Laporan Kasus Saraf tentang SOL

RSUD ARIFIN ACHMADFakultas Kedokteran URSMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass Indah Prasetya Putri

N I M / N U K 0808151325

Tanggal 11 Desember 2013

Pembimbing Dr. Agus Tri Joko, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Tn.K

Umur 86 thn

Jenis kelamin Laki-Laki

Alamat Jl. Kelapa Gading/Tebing Tinggi Kepulauan Meranti

Agama Islam

Status perkawinan Kawin

Pekerjaan Wiraswasta

Tanggal Masuk RS 11 Desember 2013

Medical Record 79 32 13

ANAMNESIS : Alloanamnesis : Istri Pasien

Keluhan Utama

Kejang – kejang

1

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 jam SMRS pasien mengeluhkan kejang sebanyak 1 kali, lama kejang ±

½ jam, kejang terjadi pada seluruh tubuh, sebelum dan sesudah kejang pasien

tetap sadar. Mulut berbuih (-), demam (-),muntah (-)

Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan kelemahan pada lengan dan tungkai

kiri, kelemahan dirasakan perlahan – lahan, kelemahan dirasakan mulai dari

tungkai kiri kemudian diikuti dengan lengan kiri. Kelemahan di lengan kiri

disertai dengan timbulnya gerakan yang tidak diinginkan dan terjadi berulang-

ulang.Saat ini pasien sudah tidak dapat mengangkat lengan dan tungkai kiri.

Keluhan nyeri kepala sebelumnya disangkal oleh pasien.

Pada pasien terjadi penurunan berat badan kurang lebih 5 kg dalam 6 bulan,

kesemutan (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-), BAB dan

BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat stroke ada

Riwayat hipertensi ada

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat infeksi di telinga tidak ada

Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat batuk lama tidak ada

Riwayat tumor sebelumnya tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

Tidak ada riwayat tumor dalam keluarga

RESUME ANAMNESIS

Tn.K 86 tahun, datang dengan keluhan kejang-kejang. Sejak 5 jam SMRS

pasien kejang-kejang sebanyak 1 kali, lama kejang ± ½ jam, kejang seluruh

tubuh, sebelum dan sesudah kejang pasien tetap sadar.

2

Lengan dan tungkai kiri lemah secara perlahan sejak 6 bulan SMRS. Diawali

dari tungkai kiri lalu kemudian lengan kiri.Lemah diikuti dengan gerakan yang

tidak diinginkan dan terjadi berulang. Saat ini lengan dan tungkai sudah tidak

dapat lagi digerakkan. Gejala sakit kepala disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

Tekanan darah : Kanan : 130/90 mmHg Kiri : 130/80 mmHg

Denyut nadi : Kanan : 84 x/mnt, teratur Kiri : 86 x/mnt, teratur

Jantung : HR : 82 x/mnt, teratur

Paru : Respirasi : 24 x/mnt Tipe : abdominotorakal

Suhu : 36,7°C

Status Gizi : Kesan normal (BB= 47 kg, TB= 150 cm, IMT= 20.88)

B. STATUS NEUROLOGIK

1) KESADARAN : Komposmentis

GCS : 15 ( E4 V5 M6 )

2) FUNGSI LUHUR : Orientasi

(orang,tempat,waktu) dbn

Afasia (-)

Apraksia (-)

Agnosia (-)

Memori dbn

Right-left confusion (-)

3) KAKU KUDUK : Tidak ada

4) SARAF KRANIAL

1. N. I (Olfactorius )

Kanan Kiri Keterangan

Daya pembau N N dalam batas normal (dbn)

2. N.II (Opticus)


3

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warna

N

N

N

↓

menyempi

t

N

6/60

Hemianopsia homonim

sinistra

dbn

3. N.III (Oculomotorius)


Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung

(-)

Bulat

Φ2mm

Bebas

(+)

(+)

(-)

Bulat

Φ2mm

Bebas

(+)

(+)

dbn

dbn

dbn

bebas ke segala arah

dbn

dbn

4. N. IV (Trokhlearis)


Gerak bola mata ke medial bawah

N N dbn

5. N. V (Trigeminus)


Motorik

Sensibilitas

Refleks kornea

N

N

(+)

N

N

(+)

dbn

6. N. VI (Abduscens)


Gerak bola mata StrabismusDeviasi

N(-)(-)

N(-)(-)

dbn

7. N. VII (Facialis)


4

TicMotorikKerutkan dahi

Menutup mata

Lipatan nasolabial

Sudut mulut

Meringis

Menggembungkan pipi

Menaikkan alis

Daya perasa

Tanda chvostek

(-)

N

N

N

N

N

N

N

N

(-)

(-)

N

N

(-)

↓

↓

↓

N

(-)

(-)

Parese N.VII Sentral

8. N. VIII (Akustikus)


Pendengaran N N dbn

9. N. IX (Glossofaringeus)


Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntah

N

N

(+)

N

N

(+)

dbn

10. N. X (Vagus)


Arkus farings

Dysfonia

N

(-)

N

(-)dbn

11.N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan

Motorik

Trofi

N

Eu

N

Eudbn

12.N. XII (Hipoglossus)

5


Motorik

Trofi

Tremor

Disartri

N

Eu

(-)

(-)

deviasi

Eu

(-)

(-)

deviasi ke kiri

IV. SISTEM MOTORIK


Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

Clonus

5

5

N

Eu

(-)

(-)

0

0

-

Atrofi

(+)

(-)

Hemiplegi sinistra +

kejang fokal

sederhana

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter

Clonus

5

5

N

Eu

(-)

(-)

0

0

-

Atrofi

(-)

(-)

Hemiplegi sinistra

6

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

Eu

(-)

(+)

Eu

(-)

(+)

Tidak ada kelainan

V. SISTEM SENSORIK


Raba

Nyeri

Suhu

Propioseptif

Arah gerak

Diskriminasi 2 titik

Stereognosis

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

dbn

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

dbn

VI. REFLEKS


Fisiologis

Biseps

Triseps

Patella

Achilles

(+)

(+)

(+)

(+)

Reflek fisiologis

menurun untuk kaki

dan lengan kiri

7

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Openheim

Schaefer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Reflek patologis dbn

Reflek primitif dbn

VII. FUNGSI KORDINASI


Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

Romberg

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

dbn

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi : DBN

Defekasi : DBN

8

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque : Tidak terbatas

b. Kernig : Tidak terbatas

c. Patrick : -/-

d. Kontrapatrick : -/-

e. Valsava test : -/-

f. Brudzinski : -/-

IV. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum:

Kesadaran : KomposmentisGCS : 15 (E4V5M6)

TD : 130/90 mmHg

HR : 82 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit tipe abdominotorakal

Suhu : 36,7°C

Status Gizi : Kesan normal

Fungsi luhur : Dalam batas normal

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : Lesi N II,Parese VII sentral dan N.XII

Motorik : Hemiplegi sinistra + Kejang fokal sederhana

Sensorik : Dalam batas normal

Koordinasi : Dalam batas normal

Otonom : Dalam batas normal

Refleks

Fisiologis :+/ (menurun )

Patologis :-/-

V. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS KLINIS : Hemiplegi sinistra + Lesi N.II + VII

sentral+ Paresis N. XII + Hipertensi grade I

9

DIAGNOSIS TOPIK : Hemisfer cerebri dekstra

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Suspek SOL tumor primer

DIAGNOSIS BANDING : - Tumor metastase

- Abses otak

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin

2. Pemeriksaan kimia darah

3. Pemeriksaan elektrolit

4. CT Scan Kepala dengan kontras

5. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

6. EKG

7. Biopsi

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 16 gtt/menit

Inj. Deksametason 4mg 3x1 ampul

Inj Ranitidin 25mg 2 x 1 ampul

Inj. Ceftriakson 1 gr 3x1

LABORATORIUM

Darah rutin (tanggal 10 Desember 2013)

Hb : 13,2 gr% (N)

Ht : 39,6 vol% (N)

Leukosit : 13.200 /mm3 ()

Trombosit : 262.000/mm3 (N)

Kimia darah ( 10 Desember 2013 )

Glukosa : 77 mg/dl (70-125 mg/dl ) : (N)

Ureum : 50,5 mg/dl (10-50 mg/dl ) : ()

Creatinin : 1,28 mg/dl (0.60-1.30 mg/dl ) : (N)

AST : 43.4 U/L (14-50 U/L) : (N)

10

ALT : 20 U/L (11-60 U/L) : (N)

BUN : 23.6 mg/dl

Elektrolit ( 10 Desember 2013 )

Na : 140.4 mmol/l (135-145 mmol/L) : (N)

K : 3.78 mmol/l (3.5-4.5 mmol/L) : (N)

Cl : 108.4 mmol/l (97-107 mmol/L) : ()

CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS (11 Desember 2013)

Hasil Pemeriksaan CT scan kepala tanpa kontras: (16/12/2013)

Struktur tulang – tulang kranium baik. Tampak nodul isodens dengan rim

hipodens luas pada cerebri parietal dekstra.Sisterna dan ventrikel melebar ringan.

Sulci dan gyri melebar. Tak ada deviasi midline.

Kesan: Suspect Abses serebri verteks parietal dekstra dengan perifokal edema

luas. Atrofi cerebri

Saran: Head CT Scan dengan kontras

CT SCAN KEPALA DENGAN KONTRAS (12 Desember 2013)

11

FOLLOW UP

Rabu, 11 Desember 2013

S : tidak bisa mengangkat lengan dan tungkai kiri (+), gerakan yang tidak

diinginkan (+),bicara (+),demam (-), mual (-), muntah (-),kejang (-)

12

O : Kesadaran: komposmentis GCS : 15 (E4V5M6)

TD : 130/80 mmHg Nadi : 96x/menit, teratur

Nafas : 26x/menit, tipe abdominotorakal Suhu : 36,5°C

Fungsi luhur : DBN


Saraf kranial : Lesi N.II, Parese N. VII sentral dan N.XII +

Hipertensi grade I

Motorik :

Kekuatan otot 5 0 Tonus N - Trofi Eu At

5 0 N - Eu At

Sensorik : + +

+ +

Gerakan involunter (+) di lengan kiri

Kordinasi : DBN

Otonom : Miksi & defekasi DBN

Refleks

Fisiologis : + /

Patologis : - / -

A : SOL

P :





Kamis, 12 Desember 2013


diinginkan (+), bicara (+),demam (-), mual (-), muntah (-),kejang (-)

13




Fungsi luhur : DBN



Hipertensi grade I

Motorik :


5 0 N - Eu At

Sensorik : + +

+ +


Kordinasi : DBN


Refleks

Fisiologis : + /

Patologis : - / -

A : SOL

P :





Konsul Bedah Syaraf

Jumat, 13 Desember 2013




14



Fungsi luhur : DBN



Hipertensi grade I

Motorik :


5 0 N - Eu At

Sensorik : + +

+ +


Kordinasi : DBN


Refleks

Fisiologis : + /

Patologis : - / -

A : SOL

P :





Jawaban Konsul Bedah Syaraf

Konsul Spesialis Bedah Syaraf (13 Desember 2013) jawaban konsul 12

Desember 2013

Jawaban dr. Anthar Hadisi, Sp.BS Terapi konservatif

Sabtu, 14 Desember 2013




15



Fungsi luhur : DBN



Hipertensi grade I

Motorik :


5 0 N - Eu At

Sensorik : + +

+ +


Kordinasi : DBN


Refleks

Fisiologis : + /

Patologis : - / -

A : SOL

P :





Konsul Rehabilitasi Medik

Senin, 16 Desember 2013



16




Fungsi luhur : DBN



Hipertensi grade I

Motorik :


5 0 N - Eu At

Sensorik : + +

+ +


Kordinasi : DBN


Refleks

Fisiologis : /

Patologis : - / -

A : SOL

P :

Paracetamol tab 500 mg 3x1

Vitamin B Kompleks tab 500mg 2x1

Boleh pulang

PEMBAHASAN

2.1 TUMOR OTAK

2.1.1 Pendahuluan

17

Tumor otak dalam pengertian umum berarti benjolan, dalam istilah

radiologisnya disebut lesi desak ruang/ Space Occupying Lesion (SOL).

Neoplasma sistem saraf pusat umumnya menyebabkan suatu evaluasi progresif

disfungsi neurologis. Gejala yang disebabkan tumor yang pertumbuhanya lambat

akan memberikan gejala yang perlahan munculnya, sedangkan tumor yang

terletak pada posisi yang vital akan memberikan gejala yang muncul dengan

cepat.1 Sekitar 10% dari semua proses neoplasma di seluruh tubuh ditemukan

pada susunan saraf dan selaputnya, 8% berlokasi di ruang intrakranial dan 2% di

ruang kanalis spinalis. Proses neoplasma di susunan saraf mencakup dua tipe,

yaitu: 2

a. Tumor primer, yaitu tumor yang berasal dari jaringan otak sendiri yang

cenderung berkembang ditempat-tempat tertentu. Seperti ependimoma yang

berlokasi di dekat dinding ventrikel atau kanalis sentralis medulla spinalis,

glioblastoma multiforme kebanyakan ditemukan dilobus parietal,

oligodendroma di lobus frontalis dan spongioblastoma di korpus kalosum atau

pons.

b. Tumor sekunder, yaitu tumor yang berasal dari metastasis karsinoma yang

berasal dari bagian tubuh lain. Yang paling sering ditemukan adalah metastasis

karsinoma bronkus dan prostat pada pria serta karsinoma mammae pada

wanita.

2.1.2 Epidemiologi

Saat ini, tiap tahun diperkirakan terdapat 540.000 kematian akibat kanker

di Amerika Serikat. Dimana sejumlah pasien yang meninggal akibat tumor otak

primer secara komparatif lebih kecil (sekitar 18.000, setengah dari keganasan

glioma) tetapi secara kasar 130.000 pasien lain meninggal akibat metastase.

Sekitar 25% pasien dengan kanker, otak dan yang melapisinya terkena neoplasma

dan kadang-kadang merupakan perjalanan penyakitnya. Sebagai perbandingan,

terdapat 200.000 kasus kanker payudara baru pertahun. Sejumlah kasus kematian

pada penyakit intrakranial selain tumor otak adalah akibat stroke. Secara

berlawanan, pada anak-anak, tumor otak primer tersering diakibatkan oleh tumor

padat dan menggambarkan 22% dari seluruh neoplasma pada masa anak-anak,

18

peringkat kedua adalah leukemia. Pada perspektif lain, di Amerika Serikat insiden

tumor otak pertahun adalah 46 per 100.000 dan 15 per 100.000 dari tumor otak

primer.

Tabel 1. Neoplasma intrakranial dan Penyakit-penyakit paraneoplastik2

Tumor

Persentase total

Glioma

- Glioblastoma multiforme

- Astrositoma

- Ependimoma

- Meduloblastoma

- Oligodendroglioma

20

10

6

4

5

Meningioma

15

Pituitary adenoma

7

19

Neurinoma

7

Karsinoma metastasis

6

Kraniofaringioma, dermoid, epidermoid, teratoma

4

Angioma

4

Sarkoma

4

20

Tak dapat diklasifikasikan (terutama glioma)

5

Miscellaneous (Pinealoma, kordoma, granuloma,

limfoma

3

Total

100

2.1.3 Klasifikasi

A. Berdasarkan Patologi Anatomi1

Berdasarkan kebanyakan tumor patologi anatomi, tumor sistem saraf pusat

dibagi:

1. Tumor Jaringan Otak

2. Tumor Jaringan Mesenkim

3. Tumor Selaput Otak

4. Tumor dari cacat perkembangan

5. Tumor Kelenjar Pineal

6. Tumor Medula Spinalis

7. Tumor Otak Metastatik

21

B. Berdasarkan Lokasi1

Berdasarkan lokasi tumor pada jaringan otak, maka dapat dibagi menjadi

kelompok tumor intra aksial, ekstra aksial dan intra ventrikuler. Tumor intra aksial

disebut juga sebagai tumor intraserebral, yaitu tumor yang terdapat dalam jaringan

otak. Sedangkan tumor ekstra-aksial adalah tumor yang terdapar diluar jaringan

otak, dan kerap disebut pula ekstraserebral. Tumor intra-ventrikular adalah tumor

yang terdapat dalam ventrikel otak.:

1. Tumor intra-aksial

a. Tumor supratentorial

Glial, Astrositik

- Astrositoma derajat rendah

- Astrositoma anaplastik

- Glioblastoma multiforme

Glial Non Astrositik

- Oligodendroglioma

- ganglioglioma

- tumor disembrioblastik neuroepitelial

Non-Glial

- Limfoma serebri primer

- Tumor metastasis

b. Tumor infratentorial

Glial, Astrositik

- Astrositoma pilositik juvenilis

- Astrositoma (derajat rendah, anaplastik, glioblastoma)

Non-Glial

- Meduloblastoma

- Hemangioblastoma

- Tumor metastasis

2. Tumor ekstra aksial

a. Supratentorial

Dural

22

- meningioma

- hemangioperisitoma

- tumor metastasis

Hipofisis

- adenoma hipofisis

Pineal

- pineositoma

- tumor germ cell

- pineoblastoma

Suprasellar

- kraniofaringioma

- tumor germ cell

- limfoma

- tumor metastase

- astrositoma pilositik juvenilis

Basis kranii

- kordoma

- plasmasitoma

- tumor metastase

- tumor kondroid

b. Infratentorial

Dural

- meningioma

- hemangioperisitoma

- tumor metastase

Sudut serebelo-pontin

- meningioma

- schwannoma

- epidermoid

3. tumor intra ventrikel

a. Supratentorial

- tumor pleksus khoroideus

23

- neurositoma

- meningioma

- tumor metastase

b. Infratentorial

- ependimoma/subependimoma

- tumor pleksus khoroideus

2.1.4 Gejala Klinis

Gejala klinis tumor intrakranial dibagi atas 3 kategori, yaitu gejala umum,

gejala lokal dan gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor.

a. Gejala Umum

Gejala umum timbul akibat peningkatan tekanan intrakranial atau proses

difus dari tumor tersebut. Tumor ganas menyebabkan gejala yang lebih

progresif daripada tumor jinak. Tumor pada lobus temporal depan dan frontal

dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat besar tanpa

menyebabkan defisit neurologis dan pada mulanya hanya memberikan gejala-

gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada lobus parietal dan

oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dahulu baru kemudian

memberikan gejala umum. Terdapat 4 gejala klinis umum yang berkaitan

dengan tumor otak, yaitu perubahan status mental, nyeri kepala, muntah, dan

kejang. 2

Perubahan status mental

Gejala dini dapat samar. Ketidakmampuan pelaksanaan tugas sehari-hari,

lekas marah, emosi yang labil, inersia mental, gangguan konsentrasi,

bahkan psikosis.2 Fungsi kognitif merupakan keluhan yang sering

disampaikan oleh pasien kanker dengan berbagai bentuk, mulai dari

disfungsi memori ringan dan kesulitan berkonsentrasi hinggga disorientasi,

halusinasi, atau letargi.3

Nyeri kepala

Nyeri kepala merupakan gejala dini tumor intrakranial pada kira-kira 20%

penderita. Sifat nyeri kepalanya berdenyut-denyut atau rasa penuh di

kepala seolah-olah mau meledak.2 Awalnya nyeri dapat ringan, tumpul dan

24

episodik, kemudian bertambah berat, tumpul atau tajam dan juga

intermiten. Nyeri juga dapat disebabkan efek samping dari obat

kemoterapi. Nyeri ini lebih hebat pada pagi hari dan dapat diperberat oleh

batuk, mengejan, memiringkan kepala atau aktifitas fisik.3 Lokasi nyeri

yang unilateral dapat sesuai dengan lokasi tumornya sendri. Tumor di

fossa kranii posterior biasanya menyebabkan nyeri kepala retroaurikuler

ipsilateral. Tumor di supratentorial menyebabkan nyeri kepala pada sisi

tumor, di frontal orbita, temporal atau parietal.2

Muntah

Muntah ini juga sering timbul pada pagi hari dan tidak berhubungan

dengan makanan. Dimana muntah ini khas yaitu proyektil dan tidak

didahului oleh mual. Keadaan ini lebih sering dijumpai pada tumor di

fossa posterior.2

Kejang

Kejang fokal merupakan manifestasi lain yang biasa ditemukan pada 14-

15% penderita tumor otak.3 20-50% pasien tumor otak menunjukan gejala

kejang. Kejang yang timbul pertama kali pada usia dewasa

mengindikasikan adanya tumor di otak. Kejang berkaitan tumor otak ini

awalnya berupa kejang fokal (menandakan adanya kerusakan fokal

serebri) seperti pada meningioma, kemudian dapat menjadi kejang umum

yang terutama merupakan manifestasi dari glioblastoma multiforme.2

Kejang biasanya paroksismal, akibat defek neurologis pada korteks

serebri. Kejang parsial akibat penekanan area fokal pada otak dan

menifestasi pada lokal ekstrimitas tersebut, sedangkan kejang umum

terjadi jika tumor luas pada kedua hemisfer serebri.3

b. Gejala lokal (localizing signs)

1. Tumor Kortikal1

Lobus frontalis

Lobus frontal memiliki berbagai fungsi penting, termasuk fungsi motorik,

bahasa, atensi, fungsi eksekutif, judgment, perencanaan (planning) dan

pemecahan masalah (problem solving).3 Gejala lokal yang sering timbul

25

akibat tumor di lobus frontalis adalah sakit kepala yang merupakan gejala

dini dan muntah timbul pada tahap lanjut. Gangguan mental, kemunduran

intelegensi, kejang adversif, katatonia, dan anosmia yang kadang timbul

bersama dengan sindrom Foster-Kennedy pada meningioma (atrofi nervus

optikus ipsilateral dan papiledema kontralateral).

Lobus temporalis

Gambaran tumor lobus temporal adalah disfungsi traktus kortikospinal

kontralateral, defisit perimetri visual homonimus, afasia (dengan kelainan

hemisfer dominan), dan kejang kompleks parsial. Kejang terjadi pada

sepertiga kasus pasien. Afasia konduktif dan disnomia secara khusus

sering menyertai tumor lobus temporal dominan. Perubahan kepribadian

dan disfungsi memori juga sering ditemukan.

Lobus parietal

Gambaran tumor lobus parietal adalah gangguan sensorik dan defisit

atensi. Dua pertiga pasien memperlihatkan tanda disfungsi kortikospinal

kontralateral. Keterlibatan radiata optik parietal menyebabkan

kuadrananopsia homonim inferior atau hemianopsia. Hilangnya visus

kontralateral pada stimulasi simultan dalam suatu kuadran atau

hemiperimeter dapat menjadi gambaran awal. Setengah kasus pasien

dengan tumor parietal mengalami kejang, yang umumnya berupa tipe

motorik atau sensorik sederhana. Kemungkinan gambaran lainnya,

bergantung pada hemisfer yang terkena, adalah penyangkalan (neglect)

motorik atau sensorik kontralateral, apraksia konstruksional, agnosia jari,

dan kekacauan sisi kanan-kiri (right-left confusion).

Lobus oksipital

Tumor lobus oksipital memberikan gejala gangguan visual. Defek

lapangan pandang yang paling sering adalah hemianopsia homonim

kongruen yang melibatkan makula. Kejang oksipital fokal umumnya

ditandai oleh adanya episode penglihatan kilatan cahaya, warna-warni,

26

atau bentuk-bentuk pola geometris secara kontralateral. Adanya gangguan

visuospatial terhadap benda bergerak menuju hemiperimeter yang

berlawanan menunjukan adanya kerterlibatan pada pusat penatapan

oksipital (occipital gaze center). Kadang-kadang dapat pula terjadi

metamorphosia (distorsi pada bentuk gambaran visual).

c. Tumor Pada Ventrikel Ketiga dan Daerah Pineal

Tumor yang terletak di dalam atau berdekatan ventrikel ketiga

seringkali mengobstruksi ventrikel atau akuaduktus, sehingga terjadi

hidrosefalus. Perubahan posisi dapat secara mendadak akan

meningkatkan tekanan ventrikuler dan dapat menyebabkan nyeri

kepala frontal atau verteks, muntah-muntah, atau bahkan sampai

terjadi sinkop. Tumor pada regio ventrikel ketiga juga dapat

menyebabkan gangguan memori, diabetes insipidus, amenorhea,

galaktorhea, dan gangguan satiasi (rasa kenyang) atau termoregulasi.

Tumor daerah pineal dapat menyebabkan hidrosefalus bila

mengobstruksi bagian posterior ventrikel ketiga. Sindroma Parinaud

(disosiasi refleks akomodasi-cahaya pupil dan gangguan pada vertical

gaze) disebabkan oleh adanya tekanan pada tektum dari otak-tengah

dan komisura posterior. Pubertas prekoks dapat terjadi pada anak laki-

laki dengan tumor daerah pineal.

d. Tumor Pada Batang Otak

Midbrain

Disfungsi neurologis fokal, vertical gaze, sindroma parinaud, kesulitan

pendengaran. Tumor pada tegmentum dapat menyebabkan kelemahan

dengan adanya penekanan pada jaras kortikospinal, serta oftalmoplegia

internuklear. Juga terdapat ataksia dan nistagmus.

Pons

27

Neuropati kranial, disfungsi batang otak lebih khas untuk tumor

serebelopontin, nervus-nervus kranial, serebelum, meningen, dan basis

kranialis.

Medula oblongata

Lebih banyak pada anak-anak. Gambaran awal palsi abdusen, hemiparesis

kontralateral dan ketidak seimbangan pola jalan. Nistagmus vertikal atau

horizontal. Kompresi ventrikel keempat dapat menimbulkan gejala

hidrosefalus obstruktif.

e. Tumor Serebelum

Muntah-muntah yang bersiklus dan nyeri kepala oksipital menunjukan

gejala umum tumor serebelum. Nyeri kepala umumnya bilateral dan

menjalar ke dalam daerah retroorbital atau temporal, serta leher dan bahu.

Kekakuan dan keterbatasan gerak leher dan angkat kepala. Vertigo serta

nistagmus horisontal dan rotational. Ataksia apendikuler atau trunkat.

Reflek tendon dan tonus berkurang pada sisi ipsilateral. Palsi N kranialis

dan kortikospinal dapat muncul belakangan. Obstruksi aliran keluar

ventrikel empat menimbulkan tanda-tanda umum peningkatan tekanan

intrakranial.A

28

TUMOUR

Gambar 1. Tampak lateral, defisit neurologis akibat tumor di berbagai tempat4

Gambar 2. Tampak Medial, defisit neurologis akibat tumor di berbagai tempat.4

29

c.Gejala lokal yang tidak sesuai dengan lokasi tumor (False localizing

signs)

Suatu tumor intrakranial dapat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai

dengan fungsi tempat yang didudukinya. Keadaan ini sering sebagai akibat dari

peningkatan tekanan intrakranial. Saat tekanan meningkat pada beberapa

kompartemen di otak, tumor mulai memencarkan jaringan, namun pemencaran ini

juga terjadi di tempat yang jauh dari tumor, keadaan inilah yang memberikan

gambaran false localizing signs, yaitu:1

Kelumpuhan nervus kranialis, yang sering terkena adalah nervus 6, sebab

nervus ini merupakan nervus yang paling panjang di intrakranial. Hal ini juga

terjadi akibat penekanan ligamentum petrosal akibat peningkatan tekanan intra

kranial.

Invasi tumor difus pada lobus frontal atau korpus kalosum menyebabkan

ataksia pada pola jalan (frontal ataxia) yang sukar dibedakan dengan gejala

ataxia serebelar. Dismetria pada anggota gerak yang mengalami kelemahan

dan disartria kortikal dapat pula salah didiagnosis sebagai penyakit serebelar.

Nistagmus jarang ditemukan pada tumor frontal atau kalosal, dan tidak adanya

nistagmus pada lesi supratentorial dapat merupakan titik yang penting untuk

membedakannya.

Kompresi pada pedunkulus serebri oleh tepi bebas tentorium serebeli yang

sifatnya kontralateral terhadap hemisfer serebri yang mengalami herniasi

(sindroma Kernohan’s notch) dapat menyebabkan hemiparesis terlokalisir

palsu yang bersifat ipsilateral lesi.

Kompresi atau invasi dan status hiperkoagulabilitas yang berhubungan

dengan sifat keganasan atau terapinya dapat menyebabkan infark atau

perdarahan yang jauh dari lokasi tumor. Sebagai contohnya, infark korteks

oksipital yang dapat terjadi akibat kompresi arteri serebral posterior selama

herniasi transtentorial.

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Tumor otak dapat dideteksi dengan CT-scan atau MRI. Pilihannya

tergantung ketersediaan fasilitas pada masing-masing rumah sakit. CT-scan lebih

30

murah dibanding MRI, umumnya tersedia di rumah sakit dan bila menggunakan

kontras dapat mendeteksi mayoritas tumor otak. MRI lebih khusus untuk

mendeteksi tumor dengan ukuran kecil, tumor di dasar tulang tengkorak dan di

fossa posterior. Selain itu MRI juga dapat membantu ahli bedah untuk

merencanakan pembedahan karena memperlihatkan tumor pada sejumlah bidang.3

2.1.6 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan SOL meliputi: 2,3,4

a. Simptomatik

Antikonvulsi

Mengontrol epilepsi merupakan bagian penting dari tatalaksana pasien

dengan tumor otak.

Edema serebri

Jika pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dan gambaran

radiologi memperlihatkan adanya edema serebri, maka dexametason dapat

digunakan dengan keuntungan yang signifikan. Rasa tidak menyenangkan

pada pasien akan dikurangi dan kadang-kadang juga berbahaya, gejala dan

tanda status intrakranial ini akan lebih aman bila intervensi bedah saraf

akan diambil.

b. Etiologi (pembedahan)

Complete removal

Meningioma dan tumor-tumor kelenjar tidak mempan dengan terapi

medis, neuroma akustik dan beberapa metastase padat di berbagai regio

otak dapat diangkat total. Terkadang, operasi berlangsung lama dan sulit

jika tumor jinak tersebut relatif sulit dijangkau.

Partial removal

Glioma di lobus frontal, oksipital dan temporal dapat diangkat dengan

operasi radical debulking. Terkadang tumor jinak tidak dapat diangkat

secara keseluruhan karena posisi tumor atau psikis pasien.

31

2.1.7 Prognosis

Tumor otak umumnya memberikan prognosis yang jelek. Tabel berikut

memperlihatkan kesimpulan akhir untuk pasien dengan beberapa keganasan pada

otak yang sering dijumpai.

Tabel 1.Jenis keganasan otak yang sering dijumpai

2.2 EPILEPSI

2.2.1 Definisi

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu gangguan kronik yang ditandai

dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara

intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal di neuron-neuron

secara paroksismal,disebabkan oleh berbagai etiologi. Bangkitan epilepsi adalah

manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik) yang berlebihan dan

abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa

perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf

di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked). Epilepsi

adalah situasi dimana terjadi bangkitan kejang 2 kali atau lebih dalam setahun.

32

2.2 Klasifikasi

Klasifikasi sindrom epilepsi menurut ILAE 1989 adalah sebagai berikut:

1. Berkaitan dengan letak fokus

1.1. Idiopatik (primer)

1.1.1 Epilepsi Rolandik Benigna (childhood epilepsy with centrotemporal spikes)

1.1.2 Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital

1.1.3 Epilepsi membaca primer (primary reading epilepsy)

1.2. Simtomatik (sekunder)

1.2.1 Lobus temporalis

1.2.2 Lobus frontalis

1.2.3 Lobus parietalis

1.2.4 Lobus oksipitalis

1.2.5 Kronik progresif parsialis kontinu

1.3. Kriptogenik

2.3 Etiologi

1. Idiopatik

Idiopatik dapat dikatakan penyebabnya tidak diketahui, umumnya

mempunyai predisposisi genetik. Biasanya berupa epilepsi dengan bangkitan

kejang umum.

2. Kriptogenik

Kriptogenik dianggap simtomatik tapi penyebabnya belum diketahui,

termasuk di sini adalah sindrom West, sindrom Lennox-Gestaut dan epilepsi

mioklonik. Gambaran klinis sesuai dengan ensefalopati difus.

3. Simtomatik

-Trauma

-Infeksi

-Kelainan kongenital

-Lesi desak ruang

-Gangguan peredaran darah otak

33

-Toksik (alkohol, obat)

-Metabolik

-Kelainan neurodegeneratif

2.4 Bentuk Bangkitan

1. Bangkitan Umum Lena (Petit mal)

Gangguan kesadaran mendadak (“absence”) berlangsung beberapa detik

Selama bangkitan kegiatan motorik terhenti dan pasien diam tanpa reaksi

Mungkin terdapat automatisme

Pemulihan kesadaran segera terjadi tanpa perasaan bingung

2. Bangkitan Umum Tonik Klonik (Grand mal)

Dapat didahului prodromal seperti jeritan, sentakan , mioklonik

Pasien kehilangan kesadaran, kaku (fase tonik) selama 10-30 detik, diikuti

gerakan kejang pada kedua lengan dan tungkai (fase klonik) selama 30-60

detik, mulut berbusa

Selesai bangkitan pasien menjadi lemas (fase flaksid) dan tampak bingung

Pasien sering tidur setelah bangkitan

3. Bangkitan Parsial Kompleks

Bangkitan fokal disertai kehilangan / terganggunya kesadaran

Sering diikuti dengan automatisme yang stereotipik seperti mengunyah,

menelan, tertawa dan kegiatan motorik lainnya tanpa tujuan yang jelas

4. Bangkitan Parsial Sederhana

tidak terjadi perubahan kesadaran

bangkitan dimulai dari tangan, kaki atau muka (unilateral / fokal)

kemudian menyebar (Jacksonian march)

kepala mungkin berpaling kearah yang terkena kejang (serangan

“adversif”)

5. Bangkitan Umum Sekunder

Berkembang dari bangkitan parsial sederhana atau kompleks yang dalam

waktu singkat menjadi bangkitan umum

Bangkitan parsial dapat berupa aura

34

Bangkitan umum yang terjadi biasanya bersifat kejang tonik-klonik

2.5 Terapi

Terapi dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun.

Terapi mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan dan setelah pasien

dan atau keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan dan

kemungkinan efek samping.

Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan.

Sebaiknya terapi dengan monoterapi.

Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai

dosis efektif tercapai.

Pada prinsipnya terapi dimulai dengan obat antiepilepsi lini pertama. Bila

diperlukan penggantian obat, maka dosis obat pertama diturunkan secara

bertahap dan dosis obat kedua dinaikkan secara bertahap.

Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat dipertimbangkan untuk

diberi kombinasi OAE.

Bila memungkinkan dilakukakan pemantauan kadar obat sesuai indikasi.

Adapun pemilihan jenis obat anti epilepsi harus sesuai dengan jenis

bangkitannya. Tabel dibawah ini menunjukan pemilihan obat antiepilepsi

berdasarkan jenis bangkitannya.

Tabel 2. Pemilihan obat antiepilepsi berdasarkan jenis bangkitannya.

35

Tabel 3. Pedoman anti epilepsi lini pertama pada orang dewasa

DASAR DIAGNOSIS

Dasar Diagosis Klinis : Hemiplegi sinistra + Lesi N.II + Paresis N.VII

sentral+ Paresis N. XII

Dari anamnesa didapatkan pasien mengalami kejang 1 kali selama ± ½

jam pada seluruh tubuh, pasien sadar setelah dan sebelum kejang, riwayat

kejang sebelumnya (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan lemah pada lengan

dan tungkai kiri secara perlahan – lahan yang didahului oleh tungkai kiri

dahulu. Keluhan sakit kepala sebelumnya disangkal oleh pasien.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Kekuatan motorik pada tungkai kiri dan lengan kiri 0 = Hemiplegi sinistra

Terdapat adanya gerakan involunter pada lengan kiri menandakan adanya

kejang fokal sederhana.

Tanda-tanda lesi N.II yaitu lapangan pandang menyempit, pasien masih

bisa membaca = Hemianopsia homonim sinistra

Tanda-tanda paresis N.VII sentral sebelah kiri : sudut bibir tidak simetris,

lipatan nasolabial tidak simetris

Mata kiri, visus nya menurun 6/60

36

Terdapat tanda-tanda paresis N.XII : lidah deviasi kearah yang sakit

(kekiri)

Dasar Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri dekstra

Dari anamnesis didapatkan kelumpuhan pada lengan dan tungkai kiri, dari

pemeriksaan fisik didapatkan refleks fisiologis yang menurun pada lengandan

tungkai yang lumpuh, serta ditemukan adanya kejang fokal sederhana pada

lengan kiri yang terjadi setiap saat.Topis dari diagnosis ini adalah hemisfer

cerebri dekstra.

Dasar Diagnosis Etiologis : SOL tumor primer

Pasien ini menyangkal adanya keluhan nyeri kepala yang bersifat kronik

progresif sebelumnya. Namun dari keluhan utamanya yaitu kejang dengan

tidak ada riwayat kejang sebelumnya serta pada pemeriksaan elektrolit dalam

batas normal, menunjukkan adanya proses di intrakranial. Dari pemeriksaan

CT-scan didapatkan gambaran kesan lesi hipodens berbentuk bulat batas tegas

pada hemisfer dekstra lobus parietal.

Dasar Diagnosis Banding

c.1. Tumor Metastase

Secara umum pasien ini memiliki gejala dan tanda adanya tumor otak.

Namun tidak salahnya jika kita memikirkan ada kemungkinan dari tempat

lain.

37

Daftar Pustaka

1. Wahjoepramono EJ. Tumor Otak. Jakarta: FK Pelita Harapan. 2006

2. Ropper AH, Brown RH. Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic

Disorders in Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th edition.

USA: Mc Graw Hill, 2005. 546-88

3. Kleinberg LR.Brain Metastasis A multidisiplinary Approach. New York:

Demos Medical.

4. Wilkinson I, Lennox G, Essential Neurology, 4th edition, Blackwell

Publishing, Australia; 2005, 40-53.

5. Fakultas kedokteran Universitas Pelita Harapan. Cedera Kepala. Lippo

Karawaci. 2005, 111-14.

6. Soepardi, EA, Iskandar N, Bashiruddin J, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi ke enam. Jakarta: FKUI.

2007, 16-18.

7. Perdossi. Pedoman Tatalaksana Epilepsi. 2006

38

Documents

Laporan Kasus Saraf tentang SOL