LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengertian

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis

dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi

tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah

satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan

komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang

terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang

mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam

larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan

cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan

elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke

dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu

dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr.

namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah

ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya

menjadi 2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi

menjadi dua :

1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan

menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat

terjadinya aktivitas sel kimia.

2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan

menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan

intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah

dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan

cairan transeluler.

Fungsi cairan tubuh :

1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh

2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit

3. Sebagai bahan dalam metabolisme

4. Untuk membentuk struktur tubuh

5. Memelihara suhu tubuh

Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

1. Hipovolemik

Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan

ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,

gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya

adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng,

kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan

adosteron.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental,

konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit

menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan

berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan

anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan

halus. Hipotensi dan oliguri.

2. Hipervolemi

Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi

pada saat :

Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air

Kelebihan pemberian cairan

Perpindahan cairan interstitial ke plasma

Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,

edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.

B. Tanda dan Gejala

Gangguan Keseimbangan Cairan

Keseimbangan cairan Tanda dan gejala

Kekurangan volume cairan – kehilangan air dan elektrolit pada jumlah yang sama atau isotonik

Pemeriksaan fisik: hipotensi postural, takikardia, membran mukosa kering, turgor kulit buruk, haus, konfusi, kehilangan berat badan berlebihan, pengisian vena lambat, vena leher datar, letargi, oliguria (<30 mL/hari), denyut nadi lemah

Hasil laboratorium: berat jenis urine >1.030, meningkatnya kadar hematokrit >50%, dan meningkatnya kadar BUN >25 mg/100 ml (hemokonsentrasi)

Kelebihan volume cairan – air dan natrium ditahan pada jumlah yang isotonik

Pemeriksaan fisik: berat badan meningkat, edema (terutama pada area yang bergantung bebas), hipertensi, poliuria (jika mekanisme hinjal normal), distensi vena leher, meningkatnya tekanan darah dan vena, bunyi krekles pada paru, konfusiHasil laboratorium: menurunnya kadar hematokrit <38%, dan menurunnya kadar BUN <10 mg/100 ml (hemodilusi)

Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Keseimbangan elektrolit Tanda dan gejala

Hiponatremia Pemeriksaan fisik: pemahaman, perubahan kepribadian, hipotensi postural, pusing karena perubahan posisi, kram abdomen, mual dan muntah, diare, takikardiaHasil laboratorium: kadar natrium serum di bawah 135 mEq/L, osmolalitas serum 280 mOsm/kg, berat jenis urine di bawah 1,010.

Hipernatremia Pemeriksaan fisik: haus yang berlebihan, kulit kering dan panas, membran mukosa dan lidah kering dan kasar, hipotensi postural, demam, agitasi, kejang, kelelahan, dan iritabilitasHasil laboratorium: kadar natrium serum di atas 145 mEq/L, osmolalitas serum 300 mOsm/kg, berat jenis urine 1,030.

Hipokalemia Pemeriksaan fisik: kelemahan dan keletihan, kelemahan otot, mual dan muntah, distensi intestinal, pergerakan usus menurun, refleks tendon dalam menurun, disritmia ventrikular, parastesia, dan lemah, denyut irregularHasil laboratorium: kadar kalium serum di bawah 3,5 mEq/L

Hiperkalemia Pemeriksaan fisik: ansietas, disritmia, parastesia, kelemahan, kram abdomen, dan diare

Hasil laboratorium: kadar kalium serum di atas 5 mEq/L

Hipokalsemia Pemeriksaan fisik: perasaan mati rasa dan geli pada jari dan sirkumoral (sekitar mulut), refleks hiperaktif, tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi), tetanus, kram otot, dan fraktur patologis (hipokalsemia kronik)Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di bawah 4,5 mEq/L dan total kalsium serum di bawah 8,5 mEq/L

Hiperkalsemia Pemeriksaan fisik: anoreksia, mual dan muntah, kelemahan, refleks hipoaktif, letargi, nyeri tumpul (batu ginjal), tingkat kesadaran menurun, perubahan kepribadian, dan henti jantung.Hasil laboratorium: kadar kalsium serum terionisasi di atas 5,5 mEq/L dan total kalsium serum di atas 10,5 mEq/L

Hipomagnesia Pemeriksaan fisik: tremor otot, refleks tendon dalam hiperaktif, konfusi dan disorientasi, takikardia, hipertension, disritmia, dan tanda Trousseau’s positif (spasme karpopedal disertai hipoksia), tandan Chvostek’s positif (kontraksi otot wajah ketika saraf wajah tidak berfungsi)Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di bawah 1,5 mEq/L

Hipermagnesia Pemeriksaan fisik: elevasi kadar magnesium akut; refleks tendon dalam hipoaktif, kedalaman dan kecepatan pernapasan menurun, hipotensi, dan kemerahan (flushing)Hasil laboratorium: kadar magnesium serum di atas 2,5 mEq/L (Potter, Perry. 2009)

C. Pathway

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan darah

Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit

2. Pemeriksaan feses

Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula

Jika diduga ada intoleransi glukosa

1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal

2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis

urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena ( sodium,

potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat

2. Pengkajian masalah yang berat, bunyi nafas dan warna kulit

3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine

4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan

5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon

kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan

6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk

mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal

F. Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).

b. Tanda umum masalah elektrolit.

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan

elektrolit.

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.

f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

2. Pengukuran klinik

a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah

keseimbangan cairan :

± 2 % : ringan

± 5 % : sedang

± 10 % : berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama

b. Keadaan umum

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan

pernapasan.

Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

Cairan oral : NGT dan oral.

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

Makanan yang cenderung mengandung air.

Irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran pengeluaran cairan

Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

Feses : jumlah dan konsistensi.

Muntah.

Tube drainage.

IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC.

Menentukan keseimbangan cairan tubuh klien dengan rumus:

Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) Rata-rata intake cairan perhari

Air minum 1500-2500 ml

Air dari makanan 750 ml

Air hasil oksidasi (metabolism) 200 ml

2) Rata-rata output cairan per hari

Urine 1400-1500 ml

IWL

- Paru 350-400 ml

- Kulit 350-400 ml

Keringat 100 ml

Feses 100-200 ml

3) Insensible Water Loss

Dewasa 15cc/kgBB/hari

Anak (30- usia (tahun) cc/kgBB/hari

*Rumus IWL            IWL = (15 x BB                      24 jam

*Rumus IWL Kenaikan Suhu

       [(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu]  + IWL normal                             24 jam

Intake - output

*Penghitungan Balance Cairan Untuk Dewasa

Input cairan:             Air (makan+Minum)  = ......cc

                               Cairan Infus               = ......cc

                               Therapi injeksi           = ......cc

                               Air Metabolisme        = ......cc    (Hitung AM= cc/kgBB/hari)

Output cairan:         Urine                          = ......cc

                              Feses                          = .....cc (kondisi normal 1 BAB feses =

100 cc)

                              Muntah/perdarahan

                              cairan drainage luka/

                              cairan NGT terbuka   = .....cc

                              IWL                           = .....cc (hitung IWL= 15cc/kgBB/hari)

                 (Insensible Water Loss)

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :

a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,

dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan

bunyi jantung.

c. Mata: Cekung, air mata kering.

d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,

dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas

darah.

G. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi urine adalah

sebagai berikut:

1. Kekurangan volume cairan

Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik:

Perubahan dalam status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan pengeluaran urin

Menurunnya pengisian vena

Membrane mucus kering

Kulitnya kering

Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara

keseluruhan)

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan rata-rata denyut nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Kehilangan berat badansecara tiba-tiba

Dahaga

Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

Kehilangan cairan aktif

Peningkatan hematokrit

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

Haus

Kelemahan

2. Kelebihan volume cairan

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan Karakteristik:

Ada suara saat bernapas

Perubahan elektrolit

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematocrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks heparojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan:

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelabihan asupan natrium

Asupan melebihi keluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat badan jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

H. Rencana Keperawatan

No Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

1. Kekurangan volume cairan.Definisi: penurunan cairan intrseluler. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium.Batasan karakteristik: Perubahan status

mental Penurunan tekanan

darah Penurunan tekanan

nadi Penurunan volume

nadi Penurunan turgor

kulit Penurunan turgor

lidah Penurunan haluran

urin Penurunan

pengisian vena Membran mukosa

kering Mulut kering Peningkatan

hematokrit Peningkatan suhu

tubuh Peningkatan

frekuensi nadi

NOC Fluid balance Hydration Nutritional

Status:Food and Fluid

Intake Kreteria Hasil: Mempertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal.

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

NICFluid Management1. Timbang

popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan.

4. Monitor vital sign5. Monitor masukan

makanan/ cairan dan hitung intakae kalori harian.

6. Kolaborasikan pemberian cairan IV

7. Monitor status nutrisi8. Berikan cairan IV pada

suhu ruangan9. Dorong masukan oral10. Berikan penggantian

nasogatrik sesuai output

11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.

12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

13. Kolaborasi dengan dokter

14. Atur kemungkinan

Peningkatan konsentrasi urin

Penurunan berar badan

Haus Kelemahan

Faktor Berhubungan Kehilangan cairan

aktif Kegagalan

mekanisme regulasi

transfusi15. Persiapan transfusi

Hypovolemia Management1. Monitor status cairan

termasuk intake dan output cairan

2. Pelihara IV line3. Monitor tingkat Hb dan

hematokrit4. Monitor tanda vital5. Monitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

6. Monitor berat badan7. Dorong pasien untuk

menambah intake oral8. Pemberian cairan iv

monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan

9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

2. Kelebihan volume cairanDefinisi: peningkatan retensi cairan isotonikBatasan karakteristik bunyi napas

adventisius gangguan

elektrolit anasarka ansietas azotemia perubahan tekanan

darah perubahan status

mental perubahan pola

pernapasan penurunan

hematokrit penurunan

hemoglobin dispnea edema peningkatan

tekanan vena

NOC electrolite and acid

base balance fluid balance hydration

kriteria hasil terbebas dari

edema, efusi, anaskara

bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular +

memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

terbebas dari kelelahan, kecemasan atau

NICFluid management

1. timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. pertahankan cairan intake dan output yang akurat

3. pasang urin kateter jika diperlukan

4. monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin)

5. monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

6. monitor vital sign7. monitor indikasi

retensi/kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena leher,

sentral asupan melebihi

haluaran distensi vena

jugularis oliguria ortopnea efusi pleura refleksi

hepatojugular positif

perubahan tekanan arteri pulmonal

kongesti pulmonal gelisah perubahan berat

jenis urin bunyi jantung S3 penambahan berat

badan dalam waktu sangat singkat

faktor-faktor yang berhubungan gangguan

mekanisme regulasi

kelebihan asupan cairan

kelebihan asupan natrium

kebingungan menjelaskan

indikator kelebihan cairan

asites)8. kaji lokasi dan luas

edema9. monitor masukan

makanan/cairan dan hitung intake kalori

10. monitor status nutrisi

11. kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

12. batasi masukan cairan pada keadaan hiponatermi dilusi dengan serum Na<130mEq/l

13. kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid monitoring1. tentukan riwayat

jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

2. tentukan kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll)

3. monitor berat badan4. monitor serum dan

elektrolit urin5. monitor serum dan

osmolalitas urin6. monitor BP, HR, dan

RR7. monitor tekanan

darah orthostatik dan perubahan irama jantung

8. monitor parameter hemodinamik infasif

9. catat secara akurat intake dan output

10. monitor adanya distensi leher, rinchi, odema, perifer dan penambahan BB

11. monitor tanda dan gejala dari odema

DAFTAR PUSTAKA

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik. Jakarta : EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:

EGC.

Potter & Perry.2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan

Praktik Edisi 4.Jakarta: EGC.

Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta :

Salemba Medika.

Herdinan, Heather T. 2012. Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014 .Jakarta: EGC.

Nanda International. 2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.

Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC.