Presentasi Kasus Saraf SNH

  • View
    84

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

b

Text of Presentasi Kasus Saraf SNH

PowerPoint Presentation

Moderator: dr. Tugas Ratmono Sp.SDisusun oleh : Holy Fitria Ariani (07120100080)Presentasi KasusStroke Non Hemoragik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf RSPAD Gatot SoebrotoUniversitas Pelita Harapan Period 21 April 25 Mei 2014Identitas PasienNo.Rekam Medik: 420710Nama : Tn. DSUmur: 62 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: KristenStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: BatakPekerjaan: Pegawai Negeri Sipil PEMDA DKITanggal masuk: 03-06-2014Dirawat yang ke: 2 (kedua) kaliTanggal diperiksa: 03-06-2014 (Perawatan hari ke-1)

AnamnesaAutoanamnesa dan alloanamnesis pada tanggal 3 mei 2014

Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu.

Kelamahan Tambahan :Biacara pasien pelo.

Riwayat Penyakit Sekarang3 mei 2014 pasien datang ke rumah sakit RSPAD Gatot Soebroto dengan kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan biacara pelo sejak 2 hari yang lalu. Sebelum di bawa ke RSPAD, pasien dibawa ke salah satu RS swasta di JakartaPada mulanya pasien yang sedang tidur kaget karena saat bangun tubuh pasien lemah secara mendadak pada sebelah kiri dan bicara pasien tiba-tiba pelo. Pasien mengatakan sebelum terjadinya kelemahan pasien mengkonsumsi soto daging sebelum. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, dan sakit kepala.. 2 hari SMRSRiwayat PenyakitTerdahuluPasien mengatakan dirinya memiliki riwayat stroke sebelumnya sekitar 2,5 tahun yang lalu. Saat serangan stroke pertamanya, kelemahan yang dirasakan pasien juga berada di sisi sebelah kiri tubuh pasien tetapi tidak disertai dengan bicara pelo. Saat serangan stroke pertama, pasien dirawat di Rumah Sakit selama 2 minggu.Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Hipertensi pasien merupakan hipertesi grade II dan tidak terkontrol. Hanya bila saat pasien sakit kepala dan saat pasien mengetahui tensinya tinggi, pasien baru meminum obat captopril. Selain itu pasien juga memiliki riwayat penyakit DM sejak beberapa tahun yang lalu. untuk DMnya pasien rutin meminum obat metformin.Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak SMP. Pasien bisa merokok kira-kira 4 bungkus sehari. Pasien sudah berhenti merokok sejak 2,5 tahun yang lalu saat pasien mengalami stroke pertama. Kebiasaan makan pasien baik dan istri pasien selalu mengkontrolnya karena pasien cenderung ingin mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol. Riwayat Kebiasaan Pasien Pasien mengatakan keluarganya tidak ada mengalami keluhan seperti dirinya.

Tidak ada penyakit keturunan seperti kanker ataupun jantung di keluarga pasien. Riwayat Penyakit KeluargaPemeriksaan FisikStatus Internus :

Keadaan Umum: Tampak sakit sedangGizi: BaikBB: 65 kg,TB: 168 cm, BMI : 23.03 (18.50-24.99) NormalTanda Tanda VitalTekanan Darah Kanan: 175 / 110 mmHgTekanan Darah Kiri: 170 / 100 mmHgNadi Kanan: 75x / menitNadi Kiri: 71 x / menitPernafasan: 20 x / menitSuhu: 36,3oC (per aksila)Limfonodi: Tidak teraba pembesaran KGBJantung: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).Paru: Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-). Hepar: Tidak teraba. Lien: Tidak teraba.Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-), perfusi < 2 detik.

Status Psikiatri :Tingkah laku: Baik, wajar.Perasaan hati: Euthym.Orientasi: Baik.Jalan fikiran: Koheren.Daya ingat: Baik.

Status NeurologisTingkah Kesadaran: Kompos mentisE4M6V5GCS15.Sikap tubuh: Berbaring terlentang.Cara berjalan: Sulit dilakukan.Gerakan abnormal: tidak ada.KepalaBentuk: Normocepal.Simetris: Simetris.Pulsasi : Teraba pulsasi arteri temporalis (+/+).Nyeri tekan: Tidak ditemukan.LeherSikap: Normal.Gerakan: Bebas ke segala arah..Vertebra: Dalam batas normal.Nyeri tekan: Tidak ditemukan.

Tanda Rangsang Meningeal kanankiriKaku Kuduk:(-)Laseque:> 700> 700Kernig:> 1350> 1350Brudzinsky I:(-)(-)Brudzinsky II:(-)(-)

Nervi CranialiskanankiriN. I (Olfaktorius) Daya penghidu:NormosmiaNormosmiaN. II (Optikus) Ketajaman penglihatan:> 6/60> 6/60 Pengenalan warna:BaikBaik Lapang pandangan:Sama dengan pemeriksa Fundus:Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius) / N. IV (Trokhlearis) / N. VI (Abdusens) Kanan KiriPtosis: (-)(-)Strabismus:(-)(-)Nistagmus:(-)(-)Eksoftalmus:(-)(-)Enoftalmus:(-)(-)Gerakan Bola MataLateral:(+)(+)Medial:(+) (+)Atas Lateral:(+)(+)Atas Medial:(+)(+)Bawah Lateral:(+)(+)Bawah Medial:(+)(+)Atas:(+)(+)Bawah:(+)(+)Gaze:Baik ke segala sisiPupilUkuran Pupil:3 mm3 mmBentuk Pupil:BulatBulatIsokor / Anisokor:IsokorPosisi:Di tengahRefleks Cahaya Langsung :(+)(+)Refleks Cahaya Tidak Langsung :(+)(+)Refleks Akomodasi / Konvergensi:(+)(+)

N. V (Trigeminus)kanankiriMenggigit:(+)(+)Membuka mulut:(+)(+)SensibilitasAtas:(+)(+)Tengah:(+)(+)Bawah:(+)(+)Refleks masseter:(+) normal(+) normalRefleks zigomatikus:(-)(-)Refleks kornea:(+)(+)Refleks bersin:Tidak dilakukanN.V II (Fasialis)Pasif:Kerutan kulit dahi:(+)simetris(+)Kedipan mata:(+)simetris(+)Lipatan nasolabial: Lipatan sebelah kiri tertinggalSudut mulut :Sudut sebelah kiri tertinggalAktif:Mengerutkan dahi:(+)simetris(+)Mengerutkan alis:(+)simetris(+)Menutup mata:(+)simetris(+)Meringis:Sudut sebelah kiri tertinggalMenggembungkan pipi: simetrisGerakan bersiul:simetrisDaya pengecapan lidah 2/3 depan :Tidak dilakukanHiperlakrimasi:(-)(-)Lidah kering:(-)

N. VIII (Akustikus)Mendengar suara gesekan jari tangan: (+)/(+)Mendengar detik arloji:(+)/(+)Tes Schwabach:Tidak dilakukanTes Rinne:Tidak dilakukanTes Weber:Tidak dilakukanN. IX (Glossofaringeus) kanan kiriArkus faring:Simetris.Posisi uvula:Di tengah (sentral), tidak deviasi.Daya pengecapan lidah 1/3 belakang :Tidak dilakukan.Refleks muntah:Tidak dilakukan.

N. X (Vagus)Denyut nadi:Teraba reguler, ekual.Arkus faring:Simetris.Bersuara:Jelas, tidak sengau.Menelan:Baik, tidak tersedak.N. XI (Aksesorius)Memalingkan kepala:Baik /BaikSikap bahu:Simetris, sama tinggi.Mengangkat bahu: (+)/(+)N. XII (Hipoglossus)Menjulurkan lidah:Deviasi ke sebelah kiriKekuatan lidah: Melemah (Kurang)Atrofi lidah: Tidak ditemukanArtikulasi: Terganggu (pelo)Tremor lidah: Tidak tampak

Refleks FisiologiskanankiriRefleks TendonRefleks Biceps:(++)(+++)Refleks Triceps:(++)(+++)Refleks Patella:(++)(+++)Refleks Achilles:(++)(+++)Refleks Periosteum : Tidak dilakukanRefleks PermukaanDinding perut:(+)(+)Kremaster: Tidak dapat dilakukanSfingter Ani: Tidak dilakukanRefleks PatologisHoffman Trommer:(-)(-)Babinski:(-)(+)Chaddock:(-)(+)Oppenheim:(-)(-)Gordon:(-)(+)Schaeffer:(-)(-)Rosollimo:(-)(-)Mendel Bechterew:(-)(-)Klonus paha:(-)(-)Klonus kaki:(-)(-)

Sensibilitas Kanan KiriEksteroseptifNyeri:BaikBaikSuhu:BaikBaikTaktil:BaikBaikProprioseptifVibrasi:Tidak dilakukanPosisi:BaikBaikTekan dalam:BaikBaikKoordinasi dan KeseimbangankanankiriTes Romberg: tidak dapat dilakukanTes Tandem: tidak dapat dilakukanTes Fukuda: tidak dapat dilakukanDisdiadokokinesis: tidak dapat dilakukanRebound phenomenon: tidak dapat dilakukanDismetri: tidak dapat dilakukanTes telunjuk hidung:Baiktidak dapat dilakukanTes telunjuktelunjuk: tidak dapat dilakukanTes tumit lutut: tidak dapat dilakukan

Fungsi OtonomMiksi Inkontinensia: tidak dapat dinilaiRetensi: tidak dapat dinilaiAnuria: tidak dapat dinilai*Pasien ini dipasang kateterDefekasiInkontinensia: tidak adaRetensi: tidak adaFungsi LuhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognitif: baik

Pemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Mei 2014

Hasil pemeriksaan CT Scan kepala non kontras tanggal 3 Mei 2014

Kesan: Infark di kortikal dan subkortikal lobus parietal kanan region vertex, di periventrikel lateralis kiri, kapsula externa kiri dan infark lakunar dan mesensefalon.Hasil pemeriksaan Rontgen thoraks tanggal 3 Mei 2014

Kesan: Kardiomegali dan aorta elongasi. Tak tampak kelainan pada paru.

ResumePasien laki-laki datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kelemaan anggota gerak sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Pada mulanya pasien sedang tidur lalu pada saat pasien bangun tidur secara mendadak pasien merasakan dirinya mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kirinya dan bicaranya pelo. Pasien memiliki riwayat serangan stroke 2,5 tahun yang lalu. pasien mengalami kelemahan pada sebelah kiri tetapi tidak mengalami bicara pelo. Pasien sembuh dari strokenya dan dapat beraktivitas kembali. Pasien memilki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pasien juga memiliki riwayat DM tetapi rutin meminum obat metformin. Pasien memiliki riwayat merokok sejak SMP tetapi telah berenti sejak serangan stroke pertama kurang lebih 2,5 tahun yang lalu. Pasien juga memiliki kecenderungan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum baik, tekanan darah 170/90 mmHg. Suhu afebris. GCS 15, Status internus lainnya ditemukan dalam batas normal. Status psikiatris dalam batas normal. Kelainan Neurologis yang ditemukan:Nervus kranialis: N. VII Pasif : Lipatan nasolabial tertinggal sebelah kiri dan sudut mulut tertinggal sebelah kiri.N VII Aktif: Saat pasien meringis, bagian sebelah kiri sudut bibir pasien tertinggalN. XII : Lidah deviasi ke kiri saat dijulurkan, kekuatan otot lidah melemah, dan artikulasi terganggu.MotorikGerakan: Bebas pada anggota gerak kanan dan sulit di gerakan pada anggota gerak kiri.Trofi : Atrophy tampak pada telapak tangan dan jari tangan kiri.Kekuatan

Refleks fisiologis Biceps : (++) / (+++)Triceps: (++) / (+++)Patella: (++) / (+++)Achiless: (++) / (+++)

Hasil pemeriksaan penunjang:Laboratorium: hiperglikemia (GDS: 145 mg/dL), Hipokalemia (3,4 mmol/L).CT Scan kepala :Infark di kortikal dan subkortika