LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengertian

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena

metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons

terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat

diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan

cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi

homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan

perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri

dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang

mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada

dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,

minuman, dan cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh.

Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari

air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan

cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lain. Dalam keadaan

normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. namun bila dirata-ratakan,

kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah ingesti liquid 1500

cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya menjadi

2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi

menjadi dua :

1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh

dan menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan

tempat terjadinya aktivitas sel kimia.

2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel

dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan

intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma

darah dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta

sendi), dan cairan transeluler.

Fungsi cairan tubuh :

1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh

2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit

3. Sebagai bahan dalam metabolisme

4. Untuk membentuk struktur tubuh

5. Memelihara suhu tubuh

Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

1. Hipovolemik

Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan

ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,

gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik.

Mekanismenya adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan

frekuensi jantunng, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus,

pelepasan hormone ADH dan adosteron.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan

mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu

meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut

kering. Tanda-tanda penurunan berat badan dengan akut, mata cekung,

pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan anak adanya penurunan jumlah air

mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan halus. Hipotensi dan

oliguri.

2. Hipervolemi

Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat

terjadi pada saat :

a. Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

b. Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air

c. Kelebihan pemberian cairan

d. Perpindahan cairan interstitial ke plasma

Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat,

asites, edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama

gallop.

B. Tanda dan Gejala

1. Kekurangan volume cairan

Batasan Karakteristik

a. Perubahan status mental

b. Penurunan tekanan darah

c. Penurunan tekanan nadi

d. Penurunan volume nadi

e. Penurunan turgor kulit

f. Penurunan turgor lidah

g. Penurunan haluaran urine

h. Penurunan pengisian vena

i. Membran mukosa kering

j. Kulit kering

k. Peningkatan hematokrit

l. Peningkatan suhu tubuh

m. Peningkatan frekuensi nadi

n. Peningkatan konsentrasi urine

o. Penurunan berat badan tiba-tiba

p. Haus

q. Kelemahan

2. Kelebihan volume cairan

Batasan karakteristik

a. Bunyi napas adventisius

b. Gangguan elektrolit

c. Anasarka

d. Ansietas

e. Azotemia

f. Perubahan tekanan darah

g. Perubahan status mental

h. Perubahan pola pernapasan

i. Penurunan hematokrit

j. Penurunan hemoglobin

k. Dispnea

l. Edema

m. Peningkatan tekanan vena sentral

n. Asupan melebihi haluaran

o. Distensi vena jugularis

p. Oliguria

q. Ortopnea

r. Efusi pleura

s. Refleks hepatojugular positif

t. Perubahan tekanan arteri pulmonal

u. Kongesti pulmonal

v. Gelisah

w. Perubahan berat jenis urine

x. Bunyi jantung S3

y. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

C. Pohon Masalah

Pathway Kekurangan Volume Cairan

Muntah

Alkalosis metabolik

Volume ECF (natrium dan air)

Ginjal mengeluarkan air berlebih

Sodium depletion (kematian natrium)

Terhambatnya pengeluaran hormone antideuretik

HCL naik

Cairan plasma dan cairan interstisium

Hipotoni ekstraseluler

Reabsorbsi tubulus ginjal

Vol ECF ( Na dan chior)

Hipertoni

Masuknya air sangat terbatas

Air keluar dari sel

Tidak makan/minum

Air keluar bersama protein plasma

Volume intravaskuler

Tekanan osmotic plasma

Protein plasma >>

Peningkatan permeabilitas

Luka bakar

Berkurangnya volume cairan tubuh

Dehidrasi

Kekurangan volume cairan

Hipotensi, BB menurun

Penurunan volume darah

Gangguan sirkulasi

Perkusi jaringan meningkat

Syok hipovolemik

Kekurangan volume cairan

Poliuria Stimulasi otot

Polidipsi

Rangsangan haus

Ginjal

Deursis osmotik

Peningkatan filtrasi jaringanPembagian darah tidak merata

Pathway Kelebihan Volume Cairan

Virus Alcohol

Penurunan tekanan osmotic koloid

Kelebihan volume cairan

Penumpukan cairan

Penurunan serum albumin Tekanan hidrostatik kapiler meningkat

Tahanan aliran ke vena meningkat

Penurunan kemampuan pembentukan albumin

Kerusakan pada liver

Asites

Pathway Ketidakseimbangan Elektrolit ( Kalium)

Muntah, Diare , pengeluaran urine berlebih/sedikit

Perubahan kadar kalium

Hipokalemia

Hiperkalemia

Luka bakar/ kerusakan jaringan otot

Banyaknya kadar kalium yang keluar.

Banyaknya kadar kalium yang bebas ke dalam darah.

Ginjal tidak berfungsi secara normal.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan darah

Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit

2. Pemeriksaan feses

Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula.

Jika diduga ada intoleransi glukosa

1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk

mengetahui faal ginjal

2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah

lengkap, pH, berat jenis urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN,

CVP, darah vena ( sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium,

pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat

2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit

3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine

4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan

5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan

respon kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan

6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk

mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh

ginjal

F. Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral,

parentral).

b. Tanda umum masalah elektrolit.

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan

dan elektrolit.

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status

cairan.

f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu

pengobatan.

2. Pengukuran klinik

a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya

masalah keseimbangan cairan :

1) ± 2 % : ringan

2) ± 5 % : sedang

3) ± 10 % : berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang

sama

b. Keadaan umum

1) Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan

pernapasan.

2) Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

1) Cairan oral : NGT dan oral.

2) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

3) Makanan yang cenderung mengandung air.

4) Irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran pengeluaran cairan

1) Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

2) Feses : jumlah dan konsistensi.

3) Muntah.

4) Tube drainage.

5) IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200

CC.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan

pada :

a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan

otot, tetani, dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah,

hemoglobin, dan bunyi jantung.

c. Mata: Cekung, air mata kering.

d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat

kesadaran.

e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-

muntah, dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan

analisis gas darah.

G. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi

urine adalah sebagai berikut:

1. Kekurangan volume cairan

Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.

Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

natrium.

Batasan Karakteristik:

a. Perubahan status mental

b. Penurunan tekanan darah

c. Penurunan tekanan nadi

d. Penurunan volume nadi

e. Penurunan turgor kulit

f. Penurunan turgor lidah

g. Penurunan haluaran urine

h. Penurunan pengisian vena

i. Membran mukosa kering

j. Kulit kering

k. Peningkatan hematokrit

l. Peningkatan suhu tubuh

m. Peningkatan frekuensi nadi

n. Peningkatan konsentrasi urine

o. Penurunan berat badan tiba-tiba

p. Haus

q. Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

a. Kehilangan cairan aktif

b. Kegagalan mekanisme regulasi

2. Kelebihan volume cairan

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan Karakteristik:

a. Bunyi napas adventisius

b. Gangguan elektrolit

c. Anasarka

d. Ansietas

e. Azotemia

f. Perubahan tekanan darah

g. Perubahan status mental

h. Perubahan pola pernapasan

i. Penurunan hematokrit

j. Penurunan hemoglobin

k. Dispnea

l. Edema

m. Peningkatan tekanan vena sentral

n. Asupan melebihi haluaran

o. Distensi vena jugularis

p. Oliguria

q. Ortopnea

r. Efusi pleura

s. Refleks hepatojugular positif

t. Perubahan tekanan arteri pulmonal

u. Kongesti pulmonal

v. Gelisah

w. Perubahan berat jenis urine

x. Bunyi jantung S3

y. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

Faktor yang berhubungan:

a. Gangguan mekanisme regulasi

b. Kelebihan asupan cairan

c. Kelebihan asupan natrium

3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

a. Definisi

Berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat

mengganggu kesehatan

b. Faktor risiko

1) Defisiensi volume cairan

2) Diare

3) Disfungsi endokrin

4) Kelebihan volume cairan

5) Gangguan mekanisme regulasi (misalnya : diabetes,

isipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormon

antidiuretik)

6) Disfungsi ginjal

7) Efek samping obat

8) Muntah

3. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

Keperawatan (NOC)1 Kekurangan

volume cairanNOCa. Fluid Balanceb. Hydrationc. Nutritional Status : Food

and Fluid Intake

Kriteria Hasil :a. Mempertahankan urine

output sesuai dengan usia dan BB, BJ< urine normal, HT normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid managementa. Timbang

popok/ pembalut jika diperlukan

b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

d. Monitor vital sign

e. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

f. Kolaborasi pemberian cairan IV

g. Monitor status nutrisi

h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

i. Dorong masukan oral

j. Berikan penggantian nasogastrik sesuai output

k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

l. Tawarkan snack (jus buah, buah

segar)m. Kolaborasi

dengan dokter

Hipovolemia Management

a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

b. Monitor tingkat Hb dan hematokrit

c. Monitor tanda vital

d. Monitor respons pasien terhadap penambahan cairan

e. Monitor berat badan

f. Dorong pasien untuk menambah intake oral

g. Pemberian cairan IV

h. Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan

i. Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Kelebihan volume cairan

NOCc. Electrolit and acid base

balanced. Fluid balancee. Hydration

Kriteria Hasila. Terbebas dari edema,

efusi, anaskarab. Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ortopneuc. Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek

NICFluid Management

a. Timbang popok/pembalut, jika diperlukan

b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

c. Pasang urine kateter, jika

hepatojugular (+)d. Memelihara tekanan

vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

f. Menjelaskan indikator kelebihan cairan

diperlukand. Monitor hasil

Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urine)

e. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

f. Monitor vital sign

g. Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan

h. Kaji lokasi dan luas edema

i. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori

j. Monitor status nutrisi

k. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi

Fluid Monitoringa. Tentukan

riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

b. Tentukan kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangnn cairan

c. Monitor berat badan

d. Monitor serum dan elektrolit

urinee. Monitor

tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

f. Monitor adanya distensi leher, eodem perifer, penambahan BB

g. Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Risiko ketidakseimbangan elektrolit

NOCa. Fluid Balanceb. Hydrationc. Nutritional Status : Food

and Fluid Intake

Kriteria Hasil :a. Mempertahankan untuk

output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik

NICFluid managementa. Timbang popok/

pembalut jika diperlukan

b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

c. Monitor status hidrasi

d. Monitor vital signe. Monitor masukkan

makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian

f. Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV

g. Monitor status nutrisi

h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

i. Dorong masukkan oral

j. Dorongan keluarga untuk membantu pasien makan

k. Atur kemungkinan tranfusi

l. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

m. Pelihara IV linen. Monitor tingkat

Hb dan hematokrito. Monitor tanda

vitalp. Monitor respon

pasien terhadap penambahan cairan

q. Monitor berat badan

r. Dorong pasien untuk menambah intake oral

s. Pemberian cairan IV monitot adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan

t. Monitor adanya tanda gagal ginjal

4. REFERENSI

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses, dan Praktik. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta:EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta: EGC

Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2

Konsep Proses dan Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC

Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Jakarta :Salemba Medika

Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan

Klasifikasi 2012-2014 .Jakarta: EGC.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi &

Klasifikasi. 2009-2011. Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .