Lapsus THTH

Embed Size (px)

Text of Lapsus THTH

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    1/36

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang sering kita

    jumpai dan dapat mengenai segala usia. eringkali pasien datang ber!bat

    "alaupun tingkat gangguan keseimbangan masih dalam tara# yang ringan. Hal ini

    disebabkan !leh terganggunya akti$itas sehari%hari dan rasa ketidaknyamanan

    yang ditimbulkannya.&

    istem keseimbangan manusia bergantung kepada telinga dalam' mata' dan

    !t!t dan sendi untuk menyampaikan in#!rmasi yang dapat diper(aya tentang

    pergerakan dan !rientasi tubuh di dalam ruang. Alat keseimbangan terdapat di

    telinga dalam' terlindung !leh tulang yang paling keras yang dimiliki !leh tubuh.

    Gangguan keseimbangan yang terjadu di dalam telinga tengah disebut

    gangguan keseimbangan peri#er. )ika telinga dalam atau elemen sistem

    keseimbangan lainnya rusak' dapat menyebabkan $ertig!' pusing'

    ketidakseimbangan dan gejala lainnya. Banyak gangguan yang terdapat pada

    telinga dalam yang bermani#estasi terhadap gangguan keseimbangan tubuh.&'*

    Alat+aparatus $estibuler merupakan !rgan yang mendeteksi sensasi

    keseimbangan' terletak dalam telinga dalam ,labirin- dan terlindung !leh tulang

    yang paling keras yang dimiliki !leh tubuh. Alat ini terdiri dari suatu sistem

    tabung tulang dan ruangan%ruangan yang terletak dalam bagian petr!sus ,bagian

    seperti batu' bagian keras- dari tulang temp!ral yang disebut labirin tulang dan di

    dalamnya ada sistem tabung membran dan ruangan yang disebut labirin

    membran!sa' yang merupakan bagian #ungsi!nal dari aparatus ini.&'

    Antara labirin tulang dan labirin membran!sa terdapat (airan perilim#e'

    sedang end!lim#e terdapat dalam labirin membran!sa. Ujung sara# $estibuler

    berada dalam labirin membran!sa yang terapung dalam perilim#e.&'

    etiap labirin terdiri dari k!klea ,area sens!rik utama pendengaran-' dan

    bagian integral dari mekanisme keseimbangan yaitu tiga kanalis semisirkularis

    dan dua ruangan besar yang dikenal sebagai utrikulus dan sakulus.&'

    /eseimbangan dan !rientasi tubuh sese!rang terhadap lingkungan di

    sekitarnya tergantung pada input sens!rik dari resept!r $estibuler di labirin' !rgan

    1

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    2/36

    $isual dan pr!pri!septi#. Gabungan in#!rmasi ketiga resept!r sens!rik tersebut

    akan di!lah di P' sehingga menggambarkan keadaan p!sisi tubuh saat itu.&'

    istem $estibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain' sehingga

    kelainannya dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala

    yang timbul dapat berupa $ertig!' rasa mual dan muntah. Pada jantung berupa

    bradikardi atau takikardi dan pada kulit reaksinya berkeringat dingin.&'*

    ejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah sistem

    $estibularis ber#ungsi n!rmal atau tidak' dan jika tidak' terdapat pula uji untuk

    menetukan di mana letak permasalahan. Beberapa uji diran(ang untuk

    merangsang suatu !rgan akhir khusus' misalnya pengujian sepasang kanalissemisirkularis atau !rgan !t!lit pada saat r!tasi seluruh badan dalam ruangan

    gelap. Uji yang lain diran(ang untuk melihat interaksi antara beberapa masukan

    sens!rik seperti pr!pri!septik !t!t' masukan $isual dan $estibularis' yang

    semuanya dapat terjadi dengan perubahan p!stur tubuh atau kepala.*'

    2

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    3/36

    BAB II

    0IN)AUAN PU0A/A

    II.& Anat!mi 0elinga

    e(ara anat!mi' telinga dibagi menjadi tiga bagian' yaitu telinga luar' telinga

    tengah' dan telinga dalam. 0elinga luar dan telinga tengah' baik #ungsi dan

    strukturnya merupakan bagian dari #ungsi sens!rik pendengaran' sedangkan

    telinga dalam memiliki struktur yang ber#ungsi untuk pendengaran dan

    keseimbangan. &''1

    Bentuk telinga dalam sedemikian k!mpleks sehingga disebut sebagai

    labirin. Deri$at $esikel !tika membentuk suatu r!ngga tertutup yaitu labirin

    membran yang terisi end!lim#e' saru%satunya (airan ekstraselular dalam tubuh

    yang tinggi kalium dan rendah natrium. Labirin membran dikelilingi !leh (airan

    perilim#e ,tinggi natrium' rendah kalium- yang terdapat dalam kapsul !tika

    bertulang yang disebut labirin tulang. Labirin tulang dan membran memiliki

    bagian $estibular dan bagian k!klear. Bagian $estibularis ,pars superi!r-

    berhubungan dengan keseimbangan' sementara bagian k!klearis ,pars in#eri!r-

    merupakan !rgan pendengaran.&''1'2

    Bagian $estibulum telinga dalam dibentuk !leh sakulus' utrikulus dan

    kanalis semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    4/36

    !leh sel%sel rambut. 3enutupi sel%sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatin!sa

    yang ditembus !leh silia' dan pada lapisan ini terdapat pula !t!lit yang

    mengandung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar dari end!lim#e.

    /arena pengaruh gra$itasi' maka gaya dari !t!lit akan membengk!kkan silia sel%

    sel rambut dan menimbulkan rangsangan pada resept!r. &''1'2'4

    akulus berhubungan dengan utrikulus melalui suatu duktus sempit yang

    juga merupakan saluran menuju sakus end!lim#atikus. 3akula utrikulus terletak

    pada bidang yang tegak lurus terhadap makula sakulus. /etiga kanalis

    semisirkularis bermuara pada utrikulus. 3asing%masing kanalis mempunyai suatu

    ujung yang melebar membentuk ampula dan mengandung sel%sel rambut krista.

    el%sel rambut men!nj!l pada suatu kupula gelatin!sa. Gerakan end!lim#e dalam

    kanalis semisirkularis akan menggerakkan kupula yang selanjutnya akan

    membengk!kkan silia sel%sel rambut krista dan merangsang sel resept!r.&''1'4

    II.* 5isi!l!gi

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    5/36

    inyal%sinyal sens!rik dari telinga dalam' retina dan sistem muskul!skeletal

    diintegrasikan dalam sistem sara# pusat ,P- agar dapat meng!ntr!l arah

    pandangan' p!sisi serta gerak tubuh dalam ruang.*''1

    Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan

    pelebaran labirin membran yang terdapat dalam $erstibulum labirin tulang. Pada

    tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel%sel

    resept!r keseimbangan. Labirrin kinetik terdiri dari tiga kanalis semisirkularis

    dimana pada tiap kanalis tredapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus'

    disebut ampula. Di dalamnya terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel%sel

    resept!r keseimbangan dan seluruhnya tertutup !leh suatu substansi gelatin yang

    disebut kupula.&'*''1'2

    e(ara #ungsi!nal terdapat dua jenis sel resept!r yang merupakan sel

    rambut. el pada kanalis semisirkularis peka terhadap r!tasi khususnya terhadap

    per(epatan sudut,yaitu perubahan dalam ke(epatan sudut-' sedangkan sel%sel pada

    !rgan !t!lit peka terhadap gerak linier' khususnya per(epatan linier dan terhadap

    perubahan p!sisi kepala relati# terhadap gra$itasi. Perbedaan kepekaan terhadap

    per(epatan sudut dan linier ini disebabkan !leh ge!metri dari kanalis

    semisirkularis dan !rgan !t!lit serta (iri%(iri #isik dari struktur%struktur yang

    menutupi sel%sel rambut.*''2'4

    Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpndahan

    (airan end!lim#e di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk.

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    6/36

    0ekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah' sehingga i!n

    kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya pr!ses

    dep!larisasi dan akan merangsang pelepasan neur!transmitter eksitat!r yang

    selanjutnya akan meneruskan impuls sens!ris melalui sara# a#eren ke pusat

    keseimbangan di !tak. e"aktu berkas silia terd!r!ng ke arah berla"anan' maka

    terjadi hiperp!larisasi.&'*'

    6rgan $estibuler ber#ungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik

    akibat rangsangan !t!lit dan gerakan end!lim#e di dalam kanalis semisirkularsis

    menjadi energi bi!listrik' sehingga dapat memberi in#!rmasi mengenai perubahan

    p!sisi tubuh akibat per(epatan linier atau per(epatan sudut. Dengan demikian

    dapat memberi semua in#!rmasi mengenai semua gerak tubuh yang sedang

    berlangsung.&'*''

    II. Pemeriksaan 5ungsi /eseimbangan

    II..& Anamnesis

    Dalam anamnesis pusing' pertama%pertama perlu dibedakan pusing

    yang berasal dari $estibular dengan yang berasal dari sentral atau dengan

    sebab%sebab yang tidak berhubungan dengan sistem keseimbangan. )ika

    pasien mengatakan bah"a ia mengalami gangguan kesadaran atau terasa

    akan pingsan selama serangan pusing' maka lebih dimungkinkan suatu

    eti!l!gi n!n%$estibular.

    1

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    7/36

    Dalam anamnesis' adalah penting mendapat data akurat mengenai

    "aktu a"itan' si#at%si#at #ase a"al pusing' akti$itas pasien pada saat

    a"itan' lamanya gejala dan akhirnya masa pemulihan. Perjalanan penyakit

    juga diperjelas dengan mendapatkan anamnesis #rekuensi kekambuhan. 7

    e(ara klasik' pusing $estibular menimbulkan sensasi berputar baik

    pada pasien sendiri atau lingkungannya. Pada kasus yang lebih kr!nik dan

    pada kasus pusing peri#er bilateral' pasien hanya dapat merasa 8mabuk9

    atau amat g!yah.7

    Gejala pusing $estibular sering pula disertai gejala s!matik. Pasien

    akan mengeluh mual berat dan terkadang muntah pada saat serangan

    pusing $estibular. Pasien dengan gejala%gejala $estibular sering kali

    mengeluh mengaburnya penglihatan atau kesulitan mem#!kuskan

    penglihatan pada !bjek tertentu. Penglihatan ganda' sk!t!mata dan bintik

    buta amat jarang dikeluhkan. Perubahan%perubahan $isual yang tidak

    la:im ini mengesankan suatu eti!l!gi n!n%$estibular.&

    0abel &. Diagn!sis banding pusing

    II..*

    Pemeriksaan 5isis

    entral Peri#er

    A"itan Ber$ariasi 3endadak

    i#at%

    si#at+gambara

    n

    0idak stabil Berputar'membalik

    Lamanya /!nstan' ber$ariasi Epis!di(' terkait

    gerakan' ;*% hari

    Dapat

    melelahkan

    )arang

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    8/36

    uatu pemeriksaan kepala dan leher se(ara menyeluruh sangat

    penting untuk dapat mendiagn!sis gangguan telinga dalam. )uga dipelukan

    pemeriksaan neur!l!gis lengkap. Adalah penting memeriksa setiap sara#

    kranial' terutama yang terletak di ba"ah dan di atas sara# kedelapan'

    termasuk pemeriksaan ketajaman penglihatan serta rentang gerakan mata.

    3ata perlu diperiksa terhadap nistagmus. Uji neur!l!gi( seperti tes

    =!mberg adalah sangat in#!rmati#. G!yangan dan ketidakstabilan bila

    mata ditutup dan hilang bila mata kembali dibuka' menunjukkan suatu

    pat!l!gi pada labirin. Pasien perlu diperiksa sensasi sendi dan sensasi

    peri#er. 5ungsi serebelum dapat diuji dengan gerakan jari%hidung dan

    gerakan berganti se(ara (epat. &'*'1

    a. Uji =!mberg

    Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan' mula%mula dengan

    kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada p!sisi demikian

    selama *>%> detik. Harus dipastikan bah"a penderita tidak dapat

    menentukan p!sisinya ,misalnya dengan bantuan titik (ahaya atau suara

    tertentu-. Pada kelainan $estibuler hanya pada mata tertutup badan penderita

    akan berg!yang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi' pada mata

    terbuka badan penderita tetap tegak. edangkan pada kelainan serebeler

    badan penderita akan berg!yang baik pada mata terbuka maupun pada mata

    tertutup. tentang gangguan keseimbangan karena gangguan $estibuler' maka

    input $isual diganggu dengan menutup mata dan input pr!pri!septi#

    dihilangkan dengan berdiri di atas tumpuan yang tidak stabil.&'2

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    9/36

    b. Uji Berjalan ,Stepping Test)

    Berjalan di tempat dengan mata terbuka dan lalu tertutup sebanyak 7>

    langkah. 0est dianggap abn!rmal ada kelainan $estibuler jika pasien

    berjalan beranjak miring sejauh & meter atau badan berputar lebih >

    derajat. )ika penderita stabil test diulang dengan tangan terentang. )uga

    berjalan diatas kasur. Penderita dengan kelainan $estibular bilateral yang di

    sebabkan int!ksikasi !bat ? !batan dapat berjalan dengan mata terbuka akan

    tetapi sulit dengan mata tertutup.&7

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    10/36

    (. Uji 0unjuk Barany ,Past-pointing Test-

    Penderita diperintahkan untuk merentangkan lengannya dan telunjuk

    penderita di%perintahkan menyentuh telunjuk pemeriksa. elanjutnya'

    penderita diminta untuk me%nutup mata' mengangkat lengannya tinggi%

    tinggi ,$ertikal- dan kemudian kembali pada p!sisi semula. Pada gangguan

    $estibuler' akan didapatkan salah tunjuk.&1'&7

    d. 0andem Gait

    0es lain yang bisa digunakan untuk menentukan gangguan k!!rdinasi

    m!t!rik adalah tes tandem gait. /aki pasien saling menyilang dan tangan

    menyilang didada. Penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri atau

    kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan atau kiri ganti berganti. Pada

    kelainan $estibular perjalanannya akan menyimpang dan pada kelainan

    serebeler penderita akan (enderung jatuh. &'2

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    11/36

    e. 0es [email protected] Hallpike

    Perhatikan adanya nistagmus' lakukan uji ini ke kanan dan kiri. Darip!sisi duduk di atas tempat tidur' penderita dibaringkan ke belakang dengan

    (epat' sehingga kepalanya menggantung 17! di ba"ah garis h!ri:!ntal'

    kemudian kepalanya dimiringkan 17!ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat

    timbul dan hilangnya $ertig! #an nistagmus' dengan uji ini dapat dibedakan

    apakah lesinya peri#er atau sentral.&'1

    Peri#er' $ertig! dan nistagmus timbul setelah peri!de laten *%&> detik'

    hilang dalam "aktu kurang dari & menit' akan berkurang atau menghilang

    bila tes diulang%ulang beberapa kali ,fatigue-. entral' tidak ada peri!de

    laten' nigtasmus dan $ertig! berlangsung lebih dari & menit' bila diulang%

    ulang reaksi tetap seperti semula ,non-fatigue-*'

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    12/36

    #. 0es /al!ri

    0es ini merangsang telinga bagian dalam dan sara# terdekat dengan

    memberikan air dingin atau hangat untuk saluran telinga pada "aktu yang

    berbeda. )arang' tes ini dilakukan dengan menggunakan udara' bukan air.

    6rang yang melakukan tes harus memeriksa telinga dan gendang telinga

    terutama untuk memastikan mereka adalah n!rmal sebelum melakukan

    tes.&'&*

    0est kal!ri yang biasa dipraktekkan di klinik saat ini terdiri dari dua

    (ara' yang pertama test kal!ri dengan (ara /!brak' dan yang kedua yaitu

    dengan test kal!ri bitermal.&'

    &. 0est /!brak

    Digunakan spuit 7 atau &> mL' ujung jarum disambung dengan

    kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es ,>C-' sebanyak

    7 mL selama *> detik ke dalam liang telinga. ebagai akibatnya terjadi

    trans#er panas dari telinga dalam yang menimbulkan suatu arus k!n$eksi

    dalam end!lim#e. Hal ini menyebabkan de#leksi kupula dalam kanalis yang

    sebanding dengan gra$itasi' dan rangsangan serabut%serabut a#erennya.

    uatu (airan dingin yang dialirkan ke liang telinga kanan akan

    menimbulkan nistagmus dengan #ase lambat ke kanan. /e(epatan

    maksimum dari k!mp!nen lambat dan lamanya nistagmus diukur bila tidak

    timbul penglihatan. Nilai dihitung dengan mengukur lama nistagmus' sejak

    air mulai dialirkan sampai nistagmus berhenti. Harga n!rmal &*>%&7> detik.

    Harga yang kurang dari &*> detik merupakan bukti de#isit peri#er atau

    adanya suatu paresis kanal. &

    *. 0est /al!ri Bitermal

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    13/36

    0es kal!ri ini dianjurkan !leh Di(k Hallpike. Pada (ara ini dipakai *

    ma(am air' dingin dan panas.uhu air dingin adalah >C' sedangkan suhu

    air panas adalah 11C. !lume air yang dialirkan ke dalam liang telinga

    masing%masing *7> mL' dalam "aktu 1> detik. etelah air dialirkan' di(atat

    lama nistagmus yang timbul.etelah liang telinga kiri diperiksa dengan air

    dingin' diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga kemudian telinga kiri

    dialirkan air panas' lalu telinga kanan. Pada tiap%tiap selesai pemeriksaan

    ,telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas- pasien diistirahatkan

    selama 7 menit ,untuk menghilangkan pusingnya-. &

    Tabel 2 Tes Kalori

    Langkah 0elinga uhu air Arah Nistagmus Faktu Nistagmus

    Pertama /iri >C /anan /anan a. . Detik

    /edua /anan >C /anan /anan b. . Detik

    /etiga /iri 11 C /anan /anan (. . Detik

    /eempat /anan 11 C /anan /anan d. . Detik

    Hasil tes kal!ri dihitung dengan menggunakan rumus

    ensiti#itas L ? = ,a(- ? ,bd-

    Dalam rumus ini dihitung selisih "aktu nistagmus kiri dan kanan. Bila

    selisih "aktu ini kurang dari 1> detik maka berarti kedua #ungsi $estibulerdalam keadaan seimbang. 0etapi bila selisih ini lebih besar dari 1> detik'

    maka berarti yang mempunyai "aktu nistagmus lebih ke(il mengalami

    paresis kanal.&

    Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional

    preponderance ke kiri atau ke kanan. Canal paresis ialah jika abn!rmalitas

    ditemukan di satu telinga' baik setelah rangsang air hangat maupun air

    dingin' sedangkan directional preponderance ialah jika abn!rmalitas

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    14/36

    ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing%masing telinga. Canal

    paresis menunjukkan lesi peri#er di labirin atau n. III' sedangkan

    directional preponderance menunjukkan lesi sentral. &1

    g. 0es Nistagmus p!ntan

    Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini.

    Bila nistagmus sp!ntan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan

    nistagmusnya' maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen &. Bila

    nistagmus timbul se"aktu mata melihat ke depan' maka disebut Nylen *'

    dan bila nistagmus tetap ada meskipun mata melirik berla"anan arahnistagmus' maka kekuatannya disebut Nylen .&'

    Bila terdapat nistagmus sp!ntan' maka harus dilakukan tes

    hiper$entilasi. Caranya ialah pasien diminta mengambil na#as (epat dan

    dalam selama satu menit' dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam.

    Bila terdapat perbedaan 4 per detik maka berarti tes hiper$entilasi p!siti#.

    0es $alsa$a (aranya adalah dengan menahan na#as selama > detik' dan

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    15/36

    sejak mulai menahan na#as itu direkam' dan interpretasi sama dengan

    hiper$entilasi.&

    h. 0es Nistagmus P!sisi

    0es nistagmus p!sisi ini dianjurkan !leh Hallpike dan (ara ini disebut

    Perasat Hallpike. Caranya adalah' mula%mula pasien duduk' kemudian tidur

    terlentang sampai kepala menggantung di pinggir meja periksa' lalu kepala

    diputar ke kiri' dan setelah itu kepala diputar ke kanan.&'&>'&

    Pada setiap p!sisi nistagmus diperhatikan' terutama pada p!sisi akhir.

    Nistagmus yang terjadi di(atat masa laten' dan intensitasnya. )uga

    ditanyakan kekuatan $ertig!nya se(ara subyekti#. 0es p!sisi ini dilakukan

    berkali%kali dan diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes p!sisi ini

    dapat diketahui kelainan sentral atau peri#er. Pada kelainan peri#er akan

    ditemukan masa laten dan terdapat kelelahan dan $ertig! biasanya terasa

    berat. Pada kelainan sentral sebaliknya' yaitu tidak ada masa laten' tidak ada

    kelelahan dan $ertig! ringan saja.&'&>'&

    Nistagmus p!sisi yang berasal dari peri#er dapat dibedakan dari

    nistagmus yang disebabkan !leh debris ,nistagmus par!ksismal tipe jinak-'

    atau !leh kelainan ser$ikal' atau kedua%duanya ,k!mbinasi-.&'&>

    0es nistagmus p!sisi dengan bantuan ENG menjadi sederhana. Pada

    pemeriksaan' kita hanya memerlukan dua p!sisi' yaitu HL + H= dan BL +

    B=. P!sisi HL adalah tidur terlentang dengan leher diputar' sehingga p!sisi

    kepala dengan telinga kiri ada di ba"ah' atau bila H= maka dilakukan hal

    yang sama sehingga telinga kanan berada di ba"ah.P!sisi BL adalah tidur

    miring ke kiri dengan leher tetap lurus' dan p!sisi B= ialah tidur miring ke

    kanan.&'&>

    Pada p!sisi HL mungkin terjadi dua ma(am rangsangan' yaitu

    rangsangan yang berasal dari debris ,k!t!ran yang menempel pada kupula

    kss-' kita sebut saja nistagmus yang timbul adalah nistagmus debris ,ND-'

    dan nistagmus lain mungkin disebabkan !leh putaran ser$ikal' kita sebut

    saja nistagmus ser$ikal ,N-.&

    Dalam perhitungan

    3isal HL a perdetik

    BL b perdetik

    3aka A NJND

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    16/36

    ND adalah sama dengan harga BL' yaitu besarnya sama dengan B

    perdetik.

    )adi N A ? B perdetik

    Dengan pemeriksaan yang telah kita lakukan seperti di atas maka kita

    harus mampu menentukan apakah kelainan terdapat di sentral atau di

    peri#er.&

    Tabel 3 Macam Nistagmus10

    0anda yang kita ketahui /elainan sentral /elainan peri#er

    &. Nistagmus sp!ntan ertikal H!ri:!ntal+r!tat!ir

    *. Nistagmus p!sisi 0idak ada kelelahan Ada kelelahan

    . Nistagmus kal!ri N!rmal+ Prep!nderan(e Paresis

    i. 0es =!tasi

    Penderita didudukkan di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis

    r!tasi dari suatu m!t!r torquedan mempunyai perlengkapan untuk menjaga

    kepala dan kaki. /ursi khusus ini dikenal dengan kursi Barany' yang khusus

    dibuat untuk tes ini. Bila subyek duduk tegak dengan memiringkan kepala> ke ba"ah' maka kanalis h!ris!ntalis dapat dirangsang se(ara

    maksimum. Gerakan leher di(egah sehingga r!tasi akan menggerakkan

    tubuh dan kepala bersamaan. =!tasi dilakukan dengan mata tertutup' dalam

    satu arah dengan per(epatan k!nstan dalam "aktu singkat ,mis. *> detik-

    atau se(ara !silat!rik ,mis. inus!id-. Untuk per(epatan k!nstan dilakukan

    pengukuran amplitud! dan lamanya resp!n' sedangkan untuk r!tasi sinus!id

    diukur #ase serta hasil yang didapat. '2'4

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    17/36

    Pada akhir putaran (rotasi) dihentikan mendadak dan

    penderita langsung disuruh melihat jari pemeriksa yang

    dilakukan di depan penderita dan terhadap telinga yang

    diperiksa Pada tes ini dicatat !aktu dalam detik" lama

    pasca nistagmus" dan pada orang normal akan hilang

    kurang lebih 2# sampai 3#$%0 detik &"'

    j. P!stur!gra#i

    P!stur!gra#i adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai

    se(ara !byekti# dan kuantitati# kemampuan keseimbangan p!stural

    sese!rang. Untuk mendapatkan gambaran yang benar tentang gangguan

    keseimbangan karena gangguan $estibuler' maka input $isual diganggu

    dengan menutup mata dan input pr!pri!septi# dihilangkan dengan berdiri

    diatas alas tumpuan yang tidak stabil. Dikatakan terdapat gangguan

    keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan' melangkah atau sampai

    jatuh sehingga perlu berpegangan.&

    Pemeriksaan P!stur!gra#i dilakukan dengan menggunakan alat yang

    terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform'

    k!mputer graficoder' busa dengan ketebalan &> (m' untuk mengganggu

    input pr!pri!septi#' disket data digunakan untuk menyimpan data hasil

    pengukuran. &

    0eknik pemeriksaan

    Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat' mata

    memandang ke satu titik di muka' kemudian dilakukan perekaman pada

    empat k!ndisi' masing%masing selama 2> detik. ,&- Berdiri di atas alas

    dengan mata terbuka memandang titik tertentu' dalam pemeriksaan ini

    ketiga input sens!ri bekerja sama' ,*- Berdiri di atas alas dengan mata

    tertutup' dalam keadaan ini input $isual diganggu' ,- Berdiri di atas alas

    busa &> (m dengan mata terbuka' memandang titik tertentu' dalam keadaan

    ini input pr!pri!septi# diganggu' ,1- Berdiri tenang di atas alas busa &> (m

    dengan mata tertutup' dalam keadaan ini input $isual dan pr!pri!septi#

    diganggu' jadi hanya !rgan $estibuler saja yang bekerja' bila terdapat

    pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan keseimbangan.&'2

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    18/36

    k. Elektr!nigtagm!gram

    Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit' dengan tujuan untuk

    merekam gerakan mata pada nistagmus' dengan demikian nistagmus

    tersebut dapat dianalisis se(ara kuantitati#. Pemeriksaan ini bertujuan untuk

    menetukan apakah gangguan keseimbangan tersebut disebabkan !leh

    penyakit di telinga dalam atau tidak. &'4

    Tes N merupakan gold standar untuk mendiagnosis

    gangguan telinga yang mengenai satu telinga pada suatu

    !aktu *ebagai contoh" N sangat bagus untuk

    mendiagnosis +estibular neuritis N juga berguna untuk

    mendiagnosis ,PP- dan gangguan keseimbangan bilateral

    1"'

    ENG juga berguna untuk mem!nit!r gerakan b!la mata. Prinsipnya

    sederhana saja' yaitu bah"a k!rnea mata itu bermuatan p!siti#. 3uatan

    p!siti# ini si#atnya sama dengan muatan p!siti# listrik atau magnit yang

    selalu mengimbas daerah sekitarnya. Begitu pula muatan p!siti# k!rnea ini

    mengimbas kulit sekitar b!la mata. Dengan meletakkan elektr!da pada kulit

    kantus lateral mata kanan dan kiri' maka kekuatan muatan k!rnea kanan dan

    kiri bisa direkam. =ekaman muatan ini disalurkan pada sebuah

    gal$an!meter.&'4'K

    Bila muatan k!rnea mata kanan dan kiri sama' maka gal$an!meter

    akan meninjukkan angka n!l ,di tengah-. Bila mata bergerak ke kanan'

    maka elektr!da kanan akan bertambah muatannya' sedangkan elektr!da kiri

    akan berkurang' jarum gal$an!meter akan bergerak ke satu arah. )adi

    kesimpulannya' jarum gal$an!meter akan bergerak sesuai dengan gerak

    b!la mata. Dengan demikian nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan

    baik. Bila gerak jarum gal$an!meter diperkuat' maka akan mampu

    menggerakkan sebuah tuas' dan gerakan tuas ini akan membentuk gra#ik

    pada kertas' yang disebut elektr!nistagm!gra#i ,ENG-.&.4''K

    Dalam gra#ik ENG dapat mudah dikenal gerakan nistagmus #ase

    lambat dan #ase (epat' arah nistagmus serta #rekuensi dan bentuk gra#iknya.

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    19/36

    > ,aJ(JbJd-

    Bila hasil rumus di atas kurang dari *> maka kedua #ungsi $estibuler

    dalam keadaan seimbang' dan bila hasilnya melebihi &7 derajat perdetik'

    maka kedua #ungsi $estibuler dalam keadaan n!rmal. Bila hasilnya lebih

    besar dari *>' maka $estibular yang hasilnya ke(il berarti mengalami

    paresis kanal.&'

    =umus II.

    /uat Nist. =%L ,aJd- ? ,bJ(- @ &>> ,aJdJbJ(-

    Bila hasil rumus lebih besar dari *>' maka nistagmus berat ke kanan

    ,dire(ti!nal prep!nderan(e t! the right-' berarti kemungkinan terdapat lesi

    sentral di sebelah kanan' atau ada #!kus iritati# sentral di sebelah kiri.&'

    II.1 Penyakit Gangguan /eseimbangan

    II.1.& ertig!

    ertig! merupakan keluhan yang sangat mengganggu akti$itas

    kehidupan sehari%hari. ampai saat ini sangat banyak hal yang dapat

    menimbulkan keluhan $ertig!. Diagn!sis dan penatalaksanaan yang tepat

    masih terus disempurnakan.&'*

    ertig! p!sisi par!ksismal jinak atau disebut juga benign

    [email protected] p!titi!nal $ertig! ,BPP- adalah gangguan keseimbangan

    peri#er yang sering dijumpai. Gejala yang dikeluhkan adalah $ertig! yangdatang tiba%tiba pada perubahan p!sisi kepala' beberapa pasien dapat

    mengatakan dengan tepat p!sisi tertentu yang menimbulkan keluhan

    $ertig!nya. Biasanya $ertig! dirasakan sangat berat' berlangsung dingkat

    hanya beberapa detik saja "alaupun penderita merasakannya lebih lama.

    /eluhan dapat disertai mual bahkan sampai muntah' sehingga penderita

    merasa kha"atir akan timbul serangan lagi' hal ini yang menyebebkan

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    20/36

    penderita sangat hati%hati dalam p!sisi tidurnya. ertig! jenis ini sering

    berulang kadang%kadang dapat sembuh dengan sendirinya.&'7

    PP) merupakan penyakit degenerati$e yang idi!patik yang seing

    ditemukan' kebanyakan diderita pada usia de"asa muda dan usia lanjut.

    0rauma kepala merupakan penyebab kedua terbanyak pada PP)

    bilateral.&'7'&1

    Penyebab lain yang lebih jarang adalah labirintitis $irus' neuritis

    $estibuler' pas(a stapede(t!mi' #istula perilim#a dan penyakit meniere.

    PP) merupakan penyakit pada semua usia de"asa. Pada anak belum

    pernah dilap!rkan.*'7

    Peng!batan PP) telah berubah pada beberapa tahun terakhir.

    Pengertian baru tentang pat!#isi!l!gi yang dapat menyebabkan dan

    menimbulkan gejala PP) mempengaruhi perubahan penanggulangannya.

    Dengan peralatan yang baru' identi#ikasi dapat dilakukan lebih teliti kanal

    mana yang terlibat' sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan

    tepat.&'7

    Diagn!sis PP) dapat dilakukan dengan melakukan tindakan

    pr!$!lasi dan menilai timbulnya nistagmus pada p!sisi tersebut.

    /ebanyakan kasus PP) saat ini disebabkan !leh kanalitiasis bukan

    kup!litiasis. Perbedaan anatara berbagai tipe PP) dapat dinilai dengan

    meng!bser$asi timbulnya nistagmus se(ara teliti' dengan melakukan

    berbagai perasat pr!$!kasi menggunakan in#rared $ide! (amera.&'*'7

    Diagn!sis PP) pada nakalis p!steri!r dan anteri!r dapat ditegakkan

    dengan (ara mempr!$!kasi dan mengamati resp!n nistagmus yang

    abn!rmal dan resp!n $ertig! dari kanalis semi sirkularis yang terlibat.

    Pemeriksaan dapat memilih perasat [email protected]%hallpike atau side lying. Perasat

    [email protected]%hallpike lebih sering digunakan karena pada persat tersebut p!sisi

    kepala sangat sempurna untuk (analith rep!siti!ning treatment.&'&7

    Pada saat perasat pr!$!kasi dilakukan' pemeriksa harus

    meng!bser$asi timbulnya resp!n nistagsmus pada ka(a mata 5=ENMEL

    yang dipakai !leh pasien dalam ruangan gelap' lebih baik lagi bila direkam

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    21/36

    dengan system $ide! in#ra merah. Penggunaan I3 memungkinkan

    penampakan se(ara simultan dari beberapa pemeriksaan dan rekaman

    dapat disimpan untuk penayangan ulang. Perekaman tersebut tidak dapat

    bersamaan dengan pemeriksaan ENG' karena pr!sesnya dapat terganggu

    !leh perge"rakan dan arte#ak kedipan mata' selain itu nistagmus

    mempunyai k!mp!nen t!rsi!nal yang pr!minen' yang tidak dapat

    terdeteksi !leh ENG. &'&7'&2

    Perasat [email protected]%hallpike pada garis besarnya terdiri dari dua gerakan.

    Perasat [email protected]%hallpike kanan pada bidang kanal anteri!r kiri dan kanal

    p!steri!r kanan dan perasat [email protected]%hallpike kiri pada bidang p!steri!r kiri

    untuk melakukan perasat [email protected]%hallpike kanan' pasien duduk tegak pada

    meja pemeriksaan dengan kepala men!leh 17! ke kanan. Dengan (epat

    pasien dibaringkan dengan kepala tetap miring 17!ke kanan sampai kepala

    pasien menggantung *>%>!pada ujung meja pemeriksaan' tunggu 1> detik

    sampai resp!n abn!rmal timbul. Penilaian resp!n pada m!nit!r dilakukan

    selama & menit atau sampai resp!n menghilang. etelah tindakan

    pemeriksaan ini dapat langsung dilanjutkan dengan (analith rep!siti!ning

    treatment ,C=0-. Bila tidak ditemukan resp!n abn!rmal atau bila perasat

    tersebut tidak diikuti dengan C=0' pasien se(ara perlahan%lahan didudukan

    kembali. Lanjutkan pemeriksaan dengan parasat [email protected]%hallpike kiri dengan

    kepala pasien dihadapkan 17!ke kiri' tunggu maksimal 1> detik sampai

    resp!n abn!rmal hilang. Bila ditemukan adanya resp!n abn!rmal' dapat

    dilanjutkan dengan C=0' bila tidak ditemukan respin abn!rmal atau bila

    tidak dilanjutkan dengan tindakan C=0' pasien se(ara perlahan%lahan

    didudukkan kembali.&'&7

    Perasat sidelying juga terdiri dari * gerakan yaitu perasat sidelying

    kanan yang menempatkan kepala pada p!sisi di mana kanalis anteri!r

    kiri+kanalis p!steri!r kanan pada bidang tegak lurus garis h!ri:!ntal

    dengan kanal p!steri!r pada p!sisi paling ba"ah dan perasat sidelying kiri

    yang menempatkan kepala pada p!sisi di mana kanalis anteri!r kanan dan

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    22/36

    kanalis p!steri!r kiri pada bidang tegak lurus garis h!ri:!ntal dengan

    kanal p!steri!r pada p!sisi paling ba"ah.&'*

    Pasien duduk pada meja pemeriksaan dengan kaki menggantung di

    tepi meja' kepala ditegakkan ke sisi kanan' tunggu 1> detik sampai timbul

    resp!n abn!rmal. Pasien kembali ke p!sisi duduk untuk dilakukan perasat

    sidelying kiri' pasien se(ara (epat dijatuhkan ke sisi kiri dengan kepala

    dit!lehkan 17! ke kanan. 0unggu 1> detik sampai timbul resp!n

    abn!rmal.&'*'7

    Pada !rang n!rmal nistagmus dapat timbul pada saat gerakan

    pr!$!kasi ke belakang' namun saat gerakan selesai dilakukan tidak tampak

    lagi nistagmus. Pada pasien PP) setelah pr!$!kasi ditemukan nistagmus

    yang timbulnya lambat' 1> detik' kemudian nistagmus menghilang

    kurang dari satu menit bila sebabnya kanalitiasis' pada kupul!litiasis

    nistagmus dapat terjadi lebih dari satu menit' biasanya serangna $ertig!

    berat dan timbul bersama%sama dengan nistagmus.&'*

    Pemeriksa dapat mengidenti#ikasi jenis kanal yang terlibat dengan

    men(atat arah #ase (epat nistagmus yang abn!rmal dengan mata pasien

    menatap lurus ke depan.

    5ase (epat ke atas' gerputar ke kanan menunjukkan PP) pada kanalis

    p!steri!r kanan.

    5ase (epat ke atas' berputar ke kiri menunjukkan PP) pada kanalis p!steri!r

    kiri.

    5ase (epat ke ga"ah' gerputar ke kanan menunjukkan PP) pada kanalis

    anteri!r kanan. 5ase (apat ke ba"ah' berputar ke kiri menunjukkan PP) pada kanalis

    anteri!r kiri.&'*

    =esp!n abn!rmal dipr!$!kasi !leh perasat [email protected]%hallpike+sidelying

    pada bidang yang sesuai dengan kanal yang terlibat. Perlu diperhatikan'

    bila resp!n nistagmus sangat kuat' dapat diikuti !leh nistagmus sekunder

    dengan arah #ase (epat berla"anan dengan nistagmus pertama. Nistagmus

    sekunder terjadi !leh karena pr!ses adaptasi sistem $estibuler sentral.&'7

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    23/36

    Perlu di(ermati bila pasien kembali ke p!sisi duduk setelah

    mengikuti pemeriksaan dengan hasil resp!n p!siti#' pada umumnya pasien

    mendapat serangan nistagmus dan $ertig! kembali. =esp!n tersebut

    menyerupai resp!n yang pertama namun lebih lemah dan nistagmus #ase

    (apat timb$ul dengan arah yang berla"anan' hal tersebut disebabkan !leh

    gerakan kanalith ke kupula.&'&7

    Pada umumnya PP) tumbul pada kanalis p!steri!r dari hasil

    penelitian herdman terhadap 44 pasien PP) mendapatkan 1K pasien

    ,21- dengan kelainan pada kanalis p!steri!r' K pasien ,&*- pada kanalis

    anteri!r dan & pasien ,*- tidak dapat ditentukan jenis kanal mana yang

    terlibat' serta didapatkan satu pasien dengan keterlibatan pada kanalis

    h!ri:!ntal. /adang%kadang perasat [email protected]%hallpike + sidelying menimbulkan

    nistagmus h!ri:!ntal. Nistagmus ini bias terjadi karena nistagmus sp!ntan'

    nistagmus p!sisi atau PP) pada kanalis h!ri:!ntal' pemeriksaan harus

    dilanjutkan dengan pemeriksaan r!ll test. &'&7

    Penatalaksanaan BPP meliputi !bser$asi' !bat%!batan untuk

    menekan #ungsi $estibuler ,$estibul!suppressan-' rep!sisi kanalit dan

    pembedahan. Dasar pemilihan tata laksana berupa !bser$asi adalah karena

    BPP dapat mengalami res!lusi sendiri dalam "aktu mingguan atau

    bulanan. 6leh karena itu sebagian ahli hanya menyarankan !bser$asi.

    Akan tetapi selama "aktu !bser$asi tersebut pasien tetap menderita

    $ertig!. Akibatnya pasien dihadapkan pada kemungkinan terjatuh bila

    $ertig! ter(etus pada saat ia sedang berakti$itas.&'&7

    6bat%!batan penekan #ungsi $estibuler pada umumnya tidak

    menghilangkan $ertig!. Istilah 8$estibul!suppresant9 digunakan untuk

    !bat%!batan yang dapat mengurangi timbulnya nistagmus akibat

    ketidakseimbangan sistem $estibuler. Pada sebagian pasien pemberian

    !bat%!bat ini memang mengurangi sensasi $ertig!' namun tidak

    menyelesaian masalahnya. 6bat%!bat ini hanya menutupi gejala $ertig!.

    Pemberian !bat%!bat ini dapat menimbulkan e#ek samping berupa rasa

    mengantuk. 6bat%!bat yang diberikan diantaranya dia:epam dan

    amitriptilin. Betahistin sering digunakan dalam terapi $ertig!. Betahistin

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    24/36

    adalah g!l!ngan antihistamin yang diduga meningkatkan sirkulasi darah

    ditelinga dalam dan mempengaruhi #ungsi $estibuler melalui resept!r

    H.&'&7

    0iga ma(am perasat dilakukan umtuk menanggulangi BPP adalah

    C=0 ,Canalith rep!siti!ning 0reatment - ' perasat liberat!ry dan latihan

    Brandt%Dar!##. =ep!sisi kanalit dikemukakan !leh Epley. Pr!sedur C=0

    merupakan pr!sedur sederhana dan tidak in$asi#. Dengan terapi ini

    diharapkan BPP dapat disembuhkan setelah pasien menjalani &%* sesi

    terapi. C=0 sebaiknya dilakukan setelah perasat [email protected]%Hallpike

    menimbulkan resp!n abn!rmal. Pemeriksa dapat mengidenti#ikasi adanya

    kanalithiasis pada kanal anteri!r atau kanal p!steri!r dari telinga yang

    terba"ah. Pasien tidak kembali ke p!sisi duduk namun kepala pasien

    dir!tasikan tujuan untuk mend!r!ng kanalith keluar dari kanalis

    semisirkularis menuju ke utrikulus' tempat dimana kanalith tidak lagi

    menimbulka gejala. Bila kanalis p!steri!r kanan yang terlibat maka harus

    dilakukan tindakan C=0 kanan.perasat ini dimulai pada p!sisi [email protected]%

    Hallpike yang menimbulkan resp!n abn!rmal dengan (ara kepala ditahan

    pada p!sisi tersebut selama &%*menit' kemudian kepala direndahkan dan

    diputar se(ara perlahan kekiri dan dipertahankan selama beberapa saat.

    etelah itu badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan

    pada p!sisi menghadap kekiri dengan sudut 17> sehingga kepala

    menghadap keba"ah melihat lantai . akhirnya pasien kembali kep!sisi

    duduk dengan menghadap kedepan. etelah terapi ini pasien dilengkapi

    dengan menahan leher dan disarankan untuk tidak merunduk' berbaring'membungkukkan badan selama satu hari. Pasien harus tidur pada p!sisi

    duduk dan harus tidur pada p!sisi yang sehat untuk 7 hari.&'*'&7

    II.1.* Penyakit 3iniere

    Penyakit ini ditemukan !leh meniere pada tahun &2&' dan dia yakin

    bah"a penyakit ini berada di dalam telinga' sedangkan pada "aktu itu para

    ahli banyak menduga bah"a penyakit itu berada pada !tak. Pendapat

    meniere dibukitakan !leh hallpike dan (airn tahun &K' dengan

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    25/36

    ditemukannya hidr!ps end!lin#e' setelah memeriksa tulang temp!ral

    pasien meniere.&'*

    Penyebab pasti penyakit 3eniere belum diketahui. Penambahan

    $!lume end!lim#a diperkirakan !leh adanya gangguan bi!kimia (airan

    end!lim#a dan gangguan klinik pada membrane labirin.&'*

    Gejala klinis penyakit 3eniere disebakan !leh adanya hidr!ps

    end!lim#e pada k!klea dan $estibulum. Hidr!ps yang terjadi mendadak

    dan hilang timbul diduga disebabkan !leh &. 3eningkatnya tekanan

    hidr!statik pada ujung arteri' *. Berkurangnya tekanan !sm!tik di dalam

    kapiler' . 3eningkatnya tekanan !sm!tik ruang ekstrakapiler' 1. )alankeluar sakus end!lim#atikus tersumbat' sehingga terjadi penimbunan

    (airan end!lim#a.&'&4

    Pada pemeriksaan hist!pat!l!gi tulang temp!ral' ditemukan

    pelebaran dan perubahan m!r#!l!gi pada membran =eissner. 0erdapat

    pen!nj!lan ke dalam skala $estibuli' terutama di daerah apeks k!klea

    helik!trema. akulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan

    utrikulus. Pada a"alnya pelebaran skala media dimulai dari daerah apeks

    k!klea' kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal k!klea.

    Hal ini yang dapat menjelaskan terjadinya tuli sara# nada rendah pada

    penyakit meniere.&'&2

    0erdapat trias atau sindr!m meniere yaitu $ertig!' tinnitus' dan tuli

    sens!rineural terutama nada rendah. erangan pertama sangat berat' yaitu

    $ertig! disertai muntah. etiap kali berusaha unutk berdiri dia merasa

    berputar' mual dan terus muntah lagi. &'&2'&4

    Hal ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu'

    meskipun keadaannya berangsur baik. Penyakit ini bisa sembuh tanpa !bat

    dan gejala penyakit bisa hilang sama sekali. Pada serangan kedua kalinya

    dan selanjutnya dirasakan lebih ringan' tidak seperti serangan yang

    pertama kalinya. Pada penyakit meniere $ertig!nya peri!di( yang makin

    mereda pada serangan%serangan berikutnya.&'*'&2

    Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan

    pendengaran dan dalam keadaan tidak ada serangan' pendengaran

    dirasakan baik kembali. Gejala lain yang menyertai serangan adalah

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    26/36

    tinitus' yang kadang%kadang menetap' meskipun di luar serangan. Gejala

    yang lain menjadi tanda khusus adalah perasaan penuh di dalam telinga.&'*

    Dari keluhan $ertig!nya kita sudah dapat membedakan dengan

    penyakit yang lainnya yang juga mempunyai gejala $ertig!' seperti

    penyakit meniere' tum!r N. III' skler!sis multiple' neuritis $estibuler

    atau $ertig! p!sisi par!ksismal jinak ,PP)-.&'*'7

    Pada tum!r ner$us III serangan $ertig! peri!dik' mula%mula lemah

    dan makin lama makin kuat. Pada skler!sis multipel' $ertig! peri!dik'

    tetapi intensitas serangan sama pada tiap serangan. Pada neuritis $estibuler

    serangan $ertig! tidak peri!dik dan makin lama makin menghilang.Penyakit ini diduga disebabkan !leh $irus. Biasanya penyakit ini timbul

    setelah menderita in#luen:a. ertig! hanya didapatkan pada permulaan

    penyakit. Penyakit ini akan sembuh t!tal bila tidak disertai dengan

    k!mplikasi. ertig! p!sisi par!ksismal jinak' keluhan $ertig! datang

    se(ara tiba%tiba terutama pada perubahan p!sisi kepala dan keluhan

    $ertig!nya terasa sangat berat' kadang%kadang disertai rasa mual sampai

    muntah' berlangsung tidak lama.&'&

    Diagn!sis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagn!sis' yaitu

    ertig! hilang timbul' #luktuasi gangguan pendengaran berupa tuli sara#'

    dan menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral' misalnya tum!r N

    III. Bila gejala%gejala khas penyakit 3eniere pada anamnesis ditemukan'

    maka diagn!sis penyakit 3eniere dapat ditegakkan.&'&&&'&

    Pemeriksaan #isik diperlukan hanya untuk menguatkan diagn!sis

    penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat ri"ayat #luktuasi

    pendengaran' sedangkan pada pemeriksaan ternyata terdapat tulisens!rineural' maka kita sudah dapt mendiagn!sis penyakit meniere' sebab

    tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan adanya perbaikan dalam

    tuli sens!rineural' ke(uali penyakit 3eniere. Dalam hal yang meragukan

    kita dapat membuktikan adanya hidr!ps dengan tes gliserin. elain itu tes

    gliserin ini berguna untuk menentukan pr!gn!sis tindakan !perti# pada

    pembuatan 8shunt9. Bila terdapat hidr!ps' maka !perasi diduga akan

    berhasil dengan baik.&'&1'&7

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    27/36

    Pada saat datang biasanya diberikan !bat%!bat simt!matik' dan bila

    diperlukan dapat diberikan anti muntah. Bila diagn!sis telah ditemukan'

    peng!batan yang paling baik adalah adalah sesuai dengan penyebabnya.&'7

    /husus untuk penyakit 3eniere' diberikan !bat%!bat $as!dilat!r

    peri#er untuk mengurangi tekanan hidr!ps end!lim#a. Dapat pula tekanan

    end!lim#a ini disalurkan ke tempat lain dengan jalan !perasi' yaitu

    membuat 8shunt9. 6bat%!bat antiiskemia' dapat pula diberikan sebagai

    !bat alternati# dan juga diberikan !bat neur!t!nik untuk menguatkan

    sara#nya.&'&

    Peng!batan yang khusus untuk PP) yang diduga penyebabnyaadalah k!t!ran ,debris-' yaitu sisa%sisa utrikulus yang terlepas dan

    menempel pada kupula kss p!steri!r atau terapung dalam kanal. Caranya

    ialah dengan menempelkan $ibrat!r yang dapat menggetarkan kepala dan

    menyebabkan k!t!ran itu terlepas dan han(ur' sehingga tidak mengganggu

    lagi.&'&

    Peng!batan khusus untuk pasien yang menderita $ertig! yang

    disebabkan !leh ransangan dari perputaran leher ,$ertig! ser$ikal-' ialah

    dengan traksi leher dan #isi!terapi' disamping latihan%latihan lain dalam

    rangka rehabititasi.&'&

    Neuritis $estibular di!bati dengan !bat%!bat simt!matik' neur!t!nik'

    anti$irus dan latihan ,rehabilitasi-. =ehabilitasi penting diberikan' sebab

    dengan melatih sistem $estibular ini sangat men!l!ng. /adang%kadang

    gejala $ertig! dapat diatasi dengan latihan yang intensi#' sehingga gejala

    yang timbul tidak lagi mengganggu pekerjaanya sehari%hari.&'&

    III.1. LabirinitisLabirintitis merupakan suatu pr!ses peradangan yang melibatkan

    mekanisme telinga dalam. Gejala klinis k!ndisi ini berupa gangguan

    keseimbangan dan pendengaran dalam berbagai tingkatan dan dapat

    mempengaruhi satu atau kedua telinga. Bakteri atau $irus dapat

    menyebabkan radang akut labirin baik melalui in#eksi l!kal atau sistemik.

    Pr!ses aut!imun juga dapat menyebabkan labirintitis. askular iskemia

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    28/36

    dapat mengakibatkan dis#ungsi labirin akut yang menyerupai labirintitis. '

    &'4

    3eskipun data epidemi!l!gi de#initi# sulit didapatkan' labirintitis

    $irus adalah bentuk yang paling umum diamati dalam praktek klinis.

    Pre$alensi NHL ,sens!ryneural hearing l!ss- diperkirakan pada & kasus

    dalam &>.>>> !rang' dengan sampai 1> dari pasien ini mengeluh $ertig!

    atau diseOuilibrium. ebuah studi melap!rkan bah"a 4 dari *1> pasien

    dengan $ertig! p!sisi!nal mengalami labirintitis $irus. Gejala pendengaran

    dan keseimbangan ditemukan sekitar *7 dari pasien dengan !ti(us

    herpes' di samping terdapat pula kelumpuhan "ajah dan ruam $esikuler

    yang menjadi (iri penyakit. Labirintitis bakteri jarang terjadi setelah

    pemberian antibi!tik' meskipun meningitis bakteri tetap menjadi penyebab

    signi#ikan gangguan pendengaran. Gejala pendengaran' gejala $estibular'

    atau keduanya mungkin ditemukan sebanyak *> pada anak dengan

    meningitis. /ematian yang berhubungan dengan labyrinthitis tidak pernah

    dilap!rkan ke(uali dalam kasus meningitis atau sepsis. 4'&2

    Banyak bukti epidemi!l!gi mengimplikasikan sejumlah $irus

    sebagai penyebab peradangan pada labirin. Labirintitis $iral sering

    didahului !leh in#eksi saluran pernapasan atas. Penyebab labirintitis

    bakteri adalah bakteri yang sama yang bertanggung ja"ab untuk

    meningitis dan !titis. /uman yang paling sering menjadi penyebab adalah

    kuman gram negati# yang biasanya juga ditemukan pada

    k!lesteat!ma.4'&2'&4

    Labirintitis $iral biasanya ditemukan pada !rang de"asa berusia >%

    2> tahun dan jarang diamati pada anak%anak. 3ening!genik labirintitis

    supurati# biasanya diamati pada anak%anak usia kurang dari * tahun' yang

    merupakan p!pulasi yang paling berisik! untuk meningitis. 6t!geni(

    labirintitis supurati# dapat diamati pada !rang dari segala usia

    berhubungan dengan k!lesteat!ma atau sebagai k!mplikasi !titis media

    akut yang tidak di!bati. Labirintitis ser!sa lebih sering terjadi pada

    kel!mp!k usia anak' di mana sebagian besar merupakan kelanjutan dari

    !titis media akut maupun kr!nis.4'&4

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    29/36

    =i"ayat kesehatan menyeluruh' termasuk gejala' ri"ayat medis

    masa lalu' dan !bat sangat penting untuk mendiagn!sa labirintitis sebagai

    penyebab $ertig! pasien atau gangguan pendengaran. Beberapa gejala

    yang sering ditemukan pada pasien labirintitis

    ertig! ,"aktu dan durasi' as!siasi dengan gerakan' p!sisi kepala' dan

    karakteristik lain-

    Gangguan pendengaran ,karakteristik unilateral atau bilateral' ringan atau

    berat' durasi' dan lainnya-

    0initus

    6t!rrhea

    6talgia

    3ual atau muntah

    Demam

    /elumpuhan asimetris pada "ajah

    Leher nyeri + kaku

    Gejala in#eksi saluran na#as atas ,sebelumnya atau bersamaan-

    Perubahan $isual4'&2'&4'*&

    Pemeriksaan #isik lengkap dan pemeriksaan kepala leher dengan

    penekanan pada !t!l!gik' mata' dan pemeriksaan sara# kranial juga

    penting untuk menegakkan diagn!sis. Pemeriksaan neur!l!gis singkat juga

    diperlukan. Perlu di(ari tanda%tanda meningeal jika di(urigai terdapat

    meningitis.4'&2

    Pemeriksaan !t!l!gik

    3elakukan pemeriksaan eksternal untuk tanda%tanda mast!iditis' selulitis' atau

    !perasi telinga sebelumnya.

    Periksa saluran telinga untuk !t!rrhea !titis eksterna'' atau $esikel.

    Periksa membran timpani dan telinga tengah untuk kehadiran per#!rasi'

    (h!lesteat!ma' e#usi telinga tengah atau !titis media akut.Pemeriksaan mata

    Periksa rentang gerak mata dan resp!n pupil.

    3elakukan pemeriksaan #undusk!pi untuk menilai papilledema.

    Amati nystagmus ,sp!ntan' tatapan%menimbulkan' dan p!sisi-. Lakukan [email protected]%

    Hallpike menguji apakah pasien dapat menerimanya.

    )ika perubahan $isual yang disarankan' berk!nsultasi dengan d!kter mata.

    Pemeriksaan neur!l!gis

    3elakukan pemeriksaan sara# kranial lengkap.

    3enilai keseimbangan menggunakan uji =!mberg.7,16,17,21

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    30/36

    0idak ada penelitian lab!rat!rium khusus yang tersedia untuk

    labirintitis. Pengujian ser!l!gi rutin sering gagal untuk mengungkapkan

    !rganisme penyebab' dan ketika hasilnya p!siti#' met!de untuk

    menentukan apakah !rganisme yang sama menyebabkan kerusakan pada

    labirin membran tidak tersedia. Pemeriksaan (airan serebr!spinal

    disarankan jika terdapat ke(urigaan meningitis. Diperlukan kultur dan uji

    sensiti$itas e#usi telinga tengah untuk menentukan antibi!tik yang sesuai.

    elain itu' pemeriksaan penunjang C0 s(an dan 3=I juga dapat digunakan

    sebagai sarana untuk menegakkan diagn!sis.4'&2'*&

    0ata laksana a"al labirintitis $irus terdiri dari istirahat dan hidrasi.

    /ebanyakan pasien bisa di!bati se(ara ra"at jalan. Namun' mereka harus

    segera men(ari pera"atan medis lebih lanjut apabila gejala memburuk'

    terutama gejala neur!l!gis ,misalnya' dipl!pia' bi(ara (adel' gangguan

    gaya berjalan' kelemahan l!kal atau mati rasa-.4'&4'*&

    Pasien dengan mual dan muntah berat harus dipasang in#us dan

    diberi antiemetik. Dia:epam atau ben:!dia:epin lainnya kadang%kadang

    berman#aat sebagai penekan #ungsi $estibular. /!rtik!ster!id !ral jangka

    pendek mungkin membantu. Pemberian terapi anti$irus tidak terlalu

    memberikan hasil yang memuaskan.4'&2'&4

    ter!id ,metilprednis!l!n- terbukti lebih e#ekti# daripada !bat

    anti$irus untuk pemulihan #ungsi $estibular peri#er pada pasien dengan

    neuritis $estibular dalam uji (!ba terk!ntr!l se(ara a(ak !leh trupp et al.

    Hal ini juga berlaku untuk peng!batan labirintitis $irus .4'&2

    Untuk labirintitis bakteri' peng!batan antibi!tik yang dipilih

    berdasarkan hasil kultur dan sensiti$itas. Peng!batan antibi!tik harusterdiri dari antibi!tik spektrum luas atau terapi k!mbinasi dengan penetrasi

    P sampai hasil kultur keluar. Penggunaan ster!id dalam gangguan

    pendengaran mening!genik masih k!ntr!$ersial.4'&4'*&

    III.1.1 5istula Labirin

    Perilim#e atau #istula labirin adalah suatu k!ndisi di mana terdapat

    hubungan abn!rmal antara ruang perilim#e dari telinga bagian dalam dan

    telinga tengah atau mast!id. 3ani#estasi penyakit ini ber$ariasi

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    31/36

    berdasarkan keparahan dan k!mpleksitas' umumnya mulai dari sangat

    ringan sampai melumpuhkan. 5istula perilim#e dapat menyebabkan

    gangguan pendengaran' tinnitus' kepenuhan aural' $ertig!'

    ketidakseimbangan' atau k!mbinasi dari gejala%gejala ini. 5istula perilim#e

    terjadi ketika (airan perilim#e mengalami keb!(!ran dari ruang perilim#e

    dari labirin tulang ke dalam ruang telinga tengah. Hilangnya perilim#e

    mengubah keseimbangan antara perilim#e dan end!lim#e dalam labirin

    membran sehingga terjadi ketidakseimbangan (airan telinga bagian

    dalam.2'*>

    5istula labirin adalah suatu er!si tulang dari kapsul labirin sehingga

    tereksp!s tetapi tidak sampai menembus end!steum dari labirin. )ika

    menembus end!steum dari labirin dapat menyebabkan kematian telinga.

    5istula banyak terjadi didaerah kanalis semisirkularis lateral. 5istula di

    daerah labirin bisa disebabkan !leh k!mplikasi dari in#eksi kr!nis telinga

    tengah ataupun trauma !perasi. Adapun sampai saat ini penyebab paling

    sering adalah akibat er!si tulang !leh k!lesteat!ma. Penderita !titis media

    supurati# kr!nis ,63/- dengan tuli sens!rineural dan $ertig! perlu

    di(urigai terjadi #istula labirin. Pemeriksaan tes #istulaQ dapat membantu

    memperjelas gejala klinis. 0es ini mudah dilakukan' baik dengan tekanan

    dari bal!n karet atau dengan menekan tragus untuk memberikan tekanan

    p!siti# atau negati# pada telinga. 0es #istula p!siti# jika terjadi nistagmus

    dan $ertig!. Hal ini juga menunjukkan bah"a labirin masih hidup.

    Apabila #istulanya tertutup jaringan granulasi atau labirinnya sudah mati

    tes #istula akan negati#.2'*'*>

    Pemeriksaan C0 (an temp!ral adalah salah satu pemeriksaan

    penunjang yang dapat memperlihatkan #istula pada labirin serta

    menunjukkan gambaran k!lesteat!ma yang menger!si daerah !ti( (apsul.

    Adanya k!lesteat!ma dan dugaan #istula labirin merupakan indikasi untuk

    segera dilakukan tindakan !perasi' untuk menghidarkan k!mplikasi lebih

    lanjut seperti $ertig! dan tuli sara#.2'&2'*>

    Peng!batan de#initi# #istula perilymphati( ,PL5- adalah ekspl!rasi

    bedah dengan gra#ting #istula. Gra#ting dilakukan dengan membuang

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    32/36

    muk!sa bulat dan luas jendela !$al. Cangk!k jaringan aut!gen!us

    ditempatkan langsung di atas keb!(!ran. )ika tidak ada keb!(!ran aktual

    diidenti#ikasi' kaki stapes dan jendela bulat di(angk!kkan pr!#ilaktik.

    )aringan adip!sa a"alnya digunakan' tetapi penggunaannya menghasilkan

    tingkat yang sangat tinggi dari #istula berulang. )adi yang digunakan

    sekarang adalah #asia atau peri(h!ndrium' ini dilap!rkan telah

    menurunkan kejadian #istula berulang.&'2'*>

    Beberapa k!mplikasi hasil dari perbaikan perilymphati( #istula

    adalah per#!rasi membran timpani yang terjadi pada &%* pasien.

    /ehilangan pendengaran k!ndukti# pas(a!perasi bisa bertahan lama

    setelah !$al "ind!" gra#ting dibandingkan dengan tympan!t!my

    ekspl!rasi sederhana. ekitar 7 dari pasien masih memiliki persisten

    ringan ,dB 7%&>- kehilangan pendengaran pas(a !perasi *% bulan setelah

    !perasi. Namun' pada kebanyakan pasien' terjadi dalam "aktu 2 bulan. Ini

    dapat terjadi terutama pada indi$idu dengan displasia 3!ndini atau (a(at

    m!r#!l!gi lainnya. 0elinga ini tidak stabil' dan manipulasi bedah dapat

    mengakibatkan kerusakan pendengaran. ebaliknya' gangguan

    pendengaran tambahan hampir pasti dalam kasus tersebut' dan bedah

    inter$ensi dengan bulat dan !$al "ind!" gra#ting sering adalah alternati#

    yang paling berisik!. Perubahan rasa sebagai akibat dari (edera (h!rda

    tympani bisa juga terjadi. Hal ini biasanya terjadi dalam beberapa minggu

    hingga beberapa bulan.2'*>

    III.1.7 Neur!ma Akustik

    0um!r telinga yang paling sering menyebakan ketulian adalah

    neur!ma akustik. Neur!ma akustik merupakan suatu tum!r jinak sel

    (h"ann yang membungkus sara# kranial yang kedelapan. (h"ann!ma

    ini paling sering terjadi pada bagian keseimbangan sara# kedelapan.

    /ebanyakan pasien didiagn!sis dengan neur!ma akustik tidak

    memiliki #akt!r risik! yang jelas. Paparan terhadap radiasi d!sis tinggi

    adalah satu%satunya #akt!r risik! lingkungan yang terkait dengan

    peningkatan risik! mengembangkan neur!ma akustik.

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    33/36

    ebagian besar neur!ma akustik berkembang dari in$estasi sel

    (h"ann dari bagian $estibular dari syara# $estibul!(!(hlear. /urang dari

    7 timbul dari sara# k!klea. e(ara keseluruhan' terdapat p!la

    pertumbuhan yang terpisah dapat dibedakan dalam tum!r akustik' sebagai

    berikut

    0idak ada pertumbuhan atau sangat lambat pertumbuhan'

    Pertumbuhan yang lambat ,yaitu >'* (m + tahun pada studi imaging-' dan

    Pertumbuhan (epat , yaitu R &'> (m + tahun pada studi imaging-.K

    3eskipun neur!ma akustik yang paling banayak tumbuh lambat' beberapa

    tumbuh (ukup (epat dan dapat ganda dalam $!lume dalam "aktu 2 bulan sampai

    satu tahun.K

    0uli sens!rineural unilateral merupakan gejala yang biasanya

    timbul dari suatu neur!ma akustik. 3ula%mula ringan ' namun dengan

    perkembangannya' tum!r perlahan%lahan akan menghan(urkan sara#%sara#

    telinga dalam.

    ertig! dan diseOuilibrium jarang mun(ul pada neur!ma akustik. ertig!r!tasi!nal ,ilusi gerakan atau jatuh- adalah gejala yang biasa dan kadang%kadang

    terlihat pada pasien dengan tum!r ke(il. DiseOuilibrium ,rasa keg!yangan atau

    ketidakseimbangan- tampaknya lebih sering terjadi pada tum!r yang lebih besar.

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    34/36

    BAB III

    PENU0UP

    III.& /esimpulan

    Gangguan keseimbangan merupakan salah satu gangguan yang

    sering kita jumpai dan dapat mengenai segala usia. istem keseimbangan

    manusia bergantung kepada telinga dalam' mata' dan !t!t dan sendi untuk

    menyampaikan in#!rmasi yang dapat diper(aya tentang pergerakan dan

    !rientasi tubuh di dalam ruang. Alat keseimbangan terdapat di telinga

    dalam' terlindung !leh tulang yang paling keras yang dimiliki !leh tubuh.

    0elinga memiliki kanalis semisirkularis yang se(ara tiga dimensi

    tersusun dalam bidang%bidang yang tegak lurus satu sama lain. Di setiap

    kanalis semisirkularis terdapat el%sel rambut resepti# yang terletak di atas

    suatu bubungan ,ridge-' terletak di ampula ,suatu pembesaran dipangkal

    kanalis-. =ambut ? rambut terbenam dalam suatu lapisan gelatin!sa seperti

    t!pi diatasnya yaitu kupula yang men!nj!l kedalam end!lim#e di dalam

    ampula. /upula berg!yang sesuai arah gerakan (airan.

    ejumlah uji klinis dapat dilakukan untuk menentukan apakah

    sistem $estibularis ber#ungsi n!rmal atau tidak. Pemeriksaan #ungsi

    keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan yang sederhana

    terlebih dahulu' pemeriksaan%pemeriksaan tersebut antara lain ,Uji

    =!mberg' Uji berjalan ,stepping test-' tesDixx Hallpike' past%p!inting tes ,

    uji tunjuk barany-' rangsangan kal!ri ,uji kal!ri-' test Nistagmus sp!ntan'

    test Nistagmus P!sisi' test =!tasi' P!stur!gra#i' Elektr!nigtagm!gram.

    Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan gangguankeseimbangan peri#er adalah Penyakit 3eniere' ertig! P!sisi

    Par!ksismal )inak' 5istula Labirin' dan Labirintitis.

    DAFTAR PUSTAKA

  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    35/36

    &. !epardi' E.A.' et al.' Telinga Hidung Tenggorok epala !e"er. 4 ed.

    Gangguan /eseimbangan dan /elumpuhan Ner$us 5asialis' ed. ).

    Bashiruddin' E. Hadjar' and F. Al$iandi. *>&*' )akarta 5/UI.

    *. Adams' B!ies' and Highler' #uku $%ar Pen&akit THT. 2 ed. istem

    estibularis' ed. ).H. AND=E6N and .C. Le$ine. &KK4' )akarta ECG.

    . her"!!d' L.'Fisiologi 'anusia dari Sel ke Sistem. * ed' ed. B.I. ant!s!.

    *>>&' )akarta EGC.

    1. 5lint' P.F.' et al.' Cummings (tolar&ngolog& Head *eck Surger&. 7 ed.

    *>&>' Philadelphia 3!sby.

    7. Brandt' 0.' 3. Dieteri(h' and 3. trupp' +ertigo and Di,,iness. *>>7

    pringer.

    2. Hain' 0.C. +estibular Testing. *>> S(itedT A$ailable #r!m

    http++""".t(hain.(!m+!t!neur!l!gy+testing+engr!t.html.

    4. Lee' .C. +estibular S&stem $natom&. *>&& S(itedT A$ailable #r!m

    http++emedi(ine.meds(ape.(!m+arti(le+K72%!$er$ie".

    . ass!(iati!n' $.d.'Diagnostic Test estibular Problems' $estibular dis!rders

    ass!(iati!n.

    K. Brandt' 0. and 3. trupp' eneral +estibular Testing. Clini(al

    Neur!physi!l!gy' *>>1,&&2- p. 1>2%1*2.

    &>. 0!ker' D.E.N.' *euroestibular /xamination. )!hn H!pkins Uni$ersity

    (h!!l !# 3edi(ine' *>>1.

    &&. Blatt' P.).' et al.' T"e 0eliabilit& of t"e +estibular $utorotation Tes 1+$T) in

    Patients 2it" Di,,iness.)NP0' *>>. 32 p. 4>%4K.

    &*. Dugdale' D.C.' ).. Campell!ne' and N.=. Camden. Caloric stimulation.

    *>&& S(itedT A$ailable #r!m

    http++""".nlm.nih.g!$+medlineplus+en(y+arti(le+>>1*K.htm.

    &. Purnamasari' P.P.' Diagnosis dan Tatalaksana #enign Parox&smal

    Positional +ertigo1#PP+)' in 3lmu Pen&akit Saraf Fakultas edokteran

    4niersitas 4da&ana' Uni$ersitas Udayana Denpasar.

    &1. /albe' Cermin Dunia edokteran. ertig! Aspek Neur!l!gi' ed. B.=.

    Freks!atm!dj!. !l. &1. *>>1' B!g!r /albe.

    http://www.tchain.com/otoneurology/testing/engrot.htmlhttp://emedicine.medscape.com/article/883956-overviewhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003429.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/883956-overviewhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003429.htmhttp://www.tchain.com/otoneurology/testing/engrot.html
  • 7/25/2019 Lapsus THTH

    36/36

    &7. Fahyudi' /.0.' ertigo.CD/' *>&*. 39.

    &2. P!ssible ympt!ms !# estybular Diss!rder. Diakses tanggal &1 )uni *>&&.

    http++""".$estibular.!rg+$estibular%dis!rders+sympt!ms.php

    &4. Bauer CA' /!nrad H=. Peripheral estibular Dis!rders Abstrak' Gejala

    dan 0anda' Diagn!sis' Penatalaksanaan. Bailey B)' )!hns!n )0' et al'

    Edit!rs Head Ne(k urgery 6t!laryng!l!gy *>>2T **K7 %*>*.

    &. Anat!mi sistem $estibular. Diakses tanggal &1 )uni *>&&.

    http++emedi(ine.meds(ape.(!m+arti(le+K72%!$er$ie"&K. Bailey' Byr!n ).' )!hns!n' )!nas 0. 8Head and Ne(k urgery%

    6t!laryng!l!gy $!l. *9. *>>2. Philadelphia Lippin(!tt Filliams

    Filkins.

    *>. 5istel labirin. Diakses tanggal &1 )uni *>&&.

    http++emedi(ine.meds(ape.(!m+arti(le+72>2%!$er$ie"

    *&. Labirintitis telinga dalam. Diakses tanggal &1 )uni *>&&.

    http++emedi(ine.meds(ape.(!m+arti(le+72*&7%!$er$ie"

    **. Higler' Adams B!ies. 8Buku Ajar Penyakit 0H09. &KK4. )akarta EGC.*. Neur!ma Akustik. Diakses tanggal &1 )uni *>&&.

    http++emedi(ine.meds(ape.(!m+arti(le+*42%!$er$ie"

    http://www.vestibular.org/vestibular-disorders/symptoms.phphttp://emedicine.medscape.com/article/883956-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/856806-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/856215-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/882876-overviewhttp://www.vestibular.org/vestibular-disorders/symptoms.phphttp://emedicine.medscape.com/article/883956-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/856806-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/856215-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/882876-overview