Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Koronarkirurgi
Dag Ole Nordhaug Klinikk for Thoraxkirurgi, St. Olavs Hospital
Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk, NTNU
Oktober 2019
Historikk
• 1951: Vineberg implanterer a. mammaria direkte i myocard
• 1955-56: Lillehei, Kirklin og Gibbon: hjerte- lungemaskin
• 1957: Bailey: Koronar endarterektomi
• 1958 M. Sones utvikler koronaragiografi
• 1967 V. Kolesov: koronar bypass med a. mammaria på 6 pasienter
• 1968 R. Favaloro beskriver aortokoronare venebypass på 15 pasienter
• 1969 W.D. Johnson beskriver koronaroperasjoner hos 301 pasienter
• 1969: Første bypass i Norge
• 1980-tallet: Hjertebroen
• Slutten av -80-tallet: rutineinngrep i Norge
• 2004: 3430 inngrep i Norge
• 2019: ?
6
.
Indikasjoner koronarkirurgi guidelines Asymptomatic/mild angina
• Class I Left main stenosis
• Left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)
• Triple-vessel disease
• Class lla Proximal LAD stenosis and one- or two-vessel disease
• Class IIb One- or two-vessel disease not involving proximal LAD If a large territory at risk on noninvasive studies or LVEF < 50%, IIa and IIb become class I indications
Stable angina
• Class I Left main stenosis
• Left main equivalent (proximal LAD and proximal circumflex)
• Triple-vessel disease
• Two-vessel disease with proximal LAD stenosis and EF < 50% or demonstrable ischemia
• One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis but with a large territory at risk and high risk criteria on noninvasive testing
• Disabling angina refractory to medical therapy
• Class IIa proximal LAD stenosis with one vessel disease
• One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis, but with a moderate territory at risk and demonstrable ischemia If a large territory at risk on noninvasive studies and meets high risk criteria on noninvasive testing becomes a class I indication
Unstable angina/non-ST-segment elevation MI (NSTEMI)
• Class I Left main
• Left main equivalent
• Ongoing ischemia not responsive to maximal nonsurgical therapy
• Class IIa proximal LAD stenosis with one- or two-vessel disease
• Class IIb One- or two-vessel disease without proximal LAD stenosis when PCI not possible (becomes class I if high risk criteria on noninvasive testing)
ST-segment Elevation (Q-wave) MI
• Class I Failed PCI with persistent pain or hemodynamic instability and anatomically feasible
• Persistent or recurrent ischemia refractory to medical treatment with acceptable anatomy who have a significant territory at risk and not a candidate for PCI
• Requires surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture or mitral valve insufficiency
• Cardiogenic shock in patients less than 75 years of age who have ST-segment elevation, LBBB, or a posterior MI within 18 hours of onset
• Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence of 50% left main stenosis or triple-vessel disease
• Class IIa Primary reperfusion in patients who have failed fibrinolytics or PCI and are in the early stages (6–12 hours) of an evolving STEMI
• Mortality with CABG is elevated the first 3–7 days after STEMI/NSTEMI. After 7 days, criteria for revascularization in previous sections apply
Failed PCI
• Class I Ongoing ischemia with significant territory at risk
• Hemodynamic instability
• Class IIa Foreign body in critical position
• Hemodynamic instability with coagulopathy and no previous sternotomy
• Class IIb Hemodynamic instability with coagulopathy and previous sternotomy
Previous CABG
• Class I Disabling angina refractory to medical therapy
• Nonpatent previous bypass grafts, but with class I indications for native CAD
• Class IIa Large territory at risk
• Vein grafts supplying LAD or large territory are greater than 50% stenosed
Indikasjoner
• Prognostisk
• Vist overlevelsesgevinst ved:
• HSS
• 3-karsykdom
• 2-karsykdom med proksimal LAD-stenose
• Svekket VV
• Diabetes
• Symptomatisk
• Effektiv symptomlindring ved alle former for koronarsykdom
• 1-2 karsykdom
• 3-karsykdom
• HSS
Gir koronarkirurgi overlevelsesgevinst?
• 1972-1984, tre store studier:
– CASS
– VA
– ECSS
– viste at koronarkirugi gir økt overlevelse ift medikamentell behandling ved kronisk stabil AP
• Metaanalyse av 7 prospektive randomiserte studier bekrefter dette (Yusuf et.al. Lancet 1994;344:563)
• Jo mer utbredt sykdom, dess større synes effekt på overlevelse å være
• Større effekt ved svekket venstre ventrikkel
• Større effekt ved diabetes?
Syntax trial • ”Moderne kirurgi” vs. ”moderne” PCI med Taxus stent
• HSS og/eller 3-karsykdom
• Kompleksitet av koronarsykdom beskrevet med Syntax score
• Randomisert 1800 pasienter Europa og USA
• ”All-comers” design
• Vurdering av pasienter i felleskap: kirurg/ kardiolog
• Randomisering av pasienter egnet for begge behandlingsstrategier
• Register for alle øvrige pasienter
• Hovedendepunkt: MACCE
Syntax trial
• Høy mortalitet (3.5% @1 år) hos CABG-pasienter
• Høy forekomst av slag hos CABG-pasienter (2.2% @ 1 år)
– Intention to treat; 1/3 av slagene i CABG-gruppen kom i ventetiden for kirurgi
• Lang operasjonstid, snitt 3.4 timer
• Aggressiv stenting (snitt 4.6 stenter, 10 cm)
Syntax registry • 1275 pasienter med 3-karsykdom og/eller HSS
• Enighet om uegnethet for en treatment option
• Høyere Syntax score: mer kompleks anatomi
• CABG, n=644
• Lavere MACCE ift RTC CABG (8.8% vs.12.1%)
• Lavere 1 års dødelighet ift RTC CABG (2.5% vs 3.5%)
• CABG eneste behandlingsalternativ for 1/3 av screenede pasienter
• Svært gode resultater for disse pasientene
Hjertesvikt
• STICH- trial
• 1212pts, EF<35% OMT vs. CABG+OMT
• HR v/CABG 0.86, ns
• 30% to-kar sykdom, 68% LAD-sykd
• Sekundære endepkt: bedret kardiovaskulær overlevelse, færre hospitaliseringer etc.
• 17% cross-over
• Faktisk behandling HR v/CABG 0.70 (p<0.001)
• 10-års data støtter gode CABG-resultater
Diabetikere
CABG PCI
Kirurgisk teknikk
• Full narkose, TIVA
• Median sternotomi
• Grafthøsting
– IMA
– v saphena magna
Kirurgisk teknikk
• Fullheparinisering, ACT > 480 sek
• Kanylering
– a.ascendens: arterielt blod inn
– høyre atrium/v.cava: venøst blod ut
• Etablering av ekstracorporeal sirkulasjon
• Moderat hypotermi (32-34°C)
Kirurgisk teknikk
• Aortatang- ischemi
• Kardioplegi
– Antegrad/retrograd
• Åpner nativt kar distalt for stenose
• Syr distale anastomoser graft→nativt kar
• Åpner aortatang- hjertet starter
• Eksklusjonstang aorta ascendens
• Syr proksimale anastomoser venegraft→aorta
Resultater
• Operativ mortalitet
• Andre komplikasjoner
• Langtidsresultater
– Residiv av coronarsykdom
– overlevelse
Morbiditet og mortalitet
• I stor grad avhengig av
– Pasientrelaterte faktorer (alder, komorbidetet etc.)
– Hvilken prosedyre (CABG, klaff, etc)
– Hvordan den blir utført (Maskintid, ischemitid etc.)
• Scoringssystemer
• Euroscore II, STS etc
Fremtiden for CABG
41
.
Koronarkirurgi
Dag Ole Nordhaug Klinikk for Thoraxkirurgi, St. Olavs Hospital
Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk, NTNU
Oktober 2019