TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN1. Identitas KlienNama: Tn. US Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki Agama: Islam Alamat: Desa Paniis RT 02 RW
03 Kec. Maja Tanggal Masuk: 07/07/2013 Jam 07.45 WIBNo. MR : 176307
Diagnosa Medis : NSTEMI (Non ST Elevasi Miokard Infark) 2. Keluhan
Utama Nyeri dada sebelah kiri
3. Pengkajian Primera Airway
BebasGurglingStridorWheezingRonchib
BreathingSpontanTachipneuDyspneuApneu
c CirculationNadi: Kuat LemahWarna kulit: An sianotik
Perdarahan: Terkontrol Tidak terkontrolTurgor: Baik Jelekd
+DisabilityAlert Pupil : Isokor Reflek : Pain An isokorVerbal Pin
pointUnresponsible Midriasis
4. Pengkajian Sekunder1) Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tadi
pagi klien mendadak nyeri dada sebelah kiri, nyeri berat dengan
skala 8 (1-10), nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri menyebar dari
dada sebelah kiri ke bahu, punggung dan pinggang, disertai rasa
sesak di dada.2) Riwayat Kesehatan Lalu Pada 1 tahun yang lalu
klien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan penyakit yang
sama.3) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan diantara
anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang bersifat
herediter, seperti DM, Asma, dll.4) Observasi dan Pemeriksaan
Fisika. Keadaan UmumPenampilan: Klien tampak lemah dan meringis
kesakitanKesadaran: Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)b. Tanda-tanda
Vital Suhu : 36,6 o C Nadi: 92 x/menit Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Respirasi: 24 x/menitc. Pemeriksaan Fisik1. KepalaBentuk kepala
mesochepal, tidak ada benjolan, kulit kepala bersih, distribusi
rambut merata, rambut hitam lurus, tidak ada ketombe.2.
TelingaTidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.3. MataKonjungtiva kedua mata ananemis,
sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+),
ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan normal,
strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata dalam batas normal,
tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.4.
HidungMukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada
lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-),
tidak ada nyeri tekan pada area sinus, fungsi penciuman baik.5.
MulutBentuk simetris, mukosa bibir dan mulut lembab, tidak ada
lesi, tidak ada gigi yang tanggal, tidak ada karies gigi, fungsi
pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan
pahit.6. LeherTidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP.7.
AxilaTidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
8. DadaInspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
tidakada retraksidindingdada.Palpasi : tactil fremitus kanan-kiri
samaPerkusi :kanan-kiri sonor.Auskultasi :bunyi napas vesicular
semua lapang paru, BJ 1-2 murni.9. AbdomenInspeksi: bentuk datar,
simetris, tidak tampak masa/benjolanAuskultasi:peristaltic (+) 10
x/m.Palpasi: tidak teraba pembesaran hepar dan limpa, nyeri tekan
pada epigastrik. (+).Perkusi: timpani (+).10. InguinalTidak ada
masa/pembesaran pada daerah ingunal kanan dan kiri.11.
GenetaliaTidak ada masa, tidak ada lesi, tidak ada keluhan nyeri
atau sulit BAK.12. Extermitas
5555Turgor kulit baik, pengisian kapiler (CRT) < 2 detik,
terpasang IV line di lengan sebelah kiri, tidak adaedema, kekuatan
otot
5) Diagnostik TestA. Laboratorium: -B. Radiologi: -C. EKG:
Anterior infaction (Acute)D. Terafi:No.Nama ObatDosisJamCara
PemberiaanSediaan
1IVFD : RL20 tts/menitIntravenaFlabot
2O24 L/menitKanul nasalTabung
3Aspilet1 x 208Per oral (Kunyah)Tablet
4ISDN3 x 108-16-24Sub lingualTablet
5Ketorolac2 x 108-20IntravenaAmpul
6Ranitidin2 x 108-20IntravenaAmpul
7Sucralfat3 x 1 CM08-16-24Per oralSuspensi
8Neurodex3 x 108-16-24PeroralTablet
II. ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH
Data subjektif Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke bahu, punggung dan pinggang disertai rasa sesak di dada. Data
objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Nyeri
berat, skala nyeri 8 (1-10) EKG : anterior infaction (acute)
Aterosklerosis/trombosis/konstriksi arteri koronaria
Aliran darah ke jantung menurun
Suplay oksigen dan nutrisi ke miokard turun
Metabolisme anaerob
Timbunan asam laktat meningkat
Merangsang nociceptor
Rangsangan nyeri sampai ke serabut syaraf nyeri
Sampai ke dorsal horn prostaglandin
Melalui traktus spinotalamikus antero lateralis
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dada dipersepsikan
Nyeri dada sebelah kiri
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri dada sebelah kiri berhubungan
dengan iskemia jaringan miokard sekunder terhadap sumbatan arteri
koronaria.
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANTGLDIAGNOSA KEPERAWATAN/DATA
PENUNJANGTUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKANRENCANA
TINDAKANRASIONALPARAF
07/07/2013
Nyeri dada sebelah kiri berhubungan dengan iskemia jaringan
miokard sekunder terhadap sumbatan arteri koronaria, yang ditandai
dengan : Data subjektif Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke bahu, punggung dan pinggang disertai rasa sesak didada.
Data objektif Klien tampak kesakitan Ekspresi wajah meringis Nyeri
berat, skala nyeri 8 (1-10) EKG : anterior infaction (acute)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam, nyeri
berkurang dengan kriteria hasil : Klien mengungkapkan secara verbal
rasa nyeri hilang. Skala nyeri 0 (1-10) Ekspresi wajah
rilek/tenang, tidak tegang. Klien mampu mendemonstrasikan
keterampilan relaksasi TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg,
Nadi : 60-100 x/menit, Respirasi : 16-24 x/menit, suhu : 36-37,5 oc
EKG dalam batas normal1. Kaji riwayat, lokasi, waktu, intensitas
dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.2. Anjurkan pada klien
menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.3. Bantu
klien melakukan tehnik relaksasi distraksi.
4. Pertahankan oksigenasi dengan bikanul 4 L/ menit. 5. Monitor
tanda-tanda vital ( nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.6.
Kolaborasi dokter dalam pemberian analgetik dan vasodilator koroner
Aspilet 1x2 tablet peroral (dikunyah) jam 08 Ketorolak 2x1 ampul
intravena jam 08-20 ISDN 3x1tablet peroral jam 08-16-24
1. Mengetahui karakteristik nyeri
2. Aktifitas tubuh menambah kebutuhan jaringan akan oksigen3.
Relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri melalui peningkatan
efektifitas endorpin enkapalin4. Miokardium membutuhkan suplay
tetap oksigen5. Mengetahui kemajuan atau kemunduran program
terafi
6. Membantu mengurangi trasmiter nyeri dan meningkatkan aliran
darah ke miocardium
V. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATANTGLJAMNO. DX
KEPERAWATANTINDAKAN KEPERAWATANRESPONPARAF
07/07/2013
08.00 WIB11. Mengkaji riwayat, lokasi, waktu, intensitas dan
perjalanan rasa nyeri dada.
2. Menganjurkan pada klien untuk istirahat total sampai nyeri
dada hilang3. Membantu klien melakukan tehnik relaksasi napas
dalam
4. Memberikan oksigen lembab dengan bikanul 4 L/ menit. 5.
Memonitor tanda-tanda vital ( nadi & tekanan darah ) tiap dua
jam.
6. Kolaborasi dokter : memberikan terafi analgetik dan
vasodilator koroner Aspilet 2 tablet peroral (dikunyah) jam 08
Ketorolak 1 ampul intravena jam 08 ISDN 1 tablet peroral jam 081.
Nyeri dada sebelah kiri menjalar ke bahu, pungung dan pinggang,
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri berat, skala nyeri 8 (1-10)2.
Klien bedrest dengan posisi semi fomler3. Klien dapat
mendemonstrasikan teknik relaksasi napas dalam4. Klien merasa
nyaman, rasa sesak di dada berkurang5. Nadi : 92 x/menit, TD :
110/80 mmHg, R : 24 x/menit6. Reaksi hipersensitifitas terhadap
obat (-).
VI. EVALUASITGLJAMNO. DX KEPERAWATANCATATAN
PERKEMBANGANPARAF
07/07/2013
14.00 WIB1Subyektif : Klien mengungkapkan nyeri dada berkurang,
rasa sesak didada hilangObyektif : Nyeri ringan, skala nyeri 3
(1-10), ekspresi wajah rilek, Nadi 84 x/menit, TD : 110/80 mmHg,
Respirasi : 20 x/menit.Analisa : Masalah belum teratasiPlanning :
Lanjutkan intervensi 1. Kaji riwayat, lokasi, waktu, intensitas dan
perjalanan rasa nyeri dada tersebut.2. Anjurkan pada klien
menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.3. Bantu
klien melakukan tehnik relaksasi distraksi.4. Pertahankan
oksigenasi dengan bikanul 4 L/ menit. 5. Monitor tanda-tanda vital
( nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.6. Kolaborasi dokter
dalam pemberian analgetik dan vasodilator koroner Aspilet 1x2
tablet peroral (dikunyah) jam 08 Ketorolak 2x1 ampul intravena jam
08-20 ISDN 3x1tablet peroral jam 08-16-24
