1

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny.L

Umur : 24

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Desa, Atowatu

Setelah mendapat penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami

penelitian yang dilakukan dengan PENERAPAN AMBULASI DINI PASIEN POST

OPERASI SECTIO CAESAREA DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN

AKTIVITAS DI RUMAH SAKIT UMUM DEWI SARTIKA KOTA KENDARI,

dengan ini menyatakan bersedia untuk berperan serta menjadi subyek penelitian dan

bersedia melakukan terapi sesuai data yangs diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Surat Pernyataan

2

Lampiran I

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Saudara Responden

Di-

Tempat

Sehubungan dengan penyelesaian tugas akhir di program studi DIII

Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari, maka saya :

Nama : RIKA RAHIM

Nim : P00320016085

Sebagai Mahasiswa Politeknik Kesehatan Kendari Program Studi DIII

Keperawatan, Akan melakukan penelitian dengan judul “Penerapan ambulasi

dini pasien post operasi sectio caesarea dalam pemenuhan kebutuhan

aktivitas di rumah sakit umum dewi sartika kota kendari”.

Sehubungan dengan hal itu, saya mohon kesediaan saudara untuk

berkenaan menjadi subyek penelitian. Identitas dan informasi yang berkaitan

dengan saudara dirahasiakan oleh peneliti. Atas partispasi dan dukunganya

disampaikan terima kasih.

Kendari, 2019

Hormat saya

RIKA RAHIM

3

LEMBAR OBSERVASI AMBULASI DINI

Hari

Item yang diobservasi

Hasil

Observasi

Ya Tidak

1

e. Berbaring miring kekanan dan kekiri selama 5

menit yang dapat dimulai sejak 6 – 10 jam

setelah penderita/ibu sadar

✓

2

f. Ibu dapat duduk/ atau menopang berat badan

selama 5 menit dan minta untuk bernafas

dalam-dalam lalu menghembuskannya disertai

batuk batuk kecil yang gunannya untuk

melonggarkan pernafasan dan sekaligus

menumbuhkan kepercayaan pada diri

ibu/penderita bahwa ia mulai pulih.

g. Kemudian posisi tidur terlentang dirubah

menjadi

setengah duduk

✓

3

h. Belajar berjalan dengan langkah yang efektif

kemudian berjalan sendiri pada hari setelah

oprasi.

i. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta

diikuti dengan istirahat dapat membantu

✓

4

penyembuhan ibu.

4

a. Belajar berjalan dengan pelan kemudian

berjalan sendiri pada hari setelah operasi.

b. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta

diikuti dengan istirahat dapat membantu

penyembuhan ibu

✓

5

c. Belajar berjalan kecepatan sedang kemudian

berjalan sendiri pada hari setelah oprasi.

d. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta

diikuti

dengan istirahat dapat membantu

penyembuhan ibu.

e. Berjalan dengan cepat kemudian berjalan

sendiri pada hari setelah operasi

✓

5

LEMBAR PENILAIAN KEMAMPUAN BERGERAK

No

Item penilaian

Nilai

1 2 3 4 5

1

Mampu menopang berat badan

2

2

Mampu berjalan dengan langkah

yang efektif

3

3

Mampu berjalan dengan pelan

4

4

Mampu berjalan dengan

kecepatan sedang

3

5

Mampu berjalan dengan cepat

5

6

Keterangan :

Tingkat 1 : membantu berpindah dengan bantuan total

Tingkat 2 : mamapu berpindah dengan bantuan + menggunakan alat bantu

Tingkat 3 : mampu berpindah dengan bantuan minimal

Tingkat 4: mampu berpindah dengan bantuan minimal, tanpa alat bantu

Tingkat 5 : mampu berpindah tanpa bantuan

7

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

AmbulasiDini

“Terapi latihan :Ambulasi”

A. Pengertian: Membantu pasien untuk berjalan atau turun dari tempat

tidur agar menggerak-gerakkan anggota tubuh sejak

dini.

B. Tujuan: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

tindakan membantu pasien Melakukan ambulasi.

C. Alat dan bahan :

1. Alas kaki pasien

2. Alat bantu berjalan( kruk, kursiroda, walker,dll)

D. Prosedur :

1). Pre interaksi

a. Cek catatan keperawatan atau catatan medi sklien (jika ada)

b. Siapkan alat-alat

c. Identifikasi factor atau kondisi yang dapat menyebabkan

kontra indikasi

d. Cucitangan

2). Tahap orientasi

a. Beri salam dan panggil klien dengan nama nya

b. Jelaskan tujuan, prosedur, dan lamanya tindakan pada

klien/keluarga

3). Tahap kerja

8

4) Harike1 :

c. Berbaring miring kekanan dan ke kiri yang dapat dimulai

sejak 6 – 10 jam setelah penderita/ibu sadar

d. Latihan pernafasan dapat dilakukan ibu sambil tidur

terlentang sedini mungkin setelah sadar

5) Harike2 :

e. Ibu dapat duduk/ menopang berat badan selama 5 menit dan

minta untuk bernafas dalam dalam lalu menghembuskan nya

disertai batuk-batuk kecil yang gunannya untuk

melonggarkan pernafasan dan sekaligus menumbuhkan

kepercayaan pada diri ibu/penderita bahwa iamulai pulih.

f. Belajar berjalan dengan langkah yang efektif kemudian

berjalan sendiri pada hari setelah oprasi.

g. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan

istirahat dapat membantu penyembuhan ibu

6) Harike 3 sampaike 5

h. Belajar berjalan dengan pelan kemudian berjalan sendiri pada

hari setelah operasi.

i. Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan

istirahat dapat membantu penyembuhan ibu.

9

j. Belajar berjalan dengan kecepatan sedang kemudian berjalan

sendiri pada hari setelah operasi

7). Tahapterminasi

a. Evaluasi Dan Kegiatan

b. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

c. akhiri kegiatan dengan baik

d. cuci tangan

8). Dokumentasi

a. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan.

b. catat respon pasien

c. paraf dan nama perawat pelaksana

10

Format Pengkajian Dengan Pemenuhan Kebutuhan

Aktivitas pada Pasien SC (Sectio Caesarea) di RSU

Dewi Sartika Kota kendari

I. DATA DEMOGRAFI

A. BIODATA

1. Nama : Ny.L

2. Usia : 24 tahun

3. Jenis Kelamin : perempuan

4. Alamat : Ds. Atowatu

5. Suku/Bangsa : Tolaki/indonesia

6. Status Perkawinan : menikah

7. Agama : islam

8. Pekerjaan : IRT

9. Diagnosa Medik :

10. No. Rekam Medik : 01-67-95

11. Tanggal Masuk : 13 mei 2019

12. Tanggal Pengkajian : 14 mei 2019

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan Klien Sehingga Dia

Membutuhkan Pertolongan Medik ?

11

...............................................................................................

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Waktu Timbulnya Penyakit Kapan?

2. Bagaimana Awal Munculnya?

3. Keadaan Penyakit Apakah Sudah

Membaik, Parah Atau Tetap Sama?

4. Usaha Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Keluhan?

5. Kondisi Saat Dikaji (PQRST)

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Identifikasi Berbagai Penyakit Keturunan

Yang Umumnya Menyerang?

2. Buat Bagan Genogram

C. KEADAAN UMUM KLIEN

1. Tanda-tanda dari distress ?

2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?

3. Ekspresi wajah, bicara, mood ?

4. Tinggi badan, berat badan, gaya berjalan ?

D. TANDA – TANDA VITAL

1. Tekana dara : 150/80 mmhg

12

2. Nadi : 80x/menit

3. Suhu :

4. Pernafasan : 20x/menit

IV. PENGKAJIAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

1. Dalam aktivitas sehari-hari

apakah menggunakan alat bantu

? :

2. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari secara ?

a. Pasif :

b. Aktif :

3. Apakah ada kelainan sendi ? :

4. Berapa lama melakukan kegiatan sehari-hari ?:

5. Apakah klien memiliki keterampilan khusus?

:...............................sejenisnya :....................

6. Pola tidur :

Siang : Pukul.........s/d..........(........Jam)

Malam : Pukul.........s/d............(...........jam)

7. Kegiatan yang biasa dilakukan untuk pengantar

tidurn?..........................................................................................

13

Lampiran

DOKUMENTASI

Gambar 1. Melakukan pengkajian

Gambar 2. Membantu miring kanan

14

Gambar 3. Membantu miring kiri

Gambar 4.Membantu menopang berat badan

Gambar 5.Membantu berjalan dengan langkah yang efektif

15

16

17

18

19

20

21

22

23