meningkat. Hasil

Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa PJK menempati peringkat ke-3

penyebab kematian setelah stroke dan hipertensi (Rahman, 2009).

CAD dapat menimbulkan mortalitas dan morbiditas apabila idak segera

mendapatkan penanganan dan atau mendapat penanganan tetapi tidak efektif.

Sehingga perlu dilakukan upaya pembedahan yaitu salah satunya dengan CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting) (Perrin, 2009).

CABG menjadi terapi pilihan, karena peranan CABG dalam

menghilangkan keluhan nyeri dada(angina pektoris) menjadi berkurang dari pada

terapi konservatif (Serryus, 2009).

Pemilihan CABG umumnya berdasaran pada hasil yang diperoleh selama

kateterisasi jantung. Terdapatnya lesi sklerosis yang menyumbat arteri koroner

serta untuk menentukan lokasi dari lesi sebelum dilakukan pembedahan.

Kepatenan dari hasil operasi CABG lebih berlangsung lama (Perrin, 2009).

1.4 Tujuan

1.4.1 Tujuan Umum

Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada pasien CABG

(Coronary Artery Bypass Grafting)

1.4.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami konsep teori tentang CAD (Coronary

Artery Disease).

2. Mahasiswa mampu memahami konsep teori dan penatalaksanaan pada

pasien dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting).

3. Mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien

dengan CABG (Coronary Artery Bypass Grafting).

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

2.1.1 Definisi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

CABG merupakan suatu prosedur yang dilakukan pada pasien dengan

penyakit arteri koroner dengan memotong jaringan vena (saphenous vein) dan

arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri (Perrin, 2009).

CABG adalah prosedur pembedahan dimana daerah yang mengalami

iskemik atau infark direvaskularisasi dengan cara mengimplantasikan arteri

internal mammary atau melewati daerah coroner yang mengalami oklusi dengan

graft vena saphenous (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997).

CABG memberikan saluran baru untuk aliran darah ke arteri koroner

bagian distal ke daerah yang mengalami oklusi atau stenosis. Tindakan ini

menghasilkan adanya peningkatan suplai oksigen ke daerah miokard dan

menunjukkan adanya perbaikan kuslitas hidup dan usia harapan hidup

(mengurangi kematian yang berhubungan dengna kejadian koroner).

Berdasarkan pada beberapa definisi yang telah dikemukakan di atas maka

dapat ditarik kesimpulan bahwa tindakan CABG (Coronary Artery Bypass

Grafting) merupakan suatu tindakan pembedahan yang dilakukan pada pasien

dengan penyakit arteri koroner dengan cara membuat saluran baru dari graft vena

saphenous dan arteri (internal mammary artery) milik pasien sendiri.

2.1.2 Tujuan Pembedahan

Tindakan pembedahan ini bertujuan untuk untuk merevaskularisaai daerah

yang mengalami iskemi atau infark, sehingga aliran oksigen dapat meningkat.

2.1.3 Indikasi CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

Tindakan pembedahan CABG dilakukan pada pasien yang indikasinya

adalah sebagai berikut:

a. Pasien dengan angina kronis yang sulit untuk diobati dan sudah dilakukan

tindakan PCI (Percutaneous Coronary Intervention) seperti angioplasti

tetapi tidak ada hasilnya atau tidak sukses yang disebabkan oleh daerah

lesi dan morfologi.

b. Pasien dengan stenosis pada left main coronary artery, dengan stenosis

lebih dari 70% yang terdapat pada dua arteri yaitu LAD (Left Anterior

Descending) dan arteri circumflex.

c. Pasien yang mengalami CAD (Coronary Artery Disease) difus atau

tersebar seperti pada three vessel atau lebih.

d. Unstable angina(Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997).

e. Miokard Infark

f. Kegagalan ventrikel kiri (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997).

g. Kegagalan PTCA (Hartshrn, Jeanette C., et al, 1997).

h. Pasien memiliki lebih dari dua penyakit arteri koroner yang terdapat blok

yang signifikan (Perrin, 2009).

i. Kegagagalan pengobatan (Perrin, 2009).

2.1.4 Pasien yang Direkomendasikan Untuk CABG (Coronary Artery Bypass

Grafting)

Tabel 2.1 ACC/AHA Guidlines: Class I Recomendation for CABG

No Kondisi Klinis Anatomy Koroner atau Gejala

1 Asimptomatik atau

angina ringan

- Left main stenosis 50% - Left main equivalent(stenosis 70% pada kedua

LAD/left anterior descending dan arteri circumflex.

- Three vessel disease, khususnya jika fraksi ejeksi

memburuk - Left main equivalent(stenosis 70% pada kedua LAD/left anterior descending dan arteri circumflex.

- 2-3 vessel disease dengan stenosis >70% pada LAD

6 Disritmia ventrikel Disritmia yang mengancam nyawa yaitu yang

menunjukkan adanya 3 vessel disease atau Left main

stenosis 50%

7 Kegagalan PCI Iskemi yang berkelanjutan, ketidakstabilan hemodinamik,

oklusi yag mengancam nyawa

8 Reoperasi setelah

operasi CABG yang

pertama

Tidak membaiknya angina meskipun dengan pengobatan

non farmakologi yang optimalno patent graft with class I

indication in native vessels

(Sumber: Eagle, K.A., et al, 2002)

2.1.5 Kontraindikasi

1. Sumbatan pada arteri urang dari 70%, hal ini dikarenakan apabila

sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut

masih cukup banyak. Sehingga dapat mencegah adanya alira darah yang

adekuat pada bypass, yang dapat mengakibatkan terjadinya bekuan pada

graft. Sehingga hasil operasi tidak ada hasilnya (Muttaqin, 2009).

2. Usia >75%

2.1.6 Proses CABG(Coronary Artery Bypass Grafting)

1) Persiapan sebelum dilaksankan operasi CABG

Terdapat 2 persiapan sebelum dilakukan pembedahan pada pasien yaitu

sebagai berikut (Muttaqin, 2009):

a) Persiapan Pasien

1. Memberikan informed content

2. Menyiapkan obat-obat pra operasi seperti aspirin, nifedipin, calcium

channel blockers (diltiazem).

3. Pemeriksaan laboratorium lengkap meliputi hemoglobin, hematokrit,

leukosit, elektrolit serum, faal hemostasis, foto thorak, fungsi paru

(kapasitas vital), ECG.

4. Penyediaan sample darah sesuai dengan golongan darah pasien untuk

persiapan transfusi darah.

5. Puasa mulai malam hari 10 jam

6. Bersihkan daerah yang akan dilakukan operasi.

7. Lepaskan perhiasan, gigi palsu, mata palsu serta kontak lensa kemudian

berikan kepada keluarganya.

8. Pastikan tidak terdapat benda asing yang tertinggal di mulut.

b) Persiapan Alat

1. Bahan-bahan yang habis pakai seperti jarum, benang, spuit, handschone,

masker.

2. Instrumen dasar yang berisikan 1 set dasar bedah jantung dewasa.

3. Instrument tambahan yang berisikan 1 set tambahan bedah jantung.

4. Instrument AV graft 1 set

5. Instrumen microcorner 1 set

6. Instrumen kateter 1 set

2) Tahap Operasi

Teknik cangkok bypass adalah dengan membuat hubunganantara aorta

dengan arteri koroner di daerah distal dari stenosis (Davey, Patric, 2005).

a) On Pump Surgery

Pada proses pembedahan on pump surgery menggunakan CPB (Cardio

Pulmonary Bypass). Proses dari CPB (Cardio Pulmonary Bypass) digunakan

untuk sementara waktu. CPB meliputi pengalihan darah vena dari atrium kanan

atau vena cava ke extracorpereal axygenator dan mengembalikan darah yang

beroksigenasi ke sistem atrium pasien. Sirkuit extracorpereal digunakan untuk

CPB berisi cannula untuk memindahkan dan mengembalikan darah, centrifugal

atau roller pump menyediakan aliran nonpulsatile, dan oksigenator digunakan

untuk pertukaran oksigen dan karbondioksida. Selanjutnya heat exchanger

mengontrol temperatur tubuh dengan cara mengahangatkan atau mendinginkan

darah yang melewati daerah perfusi, penyaring berlokasi pad aseluruh daerah

untuk mengalihkan udara dan partikel.

Tahapan pada CPB adalah sebagai berikut:

1) Canulasi

Drainage vena biasanya dicapai oleh lekatan canulasi pada atrium kanan,

dengan distal akhir dari posisi canul ada pada daerah vena cava inferior.

Pengembalian arteri dari bypass pump dicapai dngan menyisipkan sebuah canul

melewati benang jahitan di aorta ascending, proximal ke arteri innominate. Cross

clamp digunakan pada aorta untuk mengisolasi janung dari darah yang kembali

melewati canul arteri. Lubang diletakka pada dasar aorta atau apex ventrikular

untuk dekompresi jantung, mencegah adanya distensi pda ventrikel kiri pada saat

aorta di klem.

2) Kardioplegi

Selama canulasi untuk bypass, satu lagi kateter juga diletakkan untuk infus

cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium yang dialirkan ke sirkulasi

koroner. Cairan cardioplegi yang berisi cairan tinggi kalium ini untuk

menginduksi diastolic arrest secara cepat. Komponen tambahannya bermacam-

macam, tetapi khususnya meliputi substrat yang mengoptimalkan metabolisme sel

dan meminimalkan kerusakan sel. Biasanya darah ditambahkan pada cairan

kardioplegi untuk meningkatkan pengiriman suplai oksigen ke daerah miokard.

Temperatur dari cairan tersebut dapat 40C (cold cardioplegia) atau 37

0C (warm

cardioplegia) dan mungkin diberikan secara terus menerus atau hanya sementara.

Antegrade cardioplegi disampaikan dibawah tekanan yang melalui kateter yang

terletak di aorta ascending, posisi proksimal ke aortic cross clamp.

Distribusi dari antegrade cardioplegi dibatasi oleh keparahan arteri yang

stenosis, meninggalkan sebagian dari miokar yang berisiko untuk mengalami

injuri iskemi.

Sebagai alternatifnya, retrograde ardioplegi diperbolehkan untuk perfusi melalui

sistem vena jantung (venous system), dan dicapai dengan menggunakan kateter

yang diletakkan pada sinus koroner.

3) Cardiopulmonary Bypass Adjuncts

Adjunct digunakan untuk memperbesar atau menambahkan perfusi

jaringan pada saat dalam keadaan bypass. Pasien diberi antikoagulas denga

heparin untuk meminimalkan bekuan darah/clotting seperti pada saat darah

bertemu dengan kompnen asing pada saat di dalam mesin bypass. Keadekuatan

pemberian heparin dibuktikan dengan memonitor ACT (Activated Clotting Time).

Biasanya ACT dbawah 400 dan 480 detik selama bypass. Setelah dipisah dari

CPB, proamine diberikan untuk memutar atau melawan efek heparin.

Hipotermia yang sistemik juga digunakan selama proses bypass untuk

memperoteksi jaringan tubuh dengan menurunkan kebutuhan metabolik.

Penurunan kebutuhan metabolik dapat memugkinkan jaringan menoleransi aliran

perfusi yang rendah. Temperatur biasanya turun diantar 280C-32

0C. Hemodilusi

digunakan saat bypass membantu untuk mencegah penngkatan viskositas yang

normalnya dihasilkan oleh hipotermia.

Extracorporeal circuit dilengkapi dengan 1-1.5 liter cairan kristaloid yag

menghasilkan nilai hematokrit (Hct) 20%-25% pada saat bypass. Manitol

(Osmitrol) atau furosemid (Lasix) diberikan untuk meningkatkan diuresis

postoperasi yang dapat membantu menetralkan hemodilusi.

Selama dilakukan CPB darah terkena sejumlah permukaan asing yang

menyebabkan kerusakan elemen darah seperti sel darah putih, sel darah merah,

dan trombosit. Sirkulasi extracorporeal menghasilkan respon inflamasi. Hal ini

menginisiasi adanya perubahan fisiologis meliputi peningkatan permeabilitas

kapiler, peningkatan sirkulasi katekolamin, dan kerusakan koagulasi. Respon

terhadap CPB berkontribusi terhadap masalah klinis yang ditemukan pada periode

awal postoperasi .

Gambar 2.1 Ilustrasi Proses On Pump Surgery

b) Off Pump Surgery

Off pump coronary artery (OPCAB) sekarang digunakan rata-rata 20%-

25% kasus. Pada OPCAB tidak seperti pembedahan pada CPB, pada off pump

membutuhkan jantung pasien untuk menyediakan keadekuatan perfusi jaringan

tubuh. Hemodinamik jantung mungkin masih bisa dikompensasi selama prosedur

kedua untuk posisi jantung, disritmia, atau iskemik. Pasien membutuhkan

monitoring selama operasi, umumnya difasilitasi oleh tranesofageal

echocardiografi (TEE). Kateter arteri pulmonal menyediakan curah jantung yang

berkelanjutan dan mencampur saturasi venous oxygen(SVO2), data dihasilkan

dipergunakan unutk memonitoring.

Cairan, vasopressor, atau agen inotropik dibutuhkan selama operasi untuk

mempertahankan keadekuatan curah jantung dan tekanan darah. Pada waktu yang

bersamaan, intra aortic ballon pump (IABP) juga digunakan untuk mendukung

hemodinamik.

Variasi dari insisi digunakan pada pembedahan off-pump. Pada prosedur

minimally invasive direct coronary artery bypass graft (MIDCABG), insisi kecil

sekitar 2 inchi pada iga ke-4 pada left anterior thoracotomy digunakan untuk

mengambil LIMA (Left Internal Mammary Artery), yang dianastomosiskan di

LAD. Pendekatan standart median sternotomi dengan retraksi cardio dan sistem

stabilisasi pada umumnya dibutuhkan oelh multivessel disease untuk

revaskularisasi. Jaringan arteri koroner distal dapat dibypass dan proksimal

dianastomosiskan dengan partial ascending aortic croos clamping. Karena

partial aortic clamp dibutuhkan untuk pembedahan ini, risiko tromboemboli

berhubungan dengan manipulasi dari aorta.

Pelaksanaan pembedahan bypass pada pendetakaan jantung menemui

beberapa kesulitan teknis. Pertama, perpindahan dari arteri koroner menghambat

penjahitan. Kedua, aliran darah ke segmen arteri dipilih untuk anastomosis untuk

sementara dihentikan, mnggunakan khususnya loops yang mengoklusi jaringan.

Hal-hal ini menghasilkan iskemik, khususnya pada pasien dengan pembatasan

aliran kolateral dan mendepresi fungsi ventrikel.

Beberapa teknik digunakan untuk fasilitas prosedur pembedahan selama

proses beating heart. Perikardium dibuka dan peralatan stabilisasi digunakan

untuk meminimalkan pergerakan dinding pada daerah anastomosis. Peralatan

tersebut dilekatkan untuk menstabilisasi lengan dan bekerja dengan kompresi atau

suction untuk mengimobilisasi daerah tersebut. Obat menurunkan heart rate

secara sementara seperti esmolol atau transient cardiac asystole seperti adenocrat

dapat membatasi pergerakan jantung. Retraksi jahitan diletakkan pada tempat

yang lebih dalam di perikardium untuk elevasi dan rotasi jantung agar jaringan

posterior mungkin bypassed. Jenis lainnya dari posisi aparat menggunakan suction

untuk menarik jantung untuk membuka jaringan lebih baik.

Anastesi dibutuhkan untuk pembedahan off-pump sama dengan

pembedahan konvesional ettapi tipe short acting digunaka untuk memfasilitasi

extubasi . Antikoagulasi dibutuhkan selama pembedahan off-pump untuk

mencegah adanya clotting. Temperatur klien diturunkan pada saat pembedahan

sehingga suhu tubuh membutuhkan untuk dipertahankan dengan air yang hangat.

OPCAB dilakukan dengan cara melewati median sternotomy insisi atau

melalui insisi thoracotomy. OPCAB dikenal juga dengan MIDCAB. Pembedahan

Robotic Assisted Coronary Artery (ROBOCAB) adalah tipe lain dari prosedur off-

pump yang dapat selesai dengan minimal invasif.

Pada OPCAB, pembedah melihat graft pada saat jantung berdetak

menggunakan instrumen untuk menstabilisasi jaringan miokard. Instrumen

tersebut dikenal dengan stabiliser.

Gambar 2.2 (a) Alat stabilisasi pada Off Pump Surgery

(b) Stabilisasi LAD (Left Anterior Descending)

(c) Proses Off Pump Surgery

(d) Hasil dari Operasi CABG saluran baru telah dibuat

2.1.7 Arteri dan Vena yang digunakan

Terdapat dua bentuk cangkok bypass yaitu (Davey, Patric, 2005):

a. Cangkok vena

Dari vena safena pada tungkai, mudah dan cepat dilakukan, akan tetapi

tingkat kegagalan 8% per tahun.

Secara anatomi vena supeficial tungkai bawah adalah vena saphena magna

dan vena spahena parva. Vena yang paling sering digunakan untuk penanaman

saluran baru pada operasi CABG adalah vena saphena magna.

Vena saphena mgna membawa darah dai ujung medial arcus venosus pada

dorsalis pedis dan berjalan naik di depan malleolus medialis. Kemudian vena

saphena naik bersama dalam fasia superficialis di atas sisi medial tungkai bawah.

Vena ini berjalan di belakang lutut, melengkung ke depan dan melalui sisi medial

paha. Berjalan melalui bawah hiatus saphenous pada fasia profunda dan

bergabung dengan vena femoralis kurang lebih 4 centimeter di bawah dan lateral

terhadap Tuberculum pubicum.

Vena saphena memiliki banyak katup. Pada hiatus saphenus di fasia

profunda, vena saphena magna mendapat tiga cabang erbagai ukuran dan susunan

d

yaitu vena epigastrika superfisialis, vena circumflexa ilium superficialis, dan vena

accesoria.

Vena safena sering digunakan untuk saluran vena. Pengambilan secara

langsung melalui insisi pada tungkai atau secara endoscopi melalui insisi kecil 3-4

cm. Pengambilan dengna cara endoscopic vein harvesting (EVH) menunjukkan

penurunan insiden komplikasi luka di daerah tungkai. Pasien juga mengatakan

tidak merasakan nyeri dengan EVH. Selain tu digunakan juga vena yang lebih

rendah pada vena chepalic dan lebih rendah dari vena safenaPembatasan

penanaman seluruh vena adalah adanya progresifitas aterosklerosis. Kepatenan

rata-rata sedikit ditingkatkan dengan menggunakan agen antilatelet tetapi kira-kira

60% 10 tahun setelah pembedahan.

Gambar 2.3 Anatomi Vena Saphena

b. Cangkok arteri

Secara teknik lebih sulit dilakukan, namun mempunyai tingkat ketahanan

jangka panjang yang lebih baik, sehingga berhubungan dengan tingkat

kesembuhan pasien jangka menengah lebih baik.

1) Arteri Radialis

Penggunaan arteri radialis pada CABG meingkat pada beberapa dekade

terakhir, khususnya untuk menghailkan perbaikan cara pengambilan dan

pengobatan untuk mencegah adanya vasospasm.

Arteri ini biasanya diambil dari tangan yang nondominan melalui

pembukaan insisi atau endoscopially, dan digunakan secara bebas pada

penanaman dari aorta ke LIMA. Kepatenan dari penanaman arteri radial ini

dilaporkan lebih dari 90% selama 10 tahun.

Sebelum dilakukan operasi perawat mengkaji riwayat kegiatan

klien, aliran darah kolateral ulnaryang mempengaruhi tangan.

Aliran darah kolateral pada tangan biasanya dikaji dengan

dilakukan Allen test. Allen test digunakan untuk menilai keadekuatan suplai darah

ke tangan yang melalui arteri ulnaris. Terdapat bermacam-macam literatur untuk

mempresentasikan Allen test dalam 5-9 detikdipertimbangkan hasil positif.

Kontraindikasi untuk penanaman arteri radialis adalah adanya test Allen yang

positif (warna merah) lebih dari 6 detik.

Tabel 2.2 Tahapan Untuk Melakukan Allen Test

No Tahapan

1 Langkah 1: palpasi dan tekan daerah radial dan ulnar arteri dengan 3 jari

2 Langkah 2: pertahankan kompresi pada radial dan ulnar arteri, anjurkan klien untuk

mengepalkan tangan dan melepaskan kepalan 10 kali

3 Langkah 3: Lepaskan tekanan dari arteri ulnaris dan monitor pada saat dilepaskan untuk

flushing apakah ada pengembalian pada daerah ibu jari, kuku

4 Langkah 4: Apabila waktu pengembalian lebih dari 6 detik, ii berarti aliran darah kolateral

terganggu. Maka arteri radial ini tidak diperbolehkan untuk digunakan dalam graft

(Sumber: Hardi, S. R. & Kaplow, Roberta, 2010)

Cara lain yang dapt digunakan untuk menilai aliran darah kolateral melputi

penggunaan pengukuran Doppler, thumb systolic pressure, finger pulse

plethysmography, dan oksimetri nadi.

Gambar 2. 4 Anatomi Arteri Radialis

2) Arteri Mammary Internal

Cangkok arteri yang sering dipakai adalah arteri mammaria interna, yang

bisanya dihubungkan dengna arteri descenden anterior sinistra (Davey, Patric,

2005).

Secara anatomi arteri mammary internal brasal dari dinding bawah dari

arteri subclavia, belakang bawah dari vena subclavia yang melewati bagian atas

pleura dan kemudian turun secara tegak lurus di belakang cartilage iga 1-7 tepat

lateral terhadap sternum (Seeley, 2002).

LIMA (left internal mammary artery) merupakan saluran yang dipilih

pada kebanyakan kasus. LIMA memperlihatkan kepatenan lebih dari 90% selama

10 tahun, meningkatkan pertahanan pasien dengan risiko yang sedikit unutk

mengalami infark miokard atau reoperasi.

Secara anatomi LIMA diletakkan pada lesi bypass di left anterior

descending artery (LAD). Arteri mammari kanan dapat digunakan secara in situ

graft untuk bypass ke jaringan ynag lain. Karena pada superior memiliki keaenan

yang lebih maka operator menyarankan untuk menggunakan bilateral arteri

mammari meskipun menghabiskan waktu yang lama untuk operasinya.

Gambar 2.5 Anatomi Internal Mammary Artery

3) Arteri gastroepiploic dan arteri epigastrik inferior

Pilihan lain untuk pemilihan saluran arteri adalah arteri gastroepiploic dan

arteri epigastrik inferior.

Digunakan pada pasien yang umunya masih muda dan tujuan dari bypass

adalah untuk arterial revaskularisasi total atau pada pasien yang tidak memiliki

saluran lain misalnya pada pasien yang menjalani reoperasi.

2.1.8 Managemen Pasien CABG

1. Tahap Preoperasi

Pada saat sebelum dilakukan operasi hal-hal yang diedukasikan meliputi

masa pemulihan, penurunan komplikasi postoperasi.

Prosedur pembedahan menimbulkan kecemasan pada pasien sehingga

perawat perlu mengkaji kebutuhan pasien dan memberikan informasi untuk

menurunkan tingkat kecemasan.

Informasi yang diberikan adalah medikai atau pengobatan yang dilakukan

sebelum operasi dilaksanakan, dan antisipasi selama operasi. Perawat harus

memberikan nformasi tentang pelatihan yang akan diikuti pasien setelah operasi

selesai. Ajarkan juga tentang bagaimana tekhnik yang tepat untuk mencegah

komplikasi pada pernapasan seperti cara batuk dan nafas dalam yang efektif.

Perawat juga menjelaskan tentang hal-hal ynag mungkin muncul pada

pasien pada saat postoperasi seperti pucat, dingin yang disebabkan oleh

kehilangan darah dan tubuh yang didinginkan selama operasi. Perawat juga harus

menjelaskan peralatan yang dijumpai pada saat pasien di ICU seperti chst tube,

ventilator, IV line, urine kateter.

2. Tahap Intra Operasi

Sebelum dilakukan anastesi pada pasien yang akan menjalani operasi

bedah jantung maka dipasang infus dengan ukuran jarum besar, kateter triple

lumen subclavia pada jalur arteri dan kateter arteri pulmonal. Semua ini butuhkan

untuk memonitor dan stabilisasi dari keseimbangan cairan dan hemodinamik.

Standart dari pembedahan adalah menggunakan pendekatan melalui

median sternotomi. Sumber dari penanaman adalah artery internal mammary,

arteri radialis, dan atau vena saphena.

Heparin diberikan selama pembedahan dan antikoaguasi diberikan pada

spesifikasi interval untuk menilai dan mendamping pemberian heparin. Pasien

berada pada CPB (cardio pulmonary bypass) dan dilakukan cardioplegi.

Kardioplegi merupakan cairan yang dingin dengan konsentrasi tinggi kalium.

Rewarming terjadi setelah dilakukan pembedahan untuk mengimbangi

induksi dari hipotermia pada saat pembedahan. Ritme jantung intrinsik secara

spontan muncul kembali pada saat rewarming dimulai dan lintasan klem

dihilangkan dari pasien. Pasien memiliki pengembalian tekanan darah dan nadi

yang baik, cardiopulmonary bypass dilepas dan protamin sulfat diberikan untuk

menetralkan efek dari heparin saat dilakukan operasi. Epicardial atrial dan alat

pacu ventrikel disisipkan pada saat ini. Mediastinal dan pleural chest tubes juga

disisipkan. Sternum kemudian dijahit dan pasien dikirm ke ICU (Perrin, 2009).

3. Tahap Postoperasi

Managemen pasien awal postoperasi bedah jantung adalah sama, tanpa

memperhatikan prosedur yang spesifik. Tujuan utama dari penatalaksanaan adalah

untuk mencegah terjadinya komplikasi yang berhubungan dengan pembedahan

seperti hipotermia, perdarahan, dan disritmia serta bertujuan untuk

mengoptimalkan fungsi jantung dan paru pasien.

Pada awal posoperasi pasien berisiko untuk terjadinya ketidakstabilan

hemodinamik, oksigenasi, dan ventilasi.

Peran perawat pada saat pasien dalam kondisi kritis adalah memonitor

jantung dan hemodinamik. Terapi respiratory meyakinkan bahwa stabilisasi

ventilator sudah sesuai dengan kebutuhan dan aturan.

Chest tube diberi suction, memastikan fungsi infus pump sudah tepat,

meyakinkan bahwa pacemaker terpasang(apabila menggunakan).

Perawat mendapatkan laporan pasien selama operasi berlangsung. Perawat

juga mendapatkan data yang diperoleh pada pengkajian awal meliputi data

hemodinamik, pengkajian fisik, dan test diagnosis.

1. Hipotermia

Walaupun pasien pada umumnya dilakukan rewamed hingga 370C sebelum

kembali dari bypass, mereka masih mengalami hipotermia ringan pada saat datang

ke perawatan kritis. Keadaan ini terjadi hasil dari panas yang hilang secara terus-

menerus pada saat pembukaan dada, vasokonstriksi menghambat penyebaran

panas. Efek negatif pada fisilogis dari hipotermia meliputi adanya gangguan

pembekuan darah, cenderung meningkatkan disritmia, meningkatkan tahanan

vaskular perifer/ systemic vascular resistance (SVR). Hipotermi mempercepat

terjadinya gemetar yang diakibatkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen dan

produksi karbondioksida. Hipoksia juga berhubungan dengan semakin lamanya

waktu ekstubasi.

Tahapan untuk memperbaiki hipotermia meliputi rewarming dengan

konvensional atau forced air blanket, untuk mencegah adanya overwarm selimut

harus dilepaskan ketika pasien mencapai suhu 36.50C. Cairan yang hangat juga

dapat membantu, khususnya ika kuantitas dari produk darah dierikan. Apabila

terjad gemetar maka pengobatan yang efektif adalah dengan meperidine

(Demerol) yang diberikan secara intravena dengan dosis 12.5-25 mg.

Dalam pemberian transfusi darah ada bermacam-macam pada setiap

praktisi, khususnya sel darah merah tidak diganti sampai Hct pasien kurang dari

24%-26%. Hct pasien postoperasi sering menurun sekunder dari hemodilusi pada

pasien yang menerima infus bukan darah (seperti koloid, kristaloid, FFP).

Keputusan untuk memberikan tranfusi darah berdasarkan pada kondisi dan tanda

gangguan oksigenasi jaringan disamping tingkat Hct. Pada pasien yang terjadi

perdarahan aktif, sel darah merah perlu diganti untuk mempertahankan

hemoglobin sehingga dapat mempertahankan oksigenasi jaringan.

Autotransfusi yang shed mediastinal blood dapat digunakan untuk

mengembalikan sel darah merah. Auto transfusi dapat memproduksi koagulopati

karena shed blood memiliki tingkat faktor pembekuan, trombosit lebih rendah

serta meningkatkan kecepatan produksi fibrin darah bawah. Ketika muncul

biasanya dibatasi pada 6 jam pertama postoperasi untuk meminimalkan risiko

infeksi.

Pasien dipantau dari tanda terjadinya tamponade jantung yang mungkin

terjadi jika darah tidak dievakuasi secara efektif dari ruang mediastinum. Tanda

dari tamponade meliputi penurunan curah jantung yang sulit diatasi . Darah yang

terakumulasi pada ruang perikardium meningkatkan tekanan pada seitar jantung

begitu juga pada daerah atrium anan, pulmonary wedge pressure (PAWP), dan

atrium kiri juga menyeimbangkan. Pemeriksaan fisik menghasilkan peningkatan

JVP, nadi yang kecil, pulsus parodoxus, suara jatung teredam.

Tampnade biasanya terjadi pada pasien yang banyak perdarahan

mediastinal dalam jumlah banyak yang sering kali ditandai oleh terhentinya aliran

drainage secara tiba-tiba.

2. Disritmia

Disritmia sering terjadi mengikuti tindakan pembedahan jantung, meliputi

ritme supraventrikular dan ventrikular. Gangguan ritme pada pasien mungkin

terjadi karena pasien dalam keadaan ada penyakit jantung yang diakibatkan oleh

sequele dari pembedahan (seperti edema dari sistem konduksi, ketidakseimbangan

elektrolit, hipoksemia, atau hipertermia).

Pada pasien yang sudah mendapatkan beta bloker pada saat preoperasi

heart rate yang inadekuat pada saat postoperasi.

Strategi unutk memanagemen adanya disritmia pada postoperasi meliputi

pencegahan dan pengobatan. Kaliun serum dan magnesium harus dimonitor

dengan sering, khususnya selama pasien menggunakan diuresis, Kelanjutan dari

analisis ST harus dilakukan sehingga episode dai iskemia akan dapat terdeteksi

dan tertangani.

BGA juga dimonitor dan ventilator setting disesuaikan dengan kebutuhan

untuk memperbaiki hipoksemia dan asidosis. Hemmodinamic yang berkompromi

dengan disritmia dilakukan pengobatan dengan segera mengguakan pacing untuk

sementara, agen antidisritmia, kardioversi, atau defibrilator serta advanced

cardiac life support protocols.

Atrial fibrilasi meruakan disritmia yang sering trejadi pada kebanyakan

kasus disritmia yang menikuti dari pembedahan jantung, terjadi pada 25% hingga

40% kasus.

3. Depresi Miokard

Depresi miokard pada umumnya terjadi pada 6-8 jam pertama mengikuti

pembedahan, pada saat jantung pemulihan dari periode iskemi. Fungsi sel jantung

terganggu oleh hipotermia, edema selular, atau proteksi miokard yang inadekuat

selama prosedur operasi. Intervensi awal adalah bertujuan untuk mengoptimalkan

preload dan afterload untuk meningkatkan kontraktilitas jantung, untuk

mempertahankan cardiac index (CI) lebih dari atau sama dengan 2.1L/menit/m2

dan Svo2 lebih dari 65%. Pasien dapat mempertahankan graft secara paten untuk

meyakinkan keadekuatan perfusi miokard. Akhirnya, apabila pengobatan secara

farmakologi iadekuat, maka pasien harus didukung dengan alat bantu sirkulator

mekanik.

a. Preload

Walaupun pada pasien biasanya jumlah caian tubuh total overload pada

saat CPB, mereka masih membutuhkan cairan untuk mempertahankan

keadekuatan volume cairan intravaskular. Hal ini terjadi karena kebocoran kapiler

diinduksi oleh respons inflamasi sistemic leh karena bypass. Pasien relatif

hipovolemia dialami oleh pasien selama rewarming atau keadaan ini merupakan

akibat dari pengobatan. Pada pasien yang memiliki fungsi ventrikel normal pada

saat preoperasi maka unutk preload dapat dikaji hanya dengan CVC (central

venous chateter). Untuk pasien yang mengalami masalah lebih kompleks, kateter

arteri pulmonal membantu untuk mengevaluasi masalah postoperasi.

Tujuan utama dari intervensi hemodinamik adalah menyiapkan oksigenasi

jaringan yang adekuat.

Pada daerah atrium kiri jarang digunakan untuk memonitor left side filling

pressure pada pasien dengan hipertensi pulmonal berat atau pasien dengan

ventrivular assist device (VAD). Pada garis ini membutuhkan ketilitian dalam

menangani untuk meminimalkan adanya resiko emboli udara meliputi aspirai dari

gelembung, dan penggunaan penyaring udara in line.

Cairan yang digunakan untuk mengatasi hipovolemia bervariasi pada

masing-masing institusi dan referensi dokter. Cairan kristaloid seperti normal

saline atau ringer laktat digunakan pertama dan diikuti oleh koloid apabila

kristaloid tidak mampu untuk meningkatkan tekanan pengisian sesuai yang

dibutuhkan.

Point akhir dari resusitasi cairan harus berdasarkan pada keadekuatan

curah jantung. Cairan yagberlebihan yang diberikan mungkin akan meningkatkan

cairan dalam paru dan delay extubasi, mencairkan faktor pembekuan darah dan

Hct.

b. Afterload

Afterload seringkali meningkat setelah pembedahan jantung sekunder

untuk vasokonstriksi oleh hipotermia dan pelepasan katekolamin yang menjadi

bagian dari respon sistem saraf simpatis untuk pembedahan. Pada pasien yag

memiliki riwayat darah tinggi pada saat preoperasi maka akan mempercepat

adanya kenaikan tekanan darah postoperasi.

Pengobatan yang diberikan adalah biasanya untuk mencegah efek yang

berlawanan dari penignkatan afterlad, meliputi ditingkatkan kerja miokard dan

risiko perdarahan pada sisi yang dibedah.

Tujuan dari penatalaksanan ini adalah untuk menjaga tekanan sistolik

pasien diantara 100-130 mmHg dan mean artery pressure (MAP) diantara 65-90

mmHg. Sejumlah intervensi yang digunakan pada pasien postoperasi adalah untuk

managemen vasokonstriksi dan hipertensi. Pada pasien yang mengalami

hipotermia dilakukan penghatan sebagai upaya untuk menurunkan vasokonstriksi

perifer. Analgesik dan sedative diberikan untuk meminimalkan pelepasan

katekolamin yang berhubungan dengan rasa tidak nyaman dan stress emosional.

Variasi dari vasodilator diberikan untuk mempertahankan tekanan darah dan

resistensi tahanan perifer. Agen ini mungkin diberikan tunggal atau dikombinasi

dengan agen inotropik pada pasien dengan curah jantung yang kecil. Agen yang

lebih mengutamakan vasodilatasi pada arteri lebih menguntungkan daripada yang

campuran memvasodilatasi pada arteri dan vena, khususnya yang berujuan

hipovolemia.

Pasien yang menunjukkan adanya hipotensi dan SVR dan disertai dengan

tanda penurunan perfusi seperti asidosis lakat dan penurunan urine output. Terapi

biasanya meliputi resusitasi volume dirangkai dengan alfa adrenergik seperti

norepineprin. Vasopresin yang menginduksi vasokonstriksi melalui stimulasi dari

reseptor V1 pada pemulu darah halus, akan tampak lebih efektif apabila diberikan

secara terus menerus dengan infus pada dosis 0.001-1 unit/menit.

c. Inotropes

Pada saat dilakukan pembedahan fungsi ventrikel mengalami depresi,

sehingga untuk mengoptimalkan preload dan afterload kurang mencukupi untuk

keadekuatan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Kontraktilitas ventrikel serng

membutuhkan tambahan agen inotropik. Inotropik dapat dimulai di ruang operasi

untuk menyapih psien dari bypass atau di ICU untuk mempertahankan CI

(cardiac index) lebih dari 2.1 L/menit dan Svo2 lebih dari 65%. Garis utama

inotropoik adalah katekolamin seperti epineprin, dopamin, dan dobutamin.

Apabila obat tersebut gagal untuk meningkatkan curah jantung maka mengunakan

phosphodiesterase inhibitors seperti milrinone atau primacor.

d. Graft Patency

Iskemia merupakan penyebab dari kegagalam fungsi miokard segera

postoperasi. Pasien yang terdeteksi memiliki elevasi segmen ST maka

menindikasikan bahwa ada vasospasme dan tertutupnya graft. Nitrogliserin yang

diberikan intravena terbukti dapat mendilatasi arteri koroner, meningkatkan aliran

darah kolateral koroner dan merelaksasi daerah arteri koroner yang mengalami

spasme. Penggunaan obat ini juga dapat menjadikan hipotensi semakin buruk dan

penurunan curah jantung sehingga pada pasien yang mengalami iskemi aktif harus

berhati-hati dalam pemberian obat ini. Penggunaan nitrogliserin tidak terbukti

pada studi bahwa efektif digunakan untuk mencegah iskemi miokard pada pasie

postoperasi. Apabila graft arteri radial digunakan atau ada spasme pada saluran

arteri yang lain, maka dietetapkan untuk menggunakan calcium channel blockers

(nicardipine) atau diltiazem.

Aspirin mneghambat agregasi trombosit dan menunjukkan bahwa

memperbaiki graft patency. Guidline yang terakhir merekomendasikan 75-160 mg

aspirin diberikan 6 jam setelah pembedahan atau segera setelah perdarahan

mediastinal berkurang dan dilanjutkan tanpa batas.Studi terbaru menunjukka

bahwa penggunaan aspirin pada awal (dalam 48 jam) pada pembedahan tidak

hanya menurnkan angka kematian akan tetapi juga mencegah adanya komplikasi

iskemi pada sistem organ (seperti otak, ginjal, saluran pencernaan).

e. Cardiac Assist Devices

Apabila tahapan untuk meningkatkan curah jantung gagal, IABP atau

VAD mungkin disisipkan. Peralatan tersebut menyediakan dukungan mekanis

untuk memperbaiki perfusi jaringan tanpa menambah kebutuhan pada miokard

yang mengalami injuri. Pemilihan alat disesuaikan dengan kondisi pasien,

kemmapuan dari peralatan tertentu, dan ketersediaan peralatan dalam perawatan.

IABP (Intra Aortic Ballon Pump) kebanyakan digunakan sebagai alat

bantu pada pembedahan jantung. Peralatan ini berisi 40-50 ml polyurethane

ballon yang diletakkan pada aorta descenden dan sebuah console ynag mengontrol

inlasi, deflasi dari sinkronisasi balon, tetapi diluar fase dengan siklus jantung.

Inflasi balon selama diastol meningkatkan perfusi koroner, sedangkap pada saat

deflasi sebelum ejeksi sistolik menurunkan afterload. Indikasi terdapat pada tabel.

IABP biasanya disisipkan secara perkutaneous pada arteri femoral, tetapi untuk

pasien dengan penyakit vaskular yang berat mungkin dengan pembedahan.

Asuhan keperawatan termasuk pengkajian fungsi IABP untuk mencapai

hemodinamik sesuai dengan efek yang diinginkan serta memonitor pasien yang

berpotensi untuk terjadinya risiko komplikasi.

Tabel 2.3 Indikasi Untuk IABP Pada Pasien Bedah Jantung

No Indikasi untuk IABP Pada Pasien Bedah Jantung

1 Preoperasi

Komplikasi mekanik post infark miokard (ventricular septal defect,

papillary muscle rupture)

Iskemi yang berkelanjutan (yang sulit untuk dimanagemen)

Syok cardiogenik

Kegagalan ventrikel kiri (ejection fraction dari 25%)

2 Intraoperasi

Pasien yang berisiko tinggi dalam menjalani off pump coronary

artery bypass

Kegagalan penyapihan dari CPB (cardiopulmonary bypass)

3 Postoperasi

Curah jantung sedikit tidak berespon dengan pemberian inotrop

Iskemi miokard

VADs digunakan pada pasien yang tidak sukses dalam enyapihan dari

CPB meskipun secara maksimal dukungan dengan obat dan IABP. IABP hanya

menignkatkan curah jantung 1%-2%.

VAD dapat diletakkan pada ventrikel kiri (LVAD) atau ventrikel kanan (RVAD),

atau keduanya tergantung dimana kegagalan ventrikel terjadi . Pada keadaan

seperti ini pasien membutuhkan perawatan yang intensive trmasuk dalam

mempertahankan keadekuatan preload untuk pengisian VAD dan pemberian

heparin untuk mencegah adaya pembekuan darah pada alat. Komplikasi yang

ditimbulkan oleh VAD adalah perdarahan, infeksi, dan kegagalan alat.

4. Pulmonary Support

Semua pasien memiliki derajat disfungsi pulmonal sebagai hasil dari efek

anastesi, CPB, dan metode pembedahan (diseksi pada internal mammary, medial

sternotomi). Postoperasi pasien mengalami derajat ventlasi/perfusi yang

bermacam-macam intrapulmonary shunting. Walaupun ada perubahan ekstubasi

secepatnya (di ruang operasi atau selama 4-6 jam) dapat dicapai pada sebagian

besar kasus.

Awal setting ventilator pada pasien kritis meliputi tidal volume 8-10

ml/kg, respiratory rate 8-10 nafas/menit, fraction of inspired oxygen (FiO2) 1, dan

PEEP (Positive end-Expiratory Pressure). ABG diperoleh pada 20 menit pertama

setelah datang di ICU, untuk melihat keseimbangan setelah dipasang ventilator.

Penggunaan ventilator pada pasien dengan hipotermia harus

dipertimbangkan karena peningkatan PaCO2 pada pasien rewarmed yang dapat

memicu adanya asidosis.

Kriteria untuk penyapihan dari ventilator meliputi respon terhadap

stimulasi yang minimal, hasil ABG memuaskan, hemodinamik stabil,

normothermia, dan pengontrolan terhadap perdarahan. Setelah dilakukan extubasi

perlu diperhatikan dan dikaji fungsi respirasi klien.

Tabel 2.4 Tanda Kegagalan Penyapihan Ventilator

No Tanda Kegagalan Penyapihan Ventilator

1 Perubahan status neurologis (somnolen)

2 Diaporesis

3 Perubahan heart rate atau tekanan darah yang signnifikan

4 Peningkatan RR >35 kali/menit

5 Penurunan PaO2

dalam jangka waktu yang lama tidak diperbolehkan karena meningkatkan

kejadian resisten.

Tindakan itervensi pencegahan infeksi yang kedua yaitu dalam pelepasan

urine kateter dan IV line, dan awal ekstubasi. Pada semua daerah insisi dikaji

setiap hari untuk tanda-tanda infksinya seperti adanya eritema, drainage. Pada

pasen dengan median sternotomy juga harus dikaji untuk stabilitas sternum.

Pengontrolan glukosa yang diawali pada preoperasi dan dilanjutkan

minimal 48 jam postoperasi, yang bertujuan untuk mempertahankan

euglikemia(gula darah kurang dari atau sama dengan 110 mg/dl) . Pada kondisi

hiperglikemia dan diabetes yang tidak terdiagnosa memperlihatkan risiko untuk

berkembangnya infeksi. Studi mengataka bahwa dengan pengontrolan glukosa

akan menurunkan kejadian infeksi. Sejumlah standart protocol dikembangkan

untuk memperbaiki pengontrolan glikemik, menggunakan insulin yang

berkelanjutan. Titrasi dari insulin berdasarkan pengkajian dari tingkat glukosa

serta intervensi untuk hipoglikemia juga harus diperhatikan.

Pada asuhan keperawatan juga termasuk di dalamnya yaitu monitoring

gula darah ketika terjadi perubahan pada metabolisme harus diantisipasi.

7. Program Rehabilitasi Jantung

Tujuan utama dari rehabilitasi jantung adalah untuk mempercepat

perubahan gaya hidup dan pencegahan CHD (chronic heart disease). Program ini

bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas kehidupan dengan

mengurangi risiko, memanage gejala, dan pasien rajin untuk melakukan kontrol.

Program berisi tetang monitor terhadap latihan dan edukasi tentang

perubahan gaya hidup. Lamanya program bervariasi antara program yang satu

dengan yang lainnya. Mnitor program latihan adalah yang biasanya disupervisi

oleh fisioterapis dan perawat untuk memantau HR, tekanan darah, ECG, dan

tanda-tanda serangan jantung (Perrin, 2009).

2.1.9 Komplikasi

Komplikasi yang mungin mucul setelah dilakukan tindakan pembedahan

CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) adalah sebagai berikut (Perrin, 2009):

a. Stroke

Stroke dapat terjadi karena adanya hipoperfusi atau emboi selama

atau sesudah pembedahan (Perrin, 2009).

b. Infeksi luka

Infeksi pada daerah permukaan kaki yang merupakan tempat

pengambilan dari vena saphenous graft, berisiko tinggi terjadi pada orang

yang obesitas, diabetes. Risiko infeksi dengan pengambila vena

endovaskular lebih sedikit.

Pada pasien yang memiliki selulitis pada daerah insisi memungkikan

untuk terjadinya drainage yang purulen. Terapi yang diberikan berisikan

antibiotik, debridemen, drainage untuk luka.

Tanda dan gejala yang umum terjadi adalah adanya leukositosis,

demam, bakteriemia. Tanda gejala lain yang muncul yaitu:

a. Luka superficial eritema, tenderness, serous drainage ,sternum

masih stabi.

b. Luka dalam terdapat purulen drainage, nyeri, sternal tidak stabil.

Infeksi luka sternal mungkin di bagian seperfisil atau lebih dalam,

kebanyakan pasien munsul pada 2-4 minggu dari pembedahan. Infeksi

luka sternal yang dalam seperti mediastinitis dan sternal osteomielitis yang

berhubungan dengan kematian. Faktor risiko meliputi obesitas, diabetes

mellitus, chronic obstructive lug disease, CPB terlalu lama, dan

menggunakan kedua arteri mammary. Antibiotik digunakan dalam 2

minggu sebelum pembedahan, reexplorasi, dan autotransfusi yang terlalu

lama durasinya dapat meningkatkan risiko terjadinya mediastinitis.

Penatalaksanaan pada mediastinitis yaitu membuka insisi untuk

membiarkan drainage dan irigasi dari luka, dan sternal debridemen apabila

diperlukan. Terapi luka tekanan negatif dengan sistem vaccum assisted

closure (VAC) digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka. Setelah

infeksi bersih kemudian ditutup dengan penutup primaer atau rekonstruksi

tutup dari otot oatau omentum.

c. Disritmia

Disritmia sering terjadi mengikuti tindakan pembedahan jantung,

meliputi ritme supraventrikular dan ventrikular. Gangguan ritme pada

pasien mungkin terjadi karena pasien dalam keadaan ada penyakit jantung

yang diakibatkan oleh sequele dari pembedahan (seperti edema dari sistem

konduksi, ketidakseimbangan elektrolit, hipoksemia, atau hipertermia)

d. Infark miokard

Penyebab yang berpotensi adalah ketidakadekuatan proteksi

miokard, spasme graft arteri atau native arteri, hipotensi yang berlangsung

lama pada periode perioperatif. Untuk penegakkan diagnosa berbeda

karena pembedahan jantung selalu berhubungan dengan gelombang T

yang spesifik dan perubahan ST postoperasi serta elevasi pada miokard,

enzim CK-MB dan troponin, akan tetapi untuk penegakkan diagnosa

sering kali berdasarkan pada perubahan ECG dan keabnormalan daerah

dinding pada saat dilakukan echocardiogram.

Pada pasien dengan risiko tinggi mendapatkan management medis

yang ketat postoperasi meliputi pemberian antiplatelet, beta blokers, ACE

inhibitors (Angiostensin Converting Enzim Inhibitors), dan statins.

e. Disfungsi gatroinstestinal

Komplikasi pada gastrontestinal jarang terjadi pada pembedahan

jantung (kurang dari 2%) tetapi sangat berhubungan dengan kematian

apabila terjadi. Iskemi yang terjadi pada intesstinal atau infark terjadi

sekuner untuk kompensasi aliran darah ke arteri mesenterika. Secara khas

pasien menunjukkan adanya asidosis yang persisten walaupun dilakukan

koreksi pada curah jantung. Tanda lain yan menunjukkan yaitu adanya

peningkatan sel darah putih, tenderness abdominal, serta adanya tanda dari

sepsis.

Biasanya yang terjadi aalah perdarahan pada gastroduodenal. Profilaksis

yang digunakan H2 bloker, proton pump inhibitors, atau sucralfat yang

dapat diberikan oleh dokter.

f. Gagal ginjal

Faktor risiko yang menyebabkan adanya gagal ginjal adalah

penyakit gagal ginjal yang suda ada sebelumnya, terjadinya hipotensi yang

berlangsung lama atau rendahnya curah jantung saat perioperatif, serta

terpapar ole agent-agent nefrotoksik.

g. Neurologi

Risiko terjadinya perubahan perfusi jaringan serebral yang

diakibatkan oleh kalsifikasi pada aorta, proses bypass terlalu lama, atrial

fibrilasi.

Komplikasi tipe 1 meliputi komplikasi stroke fatal dan tidak fatal

dan serangan iskemi sementara.

Komplikasi tipe 2 yang dijabarkan dengan kerusakan fungsi

kognitif seperti konsentrasi, ingatan jangka pendek, kecepatan dari respon

motorik.

h. Disfungsi pulmonal

Untuk komplikasi pada daerah paru yag menyertai pembedahan

jantung jarang terjadi dan umumnya terjadi pada pasien yang memang

sudah menderita penyakit paru. Pada pasien yang menderita penyakit paru

membutuhkan ventilator lebih lama (lebih dari 48 jam) postoperasi. Acute

lung injury progresnya dapat ke adanya ARDS (Acute Respiratory

Distress Syndrome) yang dapat menyebabkan kematian.

Efusi pleura biasanya terjadi tetapi dapat sembuh sendiri tanpa

dilakukan pengobatan. Terdapatnya Blake (small silatic) drain untuk

beberapa hari yang menyertai pembedahan menunjukkan bahwa dapat

megurangi insiden efusi pleura.

i. Tamponade jantung

Tamponade jantung merupakan terdapatnya akumulasi cairan pada

daerah kanung perikardial posterior atau pada ruang medisatinum. Darah

kembali dari pembuluh darah besar ke jantung dan ejeksi (penyemburan)

darah dari ventrikel mengalami obstruksi oleh akumulasi cairan yang

terdapat pada rongga/sac tersebut. Tanda dari amponade jantung adalah

penurunan cardia output, peningkatan PCWP, penurunan drainage, pada

hasil X-ray terdapat pelebaran mediastinum, tekanan nadi menyempit,

suara jantung jauh, dan penurunan volatage ECG (Hartshrn, Jeanette C., et

al, 1997).

j. Perubahan cairan

Setelah dilakukan bypass volume tubuh meningkat. Hal ini

diakibatkan leh adanya hemodilusi. Adanya peningkatan vassopresin dan

perfusi ginjal mengaktifkan mekanisme RAA (renin-angiostensin-

aldosteron).

k. Perdarahan

1) Perdarahan pada arteri

Perdarahan pada aretri jarang terjadi akan tetapi dapat mengancam

nyawa apabila terjadi. Perdarahan arteri biasanya disebabkan oleh adanya

kebocoran atau rupturnya jahitan pada satu dari 3 sisi pada anastomosis

proksimal graft vena ke aorta, anastomosis distal graft vena ke arteri

koroner atau kanulasi ke daerah aorta.

2) Perdarahan vena

Perdarahan pada vena umum terjadi disebabkan oleh masalah

pembedahan atau koagulopati, kesalah dari hemostasis pada satu atau lebih

pembuluh darah yang mengakibatkan adanya abnormalitas pendarahan.

Tindakan penanganan ditujukkan untuk menurunkan perdarahan dan

memperbaiki penyebab dasarnya.

l. Ketidakseimbangn elektrolit

Kadar kalsium pada pasien pasca operasi abnormal. Terjadinya

hipokalemia diakibatkan oleh adanya hemodilusi, penggunaan diuretik

serta efek dari aldosteron yang dapat meyebabkan sekresi klaium ke dalam

urine pada tubulus distal ginjal pada saat natrium diserap. Kadar kalium

yang meningkat dapat disebabkan oleh pemberian kaium dalam jumlah

yang besar pada saat kardioplegi. Keadaan hiperglikemi dapat disebabkan

juga oleh gagal ginjal akut.

m. Depresi miokard

n. Hipotermia

o. Risiko terjadinya blok pada atrioventrikular

p. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) (Gabriel, 2013)

q. Emboli (udara, plak, atau denaturasi protein)

r. Kematian

2.1.10 Prognosis

Bedah koroner efektif dalam memperbaiki dan mengurangi gejala angina

dan memperbaiki prognosis yang buruk pada iskemi (Davey, Patric, 2005).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada CABG (Coronary Artery Bypass

Grafting)

2.2.1 Pengkajian

1. Dasar demografi

Data demografi meliputi biodata (nama, jenis elamim, umur, suku, gama,

status perkawinan, pekerjaan, pendidikan), tanggal MRS, No. Register, diagnosa

medis.

2. Riwayat

Adanya gejala pasin mengenai nyeri dada, hipertensi, berdebar-debar,

sianosis, dispneu, edema, penggunaan oba, alkohol, merokok.

Aktivitas : tidak toleran terhadap latihan, kelemahan umum, kelelahan,

kecepatan jantung abnormal, dispnea, perubahan ECG

Sirkulasi : riwayat infark miokard saat ini, peyakit arteri koroner tiga atau

lebih, disritmia, bunyi jantung abnormal (S3/S4), pucat, sianosis,

kulit dingin, edema, krekels

3. Pengkajian Post Operasi

a) B1 (Breath)

Adanya penurunan pada ekspansi dada, peningkatan usaha untuk benapas,

penggunaan otot-otot pernapasan, kelemahan, dispnea, penurunan atau tidak

adanya bunyi nafas, kaji BGA arteri, nadi oksimetri, pemakaian ventilator.

b) B2 (Blood)

Tekanan darah rendah atau tekanan darah tinggi, disritmia (disritmia

vntrikular, disritmia supraventrikular), perubahan hemoglobin dan hematokrit,

tanda-tanda tamponade jantung (berkurangnya produksi drainage, tekanan darah

turun, nadi kecil, peningkatan HR, distensi vena jugularis, peningkatan CVP,

suara jantung terdengar jauh), sianosis, suhu tubuh menurun.

c) B3 (Brain)

Pengkajian neurologis meliputi reaksi dan ukuran pupil, kemampuan

pasien untuk mengikuti perintah, kekuatan ekstremitas dan kemampuan untuk

memindahkan ekstremitas, perubahan orientasi (waktu, tempat, orang), gelisah.

Parastesis nervus ulnaris pada CABG arteri mammaria interna pada sisi

yang sama dengan yang diambil.

d) B4 (Bladder)

Perubahan frekuensi dan jumlah haluaran urine

e) B5 (Bowel)

Penurunan bising usus, warna drainage produksi NGT, peningkatan dan

penurunan berat badan, hilangnya nafsu makan, nyeri abdomen, turgor kulit

buruk.

f) B6 (Bone)

Gerakan pada ekstremitas serta kekuatan genggaman tangan.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan trauma intraoperasi

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup

3. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah atau

perubahan fakor pembekuan darah

4. Risiko penurunan curah jantung: disritmia berhubungan dengan iskemi,

iritasi mekanik, jahitan pada daerah konduksi, iritasi sekunder pemberian

kanul

5. Penurunan curah jantung: tamponade jantung berhubungan kompresi

jantung

6. Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan perpindahan

cairan

7. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retraksi kompresi

paru selama pembedahan, kongesti vaskular paru

8. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan

spasme native coronary atau arteri internal mammari graft, penurunan

aliran atau trombosis vena graft, emboli koroner, perioperatif iskemia

9. Intoleran aktivitas berhubungan nyeri iskemik, post pembedahan insisi,

kelemahan umum atau fatigue , ketautan atau kecemasan

10. Ketakutan berhubungan dengan tidak familiar dengan perawatan

postoperatif, ancaman kematian.

2.2.3 Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Nyeri berhubungan dengan trauma

intraoperasi

Setelah dilakukan tindaank keperawatan

selama .... x24 jam nyeri akan berkurang

dengna krteris hasil:

- Skala nyeri berkurang - Pasien tampak rileks - Tanda-tanda vital dalam batas

normal

Tindakan mandiri

1. Kaji skala nyer, lokasi, intensitas nyeri

2. Kaji tanda-tanda vital

3. Ajarka teknik relaksai napas dalam, distraksi serta lingkungan yang nyaman

Tindakan kolaborasi

4. Berikan agen-agen analgesik (NSAIDs, opioid analgesik, ketorolak)

Tindakan mandiri

1. Untuk mengetahui tingkat kearahan serta penyebaran nyeri.

2. Nyeri yang idak terkontrol dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang dapat

menyebabkan peningkatan kerja jantung dan

peningkatan kebutuhan oksigen.

3. Untuk megurangi stressor serta relaksasi dapat mengurangi stmulus stress.

Tindakan kolaborasi

4. Dapat mengurangi nyeri yang sangat kuat, dan cara kerja lebih cepat untuk mengurangi nyeri

2 Penurunan curah jantung berhubungan

dengan perubahan volume sekuncup

Setelah dilakukan tidakan keperawatan

selama ...x24 jam curah jantung adekuat

dengan kriteria hasil:

Status kardiovaskuler klien membaik

dengan indikator:

1. Nadi perifer kuat 2. Tekanan darah sistol klien dalam

rentang normal

3. Nadi 60-100x/menit dan irama nadi reguler

4. Urinary output lebih dari 30 cc/jam

5. Kapilari refill normal (kembali dalam waktu

6. Gunakan oximetry nadi untuk memonitor saturasi oksigen, dan kaji arterial blood gases.

7. Auskultasi suara nafas.

8. Monitor gambaran X-ray serial.

Tindakan Kolaboratif

9. Pertahankan hemodinamik dalam parameter dengan titrasi obat-obat vasoaktif, yang

biasanya digunakan yaitu:

a. IV (intra vena) Nitrogliserin

b. Nipride (Sodium Nitroprusside)

c. Dopamine

natriu dan cairan. Oliguria merupakan tanda

klasik dari inadekuat perfusi ginjal dari

penurunan curah jantung.

6. Oksimetri nadi berfungsi untuk memantau dan mendeteksi perubahan oksigenasi. Saturasi

oksigen harus dipertahankan di atas 90%. Pada

saat syok meningkat maka metabolisme aerob

berhenti dan asidosis laktat kemudian terjadi

peningkatan kadar karbondioksida dan pH.

7. Suara crackles jelas pada LVF tetapi tidak pada RVF.

8. Pada gambaran X-ray terdapat pembesaran jantung, tanda peningkatan vaskular paru dan

edema paru.


9. Rasional penggunaan obat yang sering digunakan:

a. Nitrogliserin merupakan vasodilator yang bekerja pada vaskularisasi koroner,

menurunkan spasme dari mammary graft,

dan melebarkan sistem vena.

b. Nipride (Sodium Nitroprusside) adalah vasodilator yang menurunkan resistensi

pembuluh darah sistemik dan menurunkan

tekanan darah. Peningkatan tekanan pada

graft baru mungkin menyebabkan

perdarahan.

c. Dopamine adalah inotrope dan vasopressor yang mempunyai efek yang berbeda pad a

dosis yang berbeda. Dosis rendah akan

meningkatkan aliran darah ke ginjal. Dosis

yang lebih tinggi meningkatkan SVR

d. Dobutamine

e. Milrinone

f. Norephinephrin

g. Ephinephrin

h. Neosynephrine

i. Vasopressin

j. Nicardipine

k. Terapi oksigen sesuai dengan pesanan.

10. Jika pasien tidak berespon pada terapi yang biasanya, untuk mengantisipasi gunakan alat

bantu mekanik.

(Systemic Vascular Resistant) dan

kontraktilitas.

d. Dobutamine adalah inotrope yang meningkatkan kontraktilitas dengan sedikit

vasodilatasi.

e. Milrinone adalah siklis AMP yang spesifik inhibitor PDE yang memiliki efek inotropik

dan vasodilatasi.

f. Norephinephrin adalah vasopressor yag meningkatkan SVR dan kontraktilitas.

g. Ephineprine adalah inotrope dan vasopressor yang meningkatan SVR dan kontraktilitas.

h. Neosynephrine adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

i. Vasopressin adalah vasopressor yang meningkatkan SVR.

j. Nicardipine adalah Calcium Channel Blokeryang meningkatkan currah jantung

dan menurunkan resistensi pembuluh darah

perifer.

k. Saturasi oksigen yang dibutuhkan adalah lebih dari 90% . Apabila oksigen yang

tersedia dalam jumlah lebih banyak maka

memperbaiki jaringan miokard dan fungsi

ventrikular.

10. Peralatan mekanik seperti peralatan yang membantu ventrikel atau intraaortic balloon

pump menyediakan dukungan sirulasi sementara

untuk memperbaiki curah jantung. Peralatan

tersebut dapat digunakan pada pasien bedah

jantung yang tidak dapat dipisahkan dari proses

cardiopulmonary bypass. Ballon intraaortic

pump digunaan untu meningkatkan perfusi

artery koroner dan menurunkan bebankerja

miokard. Perawat perlu mempelajari dan

mengikuti panduan managemen pasien dengan

alat bantu mekanik.

3 Defisit volume cairan

Faktor yang berhubungan:

- Kebocoran cairan kedalam ekstravaskular

- Diuresis - Kehilangan darah atau perubahan

faktor pembekuan darah


selama ...x24 jam volume cairan dapat

seimbang sesuai dengan kebutuhan


Status Sirkulasi: Keseimbangan

cairan tercapai dengan indikator:

a. Tekanan darah sistolik 90 mmHg.

b. Nadi 60-100 kali per menit regular.

c. Haluaran urine 30 mL/jam atau lebih banyak.

NIC:

Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodynamic

Monitoring

Hypovolemia Management

Tindakan Mandiri

1. Dapatkan laporan tentang darah yang hilang dari kamar operasi, kemudian jenis dan jumlah

cairan penggantinya.

2. Kaji chest tube drainage

3. Monitor status cairan meliputi intake, output, dan urine khususnya berat jenis.


4. Kaji paramter hemodinamik.

5. Monitor faktor koagulasi dalam jumlah darah lengkap.

6. Monitor trombosit untuk mengetahui trombositopenia. Jika jumlah trombosit drop

NIC:

Hemodynamic Regulation: Invasive Hemodynamic

Monitoring

Hypovolemia Management

Tindakan Mandiri

1. Data tersebut dapat menjadi kunci informasi untuk level keseimbangan cairan.

2. Kehilangan darah dari chest tube yang sigifikan dapat menyebabkan penurunan volume cairan.

3. Selama ECC darah diencerkan untuk mencegah adanya kotoran pada mikrosirkulasi. Jumlah cairan

mungkin normal atau meningkat, tetapi karena

ECC, perubahan pada integritas membran

menyebabkan cairan yang merembes/bocor

kedalam ruang ekstravaskular. Konsentrasi urine

menunjukkandefisit cairan.


4. Kebanyakan pasien mengalami kondisi hipotensi dan takikardi sebagai kompensasi terhadap respon

penurunan volume cairan. Pengukuran

hemodinamik secara invasif (CVP, PADP)

mungkin diperlukan untuk menentukan status

cairan dan untuk terapi.

5. Heparin diguakan dengan ECC untuk mencegah terjadinya penggumpalan. Kekacauan

penggumpalan dan perdarahan sering menjadi

masalah post operasi.

6. Peningatan jumlah penggunaan heparin mengembangkan adanya heparin antibodi yang

dibawah 100.000 mm3, atau jika jumlah

trombosit menurun sebanyak 50% dari jumlah

trombosit sebelum operasi maka periksakan

HIPA (Heparin Induced Platelet Antibody).

7. Jika hasil HIPA positif maka hentikan semua produk heparin dan konsulkan dengan

hematology consultant.

8. Berikan cairan intra vena sesuai dengan resep (misalnya cairan RL).

9. Cocokkan ulang darah yang tersedia

10. Berikan obat koagulan yang diresepkan seperti vitamin K, protamine.

11. Berikan produk darah (PRC, FFP, trombosit, cryoprecipitate)

mengaktifasi trombosit yang menyebabkan adanya

trombosit baru atau memperburuk trombosis.

Heparin Induced Trombositopenia (HIT) hasilnya

adalah penurunan jumlah trombosit.

7. Belum ada panduan untuk pasien dengan HIPA positif. Setiap pasien harus dievaluasi secara

individu. Argatroban digunakan untuk

anticoagulasi pada HIT.

8. Cell saver dari ECC digunakan untuk mengganti darah pada saat oprasi. Selanjutnya cairan

pengganti diberikan segera seteah operasi. Hal ini

bertujuan untuk mempertahankan keadekuatan

tekanan pengisian pembuluh darah.

9. Pada kasus perdarahan besar, peneydiaan darah untuk penggantian darah yang hilang harus segera

disediakan.

10. Obat spesifik kerja untuk etiologi yang berbeda.

11. Terapi transfusi digunakan untuk memperbaiki kekuragan/defisiensi.

4 Risiko penurunan curah jantung: Disritmia


Disritmia disebabkan oleh faktor :

- Ectopy(iskemi, keidakseimbangan elektrolit,d dan iritasi mekanik)

- Heart block dan bradidisrimia (edema atau jahitan pada daerah sistem

konduksi)

- Supraventricular tachydysritmia (tegangan atrium, iritasi mekanik

sekunder dari pemberian canul)


selama ...x24 jam klien dapat

mempertahankan curah jantung yang

optimal dengan kriteria hasil:

1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah adekuat untuk

mencukupi kebutuhan

metabolik.

2. Keseimbangan elektrolit dan asam-basa

3. Jantung memompa dengan efektif dengan indikator:

a. Irama jantung dalam rentang normal.

NIC:

Dysrhythmia Management:

electrolit monitoring

Lectrolit management (Specify)

Tindakan Mandiri

1. Monitor irama jantug secara terus menerus.

2. Pertahankan generator temporary pacemaker di samping bed pasien.

Tindakan Mandiri

1. Kemampuan untuk mengenali disritmia sangat penting untuk pengobatan awal. Atrial fibrilasi,

PVC, dan heart blocks adalah disritmia yang

sering terjadi pada pasien postoperasi.

2. Disritmia biasanya terjadi setelah prosedur pembedahan jantung. Temporay cardial pacing

wires untuk memback up terjadinya

bradidisritmia.


3. Disamping untuk mengetahui adanya disritmia, dokumentasi ECG selama operasi mungkin

b. Nadi 60-100 x/menit.


3. Monitor 12 lead EKG

4. Monitor elektrolit khususnya Kalium, Magnesium dan Kalsium.

5. Berikan Kalium sesuai dengna resep untuk menjaga serum pada nilai 4-5 mEq/L.

6. Berikan magnesium sesuai dengna resep agar nilai serum berada pada niai 2 mEq/L.

7. Berikan kalsum sesuai denna resep untuk menjaga kalsium pada nilai 8-10 mg/dL.

8. Obati disritmia sesuai dengan guidline.

9. Jika disritmia tidak berespon pada pengobatan medis, hindari precordial yang berdebar-debar

mendokumentasikan iskemia miokard yang dapat

mempengaruhi curah jantung.

4. Ketidakseimbangan elektrolit biasanya menyebabkan disritmia dan membutuhkan

pengobatan. Kehilangan Kalium dan magnesium

merupakan hasil dari penggunaan diuresis.

5. Hipokalemia dan hiperkalemia memicu terjadinya disritmia.

6. Ketidakseimbangan magnesum dapat menimbulkan terjadinya disritmia.

7. Meskipun disritmia jantung jarang muncul dengan hipokalsemia, tetapi dapat menjadi berbahaya

ketika kondisi ini muncul.

8. ACLS dan berdasarkan bukti panduan klinik memberikan arahan untuk melakukan

pengoobatan. Amiodarone mejadi obat yang

dipilih untuk sebagian besar disritmia.

9. Menghindari berdebar-debar di daerah percordial mengurangi risiko trauma pada daerah pemuluh

darah yang dijahit.

5 Penurunan curah jantung: Tamponade

jantung


Tamponade jantung megakibatkan

kompresi eksternal struktur jantung,

menyebabkan kurangnya pengisian

diastolik.



mempertahankan curah jantung yang


1. Keseimbangan cairan 2. Jantung memompa secara efektif

a. Tekanan darah dalam batas normal

b. Nadi regular, kuat c. Tidak terdapat JVD d. Tidak terdapat pulsus

NIC:

Hemodynamic regulation

Invasive hemodynamic monitoring

Fluid resuscitation

Shock management: cardiac

Emergency care

Tindakan Mandiri

1. Kaji tanda-tanda yang berhubungan dengan tamponade jantung akut.

NIC:


Invasive hemodynamic monitoring

Fluid resuscitation

Shock management: cardiac

Emergency care

Tindakan Mandiri

1. Akumulasi darah pada mediastinum atau perikardium memberi tekanan pada jantung dan

menyebabkan tamponade mengakibatkan

penurunan curah jantung.. Tamponade jantung

parodoksus

e. Tingkat kesadaran normal 3. Blood coagulation

a. Penurunan tekanan darah dengan tekanan nadi yang kecil.

b. Takikardia

c. Suara jantung yang jauh/ redup

d. CVP

e. Pulsus paradoxus

f. Dispnea

2. Kaji tingkat kesadaran

3. Monitor chest tube drainage

4. Lakukan protokol tindakan untuk

adalah keadaan yang mengancam kehidupan.

Pengkajian awal mengurangi curah jantung

memfasilitasi pengobaan kegawatan secepatnya.

Gejala-gejala berhubungan dengan derajat

tamponade.

a. Pada awalnya tekanan darah meningkat mungkin terjadi dengan kompensasi

vasokonstriksi tetapi venous return

kompromi dengan kompresi jantung, secara

signifikan terjadi nurunan curah jantung .

b. Takikardia adalah mekanisme kompensasi dari pengeluaran katekolamine.

c. Karakteristik suara jantung yang timbul berhubungan dengan akumulasi cairan pada

kantung perikardial.

d. CVP mungin naik sampai 15-20 cm H2O sebagai hasil dari impedansi pengisian

diastol oleh kompresi atrium.

e. Pulsus paradoxus ditandai dengnan penurunan lebih dari 10 mmHg tekanan darah

sistolik dengan inspirasi.

f. Dispnea berhubungan dengan terdapat cairan pada sistem paru.

2. Gejala-gejala yag timbul dapat dimulai dari cemas hinga perubahan tingkat kesadaran pada syok.

3. Penurunan chest tube drainage terjadi dengan penurunan cardiac output mengindikasikan adanya

tamponade jantung.

4. Terganggunya drainage dapat menyebabkan oleh pembentukkan darah pada kantung perikardium

atau mediastinum yang menyebabkan tamponade.

menghilangkan bekuan dari dada dan atau

mediastinal drainage tubes.


5. Kaji 12 lead EKG

6. Kaji status hemodinamik menggunakan pulmonary atery catheter, kaji persamaa

tekanan.

7. Kaji hasil foto X-ray

8. Apabila tamponade jantung berkembang dengan cepat dengan terjadinya kompensasi

jantung dan kolaps:

a. Pertahankan resusitasi cairan

b. Berikan agen vasopressor (dopamine, NE) sesuai resep

c. Siapkan pasien untuk dilakukan tindakan pembedahan.


5. EKG mengeluarkan gelomang ST elevasi, nonspesifik ST dan perubahan gelombang T dan

atau peruahan elektrik jantung.

6. CVP, RVDP, PADP dan PCWP semuanya meningkat 2-3 mmHg atau lebih pada tamponade

jantung. Tekanan tersebut dapat mempertegas

diagnosa.

7. Hasil X-ray memperlihatkan adanya pelebaran mediastinum dengna daerah kehitaman jantung

normal, daerah paru bersih, dan dilatasi vena cava

superior.

8. Tindakan tersebut rasionalnya adalah :

a. Cairan dibutuhka untu mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat selama

mengevakuasi tamponade.

b. Pengobatan vasopressor memaksimalakan tekanan perfusi sistemik untuk organ vital.

c. Tamponade jantung adalah kondisi yang mengancam nyawa tetapi prognosis baik

apabila pertolongan dilakukan segera dan

pengobatan yang efektif.

6 Risiko ketidakseimbangan elektrolit


Perpindahan cairan

Diuretik



mempertahankan keseimbangan elektrolit


1. Keseimbangan elektrolit an asam-basa

dengan indikator:

a. Kadar natrium dalam rentang 130-142 mEq/L

b. Kadar kalium 4-5 mEq/L c. Clorida 98-115 mEq/L

NIC

Fluid /electrolite management

Tindakan Mandiri

1. Monitor perubahan EKG


2. Observasi dan doumentasikan data laboratorium serial : kadar Natrium, Kalium,

Magnesium, Kalsium, Chlorida.

NIC

Fluid /electrolite management

Tindakan Mandiri

1. Pelebaran QRS kompleks, perubahan segmen ST, disritmia, dan atrioventrikular block ditemukan

pada pasin dengna ketidakseimbangna elektrolit.


2. Hemodilusi ECC dan perpindahan cairan menyebabkan perubahan komposisi cairan.

d. Kalsium 9-11 mg/dL e. Magnesium 1.7-2.4 mEq/L

2. Keseimbangan cairan

3. Pertahankan kseimbangan elketrolit yang adekuat dengan memberikan electrolit yang

dibutuhkan sesuai dengan resep.

3. Cairan hipertonik mungkin digunakan untuk koreksi/memperbaiki kekurangan Natrium dan

Chlorida. Ketidakseimbangan kalium, kalsium dan

magnesium mungkin diperbaiki/dikoreksi dengan

pemberian intra vena.

7 Risiko gangguan pertukaran gas


Retraksi dan kompresi paru selama pembedahan

Insisi pembedahan membuat sulit batuk

Sekret

Kongesti vaskular paru



mempertahankan pertukaran gas secara


1. Status respirasi: pertukaran gas dan status pertukaran gas: ventilasi

dengan indikator:

a. Suara nafas bersih b. BGA dalam rentang normal. c. Tidak ada perubahan kesadaran.

NIC:

Respiratory monitoring

Ventilatory assistance

Airway management

Endtracheal extubation

Tindakan Mandiri

1. Kaji suara nafas, catat daerah yang mengalami penurunan ventilasi dan suara nafas tambahan.

2. Kaji adanya gelisah dan perubahan tingkat kesadaran.

Tindakan Kolaborasi

3. Monitor ABG serial dan saturasi oksigen.

4. Monitor X-ray serial.

5. Yakinkan bahwa settingan ventilator dipertahanan pada:

a. Volume tidal 10-15 mL/kg BB b. RR 10-14 per menit c. FiO2 untuk menjaga PO2 lebih dari 80

mmHg

d. PEEP (Positive end-expiratory pressure) mulai pada 5 cmH2O.

6. Monitor peningkatan tekanan arteri pulmonal dan resistensi pembuluh darah perifer.

NIC:

Respiratory monitoring

Ventilatory assistance

Airway management

Endtracheal extubation

Tindakan Mandiri

1. Perubahan suara nafas disebabkan oleh adanya gangguan pertukaran gas dan berhubungan degan

ventilasi yang buruk.

2. Hipoksemia mengakibatkan hipoksia otak.

Tindakan Kolaborasi

3. Kadar PO2 dan saturasi oksigen yang rendah dan meningkatnya PaCO2 merupakan tanda dari

hipoksemia dan kegagalan pernapasan.

4. Hasil X-ray dapat memeperlihatkan penyebab dari kegagalan pertukaran gas. Efusi pleura, edema

paru, atau infiltrat yang merupakan faktor-faktor

yang terlibat.

5. Prioritas utama adalah keselamatan pasien. Kelanjutan titrasi diperlukan unutk

mempertahankan BGA dalam batas yang bisa

diterima.

6. Data memberikan informasi untuk status hipertensi pulmonal dan jantung paru

7. Antisipasi penggunaan dari terapi nitric oxide dengan terapi ventilasi yang lainnya untuk

pasin dengan hipertensi pulmonal.

7. Nitric oxide mengurangi tahanan pembuluh darah pulmonal untuk pasien dengan hipertensi

pulmonal yang menetap.

8 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan

miokard

Faktor yang berhubungan

Spasme native coronary atau arteri internal

mammari graft

Penurunan aliran atau trombosis vena graft

Emboli koroner

Perioperatif iskemia

Infark miokard kronik


selama ...x24 jam klien dapat risiko infark

dapt berkurang dengan kriteria hasil:

1. Status sirkulasi 2. Perfusi jaringan : Jantung

Infark dapat dikurangi dengan

pengobatan yag segera

NIC;

Cardiac care: Acute


Tindakan Mandiri

1. Monitor EKG

Tindakan Kolaborasi

2. Dapatkan 12 lead EKG yang dibutuhkan. Bandingkan dengan hasil EKG sebelum

operasi. Catat perubahan yang terjadi : inversi

gelomang T, ST elevasi atau depresi.

3. Monitor biomarker jantung (CK-MB) dan troponin

4. Pertahankan tekanan darah diatolik dengan vasopressor.

5. Pertahankan saturasi arteri lebih dari 95%.

6. Apabila muncul tanda-tanda iskemia, berikan

NIC;

Cardiac care: Acute


Tindakan Mandiri

1. Perubahan irama jantung terjadi sekunder dari iskemia miokard.

Tindakan Kolaborasi

2. Perawat harus mengetahui jaringan mana yang di bypass dan harus hati-hati pada saat mengevaluasi

area 12 lead EKG. Pasien biasanya mengalami

iskemia miokard kronik kelanjutan dari kompromi

saat pembedahan atau mungkin terjadi spasme

pada arteri koroner yang spesifik:

a. Right coronary artery (RCA): leads II, III, aVF

b. Posterio descending: gelombang R pada V1 dan V2

c. Left anterior descending V1-V4 d. Diagonals: V5-V6 e. Circumlflexs: I, aVL dan V5

3. Biasanya pasien tidak menunjukkan adanya nyeri dada karena efek dari anastesi umum selama

pembedahan. Data laboratorium bertujuan untuk

mendiagnosis.

4. Aliran aretri koronr terjadi selama diastol. Tekanan ynag adekuat sedikitnya 40 mmHg

dibutuhkan untuk membawa aliran koroner dan

mencegah adanya trombosis pada graft.

5. Oksigen yang adekuat diutuhkan untuk pertuaran gas yang efektif.

6. Nitroglicerin dan calcium channel blokers

pengobatan (IV nitrogliserin dan atau Ca

channel bloker).

7. Antisipasi insersi dari intraaortic ballon.

meningkatkan perfusi koroner dan meringankan

kemungkinan spasme koroner.

7. Peralatan ini membantu memperbaiki aliran darah arteri koroner selama diastol.

9 Intoleran aktivitas


Nyeri (iskemik, postpembedahan insisi,

berhubungn dengan masalah kesehatan)

Kelemahan umm atau fatigue (sedentary

lifestyle sebelum ada kejadian, penurunan

intake glukosa setelah pembedahan, kurang

tidur)

Mengurangi curah jantung (dirimia,

postural hipotensi)

Ketakutan atau kecemasan (nyeri insisi,

pengalaman angina)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama ...x24 jam

Pasien menunjukkan toleransi aktivitas


- Nadi dan tekanan darah dalam batas normal selama melakukan aktifitas

- Tidak ada nyeri dada /rasa tidak nyaman, dispnea, tidak terjadi

peningkatan disritmia selama

melakukan aktivitas

- Pasien mengatakan kesiapan untuk melakukan ADL/kegiatan sehari-hari

dan aktivitas rutin di rumah

Excersice promotion

Cardiac care

Rehabilitasi

Teaching

Prescribe Exercise/Activity

Independent Action

1. Kaji aktivitas pasien sesuai dengan toleransi dan kebiasaan yang dilakukan sebelum sakit

2. Kaji nadi, tekanan darah dan ritme jantung sebelum aktivitas dan saat aktivitas.

3. Kaji emosi pasien dalam kesiapan untuk meningkatkan aktivitas

4. Kaji tingkat motivasi dan inisiasikan program latihan pasien rawat jalan.

Independent Action

1. Informasi ini dapat menyediakan informas

2. Pasien yang dirawat inap di rumah sakit perlu diobservasi dan membutuhkan tambahan

oksigen dan monitoring telemetry.

3. Banyak pasien dengan infark miokard masih menolak jika mempunyai serangan jantung,

untuk pasien dengan post i nfark miokard atau

pasien pembedahan harus berhati-hati dalam

menghadapi penyebab ketidaknyamanan.

4. Bebeapa pasien dengan riwayat tidak ada prioritas mungkin lebih penting untu dilakukan

5. Monitor respon untuk penignkatan aktivitas. Tanda respon yang abnormal meliputi:

a. Heart rate di luar raentang normal (tergantung dari baseline dan tahap dari

recovery)

b. Nadi lebih dari 20 kali/menit di ata normal, atau lebih dari 120 kali/menit

(terutama untuk pasien rawat inap)

c. Nyeri dada atau rasa tidak nyaman, dispnea

d. Terjadinya peningkatan disitmia seperti bradikardia, gejala supraventrikular

takikardia

e. Kelemahan f. Penurunan 15-20 mmHg atau lebih, atau

diastolik tekanan darah lebih dari 110

mmHg

g. Hasil EKG abnormal h. Pusing, mata berkunang-kunang

6. Kaji saturasi oksigen

7. Kaji persepsi dar usaha yan dibutuhkan untuk menunjukkan setiap aktivitas.

Tindakan Kolaborasi

8. Cardiac Rehabilitation Activity Progression : a. Aktifitas di bed b. Pelatihan ROM pada bed

supervisi untuk memfasilitasi kepatuhan. Tetapi,

pasien yang lain lebih untuk beraktifitas secara

mandiri di rumah, misalnya bersepeda.

5. Aktifitas fisik meningkatkan kebutuhan jantung. Monitor secara ketat respon pasien untu

menyiapkan guidlines untuk mengoptimalkan

progress aktivitas.

6. Saturasi lebih dari 90% direkomendasikan. Penurunan saurasi membutuhkan oksigen

tambahan selama aktifitas dan penurunan

aktivitas.

7. Skala Borg menggunakan rating dari 6-20 mempengauhi penerimaan pengeluaran

tenaga.rating 11 -13 adalah dapat digunakan

untuk pasien rawat inap. Sedangkan untuk

pasien rawat jalan 11-15.

Tindakan Kolaborasi

8. Latihan Rom mengurangi resiko tromboemboli. Pada saat pertama udu di kursi mengurangi

postural hipotensi dan mempromote fungsi paru

c. Duduk di kursi untuk 30-60 menit 3 kali sehari sesuai dengan toleransi pasien

d. Jalan 75 sampai 100 kaki di halaman 2 sampai 3 kali sehari

e. Naik tangga

9. Untuk pasien dengan masalah muskulo dan neuro, untuk ambulasi dapat dilakukan dengan

menggunakan alat bantu.

Sebelum pasien pulang

10. Berikan periode istirahat yang adekuat sebelum dan sesudah aktifitas

11. Berikan dukungan emosional ketika aktifitas meningkat

12. Sediakan catatan untuk guidline aktivitas pasien pada saat program aktivitas di rumah

13. Instruksikan untuk latihan warm up dan cool down

Program pada pasien rawat jalan:

14. Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek yang sesuai

dengan pasien

15. Desain rencana individual meliputi intensitas, durasi, frekuensi, dan gaya latihan

yang lebih baik dan latihan dapat

mempertahankan kekuatan otot. Peningkatan

kecepatan meningkatkan level aktivitas.

9. Membantu mengurangi konsumsi eergi selama aktifitas fisik.

Sebelum pasien pulang 10. Istirahat menurunkan kerja jantung dan

menyediakan waktu untuk konservasi energi

dan pemulihan

11. Pasien mungkin takut untuk aktifitas yang berlebihan dan berpotensi adanya kerusakan

jantung

12. Latihan harus bersifat individual, karena setiap pasien memiliki kecepatan untuk pemulihan

masing-masing.

13. Warm up bertujuan untuk memfasilitasi transisi jantung dan tubuh dari keadaan istirahat ke

aktivitas fisik. Latihan cool down memfasilitasi

penyesuaian hemodinamik dan pengembalian

heart rate dan

Documents

MAKALAH CABG