TRAUMA THORAKS dan CABG

8/13/2019 TRAUMA THORAKS dan CABG.

1/46

TRAUMA THORAKS

ARIF ZUHAN

SMF Bedah RSUP NTB/FK UNRAM


2/46

Anatomi Thoraks.


3/46

Macam-macam trauma thoraks.

Trauma tumpul ( blunt trauma ). Trauma tajam ( penetrating trauma).

Barotrauma.

Trauma inhalasi.


4/46

Trauma tumpul thoraks

Prioritas evaluasi

Evaluasi inisial ( Initial evaluations).

Survey pertama (Primary Survey).

Survey kedua ( Secundary Survey ).


5/46

INITIAL EVALUASI

Clinical history ( Riwayat penyakit) :- Waktu terjadinya trauma.- Mekanisme trauma.

Pemeriksaan fisik :A ( airway) :- adakah tachypnea atau stridor

ada gangguan atau sumbatan.B (breathing) - gerakan dinding dada ? , otot- otot

pernafasan ?, suara nafas ? , dan RR ?.

-Apabila RR > 35 x / menitberi analgetikbelum ada perbaikan pasang ET danperisa AGD, bila PO2< 60 dan PCO >55segera pasang ventilator.


6/46

Lanjutan Initial evaluasi.C ( sirkulasi ) : preshock/ shock ?, bila shock penyebabnya ?.

perdarahan atau non perdarahan ? .perdarahan hematothoraks masive.

non perdarahan..tension pneumothorakstamponade kordis.( Khusus pada trauma thoraks )

Bagaimana membedakan shock karena perdarahandan karena non perdarahan ?.

Pemeriksaan tambahan yang harus dikerjakan :Adakah fraktur cervical : pain di leher bagian belakang.Adakah cidera kepalal : gangguan kesadaran ( GCS ?)


7/46

Lanjutan inisial evaluasi

Inspeksi dinding thoraks:

- Jejas : hematom , vulnus atau sucking chestwound.

- Gerakan dinding dada :- simetris / tak simetris.

- gerakan paradoksikal,

bila ada Flail chest.


8/46

Lanjutan initial evaluasi Palpasi dinding thoraks :

- Nyeri tekan : ada ada fraktur kosta.- Krepitasi subcutan : ada ada emphysema subcutan

bila ada emphysema subcutan,berarti ada kebocoran tracheo-bronchial atau alveoli.

Lokasi trauma : Bila dibawah costa V harus dievaluasiadakah cidera intra abdomen.Bila didaerah precordial Cidera

jantung ?Bila diregio subclavicula cidera aorta ?

Adakah trauma ditempat lain ?.


9/46

SURVEY PERTAMA ( PRIMARY SURVEY)Melakukan identifikasi dan penanganan secepatnyahal-hal yang mengancam jiwa.

Hal-hal yang mengancam jiwa adalah :

Tension pneumothoraks. Hematothoraks massive Tamponade cordis Open pneumothoraks ( sucking chest wound). Flail chest. Contussi pulmonum berat Contussi miokard berat


10/46

TENSION PNEUMOTHORAKS Adanya udara didalam cavum pleura yang makin

lama makin banyak ,sehingga tekanan didalamcavum pleura menjadi tinggi, akibatnya jantung akan

terdesak kearah yang sehat dan vena cavasuperior/inferior akan tergencet .Hal inimenyebabkan venus return turun shock.

Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat.

Tanda-tanda :- ada gejala preshock atau shock.- tekanan v jugularis meningkat.

- ada ketinggalan gerak dari dinding

dada yang cidera.


11/46

Lanjutan tension pneumothoraks. Perkusi : hipersonor pada daerah yang cidera.

Auskultasi : vesikular menurun.

Pemeriksaan penunjang :

- Foto thoraks AP/PA.

Management :- dekompresi dengan jarum secepatnya.

- pasang dren thoraks ..WSD.( water

seal drenage)


12/46

Tension pneumothoraks.
http://www.trauma.org/thoracic/CHESTtension.html


13/46

Needle decompressi


14/46

HEMATOTHORAKS MASSIVE Adanya darah didalam cavum pleura sebanyak >20 cc/Kg BB /jam (

>1500 cc ). Keluhan : sesak nafas. Tanda-tanda :- ada gelaja preshock/shock.

- tekanan v jugularis menurun / kolap- perkusi : redup- auskultasi : vesikular menurun.

Pemerikasaan penunjang : foto thoraks AP/PA Management : - Resusitasi cairan dan pertahankan BP:70-80 mmHg

- Pasang dren thoraks ..WSD , untuk evaluasi darah

keluar, thoracotomi segera dilakukan apabila :Perdarahan=15 cc/Kg BB/Jam ( 1000 cc/jam) padajam I atau 500 cc/jam selama 2 jam berturut-turut,atau 300 cc/jam selama 3 jam berturut-turut.


15/46

Tamponade cordis.

Adanya darah didalam cavum pericard, sehinggamempengaruhi end diastolic volume jantung. Akibatnya venousreturn turun cardiac out put turun shock.

Keluhan : sesak nafas makin lama makin berat.

Tandatanda :- tekanan v. jugularis meningkat.

- preshock/shock.

- suara jantung jauh ( sayup-sayup ).

Pemeriksaan penunjang : echocardiografi.thoraks foto AP dan Lateral

Management : perikardiosintesis segera , kemudian operasi.


16/46

Pericardiosintesis


17/46

Open pneumothoraks.( sucking chest wound )

0

1020

30

40

50

60

70

80

90

1st

Qtr

3rd

Qtr

East

West

North


18/46

Open pneumothoraks ( lanjutan ).

Adanya vulnus didinding dada sehingga udara dapat keluarmasuk lewat vulnus.Hal ini menyebabkan tidak effektivnyafungsi ventilasi paru.Bila defek luas menyebabkan mediastinalflutter.

Keluhan : sesak nafas dan makin lama makin berat.

Tanda-tanda : luka pada dinding dada dengan udara

pernapasan bisa keluar masuk lewat luka

dan kadang-kandang tampak parenchym paru.

Management:- segera lakukan penutupan luka dengan plastik

bersih dan plester pada sisi atas, samping kanan

dan samping kiri .

- Pasang dren thorac dan luka dijahit.


19/46

Flail Chest


20/46

Flail chest (lanjutan)

Adanya gerakan paradoxical dari sebagian dinding thoraks akibat darifraktur costae segmental dua atau lebih yang berurutan .Hal inimenyebabkan berkurangnya vital capacity dan tak efektivnya fungsiventilasi.

Keluhan : sesak nafas dan nyeri sewaktu bernafas. Tanda-tanda :- adanya gerakan paradoxical rebreating...sianosis.

- nyeri sewaktu tarik nafas.- biasanya disertai contusi pulmonum dengan

ditandai adanya batuk darah. Management :- Oksigenasi , ventilasi dan analgetika.

- Fiksasi dan stabilisasi: non operatif atau operatifnon operatif :- dengan sand bags atau towel clips.- positive pressure ventilasi.

- Chest fisiotherapi.


21/46

Secundary survey

Melakukan pemeriksaan lebih teliti. Keadaan-keadaanyang sering dijumpai :

- fraktur costa.

- simple pneumothraks

- simple hematothoraks

- Contusi pulmonum.


22/46

Frakture costa

70 % dari trauma thoraks mengalami faktur costa.

Keluhan : nyeri untuk bernafas.

Tanda 2 :- palpasi : nyeri, kadangkadang adakrepitasi.

Pemeriksaan penunjang : foto thoraks AP/PA.

Management: - analgetik.

- chest fisioterapi.


23/46

Simpel pneumotoraks.

Adanya udara didalam cavum pleura tetapi tidakmengakibatkan preshock/shock.

Keluhan : sesak nafas.

Tanda-tanda : -tekanan v jugularis normal.

-ketinggalan gerak.

-perkusi : hipersonor.

-auskultasi : vesicular menurun

Management : konservatif bila < 2cm

- Pasang dren thoraks WSD bila

sama atau lebih dari 2 cm


24/46

Simpel pneumothoraks
http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0018.html


25/46

Simpel hematothoraks.

Adanya darah didalam rongga thoraks,dan belummenimbulkan gejala preshock/shock.

Keluhan : sesak nafas.

Tanda-tanda :- ketinggalan gerak.

- perkusi : redup

- auskultasi : vesikular menurun.

Pemeriksaan penunjang : thoraks foto AP/PA. Management : pasang dren thoraks ..WSD


26/46

Simple hematothoraks
http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0043.html


27/46

Contusi pulmonum

Adanya trauma pada parenchym paru sehingga mengakibatkanperdarahan diffus atau hematom. Apabila cidera parenchym tidakterlalu luas, timbul hemoptisis . Tetapi apabila cideranya luas dan dekathilus bisa mengakibatkan hemoptisis masive.

Insidensi : 20% dari trauma tumpul thoraks. Mortalitas : 10-25% Keluhan : sesak nafas , nyeri sewaktu bernafas.

kadang-kadang disertai batuk darah. Tanda-tanda :-Kadang-kadang sulit ditemukan, bila disertai

fraktur kosta akan terasa nyeri bila ditekan.-perkusi : normal.-auskultasi :- vesicular normal atau

menurun.- ada ronchi basah.


28/46

Lanjutan Contusi pulmonum.

Management :

-Oksigenasi , analgetik kuat.

- Bronchial toilet dengan chest fisiotherapi atau bila berat

pasang ventilator.

- Pemberian cairan harus betul-betul dibatasi jangan sampai

terjadi edema pulmonum ( balance cairan 0 atau negatip)

- Pasang dren thoraks bila ada hemato/ pneumothoraks.

- Pemberian antibiotik masih kontroversi.

Komplikasi : ARDS , Gagal nafas , atelektasis atau pneumoni.


29/46

Contusi pulmonum
http://www.trauma.org/thoracic/images/contusion24.jpg


30/46

Trauma tajam(penetrating trauma)thoraks

Kelangsungan hidup pasien dengan trauma tembusthoraks tergantung dari :

- tipe senjata yang dipakai

- lokasi trauma

- pertolongan pertama ditempat kejadian.

15-20% pasien trauma tembus thoraks perlu

operasi emergensi.


31/46

Inisial evaluasi.

Riwayat kejadian : -senjata yang dipakai.- kapan kejadiannya- lokasi jejas .

A .. airway

B .. breathing C circulasi , segera perikasa vital sign, dan jika

pasien mengalami cardiac arrest, lakukan RJPdan segera bawa ke kamar operasi tanpapemeriksaan apa-apa.Apabila shock .. Bagaimana tekanan v jugularis?

kolap . Hematothoraks masive.distended . Tamponade cordis

tensionpneumothoraks.


32/46

Lanjutan inisial evaluasi

Indikasi operasi thorakotomi segera :

-hipotensi berat dengan suspek perdarahan

massive.

-hipotensi berat dengan suspek tamponade

kordis.

-Post injury cardiac arrest.

Apabila pasien stabil .. CT Scan thoraks atauangiografi bila curiga ada cidera vascular.


33/46

Indikasi operasi secepatnya :

Hipotensi berat yang tak respons dengan pemberiancairan.

Hipotensi berat dengan curiga akibat dari ciderapembuluh darah besar.

Hipotensi berat dengan suspect trauma pada jantung

Perdarahan lewat dren thoraks > 1200-1500 cc atauperdarahan terus menerus 500cc selama 2-3 jam.

Tamponade kordis.

Luka tusuk pada saluran airway.


34/46

Indikasi operasi pada pasien pasca traumatajam dengan hemodinamik stabil

Trauma dinding dada kontrol perdarahan

Retained hematothoraks evakuasi.

Luka tusuk pada paru dan airway kontrolperdarahan dan repair airway.

Luka tusuk esophagus repair.

Luka tusuk diaphragma repair.


35/46

TERIMA KASIH


36/46

CABG [ coronary artery bypassgrafting ]

Definisi ; suatu tindakan membuatbypass / jalan pintas pada arteri

coroner yang mengalami obstruksi,dengan menggunakan pembuluh darahyang lain sbg graftnya.

Eg . A.mamaria interna, a.radialis,v.saphena, a.epigastrika inf,a.gastroepiploca.


37/46

anatomy


38/46

LAD, RCA,LCA,LCxA,PDA


39/46


40/46

* A. mamaria int dipakai pa 95% cabg

* MIDCAB ( minimally invasive cabg )


41/46

INDIKASI

Angina stable yang refrakter dgn pengobatan

Unstable angina

Angina post infark LCA disease

Penurunan fungsi LV ok kerusakan 2 atau 3 pembuldrh

During elective valve replacement w/ criticalvesselocclusion

During surgery for complication of MI

Komplikasi ptca stent ( ruptur, trombosis, diseksi)


42/46

Kontraindikasi

CHF (chronic congestif heart failure)

Iskemik kardiomyopati tanpa tanda

angina.


43/46

Yang perlu diperhatikan Pre-operasi

Evaluasi carotid disease, mencegah stroke periop

Cek selang2 yang digunakan

Alat2 monitoring yg invasif (swan ganz, cvp, arterialline)

Antibiotik broad spectrum

Aspirin stop 1-2 mgg preop

Warfarin stop 1 mgg preop Obat antiangina diteruskan


44/46

Perhatian post op

Monitoring cardiac parameter

Monitor wsd

Profilaksis atrial fibrilasi Antibiotik

Rehabilitasi

Sternum sembuh 3-6 bulan

Antisipasi nyeri pada luka insisi Cegah faktor risiko ( hiperlipidemi, merokok, gaya

hidup)

Terapi antiplatelet


45/46

Komplikasi

Miocard infark

Aritmia

Infeksi (mediastinum,sternum)

Perdarahan

Trombosis graft

Dehisiensi sternal

Tamponade

stroke


46/46

Prognosis

4 year survival rate 92%

> 10 tahun, 84% dengan ventrikel normal,

54% pada yang dgn kerusakan jtg Rsk mortalitas : LV disfunction berat, usia

tua, emergensi pada AMI or unstable angina.

Patensi 10 tahun v.safena ; 60-70%

Patensi 10 tahun a.mesenterika inf ; 95%

Documents

TRAUMA THORAKS dan CABG